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Transtorno de pânico diagnóstico

Autores:

Giovanni Abrahão Salum Júnior

Médico. Doutor em Ciências Médicas: Psiquiatria
pela UFRGS. Pesquisador do Programa de
Transtornos de Ansiedade (PROTAN) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), UFRGS.

Gisele Gus Manfro

Psiquiatra. Doutora em Ciências Biológicas –
Bioquímica pela UFRGS. Professora Adjunta
do Departamento de Psiquiatria e Medicina
Legal da UFRGS. Coordenadora do Programa
de Transtornos de Ansiedade e Programa de
Transtornos de Ansiedade na Infância e Adolescência do HCPA.

Última revisão: 08/10/2014

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Versão original publicada na obra Nardi AG, Quevedo J, Da Silva AG. Transtorno de pânico: teoria e clínica – Porto Alegre: Artmed; 2013.

 

 

Introdução

A realização de um bom diagnóstico é o que sustenta a medicina moderna baseada em evidências. Do ponto de vista conceitual, diagnóstico, em medicina, refere-se à opinião do médico acerca da probabilidade de existência de uma doença.1 Embora na psiquiatria ainda não se tenha um nível de descrição fisiopatológica que permita denominar os transtornos psiquiátricos­ (conjunto de sinais e sintomas que coocorrem e que causam prejuí­ zo ou sofrimento para o indivíduo) como doenças (conjunto de sinais e sintomas com uma fisiopatologia definida), o mesmo correlato conceitual de diagnóstico pode ser feito: diagnóstico, em psiquiatria, refere-se à opinião do médico acerca da probabilidade de existência de um transtorno psiquiátrico.1,2

O objetivo deste capítulo é descrever aspectos conceituais, metodológicos e clínicos envolvidos no diagnóstico do transtorno de pânico (TP). Ele está estruturado em duas partes principais: a primeira, teórica e conceitual, apresenta uma breve definição do TP e as evidências de validade e confiabilidade para o diagnóstico desse transtorno conforme definido pelos principais sistemas classificatórios; a segunda é clínica e foca a descrição sistemática de como realizar o diagnóstico do TP e os aspectos específicos que podem ajudar na realização deste. Além disso, é dada ênfase à formulação do diagnóstico diferencial (i.e., como diferenciar o TP daquelas condições que apresentam sintomas semelhantes) e à detecção de comorbidades (i.e., quando o TP e outras condições clínicas ou psiquiátricas coocorrem como entidades nosológicas distintas).

Neste capítulo, não serão abordados em detalhes aspectos específicos de história do desenvolvimento desse diagnóstico, da classificação diagnóstica e da fenomenologia, os quais são discutidos em capítulos específicos deste livro.

 

Definição, validade e confiabilidade

Definição

Em ambos os manuais classificatórios, o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, 4º edição revisada (DSM-IV-TR),3 e a Classificação internacional de doenças e problemas relacionados à saúde, 10º edição (CID-10),4 o TP é classificado como um transtorno de ansiedade. Essa classe de transtornos mentais compreende um grupo de condições caracterizadas por alterações no funcionamento da circuitaria cerebral relacionada ao medo e à antecipação de ameaças. O medo é um sentimento de inquietude que se inicia rapidamente na presença de perigo e se dissipa na mesma velocidade assim que essa ameaça é removida; além disso, é, em geral, adaptativo. A ansiedade, por sua vez, é um desconforto acerca da antecipação de ameaças previsíveis ou menos específicas, leva mais tempo para se dissipar do que o medo e também pode ser adaptativa. Tanto o medo quanto a ansiedade costumam ser acompanhados de comportamentos de esquiva, os quais traduzem as modificações comportamentais no intuito de fugir de situações que provocam ansiedade. Enquanto a ansiedade e o medo, essenciais para nos manter seguros de situações perigosas, podem ser adaptativos, a ansiedade, o medo excessivo e as evitações podem causar sofrimento e estar associados a prejuízos importantes na vida.

A ansiedade passa a ser caracterizada como um transtorno psiquiátrico quando se torna uma emoção desagradável e incômoda, que surge sem um estímulo externo definido ou proporcional que a explique. Nesses casos, intensidade, duração ou frequência são desproporcionais, causam sofrimento ao sujeito e estão associadas a prejuízo no desempenho social ou profissional.5 O TP é um transtorno de ansiedade caracterizado pela apresentação de ansiedade episódica ou paroxística, isto é, a presença de episódios muito intensos de ansiedade de forma inesperada – os ataques de pânico.

