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Imunização em pacientes adultos

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 20/08/2013

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Introdução

A imunidade no ser humano é um complexo mecanismo que pode ser simplificado da seguinte forma: o organismo reconhece uma substância estranha e, em seguida, faz seu metabolismo, neutralização e/ou eliminação.

Quando se fala especificamente de vacinas, a resposta imune gerada depende de uma interação entre fatores relacionados à própria composição da vacina e fatores intrínsecos do sistema imunológico do ser humano.

 

Aspectos básicos da imunidade

Quando se pensa no sistema imunológico do ser humano, este compreende fatores inespecíficos e específicos, que interagem com aspectos individuais como idade, doenças de base, possibilidade de imunossupressão por doenças ou medicamentos em uso.

Os fatores inespecíficos compreendem, de início, a barreira mecânica natural da pele e das mucosas, bem como a flora microbiana natural destes tecidos, que impedem a colonização por outros microrganismos com potencial patogênico. Além disso, a pele produz secreções glandulares (glândulas sudoríparas e sebáceas) que contêm ácidos graxos e ácido lático que participam deste mecanismo de barreira natural do tegumento.

Outros sistemas e aparelhos têm suas especificidades dentro destes fatores inespecíficos relacionados à imunidade. O sistema respiratório, por exemplo, é dotado de cílios e capacidade de produção de muco que, juntos, produzem um mecanismo que “arrasta” para fora do aparelho respiratório as partículas e os microrganismos que possam causar algum mal. O trato digestivo começa suas defesas por meio do pH extremamente ácido do estômago, que tem efeito bactericida, mas conta também com propriedade do suco pancreático e da bile, que tem capacidade bactericida.

 

Imunidade específica

Existem também os mecanismos mais específicos e complexos da imunidade do ser humano que fornecem uma imunidade melhor e mais duradoura.

Quando um antígeno, seja ele de uma bactéria ou vírus, por exemplo, atravessa uma porta de entrada do organismo por meio da pele e/ou das mucosas, consegue chegar na circulação sanguínea e linfática. A seguir, migra para os órgãos linfoides secundários (gânglios linfáticos, baço e nódulos linfoides), onde sofre processamento inicial e, agora fragmentado, é apresentado aos linfócitos.

Os linfócitos se originam na medula óssea e, nos órgãos linfoides primários, sofrem processos de diferenciação celular em linfócitos T e B, cujas atividades são distintas e complementares. Os linfócitos diferenciam-se em linfócitos T no timo e em linfócitos B na medula óssea. Linfócitos T e B apresentam receptores específicos em sua membrana, o que possibilita alta seletividade de sua ligação com antígenos diversos. As linhagens de linfócitos T e de linfócitos B dotadas dos mesmos receptores constituem os clones; a grande variedade de clones existentes é que garante a ampla diversidade da resposta imune. Da interação dos antígenos com os receptores dos linfócitos T e B resulta o estímulo dessas células; com as alterações subsequentes do seu metabolismo, os linfócitos entram em fase de ativação.

Como resultado da ativação de linfócitos T, dá-se o aparecimento de diversas subpopulações: linfócitos T-auxiliares, T-supressores, T-citotóxicos, T-responsáveis pelas reações de hipersensibilidade tardia e linfócitos T-memória. Os linfócitos T-memória são responsáveis pela conservação da “lembrança” do primeiro contato com o antígeno, fato que proporciona resposta intensa e imediata, com curto período de latência, num segundo contato desses linfócitos com o antígeno que determinou o seu aparecimento (resposta secundária).

A imunidade celular produzida pelos linfócitos T é responsável sobretudo pela proteção específica contra infecções intracelulares, causadas por vírus, bactérias, fungos e protozoários.

O estímulo antigênico para os linfócitos B determina a formação de clone de linfócitos B-memória e a transformação de outros linfócitos B em plasmócitos, responsáveis pela produção de substâncias com estrutura bem definida, com alto peso molecular, denominadas imunoglobulinas – que recebem o nome de anticorpos quando são capazes de reagir com o antígeno responsável pelo seu aparecimento (imunidade humoral). As respostas de imunidade humoral são mais duradouras quando há participação de linfócitos T-auxiliares na ativação de linfócitos B.

