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Dor no câncer

Autor:

Washington Aspilicueta Pinto Filho

Médico anestesiologista, TSA-SBA. Médico do Serviço de Dor do Hospital do Câncer – Instituto do Câncer do Ceará.

Última revisão: 19/12/2014

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Versão original publicada na obra de Alves Neto O, organizador, Vale e Melo IT, Aspilicueta Pinto Filho W. Dor: princípios e práticas – Porto Alegre: Artmed; 2009.

 

O alívio da dor é um direito humano

Apesar da crescente melhora no controle da dor nos últimos 15 anos, a dor relacionada ao câncer continua afetando, significativamente, a saúde pública. De todos os sintomas que o paciente com câncer apresenta, a dor é sempre o mais temido. O sofrimento desses pacientes é resultado da interação da percepção dolorosa associada à incapacidade física, ao isolamento social e familiar, às preocupações financeiras, ao medo da mutilação e da morte, definindo o quadro de dor total descrito por Cecily Saunders.

Não menos de um terço dos pacientes com câncer apresenta dor no momento do diagnóstico, enquanto dois terços com a doença em estágio avançado classificam sua dor como de intensidade moderada a severa. O não controle da dor no câncer está associado com o significativo aumento dos níveis de depressão, ansiedade, hostilidade e somatização. Há evidências de que os pacientes com dor causada pelo câncer apresentam mais distúrbios emocionais que os pacientes com câncer sem dor, embora estes respondam menos ao tratamento e morram mais cedo.

Os estudos e a prática mostram que o câncer ainda é uma doença estigmatizante, e o medo está relacionado à presença da dor, aos mitos e preconceitos sobre as drogas utilizadas para tratá-la e ao tratamento antineoplásico, com suas repercussões físicas, sociais e emocionais, às vezes mutilante, resultando em incapacidade, sofrimento e medo da morte. A dor psíquica, ou sofrimento, pode determinar um importante papel na qualidade de vida do paciente. Ignorar esse tipo de dor é tão perigoso quanto ignorar a dor somática. A dor física e a dor psíquica estão intimamente relacionadas, o que demonstra a importância da interdisciplinaridade na abordagem do paciente com dor oncológica. Apesar da moderna tecnologia empregada no intuito de diagnosticar precocemente as neoplasias, do desenvolvimento de novas drogas antineoplásicas e de técnicas de radioterapia e cirurgia para tratar o câncer, pouca atenção vem sendo dada ao controle adequado da dor, principalmente nos países subdesenvolvidos. Em 1990, esse fato levou a Organização Mundial de Saúde (OMS) a decretar que a dor associada às neoplasias constitui uma emergência médica mundial.

 

Epidemiologia

O câncer é considerado um sério problema de saúde pública e pode atingir a todos indistintamente – jovem e velho, rico e pobre, homens, mulheres e crianças. Segundos dados da Union Internationale Contre le Cancer (UICC), a cada ano são diagnosticados 11 milhões de novos casos em todo o mundo. O câncer é uma doença com elevada morbidade e mortalidade e de prevalência crescente no Brasil. A mortalidade da neoplasia maligna é calculada em 7 milhões a cada ano.Estima-se, para 2020, o diagnóstico de 16 milhões de pessoas com câncer, sendo três quartos desses em países industrializados e em desenvolvimento. As razões para o aumento da mortalidade por câncer variam de região para região. Alguns fatores são conhecidos, como o tabagismo, as dietas insalubres, a redução da atividade física e o aumento da expectativa de vida.

No Brasil, o Instituto Nacional do Câncer (INCA), órgão normativo do Ministério da Saúde, estimou, para 2006, 234.570 novos casos de câncer para o sexo masculino, sendo de maior incidência o câncer de pele não melanoma (55 mil casos novos), seguido do de próstata (47 mil), pulmão (18 mil), estômago (15 mil) e cólon e reto (11 mil). Para o sexo feminino, foram estimados 237.480 novos casos, com maior incidência dos tumores de pele não melanoma (61 mil), seguido do de mama (49 mil), colo do útero (19 mil), cólon e reto (14 mil) e pulmão (9 mil).

 

Etiologia

atenção!

Aproximadamente 50% de todos os pacientes portadores de neoplasia maligna apresentam dor em alguma fase de sua doença, elevando-se esse número para 70% quando nos referimos aos pacientes em estágios avançados.

Vale ressaltar que a realidade brasileira é o diagnóstico de câncer em fase avançada, havendo, portanto, uma alta incidência de pacientes com síndrome dolorosa relacionada ao câncer. Das síndromes dolorosas relacionadas ao câncer, Foley (1982) refere que entre 62 e 78% são devidas ao tumor, por infiltração ou invasão tumoral direta ou por metástases: 19 a 28% são devidas ao diagnóstico e tratamentos do câncer, por iatrogenia e complicações inerentes aos métodos diagnósticos e terapêuticos; e 3 a 10% não estariam relacionadas ao tumor, nem ao tratamento instituído. A etiologia da dor crônica relacionada ao câncer pode ser mais difícil de ser caracterizada, pois muitos pacientes, principalmente aqueles com doença avançada, possuem múltiplas etiologias e várias fontes de dor.

 

Dor causada pelo tumor

1. Infiltração óssea. A infiltração óssea tumoral é a causa mais comum de dor no câncer, podendo manifestar-se localmente ou à distância, pelo mecanismo de dor referida. As metástases ósseas mais comuns são as provenientes dos tumores de mama, próstata e pulmão. A dor óssea é comum nos pacientes com mieloma múltiplo. Ela ocorre por conta de estimulação nociva nos nociceptores no periósteo. O crescimento tumoral ou as fraturas secundárias podem ocasionar lesão, compressão, tração ou laceração das estruturas nervosas, ocasionando dor isquêmica, dor neuropática periférica ou dor mielopática. A dor óssea se manifesta com sensação de dolorimento constante, profundo, às vezes contínuo, e surge com os movimentos (dor incidental).

2. Compressão ou infiltração de nervos periféricos. A infiltração ou compressão de troncos, plexos e/ou raízes nervosas pelo tumor, linfonodos e/ou fraturas ósseas metastáticas pode determinar dor aguda de forte intensidade, resultando em plexopatia, radiculopatia ou neuropatia, ou seja, dor na distribuição da estrutura nervosa acometida, com apresentação de dor em queimação, contínua, hiperestesia, disestesia e perda progressiva da sensibilidade. As neoplasias de cabeça e pescoço ou as lesões metastáticas para os linfonodos cervicais podem comprimir os plexos cervicais, ocasionando dor local lancinante com disestesia, irradiada para a região da nuca ou retroauricular, ombro ou mandíbula.

O comprometimento do plexo braquial ocorre em 2,5 a 4,5% dos pacientes com tumores de mama, ápice de pulmão e linfomas (metátases axilares e supraclaviculares), ocasiona dor no ombro e braço no dermátomo das raízes nervosas de C8-T1; o diagnóstico diferencial deve ser feito entre plexopatia induzida pelo tumor ou plexopatia induzida pela radiação. A síndrome de Horner pode surgir quando houver invasão ou irradiação da cadeia simpática cervical, como no gânglio estrelado; a inervação simpática ascende do pescoço para a cabeça junto à carótida, ocorrendo o fenômeno de anidrose, enoftalmia, ptose palpebral e midríase no lado acometido.

