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Tratamento dos tumores cerebrais supratentoriais

Autores:

Gustavo Rassier Isolan

Neurocirurgião do HCPA. Professor da Pós-Graduação em Cirurgia do HCPA. Pós-Doutor em Neurocirurgia pela University Of Arkansas For Medical Sciences.

Eliseu Paglioli Neto

Professor de Neurocirurgia da PUCRS. Doutor em Neurociências pela PUCRS.

Frederico Soares Falcetta

Acadêmico da Faculdade de Medicina da UFRGS.

Gilberto Schwartsmann

Professor da Faculdade de Medicina da UFRGS. Membro da Academia Nacional de Medicina. Membro da Academia Sul-Rio Grandense de Medicina.

Última revisão: 24/10/2014

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Versão original publicada na obra Chaves M, Finkelsztejn A, Stefani MA. Rotinas em Neurologia e Neurocirurgia. Porto Alegre: Artmed; 2008.

 

Este capítulo tem por objetivo apresentar e analisar criticamente as principais formas de tratamento dos diferentes tipos de tumores que acometem o sistema nervoso central (SNC). Por motivos didáticos, optamos por dividi-lo em três partes. Na primeira parte, serão abordados os aspectos gerais do tratamento dos tumores cerebrais. Na segunda parte, a ênfase será dada para os tratamentos específicos empregados nos diferentes tipos de neoplasias cerebrais primárias. O capítulo encerrará com a descrição dos tratamentos e com os paradigmas atuais utilizados nas metástases cerebrais. As características gerais de cada um dos tumores listados a seguir estão descritas no Capítulo 40.

O manejo de um paciente portador de tumor cerebral deve ser sempre multidisciplinar, estando presentes na equipe representantes das especialidades de neurocirurgia, neuro-oncologia e neuroradiologia e um especialista em radiocirurgia estereotáxica para casos selecionados. O tratamento varia muito dependendo da localização do tumor, do seu tipo histológico e das comorbidades associadas. As opções de tratamento cirúrgico podem incluir ressecção tumoral completa, citorredução tumoral, somente biópsia, instalação de um shunt ventricular e, raramente, colocação de implantes radioativos. A radioterapia e a quimioterapia fazem parte dos protocolos de tratamento em muitos tipos de tumores do SNC.

Em muitos casos, a sintomatologia ocasionada pelas neoplasias do SNC deve-se mais ao edema cerebral perilesional do que à lesão (tumor) propriamente dita. O edema relacionado aos tumores cerebrais é dito do tipo vasogênico e responde a corticosteroides, diferentemente daquele associado a traumatismo de crânio, que é do tipo citotóxico e não responde a esse tipo de medicamento. Os corticosteroides reduzem dramaticamente os sinais e os sintomas relacionados com o edema cerebral peritumoral, com os sintomas (hemiparesia, afasia, confusão mental) regredindo em poucas horas em muitos casos, principalmente nas metástases.

A dexametasona é a droga de escolha (Kaal; Vecht, 2004). As doses recomendadas geralmente variam de 4 a 24 mg diariamente, sendo 4 mg de seis em seis horas a dosagem padrão. Para pacientes com diminuição do nível de consciência ou com sinais de hipertensão intracraniana, 10 mg por via endovenosa são recomendados como dose de ataque. Os efeitos colaterais tais como fraqueza muscular proximal são dose-dependentes. O médico deve estar atento a hiperglicemia, úlcera péptica (utilizar ranitidina ou bloqueador da bomba de prótons concomitantemente), hipocalemia, psicose, euforia e predisposição a infecções, que são efeitos colaterais verificados principalmente com o uso prolongado da medicação. Nesses casos, suspensão abrupta pode causar crise adrenal, uma emergência endocrinológica. A medicação deve ser descontinuada progressivamente após o tratamento da lesão, quando utilizada por mais de uma semana (Drappatz et al., 2007).

Em relação às drogas anticonvulsivantes, não é recomendado seu uso em pacientes com tumores cerebrais que não manifestaram crises convulsivas, embora esse procedimento seja padrão em muitos serviços. As drogas mais utilizadas são a fenitoína (o uso endovenoso possibilita a “hidantalização” ou a “fentoinização” em menos de 24 horas) e a carbamazepina (leva aproximadamente cinco dias para realizar a efetiva proteção antiepiléptica) (Glantz et al., 2000).

 

Tumores cerebrais primários

Gliomas

Os gliomas são um grupo variado de tumores com comportamento biológico e modelos de carcinogênese variados (Isolan et al., 2007a; 2007b; 2005a; 2005b). O tratamento desses tumores, também chamados astrocitomas e neoplasias astrocitárias, depende da localização e do grau de malignidade do tumor. A localização profunda (ínsula, tálamo) ou em áreas eloquentes (área motora primária, área da fala) pode limitar a ressecção ou classificar o tumor como sendo inoperável. Deve-se considerar, no entanto, que técnicas de mapeamento cerebral (eletroestimulação cortical direta) transoperatório, potencial evocado motor e somatossensitivo, neuronavegação e conhecimento tridimensional preciso da microanatomia cirúrgica são aspectos que têm modificado sensivelmente o que antes era considerado um tumor inoperável (Figuras 41.1 e 41.2) (Sanai; Minzadeh; Berger, 2008). Atualmente, desde que haja benefício clínico comprovado com a proposição cirúrgica, todos os tumores são passíveis de acesso cirúrgico. A derivação ventriculoperitoneal é indicada para aqueles pacientes que desenvolvem hidrocefalia devido à obstrução das vias de drenagem liquóricas pelo tumor. A terceiroventriculostomia endoscópica é uma alternativa (Isolan et al., 2001).