 

Segundo o DSM-IV-TR,3 um ataque de pânico é caracterizado como um surgimento abrupto de intenso medo ou desconforto que atinge um pico dentro de alguns minutos e que envolve pelo menos quatro dos seguintes sintomas:

1.      palpitações/taquicardia/ritmo acelerado

2.      sudorese

3.      tremores ou abalos

4.      sensação de falta de ar ou sufocação

5.      sensação de asfixia

6.      dor ou desconforto torácico

7.      náusea ou desconforto abdominal

8.      tontura/instabilidade/vertigem ou des­ maio

9.      calafrios/calorões

10.  dormências/formigamentos

11.  desrealização/despersonalização

12.  medo de perder o controle/enlouque­ cer e

13.  medo de morrer

 

Os ataques de pânico não são eventos exclusivos do TP e ocorrem com frequência em outros transtornos de ansiedade, em outros transtornos psiquiátricos e em pessoas saudáveis. Portanto, a avaliação detalhada da história clínica é essencial para definir se um transtorno psiquiátrico está presente. Essa diferenciação será mais bem explorada nos próximos tópicos deste capítulo.

O TP caracteriza-se pela presença de ataques de pânico recorrentes, com ao menos um deles sendo inesperado (imprevisível, ocorrendo em qualquer situa­ ção) e seguido de pelo menos um mês de (1) preocupações persistentes acerca de ter um novo ataque (ansiedade antecipatória) ou preocupações com suas consequências (p. ex., perder o controle, ter um ataque cardíaco, enlouquecer) ou (2) alterações no comportamento não adaptativas devido aos ataques (p. ex., visitas a salas de emergência ou a outros médicos em virtude das preocupações com novos ataques ou evitação fóbica, isto é, ficar longe de lugares ou situações em que o indivíduo poderia ter uma crise de pânico ou dos quais escapar ou obter ajuda seria improvável ou dificultoso no caso de um ataque).

Esta última característica permite classificar o TP como acompanhado ou não de agorafobia. A agorafobia é definida por ansiedade de estar em locais ou situações de onde possa ser difícil escapar ou onde o auxílio possa não estar disponível caso ocorram sintomas de pânico ou outros sintomas incapacitantes (p. ex., transportes públicos, lugares abertos, shoppings, teatros ou cinemas, filas ou multidões, ficar fora de casa desacompanhado). Algumas proposições atuais para a quinta edição do DSM sugerem que a agorafobia deixe de ser um especificador para o TP e seja considerada um diagnóstico em si, abrindo, assim, a possibilidade de pacientes apresentarem o diagnóstico de agorafobia sem o diagnóstico de TP.

 

Evidências de confiabilidade

A terceira edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, o DSM-III,6 representou um dos maiores avanços no diagnóstico em psiquiatria, resgatando a confiabilidade ao diagnóstico psiquiátrico e proporcionando incorporar ao modelo médico a possibilidade de diagnósticos categóricos.7

Do ponto de vista técnico, a confiabilidade de um diagnóstico é a porcentagem de variação de pessoa para pessoa em uma dada população que está relacionada à variância dos valores “verdadeiros” do diagnóstico.8 Em termos práticos, a confiabilidade interavaliadores diz respeito ao grau de correspondência entre dois diagnósticos independentes de um paciente1ou à possibilidade de dois investigadores chegarem ao mesmo diagnóstico para determinado paciente examinado mais ou menos no mesmo intervalo de tempo.9 A confiabilidade teste-reteste aponta o quanto uma pessoa receberá o mesmo diagnóstico pelo mesmo investigador em um curto intervalo de tempo.9 Para o relato de sintomas de ataques de pânico, a confiabilidade interavaliadores é aceitável variando de 68 a 89%.10

 

Evidências de validade

Uma crítica frequente ao DSM-IV é que, embora mais confiáveis hoje em dia, os diagnósticos ainda não são válidos, isto é, não representam a natureza do fenômeno com base em sua etiologia ou fisiopatologia.9