A plexopatia sacrolombar é comum em neoplasias de colo uterino e próstata, sarcoma da pelve e metástases de tumores distantes. Essa plexopatia produz dor caracterizada como sensação de peso, pressão e queimação, inicialmente na região sacral, região posterior da coxa e região perineal, associada ou não a alterações da função esfincteriana anal e vesical, e, posteriormente, na panturrilha e calcanhar. Nesses casos, estão envolvidos mecanismos de dor por nocicepção, gerado por persistente estímulo nocivo (lesivo) mecânico de alta intensidade pela expansão tumoral e mecanismos de desaferentação pela lesão dos nervos e membranas nervosas.

3. Infiltração do neuroeixo (SNC). Pode ocorrer dor por invasão tumoral na medula espinal, no encéfalo e em suas meninges. A dor radicular surge por compressão ou infiltração da medula espinal, com alteração motora, sensitiva e autonômica distais ao local da lesão. Podemos observar, além da dor radicular, a primeira manifestação do comprometimento raquimedular, a dor mielopática localizada e a dor fantasma. A compressão medular é uma urgência médica, necessitando de tratamento de radioterapia ou descompressão cirúrgica ao menor sinal de compressão da medula, como fraqueza de membros inferiores, diminuição do tato e disfunção de esfincteres; devendo ser diagnosticada por meio da identificação do local da compressão e invasão do canal raquidiano pela tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) ou perimielografia. A cefaleia insidiosa e progressiva surge como manifestação das metástases encefálicas. Se há hemorragia pela lesão causal, a dor instala-se subitamente, agravando-se com o decúbito horizontal, tosse ou espirro; piora durante o sono, melhora com a postura ortostática e vem acompanhada de náuseas e vômitos. Com o progredir da lesão encefálica, podem ocorrer sonolência, confusão mental, convulsões e coma.

A carcinomatose das meninges manifesta-se em 3 a 8% dos pacientes com neoplasias, especialmente de mama, pulmão e melanomas, sob forma de cefaleia e comprometimento das funções dos nervos cranianos e espinais, em 50 a 75% das vezes.

É diagnosticada pelo exame do líquido cerebrospinal, que evidencia hiperproteinorraquia, hipoglicorraquia e/ou hipercitose, e também pela TC ou RM do encéfalo e do canal raquidiano. Tem prognóstico sombrio pela natureza agressiva do tumor e de suas metástases.

4. Infiltração e oclusão de vasos sanguíneos e linfáticos. As células tumorais podem infiltrar e/ou ocluir os vasos sanguíneos e linfáticos, ocasionando vasoespasmo, linfangite e possível irritação nos nervos aferentes perivasculares. O crescimento tumoral nas proximidades dos vasos sanguíneos leva à oclusão desses vasos parcial ou totalmente, produzindo estase venosa ou isquemia arterial, ou ambos. A isquemia causa dor e claudicação. A estase venosa produz edema nas estruturas supridas por esses vasos, determinando distensão dos compartimentos faciais e de outras estruturas nociceptivas. A oclusão arterial produz isquemia e hipoxia com destruição celular. Esses mecanismos causam dor normalmente difusa, cuja intensidade aumenta com a progressão do processo.

5. Infiltração de vísceras ocas ou invasão de sistemas ductais de vísceras sólidas. A oclusão de órgãos dos sistemas digestório, urinário e reprodutivo (estômago, intestinos, vias biliares, ureteres, bexiga e útero) produz obstrução do esvaziamento visceral e determina contratura da musculatura lisa, espasmo muscular e isquemia, produzindo dor visceral difusa (tipo cólica) constante, com sensação de peso ou pobremente localizada, referida nas áreas de inervação da víscera comprometida. Órgãos como linfonodos, fígado, pâncreas e supra-renais podem vir a apresentar dor devido à isquemia ou distensão de suas cápsulas. Essas vísceras sólidas também podem apresentar quadro álgico por obstrução de seus sistemas ductais. Nos tumores de fígado, baço, rim e ósseos, o edema e a venocongestão ocasionam distensão das estruturas de revestimento e estruturas nociceptivas. Nos tumores de cabeça e pescoço (boca, orofaringe, lábio e face), tumores do trato gastrintestinal e geniturinário, podem ocorrer ulceração das membranas mucosas, infecção e necrose, e ulceração determinando dor intensa.

 

Dor causada pelo tratamento do câncer

Cerca de 19% dos pacientes com câncer apresentam dor secundária ao tratamento.

1. Dor pós-cirúrgica. Determinadas intervenções cirúrgicas têm alta incidência para o desenvolvimento de dor aguda e crônica. Na fase aguda, a dor decorre do processo inflamatório traumático de cirurgias, como toracotomias, esternotomias, amputações e mastectomias. Na fase crônica, a dor ocorre devido ao câncer recidivado localmente. O trauma ocasionado em estruturas nervosas, durante o procedimento cirúrgico, resulta, comumente, em dor persistente além do normal, chamada neuralgia pós-cirúrgica; tem origem traumática na sua grande maioria e, em um menor número de casos, decorre de fibrose cicatricial ou compressões. As dores incisionais e cicatriciais são frequentes após toracotomias, laparotomias, esvaziamento cervicais e amputações de membros, de reto e de mama. O tratamento intenso da dor aguda pós-operatória, tanto no procedimento anestésico-cirúrgico, como no pós-operatório imediato, faz diferença para a dor crônica pós-cirúrgica.

A dor fantasma ocorre geralmente após amputação de um membro ou em outra estrutura somática do corpo que foi amputada, surgindo em menos de 5% dos casos de amputação. É válido lembrar que também existe o fenômeno fantasma, que é uma sensação da existência da região, sem que, no entanto, o paciente sinta dor. Ocorre em 25 a 98% dos pacientes que sofreram amputação, com maior frequência que a dor fantasma. A dor fantasma pode ocorrer imediatamente ou anos após a amputação. Tem como característica a presença da imagem do órgão amputado, com dor em queimação e sensação de formigamento e latejamento. Se o paciente vivenciou dor intensa previamente à amputação, ocorre o fenômeno de sensibilização central.

Desse modo, o tratamento deve ser iniciado precocemente na tentativa de prevenir a dor fantasma. A administração de anestésico local e/ou opioide por via epidural antes da amputação diminui a sua incidência. A terapia para reabilitação precoce com uso de prótese parece ter benefícios.

2. Dor pós-radioterapia. A dor pós-radioterapia apresenta-se como exacerbação aguda de dor crônica relacionada ao posicionamento para a terapia, queimaduras cutâneas, neuropatia actínica, mielopatia actínica, sinal de Lhermitté (desmielinização transitória da medula cervical ou torácica), mucosite bucal, esofagite, produção de tumores primários de nervos periféricos secundários à radiação, obstrução intestinal parcial e infarto ou isquemia intestinal.

Nos tumores localizados na região pélvica, é comum a neuropatia plexal lombossacral, e, nos tumores de mama e pulmão, a neuropatia plexular braquial; isso ocorre devido à neuropatia actínica. Após a radioterapia, pode ocorrer fibrose de forma lenta e progressiva, ocasionando lesão nas adjacências dos nervos, com dor em queimação e disfunção do sistema somatossensorial. A mielopatia actínica que acontece de forma temporária, ou progressiva e permanente, surge mais comumente na medula cervical e dorsal.