A quimioterapia apresenta um papel limitado no tratamento dos astrocitomas, não estando indicada para tumores de baixo grau, mas esse conceito está mudando em relação à população pediátrica. Embora haja resposta com regressão tumoral nos tumores de alto grau, a quimioterapia apresenta pouco impacto na sobrevida desses pacientes. Atualmente, nitrosuréias (BCN) e cisplatina têm tido maior eficácia. Um estudo atual do Children’s Oncology Group (CCG-9933) não mostrou qualquer benefício na sobrevida de pacientes com astrocitomas de alto grau recebendo combinações desses agentes associadas à radioterapia. O medicamento temozolomide tem mostrado resultados promissores em estudos clínicos recentes como terapia adjuvante única para astrocitomas de alto grau, embora até o momento o aumento na sobrevida seja fugaz (Asthagiri et al., 2007).

A B C

 

Figura 41.1

(A) Neoplasia astrocitária em íntima relação com a área motora primária. (B) Mapeamento motor transoperatório e sua relação com o tumor. (C) Pós-operatório.

 

 

Figura 41.2

(A) RM axial em T2 evidenciando lesão em ínsula cujo exame anatomopatológico evidenciou neoplasia astrocitária de grau II (baixo grau). (B) e (C) Pós-operatório.

 

O objetivo do tratamento dos astrocitomas de baixo grau é a ressecção cirúrgica completa da lesão sem terapia adjuvante. Os tumores ressecados parcialmente podem ser acompanhados com ressonâncias magnéticas (RMs) seriadas. Os tumores em áreas eloquentes em pacientes assintomáticos ou com sintomas (p. ex., epilepsia) controlados com medicamentos podem ser acompanhados clinicamente em casos selecionados (Benzagmout; Gatignol; Duffau, 2007), sendo a cirurgia realizada quando o tumor progride para alto grau de malignidade (lesão que capta contraste ou RM com perfusão “quente” são critérios bastante utilizados) ou se há sintomas progressivos (De Angelis, 2001).

Os tumores de baixo grau localizados no diencéfalo ou no tronco encefálico, regiões estas com probabilidade aumentada de sequela neurológica pós-operatória, são algumas vezes tratados com ressecção parcial ou subtotal da lesão. Nessas áreas, onde um pequeno crescimento do tumor remanescente pode causar déficits neurológicos importantes, tem sido preconizada radioterapia local adjuvante. Alternativamente, quimioterapia pode ser usada em crianças pré-púberes, com o objetivo de evitar as potenciais sequelas da radioterapia nessa faixa etária. Atualmente, o regime de quimioterapia mais empregado é carboplatina e vincristina.

Nas neoplasias astrocitárias de alto grau de malignidade (astrocitoma anaplásico e glioblastoma multiforme), a ressecção cirúrgica “total” é inexequível, pois existem células tumorais infiltradas além da porção macroscópica visualizada na imagem e no transoperatório. Assim, deve-se prosseguir sempre com radioterapia pós-operatória (5060 Gy com 2 a 4 cm além da área de “edema” definida na imagem têm sido preconizados, pois esse “edema” significa infiltração neoplásica microscópica). A quimioterapia é utilizada, porém tem pouco impacto na sobrevida. Atualmente, vem sendo estudada a associação de radioterapia e temozolamide no tratamento adjuvante. Para recidivas tumorais, que vão ocorrer em algum momento da evolução da doença, reintervenção cirúrgica é a abordagem de escolha, desde que possibilite melhorar a qualidade de vida do paciente, e não apenas seu tempo de sobrevida. A terapia com alvos biológicos (marcadores moleculares), como inibidores de tirosinaquinase que inibem o EGFR, está sendo estudada em gliomas de alto grau na população pediátrica (Grant, 2004).

Nos gliomas difusos da ponte, cuja imagem tem alta acurácia diagnóstica para glioma de alto grau (não havendo, nesses casos em particular, a necessidade de biópsia), não se indica cirurgia. A ressecção microcirúrgica dos gliomas do tronco encefálico é reservada para os casos incomuns de tumores exofíticos (aflorando no quarto ventrículo ou nas cisternas) e císticos, sendo grande parte desses casos tumores de baixo grau cuja ressecção pode prolongar a sobrevida mesmo sem tratamento adjuvante. No geral, radioterapia regional com 54 Gy é indicada para pacientes com tumores inoperáveis e para aqueles que apresentam lesões de alto grau ou recorrência e progressão precoces de tumores de baixo grau. O tratamento radioterápico para lesões pontinas difusas e tumores de alto grau geralmente resulta em melhoras neurológicas, não modificando, entretanto, a progressão da doença. O papel da quimioterapia para gliomas do tronco ainda não está estabelecido.

Outro grupo peculiar de gliomas são aqueles localizados nas vias ópticas (Thiagalingam; Flaherty; Bilson, 2004). A história natural desses tumores não segue um padrão definido de evolução, variando de uma lesão estável e assintomática a uma lesão rapidamente progressiva. Em contraste com as lesões quiasmáticas, pacientes com tumores isolados de nervo óptico raramente têm complicações devido a essa patologia, devendo a eficácia de um tratamento cirúrgico ser considerada em relação ao prognóstico oftalmológico dos pacientes. Dessa forma, a indicação cirúrgica é restrita àqueles casos com grave proptose e declínio visual progressivo ou a tumores quiasmáticos extensos (com distorção ou invasão do trato óptico, do hipotálamo e do terceiro ventrículo). Para pacientes com lesão única do nervo óptico que não entram nos critérios cirúrgicos, o tratamento de escolha é radioterapia local com 55 Gy, cuja resposta em até 90% dos casos consiste em estabilização do declínio visual, ficando 70 a 90% dos pacientes livres de progressão da doença em 10 anos. A quimioterapia com carboplatina e vincristina pode ser usada em pacientes pré-púberes nos quais a radioterapia está contraindicada, obtendo alguma resposta em 45% dos casos (Ullrich et al., 2007).

