FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Infecção das Vias Aéreas Superiores IVAS de Repetição em Pediatria

Autor:

Eduardo de Aguiar Ferone

Pneumologista pediátrico.

Última revisão: 24/03/2011

Comentários de assinantes: 1

As infecções das vias aéreas superiores (IVAS) são a causa mais comum de atendimentos médicos por infecções respiratórias agudas e resultam em morbidade significativa. De acordo com pesquisas recentes, as IVAS já poderiam ser classificadas como IVAS de repetição a partir de 3 ou mais infecções por período ou semestre de outono-inverno.

Segundo um estudo realizado com crianças ambulatoriais com queixa de infecções de repetição, verificou-se que aproximadamente 50% delas eram crianças provavelmente saudáveis, 30% eram crianças alérgicas, 10% eram portadoras de alguma patologia crônica e 10% eram imunodeficientes. Por isso, o acompanhamento de crianças com IVAS de repetição deve ter como ponto de partida a tentativa de identificar uma causa de base para os processos respiratórios recorrentes.

As crianças provavelmente saudáveis, em geral, apresentam crescimento e desenvolvimento normais. Os episódios infeciosos são curtos e não costumam evoluir com complicações. Entre esses episódios, a criança permanece bem e, muitas vezes, eles ocorrem após exposição a um ambiente novo, como o berçário ou a creche.

É muito importante tentar caracterizar cada episódio de infecção passado, com o objetivo de se certificar de que foram realmente infecciosos ou não. Para isso, é indispensável uma anamnese detalhada com questões sobre presença, intensidade e duração da febre, comprometimento do estado geral, necessidade e resposta a medicamentos como antibióticos e corticoides, ocorrência de complicações, resultados de exames realizados na época etc.

Um estudo realizado na cidade de São Paulo, a partir de visitas domiciliares que incluíram mais de mil crianças menores de 5 anos de idade, verificou uma frequência de 11,8 episódios de afecções respiratórias por ano, por criança. Isso seria equivalente a 1 episódio ao mês, caso a distribuição fosse homogênea, ou mais de 1 episódio por mês, caso eles se concentrassem em alguns meses do ano, para crianças provavelmente saudáveis.

São citados pela literatura sobre o assunto alguns fatores de risco associados a infecções respiratórias, dentre eles: frequência a creches, exposição a aglomerações e a fumaça de cigarro, presença de animais no domicílio, uso de chupeta etc. Nem todos constituem um consenso, havendo divergências entre os estudos, talvez por diferentes metodologias aplicadas ou por influência de outros fatores.

Quanto à influência da permanência em creches sobre a frequência de infecções respiratórias, um estudo realizado nos Estados Unidos revelou que aproximadamente 75% das crianças que eram cuidadas em creches (o que significava contato com 7 ou mais crianças todos os dias) apresentaram 6 ou mais infecções respiratórias ao ano, enquanto a mesma situação ocorreu com apenas 1/3 das crianças que eram cuidadas em casa. No entanto, este mesmo grupo de estudo continuou acompanhando as crianças, desde o nascimento até os 3 anos de idade, e concluiu que existe uma tendência à estabilização e até mesmo à redução das taxas de infecção, duração da doença e risco de hospitalização entre as crianças que permaneceram na creche por 3 anos.1

Outro estudo sobre o risco de otite média aguda e asma, associada a maior ocorrência de infecções entre crianças que frequentam creches, demonstrou uma relação direta com a idade de início na creche. Para otite média, a frequência observada foi de 17,5% entre crianças que iniciaram na creche entre zero e 2 anos de idade, com diminuição do percentual conforme iniciassem mais tarde, chegando a 8,1% para crianças que nunca iniciaram na creche. No caso da asma, a frequência foi de 11,7% entre as crianças que iniciaram na creche entre zero e 2 anos de idade, chegando a 8,6% entre as que nunca iniciaram na creche.