3. Dor pós-quimioterapia. A dor pode ocorrer por polineuropatias periféricas, causadas por drogas imunossupressoras (oxaliplatina, paclitaxel, docetaxel, vincristina, carboplatina, cisplatina, doxorrubicina e capecitabina), podendo ser de caráter transitório ou definitivo. Existem as mucosites (oral, faríngea, gastroduodenal e nasal) induzidas por leucopenia ou irradiação junto com a monilíase do sistema digestório e a esofagogastroduodenite. Também podem ocorrer espasmos vesicais e a necrose asséptica da cabeça do fêmur, causados por corticoides. O pseudo-reumatismo esteroidal surge após a retirada dos esteroides, sendo possível que alguns pacientes apresentem mialgias e artralgias difusas, sem sinais inflamatórios objetivos, que regridem com a reintrodução da terapia esteroide. A neuralgia herpética (fase aguda) com características da doença inflamatória, pode surgir pela imunossupressão, aumentando sua incidência em função da idade avançada e do sexo; essa situação tende atornar-se crônica em 10% dos casos e a converter-se em neuralgia pós-herpética (fase crônica) com dor em queimação, alodinia, disestesia, parestesia, paroxismos de dor tipo choque e perda de sensibilidade na região.

 

Dor não relacionada ao câncer ou ao seu tratamento

As síndromes dolorosas que não estão relacionadas nem ao tratamento nem ao tumor representam 3% do total e podem ser causadas por: osteomielite, migrânea, cefaleia tensional, osteoartrite, osteoporose, neuropatia diabética, pós-alcoolismo, pós-hanseníase, protrusão discal, hérnia discal, síndrome pós-laminectomia miofascial, entre outras, sem relação com a dor ocasionada pelo câncer.

 

Tipos de dor

As síndromes dolorosas podem ser agudas ou crônicas, nociceptivas, neuropáticas, psicogênicas e/ou mistas. A dor no câncer tem as características da dor crônica ou persistente, sendo decorrente de processo patológico crônico, podendo envolver estruturas somáticas ou viscerais, bem como estruturas nervosas periféricas e/ou centrais, isoladas ou em associações, cursando com dor contínua ou recorrente por meses ou anos. A natureza da dor nociceptiva somática é descrita como dolorosa, latejante, pulsátil ou opressiva. A dor visceral é do tipo cãibra ou cólica, aperto ou latejante. A intensidade da dor relaciona-se geralmente ao estágio da doença, podendo apresentar períodos de remissão com a terapêutica neoplásica e de piora com recidivas e progressão da doença. Pode cursar com episódios de dor aguda, resultantes de procedimentos diagnósticos, cirurgias paliativas, fraturas, obstruções viscerais ou arteriais e agudizações da doença. A dor pode ser um dos primeiros sinais da doença, não sendo necessário aguardar o diagnóstico definitivo, como, por exemplo, o resultado histopatológico de uma biópsia já realizada para dar início à terapia antálgica. Retardar o tratamento causa mais sofrimento ao paciente.

 

atenção!

Em virtude de sua vasta etiologia, a dor no câncer geralmente é mista, podendo estar presente os dois mecanismos básicos de produção da dor: excesso de nocicepção (dor nociceptiva) e desaferentação (dor neuropática).

A dor por excesso de nocicepção (nociceptiva) é a mais comum no câncer. É causada por estímulos aferentes de grande intensidade, nocivos ou lesivos, produzidos por processo inflamatório ou infiltração de tecidos pelo tumor, capazes de atingir o alto limiar de excitabilidade do nociceptor e gerar a dor. A dor nociceptiva ocorre como resultado da ativação e sensibilização dos nociceptores em tecidos cutâneos e profundos, localizados preferencialmente na pele, músculo, tecido conjuntivo, osso e víscera torácica ou abdominal.

A dor é denominada neuropática se a avaliação sugerir que é mantida por processos somatossensoriais anormais no sistema nervoso periférico (SNP) ou central (SNC).

Ela surge quando há disfunção do SNP e/ou do SNC, por invasão tumoral ou pelo tratamento do câncer (cirurgia, radioterapia e/ou quimioterapia). A fisiopatologia da dor por desaferentação ainda não está completamente esclarecida. A dor neuropática é uma das duas principais manifestações dolorosas crônicas, não havendo, geralmente, nenhum dano tecidual. O que ocorre é uma disfunção das vias que transmitem dor, levando a uma transmissão crônica dos sinais dolorosos. A injúria neural, que produz dor neuropática, pode ser óbvia ou oculta, podendo ocorrer em qualquer nível das vias nociceptivas periféricas ou centrais. As propriedades funcionais dos nervos e das unidades centrais precisam ser mantidas íntegras, para que o processamento central da informação nociceptiva ocorra de modo adequado. Havendo qualquer modificação na função das terminações nervosas periféricas, das vias de condução ou do processamento central da informação nociceptiva (estimulação aferente), não chega a ser incomum que a dor espontânea ou gerada por estímulos não nocivos venha a se manifestar. Como a dor por desaferentação não aparece em todos os pacientes com lesões similares, admite-se que haja fatores genéticos envolvidos em sua ocorrência. Um exemplo disso é a dor do membro-fantasma, que pode ocorrer após uma amputação. O diagnóstico da dor neuropática é baseado na descrição verbal de dor do paciente, no exame físico e na suspeita de lesão nervosa. A dor é descrita pelos pacientes como ardor, formigamento ou choque elétrico.

A dor pode ser definida como psicogênica se houver evidência positiva de que os fatores psicológicos predominam na manutenção do sintoma sem nenhuma evidência de causa orgânica.

O evento conhecido como dor incidental, ou breakthrough pain, ocorre quando o controle da dor basal é alcançado, e, ainda assim, o paciente apresenta episódios de dor em picos, de início súbito e agudo. Pode ocorrer espontaneamente ou estar relacionado aos movimentos (pacientes com infiltração óssea), como também pode ocorrer em consequência de prescrição analgésica com doses e intervalos inadequados. Essa condição leva o paciente à apreensão e à descrença no tratamento. A intervenção terapêutica consiste na administração de doses de analgésicos de ação rápida, reavaliação do esquema regular, fornecimento de opioide de ação curta antes de atividades dolorosas, evitando falha da última dose. É necessário encontrar um equilíbrio entre a melhor dose analgésica e a presença de efeitos colaterais suportáveis.

 

Barreiras ao adequado tratamento da dor

Infelizmente, no Brasil ainda não existe uma política de saúde pública que atenda de forma satisfatória às necessidades do paciente portador de dor oncológica e que careça da prática dos cuidados paliativos.

A OMS tem estabelecido políticas de implementação e disseminação do conhecimento por meio de programas educacionais em todo o mundo. A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), com o apoio de suas afiliadas, como a Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED), tem desenvolvido um trabalho de excelência na área educacional, enfatizando a importância de um currículo mínimo para os profissionais da área de saúde, do manejo adequado da dor oncológica e do controle dos sintomas indesejáveis nos cuidados paliativos. Existe a necessidade de criar programas educacionais para os profissionais da área de saúde e para a população leiga sobre o manejo adequado da dor. Há uma grande restrição quanto à dispensação de analgésicos opioides, isso porque poucos são os serviços públicos, no Brasil, que fornecem, gratuitamente, opioides fortes e/ou drogas coadjuvantes.