Três classes de imunoglobulinas séricas (IgM, IgG e IgA) e as IgA-secretoras liberadas na superfície das mucosas dos tratos respiratório, intestinal e geniturinário atuam na imunidade contra os agentes infecciosos. Na resposta da imunidade humoral que se segue ao primeiro contato com o antígeno, há um período de latência de alguns dias a semanas até o aparecimento de anticorpos séricos. De início, aparecem os anticorpos da IgM, que desaparecem após algumas semanas ou meses. Depois surgem os anticorpos das classes IgA e IgG. Os anticorpos da classe IgG são detectados no sangue durante tempo prolongado, significando contato prévio com o antígeno em questão. A resposta imune humoral primária não depende da participação da imunidade celular, tímica, sendo por isso denominada T-independente.

A resposta humoral secundária, que ocorre no segundo contato com o antígeno, ocorre basicamente por meio de IgG. A resposta humoral secundária se traduz por imunidade rápida, intensa e duradoura e depende da participação da imunidade celular, tímica, sendo, por isso, chamada de T-dependente.

A imunidade humoral e os mecanismos de defesa anti-infecciosos inespecíficos com que se associa (fagocitose e a ativação da via clássica do sistema complemento) são responsáveis pela neutralização de toxinas e de alguns vírus, pela opsonização de bactérias capsuladas e pela lise de bacilos gram-negativos entéricos.

Antígenos produzidos extracelularmente (por exemplo, contidos em vacinas não vivas, como os toxoides diftérico e tetânico, ou Streptococcus pneumoniae ou Haemophylus influenzae do tipo b) são processados por células apresentadoras de antígenos: as dendríticas, macrófagos e linfócitos B. Essas células apresentam os antígenos processados, por intermédio de proteínas intracelulares denominadas moléculas do complexo principal de histocompatibilidade de classe 2, ou MHC-II, aos linfócitos T-auxiliares, que irão secretar citocinas, moléculas estimuladoras de todo o sistema imune. A resposta imune aos antígenos de produção extracelular é basicamente de natureza humoral, isto é, mediada por anticorpos.

Quando os antígenos de infecções virais ou de vacinas virais vivas penetram no organismo e são produzidos intracelularmente (vacinas contra sarampo, caxumba, rubéola, oral contra poliomielite ou as doenças correspondentes), o número de células que processa os antígenos é muito maior, e todas as células que forem infectadas vão processá-los e apresentá-los ao sistema imune, não apenas as células especializadas apresentadoras de antígenos; os mesmos serão apresentados não somente pelas moléculas do complexo principal de histocompatibilidade de classe 2, mas também pelas moléculas do complexo principal de histocompatibilidade de classe 1 (MHC-I). Este último evoca resposta imunológica celular de tipo citotóxica, pela qual linfócitos especializados (CD8) destroem as células infectadas; a imunidade humoral também é ativada. Desse modo, os antígenos produzidos intracelularmente induzem resposta imunológica muito intensa. Por essa razão, as vacinas vivas, em geral, provocam imunidade mais potente e duradoura, provavelmente por toda a vida, com apenas uma dose.

A repetição das doses da vacina oral contra a poliomielite deve-se ao fato de que são três os tipos de vírus contidos na vacina, e, em geral, não se consegue imunizar com apenas uma dose contra os três tipos. No caso da repetição de outras vacinas virais vivas, como a vacina contra sarampo, essa medida serve basicamente para corrigir falhas vacinais primárias, isto é, aquelas que são decorrentes de não imunização com a primeira dose da vacina (por exemplo, por aplicação no 1º ano de vida, ou por má conservação da vacina). Falhas secundárias, isto é, decorrentes de diminuição da imunidade ao longo dos anos, podem ocorrer com as vacinas virais vivas, mas são raras. Já as vacinas não vivas precisam de repetição das doses para que se obtenha a imunidade desejável e muitas delas precisam ser repetidas periodicamente durante toda a vida, como as vacinas contra difteria e tétano.

 

Conceitos gerais de imunização

Alguns fatores são fundamentais quando se pensa na imunização de adultos. Em primeiro lugar, deve-se levar em conta o tipo de imunização.