 

Oligodendrogliomas

Ao tratar um paciente com oligodendroglioma, a equipe deve considerar a sintomatologia que o tumor está causando (epilepsia é o quadro mais frequente), o volume tumoral, a topografia do tumor, seu comportamento biológico e seus aspectos histopatológicos, dando ênfase na identificação de achados de anaplasia ou de componente neoplásico astrocitário associado (oligoastrocitoma). As opções de tratamento inicial variam de acompanhamento seriado com estudos de imagem e ausência de qualquer intervenção (pacientes assintomáticos ou com crises convulsivas controladas com medicação) até tratamentos multimodais agressivos, incluindo ressecção cirúrgica, quimioterapia e radioterpia (tumores anaplásicos).

A ressecção microcirúrgica total é o tratamento de escolha para os oligodendrogliomas (Figura 41.3), sendo a complementação com radioterapia adjuvante reservada para a variante anaplásica, para a recidiva tumoral ou para a ressecção incompleta de tumores de baixo grau, embora essa conduta não tenha alto grau de evidência clínico-epidemiológica. Em relação ao tratamento quimioterápico, dois ensaios clínicos randomizados (Radiation Therapy Oncology Group e European Organisation for Research and Treatment of Cancer) não evidenciaram aumento na sobrevida quando radioterapia usada como tratamento adjuvante único foi comparada com radioterapia associada ao esquema quimioterápico PCV (procarbazina, carmustina e vincristina). Houve um aumento discreto no intervalo da recidiva tumoral neste último grupo, sem, no entanto, haver alteração na sobrevida (Mauer et al., 2007). A perda do cromossomo 1p19q foi um fator prognóstico positivo e independente em ambos os estudos, mas não está claro se essa alteração genética representa tumores com comportamento biológico menos agressivo ou se representa tumores que respondem melhor a quimioterapia. Ensaios clínicos randomizados são necessários para comprovar essas hipóteses.

 

 

Figura 41.3

(A) Pré-operatório. (B) Pós-operatório de oligodendroglioma mostrando ressecção completa.

 

Ependimoma

A cirurgia é o tratamento inicial de escolha. O objetivo é a ressecção total, embora esta não seja obtida em tumores aderentes ao assoalho do quarto ventrículo ou ao tronco encefálico. A craniotomia suboccipital é utilizada para os tumores localizados na fossa posterior. Os ependimomas supratentoriais tendem a ser volumosos e podem ser intraventriculares, extraventriculares ou ambos. Esses tumores têm uma predileção pelos lobos parietal, frontal, temporal e pelo terceiro ventrículo. A RM deve ser feita no pós-operatório imediato (primeiras 48 horas) para avaliar doença residual, enquanto ainda não há a presença dos artefatos de degradação da hemoglobina e das reações inflamatórias locais do sítio cirúrgico. Os tumores da fossa posterior apresentam-se frequentemente com hidrocefalia obstrutiva e podem exigir a colocação de derivação ventriculoperitoneal no préoperatório, quando a hipertensão intracraniana for grave, ou no pós-operatório, se uma ressecção incompleta do tumor não permitiu o reestabelecimento do fluxo do líquido cerebrospinal através do quarto ventrículo.

Não há estudos com alto grau de evidência clínico-epidemiológica que justifiquem o emprego de radioterapia adjuvante, sendo seu uso contraindicado para crianças menores de três anos ou para aqueles tumores ressecados completamente, pois o risco de efeitos adversos a longo prazo supera os benefícios do procedimento. A radioterapia de todo o neuroeixo é indicada quando há disseminação tumoral leptomeníngea. Em casos selecionados, quando indicado, o seguinte esquema radioterápico é utilizado: se ressecção completa – 59,4 Gy (tumor infratentorial) e 55,8 Gy (tumor supratentorial) no local original da lesão mais margem de 1 cm; se ressecção subtotal – 59,4 Gy para o local original do tumor mais margem de 1 a 2 cm para tumores supra ou infratentoriais. O papel da quimioterapia não está estabelecido, embora seu benefício pareça ser limitado. Estudos que combinam quimioterapia pré-radioterapia estão em andamento.

 

Tumor neuroectodérmico primitivo (meduloblastoma)

O tratamento inicial é ressecção cirúrgica, cujos objetivos são, além da confirmação histopatológica da suspeita diagnóstica verificada na imagem, a ressecção tumoral total (que afeta sensivelmente a sobrevida) e a restauração da anatomia normal da vias liquóricas para resolução da hidrocefalia, o que ocorre na maioria dos casos. Alguns aspectos cirúrgicos devem ser observados. Quando no transoperatório as membranas aracnoides que envolvem o tumor estão opacas e com granulações, existe, até prova em contrário, disseminação tumoral no neuroeixo. Em aproximadamente 30% dos casos, o tumor está aderido firmemente ao assoalho do quarto ventrículo, impossibilitando ressecção tumoral total. A derivação ventricular externa é colocada antes da cirurgia e é mantida por três dias, podendo ser retirada caso o paciente não desenvolva hidrocefalia com o dreno fechado durante 24 horas. Quando há hidrocefalia pósoperatória (o que ocorre em somente 5% dos casos), deve-se considerar a colocação de uma derivação ventriculoperitoneal (que pode disseminar células neoplásicas na cavidade abdominal) ou terceiroventriculostomia endoscópica.

O estadiamento tumoral é feito após a cirurgia e leva em conta o grau de ressecção tumoral, a presença de células malignas no líquido cerebrospinal e a presença de focos tumorais distantes da lesão. O estadiamento permite dividir os pacientes em grupos. Aqueles pacientes que foram submetidos à ressecção tumoral total, sem evidência nos exames de imagem de tumor em outro sítio e com ausência de células malignas no líquido cerebrospinal, são colocados na categoria de “baixo risco” de recidiva. A presença de qualquer um dos três critérios coloca o paciente na categoria de “alto risco”.