Por outro lado, segundo uma recente pesquisa que acompanhou mais de mil crianças, os indivíduos que iniciaram na creche antes dos 3 anos de idade apresentaram menos infecções respiratórias entre os 3 e os 5 anos incompletos do que as crianças que iniciaram após os 3 anos. Os autores só não puderam concluir se a exposição precoce à creche conferiu uma proteção de curto prazo, ou seja, entre os 3 e os 5 anos incompletos, que foi o período de seguimento, ou se isso foi apenas o início de uma imunidade de longo prazo.2

Resultados semelhantes foram obtidos a partir de um grande trabalho sobre aspectos respiratórios de crianças em Tucson, coordenado pelo professor Martinez. Segundo essa pesquisa, as crianças que iniciaram mais cedo na creche tiveram mais resfriados aos 3 anos de idade do que as crianças que eram cuidadas em casa, porém também tiveram menos resfriados aos 6 anos do que as crianças cuidadas em casa.3 Portanto, as exatas consequências da exposição precoce a agentes infecciosos ainda necessita de mais estudos para uma melhor compreensão.

Aquela mesma pesquisa que acompanhou a frequência de infecções respiratórias entre os 3 e os 5 anos incompletos ainda revelou maior ocorrência entre indivíduos que frequentavam creches com 6 ou mais crianças, sugerindo a aglomeração como fator de risco.2

Uma justificativa para a frequência aumentada de infecções respiratórias entre crianças que iniciam precocemente na creche seria a imaturidade adaptativa de seu sistema imunológico, que fica exposto a diferentes agentes infecciosos em um curto espaço de tempo, pelo contato com outras crianças, ao invés de fazê-lo ao longo de alguns anos. Além disso, as crianças mais jovens, entre 4 e 8 meses de vida, enfrentam a chamada hipogamaglobulinemia fisiológica, que ocorre quando os níveis de IgG transferidos por via transplacentária diminuem e o lactente ainda não é capaz de produzi-la de maneira adequada. Esse processo pode ser ainda mais prolongado entre os prematuros. De fato, os níveis de IgG atingem valores próximos aos dos adultos por volta dos 4 anos de idade.

Quanto à IgA, apesar de muito importante na defesa das mucosas, apresenta-se em níveis muito baixos até os 2 anos de idade, o que pode, de certa forma, ser compensado pela IgA presente no leite materno. Os níveis de IgA atingem valores próximos aos dos adultos por volta dos 10 anos de idade. Já a IgM, primeiro anticorpo produzido frente a uma infecção, atinge valores de adultos por volta dos 2 ou 4 anos de idade, mas não apresenta memória imunológica. Por fim, mesmo a qualidade dos anticorpos produzidos é inferior à dos adultos, sendo, por exemplo, muito difícil para os lactentes produzirem anticorpos contra antígenos polissacarídicos presentes em algumas bactérias, como pneumococos e hemófilos bastante frequentes nessa faixa etária.

O tabagismo passivo é outro fator de risco para infecções respiratórias, sendo a fumaça do cigarro um importante irritante das vias aéreas, mesmo em indivíduos com mucosa respiratória íntegra. A fumaça do cigarro ainda é capaz de potencializar a gravidade das infecções respiratórias e mesmo quadros mais graves de sibilância, que poderiam ser evitados se os pais destas crianças parassem de fumar, segundo as pesquisas.

Conforme discutido até aqui, existem diversos fatores associados às IVAS de repetição em indivíduos saudáveis, mas, muitas vezes, depara-se com uma criança alérgica que chega ao consultório com a queixa de IVAS de repetição.

O alérgico, em geral, apresenta desenvolvimento ponderoestatural satisfatório. Os episódios respiratórios repetidos relatados pela família não costumam evoluir com febre e também não apresentam boa resposta aos antibióticos, possivelmente porque, de fato, não são infecções. Ao exame físico, alguns estigmas podem ser observados, como olheiras, respiração bucal e sulco nasal marcado pela clássica “saudação” do portador de rinite alérgica (RA).

Segundo o International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), um grande estudo multicêntrico internacional sobre asma e alergias na infância, no Brasil, a prevalência de RA entre os 6 e 7 anos de idade é de aproximadamente 25%, e entre os 13 e 14 anos é da ordem de 29%.

A RA é uma doença inflamatória crônica das mucosas nasal e paranasal que resulta da interação entre predisposição genética e exposição ambiental a alérgenos e irritantes. A doença cursa com sintomas recorrentes como rinorreia aquosa, espirros, prurido e congestão nasais, muitas vezes confundidos pelo paciente e seus familiares com quadros infecciosos. A rinite alérgica não é uma doença grave, mas tem impacto significativo sobre a qualidade de vida dos pacientes. As principais complicações infecciosas são a rinite aguda infecciosa, a otite média aguda e a sinusite, que podem ter etiologia viral ou bacteriana e podem ser prevenidas à medida que se trata a causa de base, que é a própria RA.