Pode-se dizer, assim, que as barreiras ao adequado tratamento da dor são multifatoriais e incluem:

 

- desconhecimento sobre os mecanismos fisiopatológicos das síndromes dolorosas relacionadas ao câncer;

- desconhecimento sobre a terapêutica (farmacológica e não farmacológica) em uso no tratamento dos diversos mecanismos;

- medo da dependência física e psicológica, adição, tolerância e/ou efeitos colaterais relacionados ao uso de opioides (paciente, família e profissionais de saúde);

- desconhecimento da avaliação correta, quanto à localização, intensidade, irradiação, variação temporal e fatores que aliviam e pioram a dor;

- medo de que a utilização de opioides venha a acelerar a morte na fase terminal;

- ausência de informações sobre dor nos currículos médicos e nos de outros profissionais de saúde;

- falta de informação e crenças incorretas, responsáveis por levar os pacientes a acreditarem que a dor do câncer é inevitável e intratável.

Com o intuito de melhor orientar os pacientes, os profissionais do Hospital do Câncer – Instituto do Câncer do Ceará elaboraram o cartão do opioide, que é entregue ao paciente que irá iniciar a terapia. Esse cartão é entregue pela farmácia juntamente com o analgésico (Fig. 64.1).

 

Mensuração da dor

A mensuração da dor é utilizada como um parâmetro fundamental para a orientação terapêutica. A intensidade da dor é o critério mais comumente usado na prática clínica para quantificá-la e resulta da interpretação global dos aspectos sensitivos, emocionais e cognitivos que envolvem a experiência dolorosa. Quantificar a intensidade da dor é indispensável para o planejamento do tratamento e verificação da adequação do esquema proposto. Como a dor é uma experiência subjetiva e referida pelo paciente, não pode ser objetivamente quantificada, sendo acessada, indiretamente, por instrumentos de medida padronizados. Diversas escalas têm sido desenvolvidas para auxiliar na mensuração da intensidade da dor. Dentre elas, destacam-se a escala visual analógica (EAV), que consiste em uma linha reta, não numerada, com indicação de “sem dor” e “pior dor imaginável” nas extremidades, e a escala numérica visual (EVN), graduada de 0 a 10, onde zero significa “sem dor” e 10 significa “pior dor imaginável”. O paciente indica a intensidade de sua dor ao longo dessa linha. Existe também a escala descritiva verbal de intensidade da dor, com a seguinte graduação: 0 = sem dor; 1, 2, 3 = dor fraca; 4, 5, 6 = dor moderada; 7, 8, 9 = dor intensa; e 10 = dor insuportável. Na clínica diária, utiliza-se, comumente, uma associação da EVA com a EVN, e a avaliação da dor como sendo o quinto sinal vital (temperatura, pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória, e a dor). Para crianças e adultos com dificuldade para compreender a escala numérica, usa-se as escalas de representação gráfica não numérica, como a de expressões faciais e/ou a escala de cores.

 

Escada analgésica

A OMS, em 1986, publicou a primeira edição do livro Alívio da dor no câncer, que determinou a base para o tratamento da dor neoplásica, propondo a escada analgésica como método para aliviar o sofrimento (WHO, 1986). Esse livro, que implantou as bases para o manejo da dor no câncer, inclui a utilização da escada analgésica de três degraus e surgiu como resultado dos esforços da Unidade Oncológica da OMS para o desenvolvimento de programas de controle oncológico nacionais, a nível mundial. A obra foi traduzida em 22 idiomas com mais de 500 mil cópias. Em 1996, foi revisada e é utilizada até hoje (WHO, 1996).

O método da OMS para o alívio da dor no câncer pode ser resumido em cinco fases: a administração de analgésicos deve ser feita por via oral, ou seja, “pela boca”, “pelo relógio”, “pela escada analgésica”, “segundo a pessoa” e a “atenção ao detalhe”. Essas cinco expressões englobam o conceito de que a terapia com analgésicos é essencial para o tratamento da dor na maioria dos pacientes com câncer; que o opioide forte é absolutamente necessário para o controle da dor severa na maioria das pessoas; e que avaliações contínuas e a abordagem interdisciplinar têm fundamental importância. No transcurso dos últimos 20 anos da escada analgésica, ela tem sido elogiada pela sua simplicidade e clareza, submetida a debates e até mesmo criticada devido a algumas omissões.

O primeiro degrau da escada analgésica preconizada pela OMS sugere a utilização de medicamentos não opioides associados aos coadjuvantes para dores de fraca intensidade.

O segundo degrau recomenda a utilização de analgésicos opioides fracos associados ou não aos medicamentos não opioides e aos coadjuvantes para as dores de moderada intensidade.

 

 

Figura 64.1

Cartão de identicação para o paciente em uso de opióide no Hospital do Câncer, Instituto do Câncer do Ceará.

 

O terceiro degrau sugere a utilização de opioides fortes associados ou não aos medicamentos não opioides e aos coadjuvantes para dores de forte intensidade.

Os três degraus da escada analgésica sugerem classes de medicamentos e não drogas específicas, oferecendo ao clínico a liberdade para sua utilização (Fig. 64.2).

 

Vias de administração

No tratamento da dor no câncer, podem ser utilizadas as mais diversas vias de administração: intravenosa (infusão contínua, utilização de bombas de infusão ou uso de sistema PCA [pacient control analgesia]), intramuscular, oral, subcutânea, transdérmica (através da utilização de patchs), retal ou peridural. A via de administração é escolhida levando-se em conta as condições clínicas e/ou características do tumor e as condições sociais e econômicas do paciente. Devem ser também consideradas as condições do serviço onde ele é atendido e, ainda, se esse atendimento é em regime de internamento hospitalar, domiciliar ou ambulatorial.

A via de administração de escolha para o tratamento da dor oncológica sempre que possível deve ser a oral, por ser mais segura, menos invasiva, apresentar boa tolerabilidade, promover analgesia satisfatória e ter baixo custo.

Os opioides parenterais podem ser administrados por via intravenosa (IV), subcutânea (SC) ou intramuscular (IM). A via IM deveria ser proscrita, por ser irritante, dolorosa, poder causar necrose tecidual, sendo, portanto, desaconselhável a sua utilização. Se a via intravenosa não estiver disponível, a administração subcutânea (hipodermóclise) de opioides é satisfatória, apesar de os níveis séricos não serem estáveis e de depender da absorção e perfusão local. A via SC estabelece limite do volume da medicação que deve ser administrada; desse modo, volumes maiores que 10 mL/h podem causar irritação local e má absorção. Existem alguns cuidados na utilização da via SC, como observar diariamente sinais de inflamação, hematoma ou suspeita de infecção local. O tempo médio de um mesmo sítio é de 2 a 3 dias, mesmo sem sinais de alterações; porém a infusão exclusiva de morfina permite a manutenção no mesmo local de pun ção por até duas semanas. Os principais sítios de punção estão situados na região peitoral, deltóide, mesogástrica e coxofemoral. Estão relacionadas, no Quadro 64.1, as substâncias que podem ser utilizadas por via SC.