A radioterapia está indicada e é o tratamento adjuvante mais efetivo para o meduloblastoma, mesmo em crianças em que as complicações do procedimento estão presentes com mais frequência. A radioterapia do neuroeixo com um “reforço” (boost) no sítio primário do tumor ou onde haja lesão aparente nos exames de imagem é o ideal. Os efeitos secundários da radioterapia como redução do QI e distúrbios comportamentais estão diretamente relacionados com a idade do paciente no início do tratamento. A radionecrose da substância branca cerebral, a diminuição da estatura, as disfunções endocrinológicas e o desenvolvimento de neoplasias secundárias (naqueles pacientes com longa sobrevida) são outros efeitos temidos.

A quimioterapia tem sido usada no tratamento dos meduloblastomas, porém com resultados bem menos expressivos na sobrevida do que os da radioterapia. Um papel bem definido da quimioterapia é no adiamento da radioterapia em crianças pequenas. Entre os vários regimes atualmente utilizados, um dos mais agressivos é o protocolo de “8 drogas em um 1 dia”, que emprega vincristina, carmustina, procarbazina, hidroxiuréia, cisplatina, citarabina, prednisona e ciclofosfamida. No entanto, o Children’s Cancer Group documentou resultados superiores com o uso de um protocolo consistindo de vincristina, carmustina e prednisona. O estudo mostrou uma taxa de 63% de progressão livre de doença em cinco anos para esse protocolo contra 45% no mesmo grupo para o regime de “8 drogas em 1 dia”. O Pediatric Oncology Group mostrou resultados de sobrevida semelhantes para a mesma faixa etária quando a quimioterapia era seguida de radioterapia. O protocolo desse estudo utilizou vincristina, ciclofosfamida, etoposide e cisplatina. Até o momento, os pacientes que mais se beneficiam da adição de quimioterapia são aqueles com doença avançada. A quimioterapia previamente à cirurgia tem sido relatada. Os efeitos adversos da quimioterapia incluem toxicidade renal, ototoxicidade, hepatotoxicidade, fibrose pulmonar e distúrbios gastrintestinais. A maioria desses distúrbios é temporária e reverte com a retirada da droga. No entanto, quando o metotraxato é usado em combinação com irradiação, leucoencefalopatia necrotizante irreversível pode ocorrer.

 

Meningiomas

O tratamento ideal dos meningiomas é a ressecção microcirúrgica total, incluindo a ressecção da dura-máter onde o tumor está aderido e do osso, quando envolvido. O uso de corticosteroides no pré e no pós-operatório reduz significativamente as complicações cirúrgicas. Como são tumores ricamente vascularizados (principalmente por ramos da artéria carótida externa), sua devascularização deve ser o objetivo inicial da cirurgia. A embolização pré-operatória pode ser considerada em casos selecionados. Os meningiomas parassagitais da convexidade, da goteira olfatória, do tubérculo da sela, da asa do esfenoide, do tentório e do ângulo pontocerebelar são grupos de tumores que podem ser tratados cirurgicamente na maioria dos centros de referências sem maiores morbidades do ponto de vista técnico. Atualmente, dado seu grau de complexidade, duas localizações peculiares desses tumores têm gerado acirrado debate sobre a melhor forma de tratamento: os meningiomas do seio cavernoso e os petroclivais.

Os meningiomas do seio carvenoso têm despertado intenso interesse na neurocirurgia atual. Por um lado, a radiocirurgia estereotáxica tem sido preconizada como tratamento inicial com o objetivo de controlar o crescimento tumoral com baixíssima morbidade. Por outro lado, a resseção cirúrgica total é o tratamento ideal dos meningiomas, mas esta não pode ser obtida em muitos casos sem morbidade dos nervos cranianos situados nessa topografia. Falam contra a radiocirurgia o fato de não existirem estudos com alto grau de evidência clínico-epidemiológica sobre a história natural (sem qualquer tipo de tratamento) desses tumores nessa topografia; a impossibilidade de, em casos esporádicos, estar se tratando uma lesão que não seja tumoral (sarcoidose, infecção, inflamação – síndrome de Tolosa-Hunt), e a hipótese de que irradiação prévia do tumor dificulta (aumentando a morbidade) a ressecção cirúrgica posterior caso a radiocirurgia falhe. Falam contra a cirurgia o risco de morbidade dos pares cranianos, a impossibilidade de ressecção total em alguns casos e a necessidade de equipe técnica especializada no tratamento de tumores nessa topografia. Atualmente, o debate está centrado em dois alicerces: quando operar e o quão agressiva deve ser a ressecção. No geral, meningiomas do seio cavernoso assintomáticos não devem ser operados, mas devem ser monitorados cuidadosamente por exame físico e RMs seriadas. Os meningiomas sintomáticos devem ser ressecados por equipe especializada. Em pacientes sem condições cirúrgicas, radiocirurgia deve ser o tratamento inicial. Aqueles pacientes que iniciam com deterioração visual progressiva devem ser tratados cirurgicamente.

Um estudo de campimetria é necessário nesses casos. Para meningiomas do seio cavernoso que tenham tido ressecção parcial e apresentem alto índice de proliferação celular (Ki-67) (superior a 10%), alguns autores optam por complementar o tratamento com radiocirurgia (Isolan et al., 2007a). O mesmo é válido para tumores recidivados e tumores anaplásicos. A Figura 41.4 ilustra um caso de meningioma do seio cavernoso. O conhecimento detalhado tridimensional da microanatomia cirúrgica é uma importante etapa prévia ao manejo desses tumores (Isolan et al., 2007c; Isolan; Rowe; AlMefty, 2007; Krayenbühl et al., 2007).