A criança portadora de alguma doença crônica não alérgica também pode apresentar IVAS de repetição e, em geral, pode ser observado comprometimento dos padrões de crescimento e desenvolvimento nesses casos. As infecções são praticamente constantes e, muitas vezes, têm evoluções semelhantes, acometendo sempre um mesmo órgão ou um mesmo lado do corpo. A desnutrição, pela doença crônica, pode afetar a produção de células e proteínas do sistema imunológico, ou seja, além de comprometer classicamente a imunidade celular, pode impactar na produção de imunoglobulinas, como já verificado por algumas pesquisas. Outro exemplo da influência da desnutrição sobre as defesas do organismo é a deficiência de vitamina A, que prejudica a queratinização do epitélio respiratório e facilita a colonização bacteriana.

Algumas alterações anatômicas como desvio de septo nasal e presença de cistos congênitos e pólipos nasais podem prejudicar a drenagem de secreções e transformar as vias aéreas superiores em um verdadeiro meio de cultura para agentes infecciosos. Existem também doenças sistêmicas que afetam o clearance mucociliar e predispõem a IVAS de repetição, como a fibrose cística e a discinesia ciliar, que, por sua vez, cursam com outros comemorativos que podem ajudar a alcançar o diagnóstico.

Existe ainda a possibilidade de se tratar de uma criança portadora de imunodeficiência. Nesse caso, também é comum observar padrões de crescimento e desenvolvimento insatisfatórios e, ao exame físico, algum sinal de comprometimento imunológico pode sobressair, como a ausência de amígdalas ou linfonodos no comprometimento dos tecidos linfoides. A partir das infecções, que podem acometer diferentes partes do corpo, podem ser isolados germes incomuns e ser observadas evoluções atípicas, com elevado potencial para complicações e sequelas.

Do percentual de crianças imunodeficientes que apresentam IVAS de repetição, estima-se que apenas 1 a 2% sejam portadoras de imunodeficiência primária, sendo a grande maioria portadora de imunodeficiência secundária. Excluindo a deficiência de IgA, que apresenta incidência de aproximadamente 1 para cada mil indivíduos assintomáticos, estima-se que a frequência de imunodeficiências primárias seja da ordem de 1 para cada 10 mil nascidos vivos.

Segundo um trabalho realizado em nosso meio, foram estabelecidos alguns sinais de alerta que podem indicar a investigação de imunodeficiência nas crianças que apresentam mais de uma das seguintes características:

 

       2 ou mais pneumonias no último ano;

       4 ou mais novas otites no último ano;

       estomatites de repetição ou monilíase por mais de 2 meses;

       abscessos de repetição ou ectima;

       1 episódio de infecção sistêmica grave (meningite, sepse);

       infecções intestinais de repetição/diarreia crônica;

       asma grave, doença do colágeno ou doença autoimune;

       efeito adverso ao BCG e/ou infecção por micobactéria;

       fenótipo clínico sugestivo de síndrome associada a imunodeficiência;

       história familiar de imunodeficiência.

 

O isolamento de determinado agente infeccioso também pode indicar o tipo de imunodeficiência que o paciente possui. Sendo assim, nas deficiências humorais, é bastante frequente a infecção por bactérias extracelulares, especialmente as encapsuladas, como o pneumococo e o hemófilo. Nas deficiências celulares, por comprometimento dos linfócitos T, são comuns as infecções por bactérias intracelulares, vírus e fungos. Já nas deficiências de fagócitos, é comum o isolamento de S. aureus, enquanto nas deficiências de componentes do complemento, responsáveis pela opsonização, são comuns as infecções bacterianas.

Uma vez diagnosticado que a criança apresenta elevada frequência de IVAS, mas não sendo identificada nenhuma causa específica, é particularmente importante eliminar fatores de risco ambientais. Muitos autores ainda sugerem evitar exposição precoce a creches e aglomerações em geral, pela maior suscetibilidade a infecções decorrente da imaturidade do sistema imune. Quando isso não é possível, é conveniente buscar por locais que somem o máximo de condições favoráveis, como boa ventilação e iluminação, pequeno número de crianças por sala (menos de 6, preferencialmente), cuidadoras não tabagistas e que respeitam condições de higiene como a lavagem das mãos antes e depois de cuidar de cada criança.