A maior parte das vacinas induz uma imunidade ativa, ou seja, induz a formação de uma resposta imune primária, com proliferação de células B, resposta de anticorpos e sensibilização de células T. Caso o indivíduo se exponha novamente ao antígeno, porém em uma infecção, essa exposição ativará uma resposta secundária que inclui a proliferação de células B e produção de anticorpos. Essa resposta secundária pode ser capaz de proteger o indivíduo para o resto da vida. Algumas vacinas só conseguem esse resultado quando doses repetidas são realizadas para potencializar o efeito protetor.

As vacinas que criam uma imunidade ativa são compostas de bactérias mortas, vírus ou bactérias atenuadas ou subunidades antigênicas destes organismos. As vacinas que são recomendadas para adultos incluem a para pneumococo, influenza, hepatite B, tríplice viral, varicela e hepatite A. Outra forma de imunização ativa é por meio de vacinas que usam toxinas atenuadas, que induzem a formação de anticorpos antitoxina. As vacinas com base em toxinas recomendadas para adultos são as de difteria e tétano.

Já a imunização passiva envolve a administração de anticorpos. Esse tipo de imunização confere proteção a curto prazo, normalmente é feita em indivíduos expostos a determinado patógeno e tende a ser mais realizada em pacientes imunocomprometidos, que são incapazes de gerar uma resposta imune pela imunização ativa. A imunização passiva tem seu uso restrito a profissionais da saúde, gestantes e viajantes. Exemplos de situações que se enquadram no uso de imunização passiva incluem o uso de soro antitetânico em casos de ferimentos e, a depender da situação vacinal do paciente, soro antirrábico para profilaxia de raiva humana após exposição, imunoglobulina antivaricela zóster para comunicantes suscetíveis, imunoglobulina anti-hepatite B para pessoas não vacinadas após exposição (geralmente ocupacional), soros contra venenos de animais peçonhentos em acidentes com estes animais.

Quanto à administração, a maior parte das vacinas em adultos é feita por via intramuscular no músculo deltoide ou glúteo, ou por via subcutânea. Boa parte das vacinas inclusive pode ser feita no mesmo dia sem comprometimento de sua eficácia, como a vacina de pneumococo e influenza, que pode ser feita de forma concomitante.

As limitações à concomitância da aplicação de vacinas incluem os seguintes pontos: o primeiro é que vacinas de vírus vivos devem ser administradas no mesmo dia, ou ter intervalo de 1 mês entre as aplicações para evitar a preocupação teórica de que a resposta imune a um ou ambos pode ser negativamente afetada; o segundo ponto é que imunoglobulinas não devem ser administradas juntamente com as vacinas de vírus vivos, porque os anticorpos administrados passivamente podem interferir com a resposta à vacina (esta limitação não se aplica às vacinas inativadas ou às vacinas da poliomielite e da febre amarela orais). Se uma aplicação de imunoglobulinas for necessária até 14 dias após a aplicação da tríplice viral (MMR), sugere-se repetir a vacina 3 a 11 meses após a primeira aplicação.

A maior parte das aplicações de vacinas não causa efeitos colaterais. Entretanto, na maior parte dos casos, quando ocorre algum sintoma, este é leve e restrito a febre baixa ou pequena inflamação no local da aplicação. Alguns pacientes podem desenvolver uma “doença do soro-like” que se manifesta com febre, rash cutâneo, adenomegalia reacional, artralgia e mal-estar.

Raras são as contraindicações absolutas à vacinação, o que inclui basicamente reações anafiláticas ou complicações neurológicas. As contraindicações às vacinas estão descritas na Tabela 1. Falsas contraindicações estão descritas na Tabela 2.

 

Tabela 1. Contraindicações a vacinas

Situação

Recomendação

Gestantes

Evitar todas as vacinas de vírus vivos devido aos riscos para o feto

Imunocomprometidos

Evitar todas as vacinas de vírus vivos devido aos riscos de replicação viral

Moradores de domicílio com imunocomprometidos

Evitar a vacina oral da poliomielite, porque a doença induzida (caso ocorra) poderia ser transmitida ao indivíduo imunocomprometido. Essa preocupação não se aplica à vacina MMR, porque a infecção com cepa da vacina contra o sarampo, caxumba ou rubéola não é transmitida para outras pessoas

Anafilaxia prévia a proteína de ovo

Evitar vacinas de sarampo, caxumba, gripe e febre amarela porque estas vacinas são preparadas em ovos de galinha embrionados e podem conter proteína do ovo residual

