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Linfoma de Hodgkin e não Hodgkin

Autor:

Fabiola M. Feitosa Ruivo

Médica internista titulada pelo American Board of Internal Medicine, Filadélfia, EUA.

Última revisão: 01/08/2014

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Versão original publicada na obra Fochesatto Filho L, Barros E. Medicina Interna na Prática Clínica. Porto Alegre: Artmed; 2013.

 

Caso Clínico

Um paciente do sexo masculino, 48 anos, branco, comparece ao consultório médico com queixas de um caroço no pescoço observado há quatro semanas, indolor, associado a sudorese noturna, episódios de febre e perda de peso (20 kg em 6 semanas). Ao realizar exame, verificam-se sinais vitais normais. Há linfadenopatia indolor na cadeia cervical anterior. Os exames iniciais evidenciam hemoglobina de 9,5 g/dL, leucócitos de 16.000/ L, plaquetas de 214.000/ L, albumina de 3 g/dL. Por meio da tomografia de pescoço, confirma-se linfadenopatia na cadeia cervical anterior. A partir da tomografia de tórax, observa-se linfadenopatiamediastinal, enquanto, na tomografia abdomino- pélvica, evidencia-se hepatoesplenomegalia. Submete-se,então, o paciente à biopsia excisional de linfonodos da cadeia cervical anterior.

 

Linfoma De Hodgkin (Lh)

Definição

O LH foi descrito pela primeira vez no início do século XIX pelo Dr. Hodgkin e pelo Dr. Wilks – ambos médicos britânicos. Essa é uma doença do sistema linfático que se origina de células B nos centros germinais e nos post-germinais. Existem proliferações neoplásicas malignas de linfócitos nos linfonodos que podem se estender e disseminar por contiguidade e, até mesmo, invadir outros orgãos.

 

Classificação

Existem diversos subtipos de linfonodos e pode haver diferenciação entre eles de acordo as características patológicas e biológicas. Apesar de muitos métodos de classificação terem sido utilizados no passado, o mais atualizado é o da World Health Organization/Revised European-American Lymphoma (WHO/REAL).1 Este é uma revisão que a Organização Mundial da Saúde fez na classificação da REAL. Nesta, o LH é classificado das seguintes formas: LH com predominância linfocitária nodular e LH clássico. O LH clássico ocorre mais comumente (em cerca de 95% dos casos) e, por sua vez, é subclassificado em esclerose nodular, celularidade mista, predomínio linfocitário e depleção linfocitária.

 

Epidemiologia

O LH corresponde a cerca de 10% dos casos de todos os linfomas. Esse linfoma apresenta uma distribuição bimodal, com um primeiro pico aos 20 anos e outro aos 65 anos. Ele também afeta mais frequentemente indivíduos do sexo masculino. Nos Estados Unidos e em outros países desenvolvidos, o tipo predominante de LH é o da esclerose nodular. Nos países em desenvolvimento, há predomínio de ocorrência da celularidade mista.

 

Fatores de risco

Alguns fatores de risco relacionados ao LH são vírus do Epstein-Barr, uso de tabaco e imunossupressão (como em pacientes transplantados, pacientes em tratamento com medicamentos imunossupressores e com Aids). Pacientes com aids têm chances de apresentar LH de 5 a 25 vezes mais do que a população geral, enquanto o risco em parentes próximos é de 3 a 5 vezes maior.

 

Sinais e sintomas

O paciente pode apresentar sintomas como febre (38oC), sudorese noturna e perda de peso de, pelo menos, 10% do peso regular em um período de seis meses. Também é muito comum verificar, no exame físico, linfadenopatia não dolorosa, geralmente envolvendo os linfonodos cervicais ou axilares.

 

Diagnóstico

A única forma de diagnosticar essa doença é por meio de uma biópsia excional. Além do regular exame microscópico, são essenciais os estudos de imunofenotipagem e imuno-histoquímica. A célula característica do LH é a de Reed Sternberg (Fig. 61.1), mesclada em um infiltrado inflamatório que contém outros tipos de células, as quais influenciam na classificação dos LH clássicos.

 

O que são as células de Reed Sternberg (RS)?

Essas células são linfócitos B com citoplasma abundante, binucleados (apesar de também poderem ser multinucleadas), com dois nucléolos grandes (um em cada núcleo), apresentando-se com aparência de olhos de coruja.