Do ponto de vista técnico, a validade diz respeito à porcentagem da variabilidade de pessoa para pessoa em um diagnóstico para uma dada população que corresponde à variância da doença para a qual o diagnóstico se propõe.8 Até o momento, todas as edições do DSM focaram a “validade de face” ou “validade clínica”, isto é, a perspectiva de que o diagnóstico corresponde às visões subjetivas dos clínicos acerca do transtorno. Embora útil e necessária, esta é considerada uma forma fraca de validade. De forma ideal, a validade de um diagnóstico é representada pela correlação entre o diagnóstico e um método padrão-ouro para determinação de um transtorno. A ausência de um padrão-ouro para definir o TP do ponto de vista biológico torna as avaliações ideais de validade para esse transtorno impossíveis. No entanto, a psiquiatria tem buscado outras formas de “inferir” a potencial validade dos transtornos psiquiátricos, como, por exemplo, diferenças em riscos genéticos e ambientais, diferenças em funcionamento cerebral ou diferentes respostas a tratamento.

Alguns dos critérios mais famosos e norteadores para investigação da validade dos transtornos psiquiátricos foram aqueles propostos por Robins e Guze em 1970, os quais avaliam: (1) aspectos da apresentação clínica, (2) história familiar, (3) padrão de resposta ao tratamento, (4) curso e evolução dos sintomas e (5) achados laboratoriais e marcadores neurobiológicos.11

A apresentação clínica do TP é bastante heterogênea entre os pacientes. Diversos autores propuseram subtipos de TP com base na apresentação sintomática do ataque (tipo cardiorrespiratório, autonômico/somático, cognitivo), no período do dia em que o ataque ocorre (diurno, noturno), na idade de aparecimento dos sintomas (precoce e tardio), no curso (limitado, crônico), etc. No entanto, ainda não há consistência na definição desses subtipos, especialmente em função do manejo semelhante do ponto de vista terapêutico.12 Uma análise recente utilizando métodos modernos de psicometria demonstrou uma potencial validade para o subtipo respiratório dos ataques de pânico.13

Além da apresentação clínica, a comorbidade psiquiátrica é regra no TP, e não exceção. Quase 100% dos pacientes com TP com agorafobia e cerca de 83% daqueles com TP sem agorafobia apresentam, ao menos, uma comorbidade psiquiátrica. Considerando o TP com agorafobia, 95% têm ao menos algum outro transtorno de ansiedade, 64% têm ao menos um transtorno do humor, 63% têm algum transtorno de controle de impulsos e 31% abusam ou são dependentes de álcool­ e drogas. Entre os transtornos de ansiedade, a fobia específica é a comorbidade mais comum (74%), seguida de fobia social (66%), transtorno de ansiedade generalizada (32%) e ansiedade de separação (13%). Entre os transtornos do humor, quase 50% dos pacientes preenchem critérios para depressão maior, 16% para transtorno bipolar (tipos I e II) e 10% para distimia. A comorbidade entre TP e abuso e dependência de álcool e drogas também é frequente, e 27% desses pacientes preencheram­ os critérios para abuso/dependência de álcool, sendo que 14% o fizeram apenas para dependência. Quanto ao uso de drogas ilícitas, 18% preencheram critérios para abuso/dependência, e 11%, apenas para dependência.14

Estudos de famílias com TP demonstraram um padrão familiar no qual o risco de TP em parentes de primeiro grau de pacientes com esse transtorno é cerca de oito vezes maior do que no grupo-controle.15 Estudos com gêmeos mostram maior concordância do TP em gêmeos monozigóticos em comparação aos dizigóticos, com herdabilidade estimada de aproximadamente 43%.16 No entanto, uma boa parte dos fatores genéticos é compartilhada com outros transtornos emocionais, como outros transtornos de ansiedade e depressão.17

O padrão de resposta ao tratamento é bastante similar entre os transtornos de ansiedade. Tanto o tratamento com antidepressivos18 como a terapia cognitivo-comportamental (TCC)19 apresentam evidência de benefício para o TP, não demonstrando maiores evidências de especificidade.