 

Figura 64.2

Vias de administração: escala analgésica da OMS.

 

Tratamento

O tratamento da dor do câncer consiste inicialmente do tratamento primário do câncer nas suas diversas modalidades; como cirurgia, radioterapia, quimioterapia e/ou hormonoterapia, isoladas ou, na maioria das vezes, combinadas.

 

O tratamento com fármacos analgésicos é baseado na utilização da escada analgésica da OMS, com a utilização de analgésicos anti-inflamatórios não hormonais (AINHs), opioides fracos e fortes, associados ou não a drogas coadjuvantes. Também são utilizados métodos não farmacológicos para o tratamento da dor no câncer, como bloqueios anestésicos, procedimentos neurocirúrgicos funcionais, estimulação elétrica do sistema nervoso periférico e central, implantes de dispositivos para administração de analgésicos, programas de medicina física, acupuntura, acompanhamento psicológico, biofeedback, hipnose e estratégias cognitivas comportamentais, entre outros. O tratamento tem como objetivo promover o alívio necessário da dor para que os procedimentos diagnósticos e terapêuticos do câncer possam ser realizados e deve ser instituído logo que surjam as primeiras manifestações dolorosas.

 

AINHs

As drogas analgésicas anti-inflamatórias não hormonais são utilizadas em todos os degraus da escada analgésica da dor. O mecanismo de ação é baseado na inibição reversível ou irreversível da ciclooxigenase (COX), existindo, atualmente, grande interesse na utilização de fármacos mais específicos para a inflamação e a dor. Como visto anteriormente, essas drogas podem ser utilizadas isoladas ou associadas a outras drogas adjuvantes, opioides fracos e fortes, nas várias fases da dor. A associação de AINHs e opioides é bastante benéfica, tornando possível a redução da dose do opioide, a melhora dos sintomas álgicos e a redução dos efeitos colaterais. Na dor oncológica, esses fármacos são benéficos no tratamento da dor somática, principalmente a de caráter inflamatório, como nas metástases ósseas. Podem aliviar a dor fantasma, a dor pós-operatória, as cefaleias, as mialgias e a dor incidental.

A maioria dos AINHs apresenta efeitos colaterais relacionados ao trato gastrintestinal (TGI), ao sistema renal, cardiovascular e hematológico. São divididas em drogas que inibem reversível ou irreversivelmente a COX, como a aspirina; ou têm divisão quanto à seletividade da COX-1, COX-2 ou COX-3. Os AINHs menos seletivos têm maior índice de complicações, como sangramentos, úlceras gástricas, hipertensão arterial, disfunção renal; apresentam, porém, grande eficácia terapêutica. São exemplos: cetorolaco, diclofenaco, nimesulida, aspirina, ibuprofeno, cetoprofeno, tenoxican, piroxican, meloxican (mais seletivo da COX-2). As drogas seletivas da COX-2 têm menor incidência de úlceras e sangramentos, mas continuam os efeitos adversos renais e uma incidência pouco aumentada de infartos no seu uso crônico; estão no mercado o parecoxibe, o celecoxibe e o eritocoxibe. A dipirona e o paracetamol são dois fármacos seletivos da COX-3; têm efeitos colaterais diminuídos e são excelentes analgésicos de nível central. O paracetamol é bastante utilizado associado a opioides fracos, como o tramadol e a codeína, tornando-se hepatotóxico quando utilizado acima de 6 g por dia. A dipirona é capaz de diminuir a dose de morfina quando utilizada na dose de 4 a 6 g por dia; a probabilidade de agranulocitose é muita baixa e menor que nos outros AINHs.

 

Opioides

O tratamento analgésico com opioides constitui o sustentáculo da terapia da dor no câncer. Os opioides são classificados quanto à sua origem como naturais (morfina, papaverina, codeína e tebaína), semissintéticos (heroína, hidromorfona, hidrocodona, buprenorfina e oxicodona) e sintéticos (levorvanol, butorfanol, metadona, pentazocina, meperidina, fentanil, sufentanil e alfentanil). Quanto à sua potência, são divididos em fracos (codeína, tramadol) e fortes (morfina, metadona, oxicodona, buprenorfina, fentanil). Devido à sua eficácia, disponibilidade em todo o mundo e baixo custo, a OMS considera a morfina como droga-padrão para o tratamento da dor no câncer.

 

Codeína

Considerado um opioide fraco, é um derivado natural do ópio, com fórmula semelhante à da morfina: fosfato de codeína (metilmorfina). Tem baixa biodisponibilidade oral de 40%, meia-vida plasmática de apenas 3 horas, necessitando de intervalos de até 4 em 4 horas. A codeína necessita de desmetilação para sua conversão em morfina e outros metabólitos ativos, levando a uma analgesia de leve a moderada. Algumas raças, como os caucasianos (até 10%), têm dificuldade na transformação da codeína, apresentando baixa ausência de resposta à droga. Dos seus efeitos adversos, os pacientes reclamam com maior frequência de constipação e náuseas. Seu efeito teto é de 360 mg/dia e tem apenas 1/10 da potência da morfina. É também utilizada como antitussígeno e na melhora dos sintomas de dispneia, mas outros opioides também contêm essa característica, como a morfina, a oxicodona e o fentanil. É encontrada na formulação de comprimidos de 30 e 60 mg e solução oral de 3 mg/mL, como também associada ao paracetamol e ao diclofenaco, promovendo analgesia multimodal.

 

Tramadol

É um opioide sintético de ação central atípico. Liga-se fracamente aos receptores opioides. Encontra-se sob a forma racêmica; a isoforma R tem maior afinidade aos receptores, já a isoforma S tem maior efeito na inibição da recaptação da serotonina e noradrenalina. O tramadol também possui capacidade de ligação aos receptores a2-adrenérgicos. Produz analgesia por meio de mecanismos opioides e não opioides. Cerca de 70% da droga está disponível após administração oral pela taxa de absorção e primeira passagem hepática; seu início de ação fica em torno de 30 minutos, e sua meia-vida plasmática, de 5 horas. Como opioide fraco, tem efeito teto; sua dose é de 400 mg/ dia, preferencialmente administrada a cada 6 horas. Tem metabolismo hepático e excreção renal; no caso de alterações nesses órgãos é necessário reduzir a dose nas alterações destes órgãos. A equipotência analgésica de 100 mg de tramadol corresponde a 10 mg de morfina oral. Produz pouca constipação e elevada incidência de êmese. A ocorrência de depressão respiratória, sedação excessiva, tolerância e dependência é pouco frequentes.

 

Morfina

A morfina é um opioide hidrofílico, uma exceção entre os opioides, que apresentam, em graus variáveis, alta lipossolubilidade. Apresenta baixa biodisponibilidade por via oral; após administração oral, apenas 30% da dose é encontrada no plasma. Tem limitado volume de distribuição, baixa ligação plasmática, especialmente à albumina, e dificuldade na passagem através da barreira hematencefálica, porém é rápida a absorção após injeção IM ou SC. No metabolismo hepático, são formados dois metabólitos importantes: morfina-3-glicuronídeo (M-3-G) e morfina-6-glicuronídeo (M-6-G), ambos de excreção renal. A M-3-G é responsável por vários efeitos colaterais da morfina, como disforia, hiperalgesia, constipação e possivelmente no fenômeno de tolerância, e não tem efeitos analgésicos. A M-6-G possui ação analgésica significante, porém meia-vida maior que a própria morfina. A glicuronização raramente é comprometida nos pacientes com insuficiência hepática, portanto a morfina é bem tolerada nos pacientes hepatopatas. A ação da morfina dura de 4 a 5 horas em pacientes hígidos. A excreção é feita principalmente por via renal. Nos pacientes com função renal comprometida, a morfina possui efeito mais intenso e duração prolongada devido ao acúmulo de metabólitos ativos (M-6-G).