Os meningiomas clivais e petroclivais (Figura 41.5) representam um dos maiores desafios em neurocirurgia, pois sua ressecção parcial geralmente não se traduz em benefício para o paciente, dificultando o tratamento cirúrgico subsequente. A cirurgia deve ser muito bem planejada, principalmente no que diz respeito à abordagem cirúrgica (petrosectomia), a qual demanda considerável tempo. As abordagens tradicionais como su boccipital ou subtemporal podem ser insuficientes para permitir ressecção tumoral completa. Os mesmos pontos de discussão abordados nos meningiomas do seio cavernoso podem ser extrapolados para os meningiomas petroclivais.

A quimioterapia não é efetiva para meningiomas. Em geral, o tratamento radioterápico (no caso, a radiocirurgia) é usado principalmente como tratamento adjuvante para tumores ressecados incompletamente, tumores de alto grau ou recidiva tumoral, porém cada caso deve ser analisado por equipe multidisciplinar, podendo ser empregado como tratamento inicial em meningiomas de nervo óptico e tumores “irresecáveis”.

 

 

Figura 41.4

Pré e pós-operatório de meningioma do seio cavernoso com extensão no clivo superior (esfenopetroclival). (A) Paciente tinha piora progressiva da visão do olho direito e lesão parcial do nervo oculomotor no  pré-operatório. (B) No pós-operatório, havia lesão total do nervo oculomotor. A lesão melhorou em um intervalo de cinco meses, voltando a ser parcial, e ocorreu a recuperação da visão do olho direito.

B

 

Figura 41.5

Pré (A) e pós-operatório (B) de meningioma petroso com extensão clival. Foi realizada abordagem petrosa pré-sigmoideia suprainfratentorial com ressecção tumoral sem acrescentar morbidade ao paciente.

 

Adenomas pituitários

As características e o tratamento deste grupo de tumores estão descritos no Capítulo 42.

 

Linfoma do SNC

O único procedimento cirúrgico a ser realizado em um paciente com linfoma cerebral é a biópsia para confirmação histopatológica. A radioterapia associada à quimioterapia com altas doses de metotrexato, ciclofosfamida, hidroxiureia, vincristina e prednisona é o tratamento padrão, embora o prognóstico seja reservado. Uma porcentagem desses tumores desaparece totalmente no exame de imagem após o uso de corticoide (“tumor fantasma”), o que pode sugerir o diagnóstico. Esse fenômeno não ocorre nos linfomas que acometem a base do crânio.

 

Cordoma

Os cordomas acometem principalmente as regiões sacrococcígea e clival. O tratamento desses tumores é desafiador, pois eles respondem pouco à radioterapia e a cirurgia é altamente complexa do ponto de vista técnico, devido à proximidade do tumor com importantes estruturas neurovasculares. A cirurgia é o tratamento de escolha, com o prognóstico sendo proporcional ao grau de ressecção tumoral. Historicamente, a microcirurgia tem sido realizada por meio das abordagens subfrontal, subtemporal e transesfenoidal, porém nem sempre a ressecção completa é possível. O envolvimento do seio cavernoso não contraindica o procedimento. Na opinião dos autores, a abordagem transesfenoidal estendida, em que as paredes anterior e medial do seio maxilar são removidas, com o auxílio do endoscópio, é o tratamento ideal para os cordomas do clivo, principalmente aqueles com invasão do seio cavernoso, com o tumor intracavernoso situado medialmente à artéria carótida intracavernosa. Caso o tumor esteja localizado lateralmente a esse vaso, abordagem crânio-órbito-zigomática deve ser considerada. Devido à estreita relação da topografia cirúrgica, esse conceito pode ser estendido também para os tumores de hipófise que invadam o seio cavernoso. A radiocirurgia pode ser reservada para aqueles casos com tumor residual.

 

Schwannoma

Os neuromas do acústico (na realidade, schwannomas do nervo vestibular superior) são tratados de uma das seguintes maneiras: ressecção cirúrgica (tratamento ideal), radiocirurgia estereotáxica para casos selecionados ou somente observação e acompanhamento com imagens seriadas. Esse acompanhamento pode ser reservado para pacientes idosos com tumores pequenos, especialmente se a audição está preservada, para pacientes que recusam o tratamento e para pacientes com alto risco cirúrgico decorrente de comorbidades clínicas. Muitos pacientes durante o período de observação desenvolvem comprometimento da audição. Quando o médico se depara com um paciente portador de schwannoma do vestibular, os seguintes aspectos devem ser considerados: 1) audição preservada em ambos os lados no pré-operatório; 2) risco de hipoacusia pós-cirúrgica; 3) risco de paralisia facial; 4) risco de outra complicação cirúrgica; 5) expectativa de vida do paciente; 6) tamanho do tumor; 7) taxa de crescimento do tumor; e 8) presença de neurofibromatose tipo 2 (NF2) ou de tumores bilaterais.

A ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha para a maioria dos casos em pacientes abaixo dos 65 anos. Diversas abordagens cirúrgicas podem ser usadas para remover tumores do ângulo pontocerebelar, sendo a retrosigmoide, a translabiríntica e a da fossa média as mais utilizadas. A preferida pelos autores é a retrosigmoide, que pode ser utilizada para qualquer volume tumoral e tem a vantagem de possibilitar a preservação da audição. Os tumores intracanaliculares que ocupam a porção do fundo do meato acústico interno podem ser ressecados com a abordagem subtemporal. A monitoração neurofisiológica transoperatória do nervo facial e do potencial evocado auditivo é fundamental em todos os casos.