O curso do TP é crônico, com altas taxas de recidiva ao longo do tempo, especialmente quando associado à agorafobia.20 Os desfechos negativos relacionados ao curso do transtorno também podem ser interpretados como evidências de validade. O TP está associado a uma série de desfechos que, empiricamente, justificam seu tratamento como um problema de saúde pública. Os pacientes com TP apresentam maiores taxas de absenteísmo e menor produtividade no trabalho,21 maiores taxas de utilização dos serviços de saúde, de procedimentos e de testes laboratoriais22 e risco aumentado de ideação suicida e de tentativas de suicídio, independentemente das comorbidades.23

Quanto aos marcadores biológicos, alguns estudos de neuroimagem estrutural encontraram algumas diferenças volumétricas entre os cérebros de pacientes com TP e controles. Um volume reduzido nos lobos temporais e na amígdala foi encontrado em indivíduos com TP. Outros estudos detectaram redução de massa cinzenta no giro para-hipocampal esquerdo, redução bilateral na massa cinzenta do putame e aumento no tronco cerebral, especificamente nos sítios rostrais, na ínsula esquerda e no giro temporal superior esquerdo, no mesencéfalo e na ponte.24 No entanto, ainda há poucos estudos acerca desse tema para o TP, e a especificidade dos achados não foi investigada.

No que concerne à genética, diversos polimorfismos em genes candidatos foram investigados para associação com o TP e fenótipos intermediários ligados ao TP (p. ex., polimorfismos na região promotora do gene transportador da serotonina [5-HTTLPR],receptores da serotonina [5-HT1A,5-HT1B], monoaminoxidase [MAO-A,MAO-B], etc.). No entanto, nenhum dos achados foi consistentemente replicado por estudos posteriores, sendo que não há evidências contundentes de algum gene especificamente ligado ao TP com magnitude que represente alguma importância clínica.

Portanto, embora o diagnóstico do TP seja confiável, as evidências de validade ainda são incipientes. Contudo, essas evidências se assemelham às evidências de validade para qualquer outro transtorno psiquiátrico. A despeito disso, os diversos desfechos negativos aos quais o TP está associado e o sofrimento e prejuízo vivenciados por esses pacientes são justificativas importantes para uma postura ativa no diagnóstico e tratamento dessa população.

 

Avaliação diagnóstica

Os principais instrumentos da avaliação diagnóstica do paciente com TP são a história clínica e o exame do estado mental.

 

História clínica

Em geral, o médico generalista precisa estar atento às manifestações do TP, uma vez que a sensibilidade do diagnóstico do clínico não especialista para os transtornos de ansiedade é baixa (28%), assim como a concordância diagnóstica entre os profissionais (20%) e o valor preditivo positivo (38%) do diagnóstico. Entretanto, sua especificidade é alta, chegando a 90%.25 O paciente com TP tem longa história de procura a emergências hospitalares antes de receber seu diagnóstico. Segundo alguns autores, o período de latência entre o primeiro ataque de pânico oua primeira procura à emergência e o diagnóstico correto é de aproximadamente 10 anos.26

Conhecer a história pregressa do paciente e verificar se ele sofreu episódios semelhantes no passado ou outros episódios de doença psiquiátrica é extremamente importante. A presença de sintomas ansiosos na infância e a história familiar positiva para transtornos de ansiedade são alguns indicadores de presença de um transtorno de ansiedade. O perfil demográfico dos pacientes é composto, em sua maioria, por mulheres (2:1). O transtorno, em geral, se manifesta no final da adolescência ou início da vida adulta, com média de aparecimento entre os 20 e os 30 anos, sendo raros os casos de aparecimento na infância.14,27 Não existem dados com amostra representativa da população brasileira. Um estudo realizado na cidade de São Paulo encontrou uma prevalência ao ano de 1,1% (16% leves, 28% moderados, 57% graves).28

Após a suspeita clínica de um transtorno de ansiedade, o profissional da atenção primária deve determinar o grau da ansiedade para caracterização de um transtorno de ansiedade. Consideram-se a intensidade, a duração e a frequência dos sintomas, assim como a interferência no desempenho do indivíduo, no sono, na alimentação e na sexualidade.

Embora não substituam a avaliação clínica, alguns instrumentos podem auxiliar o médico em sua formulação diagnóstica. Dois instrumentos são bastante utilizados no Brasil e têm versões em português: o Structured Clinical Interview for DSM-IV – Clinical Version (SCID-CV)29 e o Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI).30 Outras escalas que avaliam a gravidade dos sintomas também estão disponíveis e serão discutidas em capítulo específico deste livro.