A morfina ainda continua sendo a droga protótipo para dor moderada a forte; ela é a droga de primeira escolha na maioria dos serviços de dor; também é a droga de referência para conversão entre opioides. Tem uma ampla variação de dosagem; diferentemente dos agonistas fracos, não tem efeito teto, e sua dose máxima depende da relação entre o nível analgésico ótimo e o aparecimento de efeitos colaterais intoleráveis. A dose inicial deve ser calculada com o intuito de promover alívio superior aos analgésicos que estavam sendo utilizados; pequenas doses com reajustes frequentes sempre que houver necessidade, pois, dessa forma, teremos menor incidência de efeitos colaterais. A dose habitual de morfina por via oral é de 10 a 60 mg/4-6 h, sendo 0,3 mg/kg para crianças. A morfina de liberação controlada (30 e 60 mg) só deve ser iniciada após controle da dor de 12/12 h. Comercialmente, a morfina é encontrada na fórmula de solução oral, comprimidos de liberação imediata e lenta, além de formulação injetável (ampolas de 2 mg/2 mL e 10 mg/1 mL).

 

Metadona

A metadona é um opioide sintético, com ação em receptores e , bloqueio em receptores NMDA e alguma ação em receptores 5-HT (bloqueando a recaptação da serotonina); é altamente lipossolúvel, com grande volume de distribuição e depósito em gorduras. Apresenta um carbono quiral; é comercializado na forma racêmica; a isoforma S tem atividade agonista opioide e antagonismo não competitivo NMDA; já a isoforma R não tem atividade opioide, mas tem ação de bloqueio receptor NMDA e alguma atividade serotoninérgica. Tem boa disponibilidade oral, cerca de 90% da dose oral é repassada ao plasma, pelo que a relação entre dose oral e dose endovenosa fica em torno de 15:1 a 1:2. Essa droga possui um metabolismo diferenciado; praticamente não apresenta metabólitos ativos; sua ação prolongada é explicada pelos mecanismos de redistribuição, provenientes de sítios inativos. Sua meia-vida plasmática varia de 8 a 80 horas, com grande variação interindividual, necessitando de monitoração frequente e acréscimo vagaroso de dose, permitindo intervalo entre doses de 12 a 24 horas, com níveis plasmáticos estabilizados após 7 a 14 dias de uso. Possui excreção renal (60%) e hepática (40%); em casos de disfunção renal, a eliminação poderá ser compensada pelo fígado, e vice-versa. Por atuar em receptores opioide e NMDA, tem indicação na dor somática e também na dor neuropática. Há vários trabalhos mostrando benefícios da metadona na dor não oncológica. Ela deve ser utilizada com cuidado nos pacientes idosos e debilitados por apresentar riscos de acumulação.

Alguns serviços de dor têm a metadona como droga de primeira escolha. Existem diversos protocolos de uso do fármaco. São várias as tabelas de doses equipotentes à morfina; alguns utilizam substituição gradual dos opioides (de morfina para metadona), outros utilizam esquema de primeira semana de titulação e segunda semana de manutenção. Observa-se a necessidade de avaliações frequentes dos pacientes em uso de metadona, também boa adaptação por parte dos pacientes, pouca ocorrência de constipação e baixa tolerância cruzada com outros opioides. A metadona pode ser indicada para o tratamento da dor crônica não oncológica e para o tratamento de pacientes com narcodependência (pacientes adictos). Há, disponível no mercado farmacêutico, comprimidos de 5 e 10 mg, e ampolas de 10 mg/mL para uso injetável.

 

Oxicodona

A oxicodona é um opioide sintético, derivado da tebaína, que apresenta propriedades agonistas nos receptores e; como a morfina, tem rápido início de ação por via oral (10 a 15 min), sua duração fica entre 3 e 6 horas. Diferentemente da morfina, mostra menos efeitos colaterais como náuseas, vômitos e constipação. Em relação à sua potência analgésica, tem doses equipotentes, variando de 1:1,5 a 2, comparado a morfina (50 a 75% mais forte que a morfina). Em paciente com insuficiência renal, pode haver acúmulo, necessitando um cuidado maior. Em alguns centros, essa droga é utilizada no segundo degrau da escada analgésica apesar de ser um opioide forte; parece ter menor incidência de tolerância e efeitos adversos; o nome da substância não está relacionado com a morfina. No Brasil, a oxicodona é comercializada em comprimidos especiais, que liberam a primeira carga da substância no meio ácido gástrico, já no tubo digestivo, ela é liberada aos poucos. Estes comprimidos não podem ser mastigados ou triturados. Podem ser utilizados no tratamento das dores crônicas benignas. São encontrados comprimidos de 10, 20 e 40 mg, administrados de 12 em 12 horas. O consumidor necessita de receita em duas vias, controlada, diferente dos outros opioides fortes. Não está disponível em comprimidos de liberação rápida ou formulação injetável; assim, é necessário utilizar morfina de liberação rápida para as doses de resgate.

 

Fentanil

O fentanil N-(1-fenetil-4-piperinil) propionanilida foi sintetizado em 1960 por Paul Janssen. Surgiu de pesquisas que conduziram a um melhor entendimento da estrutura química e dos mecanismos de interação dos opioides e seus receptores. Esses estudos tinham a finalidade de alcançar a produção de substâncias mais potentes e com maior índice de segurança do que a morfina. O fentanil é um potente agonista, utilizado durante procedimentos anestésicos. É descrito como sendo 75 a 125 vezes mais potente que a morfina; apresenta rápido início de ação e duração de efeito curto; é empregado para analgesia prolongada em regime ambulatorial ou hospitalar, via bombas de infusão ou cateteres peridurais, ou como adesivos utilizados por via transdérmica. O fentanil transdérmico patch tornou-se extremamente popular no tratamento da dor oncológica. A droga encontra-se disponível em adesivos de 25, 50, 75 e 100 mcg/h. Apesar de alguns estudos utilizarem a droga no tratamento da dor aguda, seu uso é mais recomendado para o tratamento da dor crônica. Salienta-se que a elevada lipossolubilidade possibilita analgesia segmentar satisfatória devido ao fato de ligar-se aos lipídeos do compartimento epidural. O fentanil transdérmico promove analgesia de até 72 horas. É importante lembrar que, após instalar-se o patch, seu início de ação é lento (8 a 10 horas) e que, após retirado, seu efeito ainda persiste por 8 a 12 horas. O patch deve ser colocado na região do tronco ou membro superior que não tenha sido submetida à tricotomia, em região tegumentar não inflamada, não irradiada e sem umidade. Em presença de febre, observa-se aumento da absorção do fentanil. Se a analgesia não for evidenciada após 48 horas de colocação do patch, deve-se reajustar a dose, com doses adicionais de 25 mcg/h. Em alguns pacientes, observa-se a necessidade de troca do patch a cada 48 horas.