Anafilaxia prévia a uma vacina

Evitar revacinação pelo risco de recorrência de anafilaxia

Anafilaxia prévia a neomicina ou estreptomicina

Evitar vacinas de sarampo, caxumba, rubéola (MMR), porque a vacina MMR contém traços de neomicina

História de reação sistêmica grave a vacinas de cólera, febre tifoide ou praga

Evitar revacinação pelo risco de recorrência da reação

 

Tabela 2. Falsas contraindicações a vacinas

Doença leve atual ou recente, com ou sem febre baixa

Antibioticoterapia atual ou recente

Reação vacinal anterior leve a moderada com sensibilidade local, vermelhidão, inchaço ou febre abaixo de 40,5 °C após qualquer vacinação

A história pessoal de alergias, exceto aqueles listados na Tabela 1

A história familiar de reações adversas à vacinação

 

Calendário nacional de vacinação para o adulto

A imunização no adulto tem características próprias que diferem dos pacientes em faixa pediátrica. Há indicações de vacinas do ponto de vista populacional, que podem ser vistas na Tabela 3, que contempla o Calendário Vacinal do Brasil para o adulto. Entretanto, há outras vacinas específicas a determinadas situações, bem como as indicações de alguns soros para imunização passiva. A seguir, as principais informações de cada vacina contemplada no calendário vacinal oficial. As demais vacinas e soros (imunoglobulinas) que têm maior importância para a prática médica em adultos estão descritas nas sessões subsequentes deste texto.

 

Tabela 3. Calendário nacional de vacinação – Brasil (adultos = 20 anos)

Faixa etária

Hepatite B

Tríplice viral

Dupla adulto

Febre amarela

Pneumococo

Influenza

20 a 59 anos

3 doses* (até 49 anos)

1 dose (até 49 anos)

Reforço a cada 10 anos

Dose a cada 10 anos **

 

 

= 60 anos

 

 

Reforço a cada 10 anos

 

Dose única. Reforço em 5 anos.

Anual

Gestantes

3 doses*

 

3 doses*

 

 

 

* se não tiver recebido esquema completo na infância.

** residente ou viajante para área com recomendação de vacina (Figura 1).

 

Figura 1. Área com recomendação de vacina para febre amarela. Ministério da Saúde/Brasil.

 

Vacina contra hepatite B

A vacina é constituída por antígenos de superfície do vírus da hepatite B (AgHBs). É aplicada por via intramuscular e pode ser aplicada concomitante a outras vacinas. O esquema habitual consiste em 3 doses, com intervalo de 1 mês entre a primeira e a segunda dose, e de 6 meses entre a primeira e a terceira dose.

Deve ser aplicada em indivíduos suscetíveis:

 

      vítimas de abuso sexual;

      vítimas de acidentes com material biológico positivo ou fortemente suspeito de infecção por VHB;

      comunicantes sexuais de portadores de HVB;

      profissionais de saúde;

      hepatopatias crônicas e portadores de hepatite C;

      doadores de sangue;

      transplantados de órgãos sólidos ou de medula óssea;

      doadores de órgãos sólidos ou de medula óssea;

      potenciais receptores de múltiplas transfusões de sangue ou politransfundidos;

      nefropatias crônicas/dialisados/síndrome nefrótica;

      convívio domiciliar contínuo com pessoas portadoras de VHB;

      asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas;

      fibrose cística (mucoviscidose);

      doença de depósito;

      imunodeprimidos.

 

Vacina MMR – Tríplice viral

A vacina para sarampo, caxumba e rubéola está indicada especialmente em caso de não ter havido vacinação na infância, para estudantes e profissionais da área da saúde, profissionais de turismo e para viajantes para áreas onde há risco de algumas dessas doenças ainda ser endêmica. Basta uma dose para conferir imunidade no adulto.

 

Vacina dupla adulto

A dupla do tipo adulto (dT), contra difteria e tétano, deve ser aplicada 10 anos depois da última dose da tríplice (DTP) e repetida a cada 10 anos. Em caso de gravidez ou ferimentos de alto risco para tétano (ver tratamento profilático contra o tétano acidental), deve-se aplicar dose de reforço se decorridos 5 anos ou mais da última dose.