A vacinação conforme o programa de imunização é essencial, tanto para crianças provavelmente saudáveis quanto para as portadoras de alguma doença de base.

A vacina pneumocócica conjugada é capaz de induzir imunidade de maneira eficaz, mesmo em crianças menores de 2 anos de idade, uma faixa etária bastante suscetível ao pneumococo. Segundo dados de pesquisas nacionais e internacionais, a vacina reduziu a incidência de doenças invasivas pelo pneumococo, mesmo para cepas resistentes a antibióticos, não só nas crianças vacinadas, mas também em adultos e idosos. Reduziu ainda o número de consultas médicas por doenças do trato respiratório superior e inferior e o consumo de antibióticos. Recentemente, a vacina pneumocócica conjugada 10-valente foi incluída no Calendário Básico de Vacinação da Criança do Ministério da Saúde, em todo território nacional.

A vacinação contra a influenza sazonal tem sido recomendada por sociedades de pediatria, nacionais e internacionais, mesmo para crianças saudáveis, a partir dos 6 meses de idade até os 24 ou 59 meses, conforme a sociedade de referência. As pesquisas já demonstraram que o risco de hospitalização associada à influenza em menores de 2 anos de idade é igual ou maior que o risco para grupos reconhecidamente de alto risco, como cardiopatas ou pneumopatas crônicos.

Para crianças saudáveis, foram propostas outras medidas preventivas, que ainda requerem mais estudos antes de serem recomendadas em larga escala, já que têm a seu favor poucos estudos com controle metodológico rigoroso. São exemplos a imunoestimulação com extratos bacterianos para prevenir infecções de repetição e o uso diário de xilitol, um açúcar encontrado em framboesas e ameixas capaz de inibir o crescimento de pneumococos, mas que necessita de mais pesquisas na prática clínica.

Por fim, quando se suspeita da existência de alguma condição de base que esteja predispondo às infecções de repetição, é prioritário definir esta causa, ou seja, se uma doença alérgica, outra doença crônica ou uma imunodeficiência, uma vez que a prevenção e o tratamento das infecções dependem do controle da doença de base, a partir de condutas específicas e já estabelecidas para cada condição.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.   Wald ER, Guerra N, Byers C. Frequency and severity of infections in day care: three-year follow-up. J Pediatr 1991; 118(4 Pt 1):509-14.

2.   Bradley RH. Child care and common communicable illnesses in children aged 37 to 54 months. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157(2):196-200.

3.   Ball T, Holberg C, Aldous M, Martinez F, Wright A. Influence of attendance at day care on the common cold from birth through 13 years of age. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156:121-6.

4.   American Academy of Pediatrics (AAP). Committee on Infectious Diseases. Prevention of influenza: recommendations for influenza immunization of children, 2007-2008. Pediatrics 2008; 121(4):e1016-31.

5.   Berezin E, Bricks LF. Impacto da vacina conjugada contra Streptococcus pneumoniae em doenças invasivas. J Pediatr (Rio J.) 2006; 82(3 supl.0).

6.   de Martino M, Ballotti S. The child with recurrent respiratory infections: normal or not? Pediatr Allergy Immunol 2007; 18 Suppl 18:13-8.

7.   Duse M, Leonardi L, Zicari AM et al. Risk factors for upper airway diseases. Int J Immunopathol Pharmacol 2010; 23(1 Suppl):13-5.

8.   Pitrez PMC, Pitrez JLB. Infecções agudas das vias aéreas superiores – diagnóstico e tratamento ambulatorial. J Pediatr (Rio J) 2003; 79(Supl.1):S77-S86.

9.   Schvartsman BGS, Maluf Jr. PT (eds.). Rinite alérgica. In: Pediatria – Doenças respiratórias. Barueri: Manole, 2008.

10. Vilela MMS, Lotufo JP (coords.). A criança com infecção de repetição das vias aéreas superiores (rinites, otites, sinusites). In: Alergia, imunologia e pneumologia. São Paulo: Atheneu. 2004,

 

Comentários

Por: Raphael Moura Pereira de Brito em 12/09/2012 às 23:22:09

"Visão geral sobre IVAS de repetição muito interessante."

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal