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Dor e dependência química

Autores:

Alexandre Annes Henriques

Médico psiquiatra. Professor substituto do Departamento de Neuropsiquiatria da
Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Exaluno do Curso de Especialização em Dor do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).

Félix Henrique Paim Kessler

Médico psiquiatra. Doutorando em Psiquiatria da UFRGS.

Onofre Alves Neto

Médico Anestesiologista, Área de atuação em Dor. Doutor em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília (UnB). Professor Adjunto de Anestesiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (UFG). Presidente 2007-2008 da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED).

Última revisão: 09/01/2015

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Versão original publicada na obra de Alves Neto O, organizador, Annes Henriques A, Paim Kessler FH, Alves Neto O. Dor: princípios e práticas – Porto Alegre: Artmed; 2009.

 

O manejo terapêutico da dor costuma ser complexo, e, apesar dos crescentes avanços na medicina da dor, ela continua sendo, com frequência, inadequadamente aliviada. Quando há concomitância dela com algum transtorno por uso de substância (TUS), ocorre uma sinergia negativa na evolução clínica dos indivíduos sob tais condições.

Há três situações predominantes na interface dor versus dependência química: a) um indivíduo com TUS sofre alguma condição com dor aguda (DA) moderada/grave; b) um indivíduo com TUS desenvolve dor crônica (DC); c) um indivíduo com DC desenvolve algum TUS. Neste capítulo, abordaremos essas três situações, com maior dedicação às duas últimas.

 

Contexto

Modelo da dependência química (DQ) como doença

O abuso e a dependência de substâncias não são a) um problema moral, no qual a decisão de consumir de forma habitual uma substância merece julgamento e punição; b) uma consequência de “personalidade fraca”; c) “um produto do meio” ou “das companhias”; ou d) um mero uso excessivo ou compulsivo de uma substância (Sadock, 2007). Há três aspectos centrais na compreensão da DQ como doença: a) a DQ é uma compulsão a usar uma ou mais substâncias;

b) a DQ é uma doença cerebral; c) a DQ é um transtorno médico crônico (Mack; Franklin Jr.; Frances, 2006). A compulsão designa o uso de uma substância a qualquer custo, mesmo em face de consequências negativas e graves. Evidências da base genética, além de marcadores biológicos para vulnerabilidade ao TUS são cada vez mais robustas. Além disso, o cérebro do paciente com DQ está modificado dos neurotransmissores à arquitetura sináptico-anatômica. Tais diferenças vão criar e manter a compulsão ao uso. A neurobiologia das DQs mostra que quase todas as substâncias de abuso estão relacionadas aos sistemas dopaminérgicos cerebrais, em especial o sistema mesolímbico de recompensa e as áreas para as quais ele se projeta (sistema límbico e córtex orbitofrontal). A DQ também é um processo aprendido, no qual a memória de longo prazo ocorre do nível molecular ao comportamental.

Isso não diminui a importância dos componentes ambientais e sociais no início, na manutenção e no tratamento da DQ, mas alerta para a necessidade de ponderação e encaminhamento dos fatores biológicos. Outra importante concepção é a de que boa parte dos TUS costuma apresentar curso crônico, com múltiplas recaídas e com complicações sociais e econômicas insidiosas.

Por essas razões, os TUS são mais bem compreendidos por meio do modelo biopsicossocial – o mesmo que melhor explica o desenvolvimento e a evolução do processo de dor crônica. Um TUS é decorrente de uma interação complexa entre os efeitos da substância e as características específicas do indivíduo.

A DQ não é culpa do indivíduo: as responsabilidades pessoais que devem ser enfatizadas são a aceitação e a busca por tratamento.

 

Sinergia negativa

O treinamento inadequado dos clínicos, inclusive os especialistas em dor e em medicina paliativa, no manejo de pacientes com TUS, assim como o pouco envolvimento dos especialistas em DQ com os conceitos e condutas no manejo da dor geram um gap atormentador, no qual o principal interessado, o paciente com a comorbidade DQ dor, fica desassistido. O treinamento de profissionais de saúde no tratamento dessa situação costuma não ocorrer ou ocorrer de modo desarticulado. Em geral, os especialistas em DQ vêem os opioides como uma causa importante de abuso e psicopatologia; os especialistas em dor, como medicações essenciais no alívio e manejo da dor. Por essa razão, não é surpreendente que a comunicação entre esses dois grupos de profissionais seja discreta (Passik; Kirsh; Portenoy, 2006).

As intersecções entre DQ e dor são frequentes, e dessa comorbidade surgem novas complexidades, até então inexistentes nas apresentações isoladas de dor e DQ.

O manejo farmacológico em dor costuma ser polifarmacológico, algo que se torna mais complexo no paciente com transtorno por uso de substância (Mack; Franklin; Frances, 2006).

 

Terminologia e definições

Alguns conceitos referentes ao TUS tendem a ser equivocadamente compreendidos e aplicados, mesmo por profissionais de saúde. Uma pesquisa com 2.459 enfermeiros demonstrou que 20% deles acreditavam que a DQ ocorria em mais de 25% dos pacientes sob tratamento com opioides no manejo da dor (McCaffery et al., 1990). Em outra avaliação, 20% de 243 médicos referiram que a DQ seria um problema sério no manejo da dor neoplásica (Elliott; Elliott, 1992). Ferrell, McCaffery e Rhiner (1992) revisaram 14 livros-texto e identificaram que havia somente um livro com a definição correta do conceito de “adição a opioides”, enquanto os demais apresentavam confusões terminológicas ou promoviam o medo à dependência pelo uso de opioides no manejo da dor. Definir e esclarecer esses termos é essencial no adequado diagnóstico e manejo desses pacientes.

Em 1964, a Organização Mundial de Saúde concluiu que o termo adicção não era um termo científico e recomendou sua substituição por dependência de drogas (Sadock, 2007), a qual foi transmutada em dependência de substâncias (DSM-IV-TR) ou dependência química.

Abstinência: Síndrome que ocorre quando a dose sérica de uma substância é significativamente reduzida ou interrompida, ou um medicamento com mecanismo de ação tipo antagonista é administrado. Pode ocorrer após um uso curto (dias), mas intenso, de algumas substâncias (p. ex., opióides) (Portenoy; Payne; Passik, 2005; Massie, 2000). Pacientes com DC em uso suplementar de um opioide de curta ação por demanda podem experimentar alguns sintomas intermitentes de abstinência (Portenoy; Hagen, 1990). O medo de ocorrência de abstinência pode gerar preocupação e comportamentos de evitação em relação a ela, podendo desencadear comportamentos de busca de drogas (drug-takingbehaviors). Esses comportamentos podem persistir mesmo quando alguns pacientes já não apresentam mais a dependência física da substância (Passik; Kirsh; Portenoy, 2006).

Abuso de substância: Padrão desadaptativo de uso de qualquer substância utilizada fora dos padrões culturais e ambientais usuais, com repercussão clínica (DSM-IV-TR).

Codependência: Padrões comportamentais de pessoas afetadas de forma significativa pelo uso ou pela DQ de um de seus familiares. Uma das características dessa condição é falta de disposição em aceitar a DQ como doença. Os familiares comportam-se como se usar a substância fosse voluntário e intencional.

Dependência comportamental: Atividade de busca de substâncias e evidências comportamentais que indiquem o padrão de uso patológico delas (Sadock, 2007).

Dependência física: Efeitos físicos (fisiopatológicos) e reações corporais decorrentes de episódios sucessivos de uso de substâncias (Sadock, 2007). A sua existência fica comprovada pela ocorrência dos sintomas de abstinência. Ela não necessariamente ocorre somente com o uso prolongado da substância, e é distinta da dependência química – podendo, no entanto, fazer parte desta. A dependência física isolada não prediz descontinuação complicada de opioide em ambiente médico (Portenoy; Payne; Passik, 2005).

 

Dependência psicológica

Dependência química: Síndrome crônica com sintomas cognitivos, psicológicos, comportamentais e físicos. Existe um padrão patológico de autoadministração repetida, que geralmente resulta em tolerância, abstinência e comportamento compulsivo de uso da substância. Há preocupação intensa em obter a substância; perda de controle do uso; e uso persistente a despeito de prejuízos evidentes (Massie, 2000). Tolerância e dependência física não são critérios indispensáveis ao diagnóstico da DQ. Também é denominada de adicção.

Fissura (ou craving): Forte impulso subjetivo para usar a substância, com ruminações cognitivas sobre a substância e intenso desejo em assegurar o seu suprimento (Passik; Kirsh; Portenoy, 2006). Ocorre em quase todos os indivíduos com DQ.

Pseudo-adicção: Manejo inadequado da dor, resultando em comportamentos de busca de drogas por parte do paciente. Normalmente, há associação com alguma dificuldade na relação médico-paciente (Weissman; Haddox, 1989).

Substância: Refere-se a uma droga lícita ou ilícita, um medicamento ou uma toxina, não limitada às substâncias psicoativas.

 

Transtornos de uso de substância

Tolerância: É uma propriedade farmacológica que se desenvolve após o uso repetido da substância, gerando a necessidade de doses crescentes para manter o mesmo efeito obtido anteriormente (Passik; Kirsh; Portenoy, 2006). Na maioria dos pacientes com DC, não significa um problema maior (Jensen; Thomsen; Hojsted, 2006). Ela ocorre também com alguns efeitos colaterais de opioides (p.ex., confusão mental, náusea e depressão respiratória). Em pacientes com câncer, a necessidade de doses maiores costuma ser pela progressão da doença e não pela tolerância (Carr; Mann, 2000). A tolerância varia conforme a idade do paciente e os mecanismos da dor (Buntin-Mushock et al., 2005).

Deve-se estar atento ao fato de que boa parcela dos indivíduos com DC sob tratamento com opioides possa apresentar tolerância, abstinência e/ou dependência física e não preencher critérios para DQ, caracterizada por sintomas comportamentais e psicológicos (Miotto et al., 1996).

Devido às especificidades da população de indivíduos com DC, a American Society for Addiction Medicine desenvolveu critérios específicos para a definição de DQ: é “uma doença primária, crônica, neurobiológica, com fatores genéticos, psicossociais e ambientais que influenciam seu desenvolvimento e suas manifestações. Ela é caracterizada por um ou mais dos seguintes comportamentos: dificuldade de controle no uso da substância; uso compulsivo; uso continuado a despeito do prejuízo e da fissura” (Portenoy; Payne; Passik, 2005).

Essa definição enfatiza os sintomas comportamentais, não referindo os fenômenos de dependência física e tolerância (Gatchel; Dersh, 2002).

 

Epidemiologia e impacto

Os TUS são, provavelmente, os mais prevalentes de todos os tipos de transtornos médicos e mentais, apresentando um alto custo à sociedade. Apesar dos imensos esforços na interdição, prevenção e tratamento, o abuso de substâncias não está diminuindo (Mack; Franklin; Frances, 2006). Na população geral, ocorre 6 a 10% de abuso de substâncias ilícitas; 15% de abuso de álcool; 25% de dependência de nicotina; e 33% de experimentação de substâncias ilícitas (Passik; Kirsh; Portenoy, 2006).

Uma recente revisão indicou que a prevalência de DQ varia de 0 a 50% em pacientes com DC não-neoplásica (Hojsted; Sjogren, 2007). Estudos que utilizaram instrumentos diagnósticos estruturados, como o SCID, em indivíduos com DC, indicam prevalência do TUS de 15 a 28% (atual) e 23 a 41% (em algum momento da vida) – claramente mais elevada do que na população geral, 16,7% (em algum momento da vida) (Gatchel; Dersh, 2002). A dependência de nicotina foi excluída desses dados.

Raramente (menos de 1%), um paciente sob uso de opioides, sem história de TUS, irá desenvolver dependência de opioides (DO) (Ferrell; McCaffery; Rhiner, 1992). No estudo seminal, apesar de retrospectivo e referente à DA, de Porter e Jick (1980), de quase 12 mil pessoas tratadas com opioides para dor moderada ou grave, somente quatro desenvolveram DO, em se tratando de pessoas sem história prévia de TUS, ou seja, 0,3% tornaram-se dependentes. O uso aumentado de opioides em saúde pública não tem acarretado um aumento na ocorrência de dependência dessas medicações (Joranson et al., 2000). A exposição a opioides, por si só, é insuficiente para produzir DQ ou abuso. Uma das hipóteses é a de que algumas propriedades dessas substâncias podem ser diferentemente experienciadas por indivíduos com predisposição genética à DQ – o que certamente não é a situação típica no paciente com DC não-neoplásica (Portenoy; Payne; Passik, 2005). Brown e colaboradores (1996) sugerem que, em pacientes com DC lombar, os primeiros cinco anos de evolução são os mais associados a um risco aumentado de desenvolver algum TUS.

Os transtornos de uso de múltiplas substâncias (TUMS) estão mais frequentes; e o tratamento de uma substância, em geral, diminui o uso de outras.

 

Dor neoplásica com TUS anterior

O alcoolismo é o principal fator de risco para cirrose, ainda que menos de 10% das pessoas com DQ de álcool desenvolvam a doença (Mack; Franklin; Frances, 2006).

Cerca de 25% das internações em hospitais gerais envolvem problemas relacionados ao uso crônico (p. ex., cirrose, cardiomiopatia, etc.) ou abstinência (p. ex., convulsões, pneumonias, hematomas subdurais, etc.) de álcool (Mack; Franklin; Frances, 2006).

 

Fatores de risco, modulação e características clínicas

Em indivíduos com DC não-neoplásica, são fatores de risco para abuso e DQ: ser homem; ser jovem; história de abuso ou dependência no passado; comorbidade de transtornos mentais atuais ou passados; dor em múltiplas regiões do corpo; história familiar de DQ; história de abuso físico ou sexual na infância; e dor após acidente automobilístico (Gatchel; Dersh, 2002; Ives et al., 2006). Um ambiente domiciliar desestruturado e/ou caótico e traços impulsivos de personalidade são fatores de risco para desenvolver TUS por iatrogenia (Portenoy; Payne; Passik, 2005). Sabe-se que pacientes a) com história de dependência de álcool (em relação a dependentes de múltiplas substâncias); b) membros ativos de grupos de autoajuda (como os Alcoólicos Anônimos); e c) com suporte social adequado apresentam menor risco de se tornaram abusadores de opioides (Gunderson; Stimmel, 2004).

Especialmente em indivíduos com TUS, alguns fatores modulam o limiar doloroso: ansiedade, depressão, insônia, desconforto físico, fadiga e isolamento diminuem o limiar, enquanto ambiente estável, compreensivo e empático o aumentam (Gunderson; Stimmel, 2004). A fissura e a sua ansiedade associada costumam diminuir o limiar de dor, assim como a abstinência, que pode potencializar a dor por meio da descarga simpática e da tensão muscular (especialmente na abstinência de sedativos ou opioides). As dores com predominância de componentes neuropáticos e de origem abdominal são mais vulneráveis a essas condições. Medo e irritabilidade dificultam o alívio e a tolerância à dor, assim como podem conduzir o indivíduo a pensar que a sua dor não está sendo levada a sério. Esses fatores necessitam ser identificados, avaliados e manejados.

As duas substâncias mais comumente abusadas por pacientes com DC são o álcool (uso atual e passado) e os opioides (uso atual) (Gatchel; Dersh, 2002). Os opioides mais comumente associados a TUS são a oxicodona, a hidrocodona, a hidromorfina, a metadona e a morfina (Manchikanti, 2006). Em uma escala de atratividade ao uso de opioides, a oxicodona de liberação lenta apresentaria os níveis mais altos, enquanto o fentanil transdérmico, os mais baixos (Butler et al., 2006).

Psicologicamente, pessoas com TUS costumam negar, mesmo inconscientemente, algumas especificidades nas entrevistas, podendo ocorrer lapso de memória.

Informações incorretas ou omissão voluntária sobre o uso de substâncias em pacientes com DC não é a regra (9%), mas está associada: a) ao uso de substâncias ilícitas (maconha, cocaína, etc.); b) ao jovem; c) a alguma compensação trabalhista; e d) ao diagnóstico prévio de uso de múltiplas substâncias (Fishbain et al., 1999). Na suspeita de TUS, associada às situações acima, pode ser indicada a solicitação de exames toxicológicos. Apesar disso, o auto-relato ainda é o método mais acurado e adequado na avaliação de TUS (Gatchel; Dersh, 2002).

 

Estabelecendo o diagnóstico

Inicialmente, deve-se proceder uma avaliação pormenorizada das causas, apresentações, evoluções, fatores associados e respostas terapêuticas anteriores às duas síndromes: a dolorosa e a DQ. A experimentação, o padrão de uso e os efeitos positivos e negativos de substâncias lícitas e ilícitas são investigados. Informações de familiares costumam ser determinantes na avaliação e no estabelecimento do plano terapêutico. A entrevista do indivíduo com TUS, por sua vez, requer um cuidado maior.

Apresentar história passada de TUS pode dificultar a identificação de uma lesão estrutural que explique a ocorrência de dor, uma vez que pode estimular a tendência da equipe assistencial (EA) em creditar a dor a fatores psicológicos (Portenoy; Payne; Passik, 2005). As concepções não médicas dos profissionais sobre o TUS devem ser mantidas fora do ambiente de tratamento.

O Manual Diagnóstico (DSM-IV-TR) estabelece que os transtornos relacionados a substâncias são divididos em 2 grupos: a) os TUS, que incluem a DQ e o abuso; e b) os transtornos induzidos por substâncias (abstinência, intoxicação, depressão induzida por substâncias, etc.) (APA, 2004).

Um desafio para o clínico é diferenciar um paciente com história de TUS que esteja apresentando dor de um paciente que esteja dependente das medicações usadas no manejo da dor. E, particularmente em pacientes com dor crônica que estejam em uso de opioides por um longo período, é comum a dependência física dos opioides ser confundida com DQ. Por esse motivo, a identificação de comportamentos de busca de drogas (drug-taking behaviors) faz-se necessária (Quadro 75.1).

Na diferenciação entre DQ e pseudoadicção, observa-se uma melhora no nível de funcionamento global do paciente conforme o controle da dor é alcançado, com consequente diminuição dos comportamentos disfuncionais que sugeriam DQ. Esses comportamentos também podem estar associados a estressores situacionais severos ou ao automanejo de sintomas de transtornos psiquiátricos comórbidos (em especial, os de humor, de ansiedade, de personalidade, somatoformes e de sono) (Passik; Kirsh; Portenoy, 2006). Desse modo, a investigação desses transtornos é prioritária. Entre os indivíduos com transtornos mentais, 30 a 55% apresentarão um TUS (Mack; Franklin; Frances, 2006).

 

Intervenções terapêuticas

Tanto no manejo da dor aguda quanto no da dor crônica, os aspectos psicológicos e socioambientais devem ser abordados e tratados, e a investigação de TUS é imprescindível. O TUS e outras comorbidades psiquiátricas – se sub ou não tratadas – dificultam a relação médico-paciente e a adesão aos tratamentos, propiciam iatrogenia, tornam o tratamento da dor mais refratário, aumentam os custos de assistência, aumentam o tempo de internação, dificultam o retorno ao trabalho, influenciam negativamente os relacionamentos interpessoais, pioram a qualidade de vida do paciente e familiares, entre outros.

Como, em geral, pacientes com DQ negam a situação de dependência e, consequentemente, a necessidade de tratamento, é essencial avaliar o estágio motivacional do paciente antes de qualquer proposição terapêutica mais estrita.

 

Estágios motivacionais

É indispensável ter uma conversa franca com o paciente e, idealmente, com os familiares, delineando benefícios, limitações e condições necessárias para que o tratamento seja efetivo. Deve ser exposto que alguns comportamentos não serão tolerados de modo algum, como dissolver medicações de formulação via oral e infundi-las parenteralmente, consultar com outros médicos para “renovar” prescrições, adquirir ilegalmente medicações, entre outros (Portenoy; Payne; Passik, 2005). Estratégias específicas para tais comportamentos deverão ser estabelecidas e, por vezes, criadas em conjunto com o paciente, implementadas e reavaliadas quanto à sua efetividade. A aplicação inflexível dessas estatégias geralmente leva ao insucesso terapêutico.