Para os nunca vacinados contra difteria e tétano, pode-se utilizar um dos esquemas de rotina: três doses - 0, 2, 8 meses, com intervalo mínimo de um mês entre a primeira e a segunda dose, ou, caso operacionalmente seja mais adequado, 0, 2, 4 meses, com intervalo mínimo de um mês entre as doses. Caso já tenham recebido uma ou duas doses de vacina contra o tétano, quer seja DTP, DTPa, DT, TT ou dT, deverá apenas completar as doses em falta, com a vacina dT.

 

Vacina contra febre amarela

Toda a população que reside e/ou viaja para as áreas consideradas de risco deve ser vacinada contra febre amarela. No Brasil, está delimitada a área com recomendação da vacina, conforme a Figura 1. A vacina é administrada em dose única, conferindo proteção após 10 dias. Requer revacinação a cada 10 anos.

 

Vacina pneumocócica

Tem apresentação com 7 sorotipos (4, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 6B) conjugados com proteína carreadora, ou 10, ou 13, ou a com 23 sorotipos de polissacarídeos purificados, todas de aplicação intramuscular. É indicada nos pacientes a partir dos 60 anos de idade em dose única com reforço 5 anos após a aplicação. Outras indicações para o uso da vacina pneumocócica incluem algumas comorbidades:

 

      HIV/Aids;

      asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas;

      pneumopatias crônicas, exceto asma;

      asma grave em usos de corticoide em dose imunossupressora;

      cardiopatias crônicas;

      nefropatias crônicas/hemodiálise/síndrome nefrótica;

      transplantados de órgãos sólidos ou medula óssea;

      imunodeficiência devido a câncer ou imunossupressão terapêutica;

      diabetes melito;

      fístula liquórica;

      fibrose cística (mucoviscidose);

      doenças neurológicas crônicas incapacitantes;

      implante de cóclea;

      trissomias;

      imunodeficiências congênitas;

      hepatopatias crônicas;

      doenças de depósito.

 

Vacina contra influenza

A proteção conferida pelas vacinas contra influenza em indivíduos sadios contra cepas homólogas (isto é, com os mesmos subtipos) é de aproximadamente 75%, com uma variação de 50 a 95%. A duração da proteção é curta, menos de 1 ano, obrigando a revacinações anuais. Em imunocomprometidos e idosos, a eficácia da vacina é menor. Entre os idosos, a vacina contra influenza pode evitar hospitalizações e mortes por pneumonia. A composição da vacina é recomendada anualmente pela OMS, com base nas informações recebidas de todo o mundo sobre a prevalência das cepas circulantes.

É aplicada por via intramuscular e se constitui de vírus inativos (fracionados ou subunidades). Realizada anualmente para gestantes, puérperas, pessoas com 60 anos ou mais, trabalhadores da área da saúde, pessoas privadas de liberdade, povos indígenas e pessoas com comorbidades:

 

      HIV/Aids;

      transplantados de órgãos sólidos e medula óssea;

      doadores de órgãos sólidos e de medula óssea, devidamente cadastrados nos programas de doação;

      imunodeficiências congênitas;

      imunodepressão devido a câncer ou imunossupressão terapêutica;

      comunicantes domiciliares de imunodeprimidos;

      cardiopatias crônicas;

      pneumopatias crônicas;

      asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas;

      diabetes melito;

      fibrose cística;

      trissomias;

      implante de cóclea;

      doenças neurológicas crônicas incapacitantes;

      usuários crônicos de ácido acetilsalicílico;

      nefropatia crônica/síndrome nefrótica;

      asma;

      hepatopatias crônicas.

 

Outras vacinas de uso em adultos

Vacina contra hepatite A

É feita com vírus inativados, sendo aplicada por via intramuscular em 2 doses com intervalo de 6 meses a depender do fabricante, e está indicada para pacientes com algumas condições de base:

 

      hepatopatias crônicas de qualquer etiologia, inclusive portadores do vírus da hepatite C (VHC);

      portadores crônicos do VHB;

      coagulopatias;

      crianças menores de 13 anos com HIV/Aids;

      adultos com HIV/Aids que sejam portadores do VHB ou VHC;

      doenças de depósito;

      fibrose cística;

      trissomias;

      imunodepressão terapêutica ou por doença imunodepressora;

      candidatos a transplante de órgão sólido, cadastrados em programas de transplantes;

      transplantados de órgão sólido ou de medula óssea;

      doadores de órgão sólido ou de medula óssea, cadastrados em programas de transplantes;

      hemoglobinopatias.