 

Exame do estado mental

Durante o ataque de pânico, a principal característica apresentada pelo paciente é a presença de um afeto/humor intensamente ansioso ou misto (ansioso/depressivo). A hipervigilância para os estímulos do ambiente também é frequentemente observada, com aceleração do curso do pensamento e alterações do seu conteúdo (p. ex., crença de morte iminente ou de perda do controle). O curso da linguagem pode acompanhar a aceleração do pensamento, mas, em geral, outras alterações não são comuns. Embora não seja muito comum, o paciente pode apresentar-se desorientado com relação ao ambiente, ao tempo ou a si mesmo. As alterações no nível de consciência podem acontecer na forma de desmaios, em geral com rápida recuperação. Alterações da sensopercepção clássicas (como delírios e alucinações) não são comuns, no entanto, fenômenos dissociativos podem ocorrer (impressão de que o ambiente é estranho ou irreal ou sentimento de estar desligado de seu corpo ou de parte dele). Além disso, sensibilidade aumentada para as respostas fisiológicas (como o ritmo cardíaco e respiratório) e experiências extrassensoriais (como ondas de frio e de calor e anestesias e sensação de formigamento) são características muito comuns nos ataques de pânico, podendo afetar o juízo crítico do paciente, que pode passar a acreditar em sua morte iminente e/ou na possibilidade de perder o controle. Em geral, a inteligência e a memória encontram-se preservadas.

Contudo, é importante lembrar que, na maioria das vezes, o médico irá avaliar o paciente após o ataque ter ocorrido, e apenas uma avaliação retrospectiva na história clínica será possível. Além disso, quando os ataques são parte do TP, a conduta pode estar bastante alterada em virtude das evitações fóbicas.

 

Diagnóstico diferencial

Após determinar que o grau de ansiedade vivenciado pelo paciente atinge níveis patológicos, o profissional precisa afastar a possibilidade de que os sintomas sejam devidos a um problema clínico. O diagnóstico diferencial deve ser orientado por sintomas. As doenças e/ou condições clínicas que mimetizam ou resultam em ansiedade podem ser de origem:

§  Cardiovascular: síndromes coronarianas agudas, arritmias, insuficiência cardíaca, hipovolemia, síncope, doença valvar

§  Hematológica: anemias

§  Imunológica: lúpus eritematoso sistêmico

§  Metabólica: doença de Cushing, hipercalemia, hipertermia, hipertireoidismo, hipocalcemia, hipoglicemia, hiponatremia, hipotireoidismo, menopausa, porfiria

§  Neurológica: encefalopatias, tremor es­ sencial, massas intracranianas, traumatismo craniencefálico, epilepsia do lobo temporal, vertigem

§  Respiratória: asma, doença obstrutiva crônica, pneumonia, pneumotórax, edema pulmonar, embolia pulmonar

§  Tumoral: carcinoide, insulinoma, feocromocitoma

§  Associadas à dieta: cafeína, glutamato monossódico (síndrome do restaurante chinês), deficiências vitamínicas

 

O clínico deve, ainda, excluir a possibilidade de o quadro ser um efeito adverso de medicamentos. A retirada ou abstinência de drogas (álcool, cocaína, anfetaminas) ou mesmo de alguns psicofármacos pode produzir sintomas semelhantes a um quadro de ansiedade. Acatisia com os antipsicóticos, inquietude com o uso dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) e reações paradoxais com o uso de benzodiazepínicos são relativamente comuns. Os principais fármacos que podem causar sintomas de ansiedade são:

§  Corticoides

§  Anticonvulsivantes: carbamazepina

§  Antimicrobianos: cefalosporinas

§  Broncodilatadores

§  Tiroxinas

§  Dopaminérgicos: amantadina, bromocriptina, levodopa, metoclopramida, an­ tipsicóticos

§  Simpaticomiméticos: efedrina, adrenalina, pseudoefedrina

§  Digitálicos

§  Anti-histamínicos

§  Bloqueadores dos canais de cálcio

§  Antidepressivos (ISRSs, ADTs)

§  Insulina (associada a hipoglicemia)

§  Indometacina

§  Anticolinérgicos: meperidina, oxibuti­ nina

§  Estimulantes: cafeína, anfetamina, aminofilina, cocaína, teofilina, metilfenidato­

§  Descontinuação de: barbitúricos, benzodiazepínicos, narcóticos, álcool e sedativos

 

Após determinar que o TP é primário, isto é, que ele não se deve a uso ou abstinência de substância ou a doença clínica, a avaliação clínica deve contemplar aspectos específicos da apresentação ansiosa para determinar, primeiramente, se os sintomas de fato constituem um ataque de pânico e, caso positivo, se o ataque faz parte do TP ou de outro transtorno psiquiátrico.