Indivíduos com TUS são mais propensos a apresentar DA, uma vez que a prevalência de trauma (inclusive por acidente de trabalho) e doenças médicas é mais elevada nessa população (Portenoy; Payne; Passik, 2005). As situações com DA monofásica são as mais comuns e, via de regra, autolimitadas (Passik; Kirsh; Portenoy, 2006) e de manejo de baixa complexidade, mesmo em indivíduos com TUS leves. O grupo de indivíduos com DA recorrente (enxaqueca, dismenorreia, etc.) apresenta um risco maior de desenvolver algum TUS. A consultoria a um serviço de DQ e/ou a um serviço psiquiátrico deve ser precocemente solicitada em pacientes com DA que estejam sob forte suspeita de apresentar um TUS de moderado a severo ou quando este estiver envolvido na causa da dor (p.ex., acidente por embriaguez, tentativa de suicídio com embriaguez, etc.) (Portenoy; Payne; Passik, 2005).

 

Fonte: Adaptado de Heit, 2001 e Savage, 1996.

 

Quando a presença de um TUS está evidente em um paciente com DC, a) o tratamento para a DC inicia após a estabilização e tratamento do TUS ou b) o tratamento conjunto das duas entidades deve iniciar concomitantemente, de preferência no mesmo centro assistencial. Um único médico vai ser o responsável pelo tratamento para a dor. A frequência das consultas vai variar enormemente, mas, como parâmetro, em pacientes com DC sem fator de risco para TUS, em início de uso de opioide, as consultas deveriam acontecer ao menos 1 vez por mês (Portenoy; Payne; Passik, 2005).

Pacientes com TUS atual ou passado necessitam ser encaminhados para avaliação e acompanhamento específicos em quaisquer quadros de DC (Passik; Kirsh; Portenoy, 2006).

Na DC de origem neoplásica, a necessidade do uso de opioides é bem aceita, mesmo em pacientes com TUS. Quando a origem da DC não é neoplásica, em determinados casos, o uso de opioides também é benéfico, com preferência pelas medicações de longa ação, as quais desenvolvem tolerância de modo mais lento. Geralmente, o uso de opioides no tratamento de DC não-neoplásica não deve ser iniciado em pacientes com TUS atual (Portenoy; Payne; Passik, 2005).

Uma parcela dos pacientes com DC atual e com TUS passado são capazes de manter-se estáveis em um tratamento efetivo; contudo, isso é bem mais provável se estiverem sob manejo de clínicos experientes.

Em algumas ocasiões, a internação hospitalar pode ser necessária. O ideal seria a internação em uma clínica especializada em DQ; porém, pacientes com DC apresentam bastante resistência a serem internados. Alternativamente, pode-se sugerir uma internação na ala clínica, com acompanhamento de um consultor em DQ, preferencialmente um psiquiatra ou um psicólogo. Há a possibilidade de uma internação domiciliar, porém são necessários a) um suporte familiar forte; b) visitas frequentes à EA; c) combinações claras e estritas entre a tríade médico-paciente-família. Potencialmente, pode-se lançar mão de testes toxicológicos e contratos escritos.

Em pacientes com diagnóstico estabelecido ou elevado risco de desenvolver TUS, pode ser utilizado um contrato de plano terapêutico, no qual estarão contempladas situações como: riscos e benefícios do tratamento; objetivos terapêuticos; condições de interrupção e/ou término do atendimento por parte da EA; responsabilidades do paciente e da EA; solicitação de exames toxicológicos, entre outros (Gitlin, 1999). Tais contratos podem aumentar a adesão aos protocolos de tratamento. Duas potenciais consequências negativas desse tipo de combinação, se aplicadas de modo descontextualizado, são a ideia de que o tratamento com opioides seja perigoso e a estigmatização do paciente com DQ (Gitlin, 1999).