A radiocirurgia estereotáxica é uma modalidade que vem sendo empregada em casos selecionados. No entanto, uma comparação entre ela e a ressecção cirúrgica não pode ser estabelecida com base no conhecimento atual pelos seguintes fatores: o tamanho dos tumores é inconsistentemente relatado nas séries descritas e o controle tumoral pode dever-se à história natural do tumor, e não aos efeitos do tratamento radiocirúrgico. As vantagens da radiocirurgia incluem: diminuição da estadia no hospital, diminuição dos custos, retorno rápido ao trabalho e baixas morbidade e mortalidade. As desvantagens são as seguintes: necessidade de monitoramento regular com exames seriados de RM, o que, a longo prazo, pode superar os custos do tratamento cirúrgico, não eliminação do tumor e maiores índices de recorrência (algumas vezes com a necessidade de cirurgia), dano do nervo trigêmeo, incidência a longo prazo de malignidades secundárias desconhecidas e índices maiores de disfunção vestibular pós-tratamento. A ocorrência de paresia ou paralisia facial a médio prazo é um risco em aproximadamente 5% dos casos, principalmente quando as doses de radioterapia na margem do tumor ultrapassam 1,250 cGy.

 

Tumores da região pineal

A região da pineal é o local de origem de uma variedade de tipos tumorais. O diagnóstico histopatológico por biópsia ou ressecção cirúrgica deve sempre ser considerado. A vantagem de um procedimento dito aberto sobre a biópsia estereotáxica para tumores nessa região é a possibilidade de ressecção tumoral, o que proporciona a cura cirúrgica ou, pelo menos, a possibilidade de uma melhor resposta ao tratamento adjuvante. Além disso, alguns tumores podem ter uma histologia mista, o que é diagnosticado mais precisamente com material proveniente de ressecção cirúrgica. Com base nesses aspectos, a biópsia estereotáxica pode ser reservada para aqueles casos com lesões amplamente infiltrativas dos tecidos adjacentes e para pacientes com alto risco de uma cirurgia mais prolongada (controverso). Devido aos complexos sistemas venoso e arterial envolvidos nessa topografia, deve-se considerar o risco de complicações hemorrágicas com a biópsia estereotáxica. Estudos mais recentes, no entanto, mostraram que o procedimento pode ser seguro e eficiente na obtenção de material para o diagnóstico quando realizado por equipe bem treinada.

Os únicos casos que podem ser manejados primariamente pela radioterapia, sem ressecção cirúrgica ou biópsia, são aqueles cujos marcadores séricos para a-fetoproteína e gonadotrofina coriônica humana são positivos, o que é patognomônico para germinoma, tumor altamente responsivo à radioterapia.

Os pacientes que se apresentam com hidrocefalia e suspeita radiológica de uma lesão maligna devem ser tratados com derivação ventriculoperitoneal ou terceiroventriculostomia endoscópica previamente à cirurgia. Esta última tem a vantagem de tratar a hidrocefalia e fazer biópsia da lesão em um mesmo procedimento. O líquido cerebrospinal deve ser sempre examinado para os marcadores tumorais. As abordagens cirúrgicas para a região pineal podem ser supracerebelar infratentorial (a mais utilizada), suboccipital transtentorial (para tumores que se estendem superiormente à veia de Galeno) e abordagem combinada supra e infratentorial.

A radioterapia é usada nos germinomas com excelente resposta em mais de 90% dos casos. Os tumores malignos de células germinativas têm resposta menor à radioterapia, ficando a taxa de sobrevida em cinco anos entre 30 e 40% dos casos. Os pineocitomas ressecados completamente não necessitam de tratamento complementar, sendo seguidos com exames de imagem seriados. O uso de radioterapia espinal profilática é controverso, mas seu emprego é baseado nas taxas de metástases espinais que são de 10 a 20% em pineoblastomas, de 11% em germinomas e de 23% em tumores do seio endodermal. Atualmente, considera-se radioterapia espinal para aqueles casos com metástases espinais comprovadas com exame de imagem.

A quimioterapia é indicada para pacientes pediátricos, em que os efeitos adversos da radioterapia são graves. A resposta à quimioterapia varia de acordo com o tipo histológico do tumor. Os tumores de células germinativas são mais sensíveis à quimioterapia do que tumores oriundos dos pinealócitos. A radiocirurgia poderá ser o tratamento futuro de primeira escolha para tumores pequenos em crianças, após confirmação histopatológica.

 

Craniofaringioma

Existem atualmente duas filosofias distintas no manejo dos craniofaringiomas: tentativa de ressecção tumoral total ou planejamento de ressecção parcial seguida de radioterapia. A lesão hipotalâmica é uma complicação cirúrgica devastadora, a qual afeta sensivelmente os aspectos neuropsicológicos de um paciente, que geralmente se apresenta previamente à cirurgia com déficits neurológicos mínimos e alterações endocrinológicas. A ressecção tumoral total está associada a taxas de morbidade (excluindo-se alterações endocrinológicas) e mortalidade de 20 e 12%, respectivamente, sendo que 20% dos tumores recidivam. Essas lesões podem ser abordadas por via transesfenoidal (tumores pequenos), subfrontal, pterional ou transcalosa. A via preferida pela maioria dos neurocirurgiões é a pterional/subfrontal. A petrosectomia pode ser indicada para aqueles tumores ditos retroquiasmáticos, visando à preservação dos vasos hipotalâmicos. O diabete insípido é uma complicação presente em muitos casos. Há necessidade de terapia de reposição hormonal de dois ou mais hormônios em 80 a 90% dos casos. A obesidade ocorre em 50% dos pacientes. A taxa de recidiva tumoral chega a 75%, em alguns serviços. Devido a esses fatores, muitos autores recomendam ressecção subtotal, com o objetivo de confirmar a histologia e descomprimir as vias ópticas, seguida de radioterapia. Outras modalidades terapêuticas incluem aspiração intermitente por estereotaxia do conteúdo cístico tumoral ou por reservatório de Omaya, injeção intracística de bleomicina ou, ainda, uso de radioisótopos intratumorais, sendo que o controle tumoral pode ser de 90% nas duas últimas. No entanto, lesões iatrogênicas das vias ópticas podem ocorrer se houver extravasamento dessas substâncias para além da cápsula tumoral. A sobrevida em 10 anos chega a 90% dos casos.