 

Os tipos histológicos, como mencionados anteriormente, são os seguintes:

LH com predominância linfocitária nodular: nesse tipo, há mais preservação das características originais das células B dos centros germinais (i.e., quase não sofreram modificações e são muito similares às células normais).

Esclerose nodular: a esclerose nodular apresenta um padrão nodular com bandas fibrosas e contém muitas células lacunares.

Celularidade mista: na celularidade mista, também se pode observar um padrão nodular, porém sem as bandas fibrosas. As células de Reed Sternberg (RS) são facilmente identificadas.

Predominância linfocítica: nesse tipo, também se verifica um padrão de crecimento nodular. Há células RS e de Hodgkin, as quais são linfócitos B mononucleares.

Depleção linfocítica: a depleção linfocítica apresenta um padrão de crescimento difuso e, algumas vezes, pode parecer hipocelular devido a fibrose ou necrose. Nesse caso, pode-se encontrar um grande número de células RS.

 

 

 

 

Figura 61.1

Linfoma de Hodgkin: (A) biópsia de linfonodo mostrando duas células de Reed Sternberg. (B) celuloridade mista. (C) linfoma de Hodgkin do tipo esclerose nodular.

Fonte: Hoffbrand e Moss.2

 

Com relação à imunofenotipagem, as células RS apresentam CD 15 em 85% dos casos e CD 30 em 100%, enquanto não apresentam, geralmente CD 19, CD 20 e CD 79a.

 

Estadiamento

Essa etapa é extremamente importante para não supertratar ou subtratar o paciente. Não se deve perder a chance de cura, tampouco submeter o paciente a altas doses de quimioterapia sem necessidade quando a doença já está muito avançada. Os exames que auxiliam nessa etapa são a histologia do LH, os testes sanguíneos, a radiografia de tórax, a tomografia computorizada (TC) de tórax e abdominopélvica, bem como a biópsia de medula óssea.

O sistema mais atualizado é o de Ann Arbor (Tab. 61.1 e Fig. 61.2).

 

Diagnóstico diferencial

Para a realização do diagnóstico diferencial, deve-se considerar todos os outros linfomas não Hodgkin, principalmente os de células B e o anaplásico. A melhor forma de diferenciá-los, como mencionado anteriormente, é por meio da imunofenotipagem e da imuno-histoquímica, pois essas são essenciais (juntamente ao estudo microscópico).

 

Tratamento

Nos estágios iniciais (I e II, sem doença bulky), utiliza-se 4 ciclos de ABVD (A, adriamicina/doxorrubicina; b, bleomicina; v, vimblastina, e d, dacarbazina) e, em seguida, realiza-se radioterapia nas áreas afetadas.

Em casos de estágios avançados da doença (III e IV e doenca bulky), administra-se de 6 a 8 ciclos de ABVD com radioterapia nas áreas afetadas.

 

 

 

Figura 61.2

Regiões envolvidas no linfoma de Hodgkin de acordo com o Sistema de estadiamento de Ann Harbor.

Fonte: Hofferond e Moss.2

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É importante considerar que, após cada tratamento completado, tem-se que verificar o estadiamento do paciente novamente.

As complicações mais associadas a esse tratamento são toxicidades cardiológicas (devido à doxorrubicina) e pulmonares (devido à bleomicina) e outras secundárias à radioterapia, como aparecimento de diferentes tumores.

 

Prognóstico

O LH é um dos cânceres em que há maior índice de cura. A sobrevida, aos 5 anos, para pacientes em estágios iniciais (I e II) é de 90 a 95%. Os pacientes que sobrevivem 15 anos após o tratamento apresentarão, muito provavelmente, uma outra causa de morte que não linfoma.

Os fatores que influenciam no prognóstico de acordo com o International Prognostic Factor Project são os seguintes:

 

Sexo masculino.

Idade > 45 anos.

Estágio IV.

Nível de albumina reduzido (< 4 g/dL).

Valor de hemoglobina abaixo do normal (< 10,5 g/dL).

Número elevado de células brancas (> 15.000/ L).

Número reduzido de linfócitos (< 600/ L).

 

A existência de cada fator negativo influencia o prognóstico diminuindo a sobrevida, em um período de cinco anos, em 7% aproximadamente. Dessa forma, um paciente que apresenta três fatores de risco terá uma sobrevida de 69 a 70%.