 

Vacina contra varicela

Composta de vírus atenuado, é aplicada por via subcutânea em 2 doses com intervalo de 4 a 8 semanas. É indicada após exposição de imunocompetentes em casos de enfermarias, e para algumas situações de maior risco:

 

      leucemia linfocítica aguda e tumores sólidos em remissão há pelo menos 12 meses, desde que apresentem > 700 linfócitos/mm3, plaquetas > 100.000/mm3 e sem radioterapia;

      profissionais de saúde, pessoas e familiares suscetíveis à doença e imunocompetentes que estejam em convívio domiciliar ou hospitalar com pacientes imunodeprimidos;

      candidatos a transplante de órgãos, suscetíveis à doença, até pelo menos 3 semanas antes do ato cirúrgico, desde que não estejam imunodeprimidos;

      imunocompetentes suscetíveis à doença e maiores de 1 ano de idade, no momento da internação em enfermaria onde haja caso de varicela;

      antes da quimioterapia, em protocolos de pesquisa;

      nefropatias crônicas;

      síndrome nefrótica – crianças com síndrome nefrótica, em uso de baixas doses de corticoide (< 2 mg/kg de peso/dia até um máximo de 20 mg/dia de prednisona ou equivalente) ou para aquelas que o corticoide tiver sido suspenso 2 semanas antes da vacinação;

      doador de órgãos sólidos e medula óssea;

      receptores de transplante de medula óssea – uso restrito, sob a forma de protocolo, para pacientes transplantados há 24 meses ou mais;

      pacientes infectados pelo HIV/Aids, se suscetíveis à varicela e assintomáticos ou oligossintomáticos (categoria A1 e N1);

      pacientes com deficiência isolada de imunidade humoral e imunidade celular preservada;

      doenças dermatológicas crônicas graves, tais como ictiose, epidermólise bolhosa, psoríase, dermatite atópica grave e outras assemelhadas;

      uso crônico de ácido acetilsalicílico (suspender uso por 6 semanas após a vacinação);

      asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas;

     trissomias.

 

Vacina contra febre tifoide

Não é utilizada a nível populacional, nem mesmo em controle de surtos. É indicada apenas para pessoas de risco devido a viagens para áreas endêmicas ou questões ocupacionais (profissionais de laboratório de microbiologia). Existem 2 tipos de vacinas: a de cepas atenuadas Salmonella typhi Ty21a (cuja apresentação é em cápsulas) e a composta por um antígeno de superfície, um polissacarídeo capsular de Salmonella typhi (apresentação injetável). A vacina de bactérias vivas atenuadas pode ser administrada em esquema de 1 cápsula via oral no D0, D2 e D4, podendo ser repetida a cada 5 anos, se necessário. A vacina injetável de antígeno é administrada via intramuscular em dose única e pode ser repetida a cada 3 anos.

 

Imunoglobulinas

Imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB)

É uma imunoglobulina humana com altos títulos de anticorpos contra o antígeno de superfície do vírus da hepatite B. É aplicada por via intramuscular na dose de 0,06 mL/kg e está indicada para indivíduos suscetíveis:

 

      vítimas de acidentes com material biológico positivo ou fortemente suspeito de infecção por VHB;

      comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B;

      vítimas de abuso sexual;

      imunodeprimidos após exposição de risco, mesmo que previamente vacinados.

 

Imunoglobulina humana antirrábica (IGHAR)

É uma imunoglobulina humana com altos títulos de anticorpos contra a raiva. É aplicada por via intramuscular na dose de 20 UI/kg (1 mL = 150 UI), e está indicada para:

 

      indivíduos que apresentaram algum tipo de hipersensibilidade  ao utilizarem soro heterólogo (antitetânico, antirrábico, antidiftérico etc.);

      indivíduos que não completaram esquema antirrábico por eventos adversos à vacina;

      indivíduos imunodeprimidos, na situação de pós-exposição, sempre que houver indicação de vacinação antirrábica.