 

Hemangioblastoma

A cirurgia é o tratamento de escolha para a maioria dos hemangioblastomas. Como um grande número desses tumores tem um componente cístico associado a um nódulo mural, a ressecção deste último é essencial para evitar a recidiva. A ressecção total não é possível para tumores que invadem o tronco encefálico. Pelo fato de os tumores serem ricamente vascularizados, pode-se considerar embolização pré-operatória para tumores volumosos. Para tumores múltiplos e pequenos, a radiocirurgia pode ser uma opção. A radioterapia fracionada parece demonstrar benefício parcial, não sendo indicada. Deve-se atentar para o fato de que metástases cerebrais de carcinoma renal de células claras podem estar presentes em pacientes com doença de Von Hippel-Lindau e têm um aspecto histopatológico similar ao do hemangioblastoma, devendo ser realizado estudo imunoistoquímico nestes casos.

 

Papiloma e carcinoma de plexo coróide

O tratamento de escolha do papiloma do plexo coroide é a resseção cirúrgica. Como são tumores benignos e de comportamento biológico pouco agressivo, a cirurgia é curativa. A hidrocefalia está quase sempre associada na época do diagnóstico, o que facilita a abordagem do tumor por meio do ventrículo dilatado. Em alguns casos, a derivação ventriculoperitoneal é realizada previamente à ressecção cirúrgica. As abordagens cirúrgicas mais utilizadas são a transcortical parietoccipital, para os tumores que ocupam os ventrículos laterais, a transcalosa, para os tumores do terceiro ventrículo, e a suboccipital para os tumores localizados no quarto ventrículo.

O tratamento ideal do carcinoma do plexo coroide é controverso. Como, em 80% dos casos o tumor afeta pacientes com menos de dois anos de idade, a quimioterapia antes da ressecção cirúrgica é fundamental para reduzir o sangramento transoperatório.

 

Ganglioglioma

A grande maioria dos pacientes portadores de gangliogliomas apresenta crises convulsivas de difícil controle medicamentoso. Esses tumores são benignos e têm dois componentes histológicos, sendo o componente ganglionar (neuronal) o responsável pela epileptogenicidade intrínseca das lesões. Já o componente glial pode ser responsável pelo crescimento da lesão, em casos raros.

A ressecção microcirúrgica da lesão com eletrocorticografia transoperatória é o tratamento de escolha, pois controla as crises em mais de 90% dos casos (Figura 41.6). Seguimento com RMs seriadas é uma alternativa para aqueles raros pacientes assintomáticos ou com crises convulsivas controladas com medicação.

 

 

Figura 41.6

(A) RM coronal com inversion recovery em T2 evidenciando processo expansivo no parahipocampo. (B) RM em T2 coronal evidenciando ressecção tumoral.

 

Cisto coloide

Em pacientes assintomáticos, a conduta é expectante. Caso o paciente desenvolva sintomas de hidrocefalia devido à hipertensão intracraniana, a lesão deve ser ressecada cirurgicamente. Para pacientes que se apresentam com diminuição do nível de consciência, derivação ventricular externa ou ventriculoperitoneal deve ser realizada com urgência. Para pacientes neurologicamente estáveis, mesmo com dilatação ventricular presente nos exames de imagem, não há indicação de derivar o ventrículo previamente à cirurgia. O tratamento cirúrgico da lesão pode ser via craniotomia ou endoscopia. Na opinião dos autores, craniotomia utilizando a via transcalosa é a mais anatômica e oferece maior chance de cura com baixa morbidade. A neuroendoscopia, em muitos casos, restringe-se a esvaziar o conteúdo cístico do tumor, mas pode ser uma opção para tumores pequenos.

 

Neurocitoma central

O tratamento ideal para estes tumores é a ressecção cirúrgica total. A conduta nos casos em que a ressecção total não pode ser obtida permanece controvertida. Alguns autores sugerem que a radioterapia tenha um efeito benéfico nesses casos. Contudo, o uso da radioterapia deve ser avaliado com cautela nos casos de ressecção total devido aos riscos de complicações e pelo fato de que, mesmo nos pacientes que não receberam radioterapia após a ressecção subtotal, houve uma evolução extremamente benigna. Outros autores sugerem que a radiocirurgia deva ser o tratamento de escolha nos casos de neurocitoma central com ressecção subtotal e/ou recorrência.

 

Tumor dermóide e epidermóide

O tratamento ideal para estes tumores seria a ressecção cirúrgica total. No entanto, a ressecção completa da matriz epidérmica é praticamente impossível na maioria dos casos, pois os tumores estão firmemente aderidos a vasos ou nervos, e a cirurgia deve procurar remover a maior quantidade possível do material córneo-peroláceo que está ocasionando os sintomas compressivos. A recidiva pode ocorrer, mas costuma ser muito tardia, pois o reacúmulo do material descamativo é muito lento. Os tumores localizados no escalpo ou nos intradiplóicos são tecnicamente fáceis de serem ressecados cirurgicamente.

 

Paraganglioma

O tratamento de escolha dos paragangliomas é a ressecção cirúrgica. A topografia anatômica intracraniana mais comum desses tumores é o forame jugular, uma área de alta complexidade anatômica, o que torna a cirurgia um grande desafio. Abordagens específicas para a base do crânio e técnicas de reconstrução desta, emprego de técnica microcirúrgica, monitoração neurofisiológica dos pares cranianos baixos e estudo detalhado da deglutição, visando a evitar broncopneumonia aspirativa pós-operatória, são essenciais. Alguns grupos preconizam traqueostomia pré-operatória. Atualmente, radiocirurgia pode ser considerada para tumores pequenos em pacientes assintomáticos ou sem condições cirúrgicas; no entanto, como não se conhece bem o comportamento biológico desses tumores, somente estudos comparativos com longo follow up poderão responder se o nãocrescimento tumoral deve-se ao efeito da radiação sobre o tumor ou faz parte de sua história natural.