 

Linfoma Não Hodgkin (Lnh)

Definição

O LNH constitui um grupo heterogêneo de mais de 20 subtipos de malignidades linfoproliferativas tipicamente provenientes de tecidos linfoides (células B e T). Esse grupo apresenta aspectos clínicos, morfopatológicos e imunogenéticos diferenciados, tornando a classificação difícil.

 

Classificação

Basicamente, esses linfomas são classificados quanto ao seu comportamento clínico/biológico. No Quadro 61.1, constam os linfomas mais comuns.

 

Epidemiologia

Conjuntamente, esses linfomas são considerados o câncer hematológico que ocorre mais frequentemente, representando 4% de todos os cânceres diagnosticados anualmente. Nos EUA, cerca de 56 mil novos casos são diagnosticados todos os anos, com 24 mil mortes resultantes. O linfoma difuso de grandes células é o subtipo mais comum (30% dos casos), seguido do linfoma folicular (25%).

 

 

Fatores de risco

Alguns fatores de risco relacionados aos LNH são estados de imunodeficiência (HIV/Aids, pacientes transplantados e uso de medicamentos imunosupressores). Epstein-Barr virus (EBV), Human T-cell lymphoma (HTLV), Helicobacter Pylori e clamídia também aumentam o risco de desenvolver LNH. A utilização de organofosforados na agricultura também eleva o risco da doença.

 

Sinais e sintomas

Os sinais e os sintomas do LNH são similares aos observados em LH. A ocorrência de linfadenopatia não dolorosa associada à presença dos sintomas B (febre, sudorese noturna e perda de peso) deve levantar a suspeita de malignidade.

 

Diagnóstico

Da mesma forma que nos LH, a única maneira de diagnosticar seguramente LNH é por meio de uma biópsia excisional. Além do regular exame microscópico nos espécimes de parafina, são essenciais os estudos de imunofenotipagem e imuno-histoquímica.

 

Tratamento

O tratamento do linfoma folicular e dos linfomas agressivos, incluindo o linfoma difuso de grandes células, envolve o uso de uma combinação de agentes quimioterápicos R-CHOP (rituximabe mais ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona).

 

Prognóstico

O International Prognostic Factor Project, citado anteriormente, foi modificado para ser aplicado nos casos de linfoma folicular e passou a ser denominado FLIPI (Tab. 61.2).

Os fatores que influenciam no prognóstico de acordo com o “FLIPI” são os seguintes:

 

Idade > 60 anos.

Estágio III/IV.

Mais de quatro grupos de linfonodos acometidos.

Valor de hemoglobina abaixo de 12 g/dL.

LDH elevado.

 

 

Caso Clínico Comentado

A biópsia realizada evidenciou as células Reed Sternberg mescladas em um infiltrado inflamatório de características semelhantes ao das células B dos centros germinais (subtipo predominância linfocitária nodular). O achado de hepatoesplenomegalia confirmou o estágio avançado do paciente (estágio IV). Para este, inicou-se o tratamento de quimioterapia (ABVD) com radioterapia nas áreas afetadas (pescoço e mediastino).

 

Referência

1.      Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, et al. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. 4th ed. Lyon: IARC; 2008.

 

2.      2. Hofferond AV, Moss PAH. Fundamentos em hematologia. 6. ed. Porto Alegre: Artmed; 2013.

 

Leituras Recomendadas

Allemani C, Sant M, De Angelis R, Marcos-Gragera R, Coebergh JW; EUROCARE Working Group. Hodgkin disease survival in Europe and the U.S.: prognostic significance of morphologic groups. Cancer.2006;107(2):352-60.

Cartwright RA, Watkins G. Epidemiology of Hodgkin’s disease: a review. Hematol Oncol. 2004;22(1):11-26.

Harris NL. Hodgkin’s disease: classification and differential diagnosis. Mod Pathol. 1999;12(2):159-75.

Kasper D, Fauci A, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, et al., editors. Harrison´s principles of internal medicine. 17th ed. New York:McGraw-Hill; 2008.

Mani H, Jaffe ES. Hodgkin lymphoma: an update on its biology with new insights into classification. Clin Lymphoma Myeloma. 2009;9(3):206-16.

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