Recomenda-se iniciar a utilização de fentanil transdérmico após controle da dor com opioides de curta duração, por via oral ou parenteral, com a finalidade de verificar a eficácia e a tolerância aos opioides; para determinar a dose apropriada, busca-se a ajuda da tabela de conversão de opioides. Na nossa prática clínica diária, recomenda-se a utlização dessa via analgésica, principalmente para os pacientes com tumores de cabeça e pescoço, tumores da região abdominal superior, doença metastática óssea, pacientes impossibilitados da ingestão de analgésicos por via oral e pacientes com oclusão ou suboclusão intestinal. As crianças e pacientes com efeitos adversos à morfina também se beneficiam com a analgesia transdérmica.

 

Efeitos colaterais dos opioides e sua abordagem terapêutica

Quando se fala da terapia com opioides, é impossível não mencionar os seus efeitos adversos. Esses paraefeitos estão relacionados à ligação dos opioides nos diversos tipos de receptores, à formação de metabólitos tóxicos, à sobredosagem, além do fenômeno de tolerância. O paraefeito mais comum dos opioides é a constipação, que não melhora com o tempo, e é consequente à diminuição da motilidade do trato gastrintestinal e hipertonia dos esfincteres; assim que é instituído o tratamento opioide (principalmente morfina), é necessário prevenir a constipação. Dessa maneira, dá-se preferência aos formadores de bolo fecal (alimentos ricos em fibras, substâncias não absorvíveis) e aos emolientes fecais (óleo mineral, lactulona, glicerina). As náuseas e os vômitos podem ser contornados pela troca da via de administração do opioide, com auxílio dos analgésicos adjuvantes ou pela administração de antieméticos (antidopa, neurolépticos, anti-H1, corticoides, anti-5-HT3). Queixas centrais referenciadas, como a hipertermia e a hiperidrose, as alterações comportamentais e as convulsões são explicadas por ligação a receptores ( , , ) e metabólitos excitatórios. A tolerância é a necessidade de doses maiores de opioides para manter a analgesia inicial; existem pacientes que recebem a mesma dose de morfina por longos períodos; os opioides possuem tolerância cruzada incompleta, como a morfina e a metadona, por terem mecanismos de ação e afinidade de receptores diferentes. A sedação excessiva e a depressão respiratória são os efeitos colaterais mais temidos; o melhor analéptico e preventivo da depressão respiratória é a própria dor; a sedação excessiva é um sinal de aviso que antecede a depressão respiratória. Nos casos de urgência, é necessário proteger as vias aéreas, administrar oxigênio e ventilação e reverter a depressão com o antagonista opioide, a naloxona.

 

Tratamento não farmacológico

No tratamento não farmacológico da dor oncológica, destacam-se a atuação de vários profissionais para melhora da dor e da qualidade de vida dos pacientes. A abordagem multiprofissional tenta lidar com o paciente como um todo. O psicólogo da dor pode atuar auxiliando o paciente no melhor entendimento do processo de sua doença, enfocando a subjetividade do processo doloroso no discernimento dos fatores biológicos (sensoriais), psicológicos (afetivos, cognitivos), comportamentais, sociais e culturais. Os pacientes com dor oncológica possuem elevada incidência de transtornos depressivos, ansiosos e somatoformes. Várias intervenções psicoterápicas podem ser instituídas: modelo biopsicossocial para compreensão do processo de cronicidade da dor, biofeedback, treinamento de relaxamento e dessensibilização. O fisioterapeuta atua na dor, por meio da medicina física e da reabilitação. Existem os meios físicos para atuar na dor, como a termoterapia (forno de Bier, parafina, laser, infravermelho, tanques, crioterapia, banho de contraste, ultrassom) e as correntes analgésicas. Pode-se reabilitar o paciente por cinesioterapia (contrações musculares, exercícios, alongamento muscular), implantação de órteses e próteses de membros, protegendo o corpo de fraturas patológicas e disfunção corporal. A acupuntura também é útil na dor do câncer; ela pode atuar na dor somática e neuropática, assim como na melhora dos sintomas do câncer e sua terapia. Outros profissionais têm importância no tratamento: enfermeiro, assistente social, odontólogo, terapeuta ocupacional e nutrólogo.

Existem vários procedimentos que podem ser utilizados nos pacientes com dor oncológica. Ultimamente, esses procedimentos têm sido considerados como o quarto degrau da escada analgésica; sendo procedimentos invasivos, devem ser bem avaliados quanto aos benefícios e efeitos adversos. Existem os bloqueios nervosos temporários e os definitivos, bloqueio neural simpático, administração de radiofármacos e radioterapia paliativa.

Os bloqueios temporários são importantes na decisão de um bloqueio definitivo, no implante de cateter peridural ou no diagnóstico de prova. Os bloqueios simpáticos também podem ser utilizados nesse sentido. Quando indicado o bloqueio definitivo, essa neurólise pode ser realizada através de substâncias químicas (álcool ou fenol), termoablação ou destruição neurocirúrgica. A neurólise do plexo celíaco é indicada para dor nos casos de câncer de estômago, pâncreas, intestino delgado, fígado, suprarrenais e rins. A dor do câncer pélvico pode ser abordada pelo bloqueio hipogástrico superior. O bloqueio do gânglio estrelado beneficiaria dores nos membros superiores; o bloqueio de gânglio de Gasser é indicado na inervação trigeminal. A neurólise intratecal e epidural está em desuso pela grande ocorrência de efeitos adversos, como disfunção dos esfincteres, paralisias e parestesias. A maioria desses bloqueios é apenas um paliativo, pois existe falha do procedimento (taxa de sucesso de 70 a 80%), o reagrupamento neural. No geral, pode-se reduzir em 30% a dose dos analgésicos com melhora no quadro doloroso do paciente. Dos procedimentos neurocirúrgicos, existe a neurectomia a céu aberto (nervos periféricos), a rizotomia a céu aberto ou percutânea (uso de radiofrequência), a ganglionectomia (gânglios dorsais das de raízes espinais), a cordotomia (trato espinotalâmico), a ablação intracraniana, a neuroestimulação (nervos periféricos e centrais) e os sistemas implantáveis de infusão de fármacos (cisternal, intratecal e epidural).

Os radiofármacos estão indicados na diminuição da progressão de metástases, principalmente as ósseas, e de tumores com grande número de mitoses e crescimento rápido, como câncer de mama, próstata, pulmão, supra-renal e tireoide. São tumores que estão relacionados com dor óssea, e, por meio da terapia com radiofármacos, cerca de 80% dos pacientes obtém analgesia parcial a significativa. A terapia consiste em administração de substância radiativa (emissão de raios beta de curta penetração tecidual) com instalação próxima ao tumor ou metástases, promovendo ação analgésica por três meses. O samário-153 e o estrôncio-89 combatem a dor proveniente das metástases ósseas, e o iodo-131 age nos tumores de tireoide e das células de cromafins. A excreção desses fármacos é renal, têm meia-vida de 48 horas e há riscos de hiperalgesia (20% dos pacientes por 1 a 2 dias), anemia, plaquetopenia e aplasia medular.