 

Imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT)

É uma imunoglobulina humana com altos títulos de anticorpos contra o tétano. É aplicada por via intramuscular na dose de 250 UI (1 frasco) e está indicada para:

 

      indivíduos que apresentaram algum tipo de hipersensibilidade ao utilizarem soro heterólogo (antitetânico, antirrábico, antidiftérico etc.);

      indivíduos imunodeprimidos, nas indicações de imunoprofilaxia contra o tétano, mesmo que vacinado – os imunodeprimidos deverão receber sempre a IGHAT no lugar do SAT, devido à meia-vida maior dos anticorpos.

 

Imunoglobulina humana antivaricela zoster (IGHAVZ)

É uma imunoglobulina humana com altos títulos de anticorpos contra a varicela. É aplicada por via intramuscular, até 96 horas após o contato, na dose de 125 UI/10 kg com dose máxima de 625 UI (1,25 mL = 125 UI) e está indicada quando uma de cada das 3 condições a seguir (A, B e C) acontecerem:

 

a.    Que o comunicante seja suscetível, isto é:

1.    pessoas imunocompetentes e imunodeprimidas, sem história bem definida da doença e/ou de vacinação anterior;

2.    pessoas com imunossupressão celular grave, independentemente de história anterior.

b.    Que tenha havido contato significativo com o vírus varicela zoster, isto é:

1.    contato domiciliar contínuo – permanência junto ao doente durante pelo menos uma hora em ambiente fechado;

2.    contato hospitalar – pessoas internadas no mesmo quarto do doente ou que tenham mantido com ele contato direto prolongado de pelo menos uma hora.

c.    Que o suscetível seja pessoa com risco especial de varicela grave, isto é:

1.    crianças ou adultos imunodeprimidos;

2.    grávidas;

3.    recém-nascidos de mães nas quais a varicela apareceu nos 5 últimos dias de gestação ou até 48 horas depois do parto;

4.    recém-nascidos prematuros, com 28 ou mais semanas de gestação, cuja mãe nunca teve varicela;

5.    recém-nascidos prematuros, com menos de 28 semanas de gestação (ou com menos de 1.000 g ao nascer), independentemente da história materna de varicela.

 

Histórico da vacinação no Brasil

      1804: instituída a primeira vacinação no país – contra a varíola.

      1808: criação da primeira organização nacional de saúde pública no Brasil. Em 27 de fevereiro, foi criado o cargo de Provedor-Mor de Saúde da Corte e do Estado do Brasil, embrião do Serviço de Saúde dos Portos, com delegados nos estados.

      1885: introdução da primeira geração da vacina antirrábica.

      1889: um surto de peste bubônica se propaga no porto de Santos, levando o governo a adquirir a Fazenda Butantan para instalar um laboratório de produção de soro antipestoso, vinculado ao Instituto Bacteriológico (hoje Instituto Adolpho Lutz).

      1897: primeira geração da vacina contra a peste.

      1904: instituiu-se a “Reforma Oswaldo Cruz”, que criou o Serviço de Profilaxia da Febre Amarela e a Inspetoria de Isolamento e Desinfecção, com a responsabilidade de combate à malária e à peste no Rio de Janeiro (Decreto Legislativo nº 1.151, de 5/1/1904). Edição do decreto da obrigatoriedade da vacinação e da revacinação contra a varíola, em toda a República (Decreto nº 1.261, de 31/10/1904).

      1907: criação do Instituto de Patologia Experimental de Manguinhos (atual Instituto Oswaldo Cruz), onde foram estabelecidas normas e estratégias para o controle dos mosquitos vetores da febre amarela (Decreto nº 1.802, de 12/12/1907). A febre amarela estava erradicada do Rio de Janeiro. Em setembro de 1907, no IV Congresso Internacional de Higiene e Demografia de Berlim, Oswaldo Cruz recebeu a medalha de ouro pelo trabalho de saneamento do Rio de Janeiro.

      1937: produção e introdução da vacina contra a febre amarela.

      1950: no início da década, implantação do toxoide tetânico (TT) e da vacina DTP, em alguns estados.

      1961: primeira campanha de vacinação com a vacina poliomielite, projeto experimental em Petrópolis/RJ e Santo André/SP.

      1962: primeira campanha nacional contra a varíola.

      1967: introdução da vacina contra o sarampo para crianças de 8 meses a 4 anos de idade.

      1968: inicia-se a vacinação com a vacina BCG.

      1970: registros oficiais do Ministério da Saúde sobre casos de doenças preveníveis por vacinação: 11.545 casos de poliomielite, 1.771 casos de varíola, 10.496 casos de difteria, 81.014 casos de coqueluche, 109.125 casos de sarampo, 111.945 casos de tuberculose.