Do ponto de vista clínico, uma diferenciação importante para a caracterização de um ataque de pânico é o tempo de evolução dos sintomas. Outros estados ansiosos, como aqueles presentes na ansiedade generalizada, também podem surgir de forma inesperada e menos específica, podendo, quando muito intensos, ser confundidos com um ataque de pânico. Um ponto-chave para diferenciar as duas condições é o tempo de evolução dos sintomas. Os estados ansiosos relacionados à ansiedade generalizada evoluem, em geral, em horas. No TP, os sintomas evoluem de modo muito mais rápido: em minutos, raramente chegando a mais de uma hora. Além disso, eles também se dissipam com mais rapidez que os estados mais prolongados de ansiedade.

Outro ponto muito importante da história clínica que ajuda no diagnóstico diferencial com outros transtornos de ansiedade é a avaliação do contexto no qual o ataque ocorreu. O paciente com TP teve pelo menos um ataque de pânico inesperado, e seu medo está relacionado com a sintomatologia física e as consequências desse ataque, como morrer, desmaiar, enfartar e/ou perder o controle. Ataques de pânico em outros transtornos psiquiátricos aparecem, em geral, ligados ao contexto principal do transtorno em questão. Por exemplo, pacientes com transtorno de ansiedade social podem ter ataques de pânico relacionados a exposição a situações sociais temidas (como apresentações em público); pacientes com transtorno de estresse pós-traumático, quando relembram o evento traumático; indivíduos com fobia específica, quando expostos ao objeto ou à situação temida; e aqueles com transtornoobsessivo-compulsivo, quando não podem realizar os rituais compulsivos ou quando expostos a situações temidas (Fig. 2.1).

 

Detecção de comorbidades

Embora o primeiro passo seja investigar se as condições são primárias ou secundárias, é importante salientar que as comorbidades, tanto clínicas quanto psiquiátricas (especialmente dentro do grupo de transtornos de ansiedade), também são comuns no TP.

Quanto às comorbidades psiquiátricas, a coocorrência de mais de um transtorno ao mesmo tempo é tão ou mais frequente do que a apresentação isolada.14 As comorbidades também são comuns entre os transtornos de ansiedade e outros transtornos psiquiátricos [14]. Embora, do ponto de vista ideal, uma avaliação ampla deva sempre ser realizada, a comorbidade com transtornos do humor (depressão e bipolar), o uso problemático de álcool e a dor crônica devem ser sistematicamente pesquisados. Além disso, é de extrema importância a avaliação do risco de suicídio, tendo em vista a prevalência aumentada de mortalidade por suicídio nesse grupo de pacientes, independentemente de outras comorbidades psiquiátricas.23,31

 

Avaliações complementares

A princípio, nenhuma investigação laboratorial ou de imagem é necessária para a realização do diagnóstico de um transtorno de ansiedade. A solicitação de investigação complementar deve ser baseada no diagnóstico diferencial dos sintomas apresentados pelo paciente, com o objetivo de excluir a possibilidade de os sintomas de ansiedade serem causados por um problema clínico ou por abuso/abstinência aguda de substâncias.

A avaliação complementar da história clínica com familiares é recomendada, tendo em vista que, em alguns casos, os pacientes tendem a subvalorizar prejuízos, especialmente aqueles relacionados às evitações fóbicas, isto é, eles “não se sentem ansiosos” por terem restringido sua vida a locais específicos nos quais se sentem seguros.

 

Conclusão

O TP é um diagnóstico confiável e associado a uma série de prejuízos à saúde. É tão válido quanto os demais transtornos psiquiátricos. O diagnóstico deve ser embasado em uma boa história clínica, no exame do estado mental e no diagnóstico diferencial (especialmente com relação a outros transtornos de ansiedade e problemas clínicos). Além disso, deve-se atentar para a presença de comorbidades, que são encontradas com frequência nesses pacientes e modificam tanto o tratamento como o curso da doença. Os exames complementares reservam-se a dúvidas quanto a problemas clínicos subjacentes ou abuso/abstinência de substâncias.

 

 

Figura 2.1

Algoritmo de investigação do transtorno de pânico.

TAS, transtorno de ansiedade social; TOC, transtorno obsessivo-compulsivo; TAG, transtorno de ansiedade generalizada; TEA, transtorno de estresse agudo; TEPT, transtorno de estresse pós-traumático; TP, transtorno de pânico.

Fonte: Adaptada de Salum e colaboradores.5

 

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