 

Drogas adjuvantes

São considerados analgésicos adjuvantes drogas que não têm a dor como indicação primária, embora sejam analgésicas em algumas situações dolorosas. São bastante diferentes dos analgésicos tradicionais, como os AINHs e os opioides, compondo um grupo diversificado de drogas. Existem os analgésicos polivalentes: antidepressivos, agonistas 2, neurolépticos, anestésicos locais; os analgésicos para síndromes dolorosas neuropáticas: antidepressivos, anticonvulsivantes, agonistas GABA, bloqueadores NMDA; e os analgésicos para dor óssea: corticóides, bisfosfonatos, calcitonina.

Os antidepressivos estão classificados em tricíclicos (aminas secundárias e terciárias), inibidores seletivos da recaptação da serotonina (fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram) e inibidores da monoaminoxidade (IMAOs). Na dor oncológica, estão mais indicados nos casos de neuropatia diabética, pós-herpética, neurite pós-operatória, dor fantasma, nas queixas de queimação, formigamento ou sensação de peso. Dos antidepressivos, os tricíclicos de amina terciária foram os mais estudados e utilizados na dor. Os inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRSs) têm pouco efeito na dor, e os IMAOs, pelos efeitos colaterais, estão em desuso clínico. Os antidepressivos tricíclicos (ADTs) têm diversos mecanismos de ação: inibição e recaptação da noradrenalina e serotonina, antagonismo de vários neurotransmissores (receptores NMDA, H1, 5-HT2, simpático), além da melhora da depressão. As aminas terciárias são mais potentes, mas têm o inconveniente dos efeitos colaterais, como visão turva, hipotensão, arritmias, xerostomia, sonolência excessiva, tontura, náuseas, retenção urinária, alteração da memória, dentre outros. A amitriptilina é o ADT mais utilizado e apresenta maior eficácia; quando há contraindicação ao uso desse fármaco, recorre-se à nortriptilina (ADT amina secundária) por seus menores efeitos colaterais. A sertralina e o citalopram vêm ganhando espaço, principalmente nos pacientes geriátricos.

Os anticonvulsivantes são grupos heterogêneos de drogas utilizadas contra a dor neuropática; são melhor indicadas para dor lancinante, em choque, fisgada ou queimação. Seus principais mecanismos de ação são a potencialização do GABA, a diminuição do glutamato, o bloqueio de canais de sódio e o bloqueio de fibras simpáticas. A carbamazepina é considerada como droga de primeira linha contra dor neuropática, com doses variando entre 300 e 1.200 mg/dia; alguns pacientes tornam-se intolerantes a ela e reclamam de náuseas, mal-estar, sedação, tontura, podendo ocorrer bloqueio cardíaco. Lembramos ainda as alterações hematológicas que podem ocorrer, como a anemia aplásica, a pancitopenia e a trombocitopenia, além da diminuição da analgesia da morfina, por competir com seus metabólitos ativos. A oxicarbamazepina é uma boa alternativa para a carbamazepina, pois apresenta menos efeitos adversos; lembramos, no entanto, que pode haver maior acúmulo no idoso. A fenitoína é pouco utilizada na dor do câncer, pois tem pouco efeito e leva, comumente, à indução enzimática. A gabapentina é uma droga que vem se impondo no manejo da dor; ela não interage com outras drogas e não leva à indução enzimática. Também tem mecanismo de ação e efeito analgésico desconhecido, embora sua estrutura lembre a do neurotransmissor GABA: não interage com receptores para GABA, não inibe a degradação do GABA, nem se converte ao GABA. Acredita-se que a gabapentina aumente a concentração cerebral total de GABA, mas o mecanismo desse efeito ainda é desconhecido; ela se liga a uma subunidade do canal de cálcio que atuaria na analgesia. A gabapentina é administrada em dosagem entre 900 e 1.800 mg, divididos em três doses, podendo-se utilizar até 3.600 mg/dia; apresenta efeitos colaterais leves, como edema de extremidades, sendo este o efeito colateral específico mais frequente. Recentemente surgiu a pregabalina, ainda não disponível no Brasil, sendo descrita com efeito analgésico superior à gabapentina. A introdução desses fármacos facilitou a terapia multimedicamentosa dos pacientes oncológicos.

Alguns neurolépticos são prescritos para alívio de sintomas (ansiedade, insônia, êmese) e contra dor oncológica (dor neuropática). As fenotiazinas (clorpromazina e levomepromazina) trazem menos efeitos extrapiramidais que as butirofenonas (haloperidol e droperidol), porém causam mais sedação e hipotensão postural. Na clínica de dor, elas são administradas em baixas doses no período noturno; a dose, no outro período, deve ser prescrita se não houver controle dos sintomas. Os agonistas 2 são utilizados na dor aguda e crônica, a clonidina é a droga desta classe mais empregada, por suas propriedades ansiolítica, sedativa e analgésica. É utilizada em bloqueios somáticos (neuroeixo, periféricos, de Bier) e bloqueios simpáticos. Os bloqueadores NMDA (cetamina e dextrometorfano) são utilizados para evitar o fenômeno de hiperexcitabilidade e de tolerância aos opioides. No mercado europeu, está disponível a associação de morfina e dextrometorfano.

Os fármacos utilizados para o alívio da dor óssea são de grande utilidade nos pacientes com metástases ósseas. Os corticoides têm apresentado benefícios nas dores neoplásicas, como compressão medular, dor óssea, dor por aumento da pressão intracraniana e dor consequente à compressão de vísceras. A dexametasona é preferida em pacientes com câncer, pois possui fracos efeitos mineralocorticoides; existem esquemas posológicos de baixas doses (1 a 4 mg de 6/6 h) e altas doses (100 mg ataque, 24 mg a cada 6 h). Essas altas doses estão indicadas nas plexopatias malignas, dor óssea severa, emergências oncológicas da síndrome da veia cava superior e compressão medular. Outros corticoides, como a prednisona e a metilprednisolona, podem ser utilizados. Os bisfosfonatos têm características de drogas que agem basicamente inibindo a reabsorção óssea pelos osteoclastos. O fármaco mais conhecido no Brasil é o alendronato, na formulação oral, sendo de pouca efetividade pela má absorção (apenas 1%). O clodronato e o pamidronato são mais efetivos em via parenteral; devem ser administrados em ambiente hospitalar por seus efeitos colaterais imediatos (náuseas, hipotensão e mal-estar). Estão bem indicados na diminuição de fraturas patológicas, osteopenia, redução de metástases ósseas e hipercalcemia.

 

Considerações finais

Os pacientes com dor aguda ou crônica associada ao câncer requerem uma terapia multimodal para tratar a dor. Os objetivos principais do tratamento da dor no câncer são o suporte medicamentoso e o não medicamentoso, o físico, o psicológico, o social e o espiritual, visando a uma melhora na qualidade de vida e tratamento humanizado ao paciente que, além do estigma da doença, ainda apresenta a dor como um dos principais sintomas.

Quebrar tabus e preconceitos quanto ao uso adequado dos opioides pela disseminação do conhecimento a todos os profissionais de saúde tem sido uma luta incessante da Sociedade Brasileira Para o Estudo da Dor e de suas filiais regionais. Essa prática tem levado médicos e outros profissionais de saúde a adotarem atitudes e medidas básicas para o adequado tratamento da dor.

 

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