      1971: ocorrência, no Brasil, do último caso de varíola.

      1973: criado o Programa Nacional de Imunizações – PNI.

      1975: instituição do Programa Nacional de Imunizações (PNI) e do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (Lei nº 6.259).

      1976: regulamentação do PNI por meio do Decreto nº 78.231, de 30/12/1976.

      1977: instituído pela Portaria nº 452 o primeiro Calendário Básico e o Cartão de Vacinas com as vacinas obrigatórias para os menores de um ano de idade.

      1989: implantação gradativa da vacina contra hepatite B inicialmente na área do Purus - Boca do Acre e Labréa.

      1992 a 2002: implantação gradativa, nos estados, da vacina dupla (sarampo e rubéola) ou tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola).

      1996: redefinição das estratégias de vacinação contra hepatite B em menores de 1 ano de idade, em todo o país, e ampliação da faixa etária para 15 anos na Amazônia Legal, SC, ES, PR e DF.

      1999: realizada, em abril, a 1ª Campanha de Vacinação do Idoso (a partir dos 65 anos de idade) com a vacina contra influenza. Substituição da vacina TT pela dupla tipo adulto (difteria e tétano) no calendário básico para a faixa etária de 7 anos e mais.

      2000: mudança na faixa etária da Campanha de Vacinação do idoso (maiores de 60 anos de idade).

      2002: introdução da vacina tetravalente (HIB + DTP) para os menores de 1 ano.

      2003: atualização do calendário de vacinação para a faixa etária de 12 meses a 11 anos de idade.

      2004: é instituído o Calendário Básico de Vacinação pela Portaria nº 597. Campanha de Vacinação de Seguimento contra Sarampo Caxumba e Rubéola para crianças de 12 meses a 4 anos, na qual foram vacinadas 12.777.709 crianças, 92.80% de cobertura vacinal.

      2006: inclusão da vacina contra o rotavírus humano para os menores de 6 meses de idade.

      2008: campanha nacional de vacinação contra rubéola, com 68 milhões de adolescentes, jovens e adultos vacinados.

      2009: a Organização Mundial da Saúde informa, em 11 de junho, que a pandemia da influenza A (H1N1) passou à fase 6: disseminação da infecção entre humanos, no âmbito comunitário, ocorrendo em diferentes regiões do mundo e oficializando a pandemia de influenza com o vírus A.

      2010: no período de 8 de março a 2 de junho, realização da Estratégia de Vacinação Contra o Vírus Influenza Pandêmica A (H1N1) 2009, dirigida a crianças de 6 meses a menores de 5 anos, trabalhadores de saúde, gestantes, indivíduos com comorbidades, adultos saudáveis na faixa etária de 20 a 39 anos de idade, com mais de 89,6 milhões de brasileiros vacinados. Inclusão das vacinas contra infecções pneumocócicas – vacina pneumocócica 10 valente – no mês de março, e da vacina conjugada meningocócica C no calendário de vacinação, a partir do mês de setembro.

      2011: a vacinação contra a influenza foi ampliada para as crianças na faixa etária de 6 meses a menores de 2 anos, gestantes, trabalhadores de saúde das unidades básicas que fazem atendimento para a influenza e povos indígenas, além dos idosos com 60 anos e mais de idade. Ampliação da vacina contra hepatite B para a faixa etária entre 20 e 24 anos de idade.

 

Referências

1.        Hibberd PL. Approach to immunizations in healthy adults. Disponível em www.uptodate.com. Acessado em 27 de Julho de 2013.

2.        Gardner P, Eickhoff T, Poland GA, et al. Adult immunizations. Ann Intern Med 1996; 124:35.

3.        Pickering LK, Baker CJ, Freed GL, et al. Immunization programs for infants, children, adolescents, and adults: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009; 49:817.

4.        Manual de Normas de Vacinação. 3.ed. Brasília/Ministério da Saúde: Fundação Nacional de Saúde; 2001 72p.

5.        Aranda CMSS et al. Manual de Procedimentos para Vacinação. 4.ed. Brasília/Ministério da Saúde: Fundação Nacional de Saúde; 2001.

6.       Portal da Saúde. SUS, Brasil. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=29489&janela=1

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