 

Metástases cerebrais

Este grupo altamente heterogêneo de tumores representa um grande desafio para a equipe multidisciplinar (Biswas et al., 2006). A princípio, as indicações de ressecção de uma lesão metastática são as seguintes: lesões solitárias maiores de 3 cm, lesões em áreas não-eloqüentes do cérebro, doença sistêmica limitada ou controlada, índice de Karnofsky superior a 70, presença de uma lesão sintomática com múltiplas lesões assintomáticas (a lesão sintomática deve ser ressecada, e as demais lesões devem ser tratadas com radioterapia ou radiocirurgia), lesão sintomática única e lesão na fossa posterior (Lassman; DeAngelis, 2003). Ascontra-indicações para o tratamento cirúrgico são as seguintes: tumores radiossensíveis (carcinoma pulmonar de pequenas células), expectativa de vida do paciente inferior a 3 meses e múltiplas lesões. Quanto a esta última, estudos recentes mostraram que o prognóstico é melhor quanto as lesões ressecadas. Quando se compara a cirurgia com a radiocirurgia, o prognóstico é melhor na primeira, porém, para lesões múltiplas, a associação de cirurgia, para as lesões maiores, e radiocirurgia, para as lesões menores, tem mostrado melhor benefício. A radiocirurgia pode ser associada também à radioterapia para lesões múltiplas, melhorando sensivelmente o prognóstico. O benefício da radioterapia após ressecção de uma lesão única não foi comprovado. Uma tendência atual tem sido protelar o uso da radioterapia para quando houver recidiva tumoral, sendo o tratamento inicial realizado com cirurgia associada à radiocirurgia. A incidência de recidiva das metástases cerebrais está relacionada diretamente com a duração da sobrevida, que, por sua vez, depende da natureza e do curso da doença sistêmica. Os paradigmas no tratamento das metástases recidivadas ainda é controverso.

Outro grupo de pacientes são aqueles com câncer metastático com sítio primário desconhecido, que representam de 3 a 5% de todos os pacientes com câncer. Nessa categoria estão incluídas 15% de todas as metástases cerebrais. Para se classificar um paciente como pertencente a essa categoria, ele deve ter sido submetido a uma avaliação clínica minuciosa e a exames de imagem (tomografia de tórax e abdômen, ecografia testicular, mamografia, entre outros), inclusive com estudo de marcadores séricos, como os antígenos CA15.3 para tumores de mama, CA19.9 para tumores de pâncreas e CA125 para tumores de ovário, em casos selecionados. As metástases cerebrais com sítio primário desconhecido são frequentemente adenocarcinomas ou carcinoma de células escamosas (31 e 9% respectivamente). Uma procura por tumores de cabeça e pescoço ocultos frequentemente revela o sítio primário da doença. Todavia, em 42% dos casos, a origem continua desconhecida mesmo depois de extensa investigação.

A radioterapia é historicamente indicada para aqueles pacientes portadores de múltiplas metástases cerebrais ou para aqueles pacientes sem condições clínicas de serem submetidos a um procedimento cirúrgico. A efetividade desse tratamento depende do tipo histológico do tumor. O câncer de pulmão de pequenas células e os tumores de células germinativas são altamente suscetíveis à radiação, sendo outros tipos de câncer de pulmão e o carcinoma de mama menos sensíveis. O melanoma e o carcinoma de células renais têm baixíssima resposta à radioterapia.

O uso da quimioterapia está reservado para aqueles casos com tumores quimiossensíveis, tais como carcinoma de pulmão de pequenas células, câncer de mama e linfoma. Uma variedade de agentes quimioterápicos pode ser usada para tratar metástases cerebrais de cânceres de pulmão, mama e melanoma, incluindo cisplatina, ciclofosfamida, etoposide, temozolomida, fluorouracil (5FU) e prednisona. Na maioria dos casos, de dois a três desses agentes são usados em combinação e concomitantemente à radioterapia.

 

Considerações finais

O tratamento de um paciente que se apresenta com um tumor cerebral é desafiador. A equipe multidisciplinar que lhe dá suporte deve manter uma comunicação constante e discutir conjuntamente com o paciente e seus familiares as expectativas quanto ao tratamento e, acima de tudo, as questões para as quais ainda não existem estudos com alto grau de evidência clínico-epidemiológica. Alguns aspectos atuais devem ser levados em conta ao propor as modalidades de tratamento para o paciente. Em primeiro lugar, a morbimortalidade do tratamento cirúrgico tem diminuído sensivelmente com o passar dos anos, não somente pelos avanços de neurointensivismo, neuroanestesia, microanatomia cirúrgica e manejo multidisciplinar, mas também pelas técnicas de monitoração neurofisiológica, tais como potencial evocado motor e sensitivo, monitoração dos nervos cranianos, estimulação cortical, eletrocorticografia, entre outras. Todo esse armamentarium reduziu significativamente a morbidade relacionada à neurocirurgia, modificando sensivelmente as expectativas em relação a esse procedimento. Em segundo lugar, evidências recentes vêm ressaltando o papel da radiocirurgia na terapia dos tumores cerebrais, e estudos de longo prazo estão sendo desenvolvidos. Finalmente, tratamentos em nível molecular (terapia gênica) estão sendo investigados e podem ter importante papel no futuro, embora até o presente não apresentem indicação na prática clínica. Talvez o aspecto mais importante nesse grupo de pacientes seja aquele que diz respeito à relação médico-paciente: a empatia por parte do médico para aliviar os sintomas físicos e psíquicos dos pacientes com prognóstico sabidamente reservado passa a ser o fator-chave da terapêutica.

 

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Sites recomendados

http://www.braintumor.org

http://www.cancercare.org

http://www.cancernet.nci.gov

http://www.clinicaltrials.org

http://www.moffitt.usf.edu/clinical/nonc/index.htm

http://www.mskcc.org/document/WICBRAIN.htm

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