 

Desintoxicação

A substituição das substâncias de abuso deve ocorrer por outras substâncias do mesmo grupo farmacológico (benzodiazepínico por benzodiazepínico, opioide por opioide, etc.), com doses equivalentes, introduzindo medicações com maior meia-vida. Como a tolerância cruzada não é linear, sugere-se administrar a dose equivalente em 50% e fazer ajustes nas primeiras 24 horas, objetivando o controle da dor. Deve ser dedicada atenção especial aos agonistas parciais, como a buprenorfina, que, administrada em dependentes de opioides, pode desencadear uma síndrome de abstinência, associada a efeitos cognitivos adversos pronunciados (Gunderson; Stimmel, 2004).

 

Intervenções farmacológicas

Pacientes com dependência de álcool, sedativos e/ou hipnóticos podem requerer doses maiores de opioides para o alívio da dor, uma vez que o sistema microssomal hepático desses pacientes está sob estimulação contínua (Gunderson; Stimmel, 2004).

Em indivíduos com DO, as doses de manejo inicial da DA devem ser superiores às doses usuais. A meperidina deve ser evitada em tais situações (Gunderson; Stimmel, 2004). Pacientes em uso corrente de metadona são candidatos a uso da opioides por via parenteral. Em pacientes com dependência de não-opioides, a metadona intramuscular, a cada 8 a 12 horas, pode ser uma boa alternativa (Gunderson; Stimmel, 2004).

Opioides agonistas-antagonistas (p.ex., buprenorfina) apresentam menor potencial de abuso (Portenoy; Payne; Passik, 2005). Isso deve ser levado em conta na escolha de medicação para controle de dor em pacientes com história passada de TUS, mas nos pacientes já em abuso ou dependência de opioides, inclusive uso de metadona, essas medicações devem ser evitadas.

Enfatiza-se que a prescrição de medicações analgésicas deve seguir a lógica by the clock, na qual a dosagem e o horário das medicações são preestabelecidos. Quebras recorrentes dessas orientações podem indicar algum comportamento de busca de drogas.

A metadona, como medicação utilizada na substituição de um opioide, no contexto do TUS, pode ser prescrita a cada 24 horas; porém, no uso de metadona como analgésico, a prescrição será de até 4 em 4 horas (Portenoy; Payne; Passik, 2005). A metadona apresenta uma baixa atratividade para venda ilegal nas ruas, diminuindo a chance de trocas de substâncias entre usuários (Portenoy; Payne; Passik,, 2005).

A metadona pode ter uma variabilidade da meia-vida entre 24 e 150 horas. Ela pode produzir aumento do intervalo QT, no eletrocardiograma, podendo potencializar arritmias (Ehret et al., 2006).

 

Intervenções psicoterápicas

Tanto nos pacientes com DC não-neoplásica quanto naqueles com DQ, no decorrer do tratamento, a necessidade de intervenções farmacológicas diminui, enquanto a de intervenções não-farmacológicas (psicoterápicas, fisioterápicas, etc.) aumenta (Portenoy; Payne; Passik, 2005).

Fornecer material psicoeducativo escrito ao paciente e familiares sobre a DQ e a DC é uma medida importante (Portenoy; Payne; Passik, 2005).

Intervenções psicoterápicas efetivas no tratamento da dor, como terapia cognitivo-comportamental e biofeedback, são geralmente empregadas em casos de pacientes com DC neoplásica ou não. Contudo, essas abordagens podem ser benéficas na melhora do enfrentamento de dor de pacientes com DA associados a transtornos psiquiátricos comórbidos(Nielson; Weir, 2001).

Uma situação clinicamente observada também vai requerer um manejo específico com intervenções psicoeducativas claras e estruturadas (para o paciente e o restante da EA): um indivíduo em remissão de TUS por anos necessita usar opioides devido a algum quadro de DC e fica com receio de usar a medicação por medo de reativar a DQ, apresentando baixa adesão ao tratamento medicamentoso (Passik; Kirsh; Portenoy, 2006).

Os indicadores de que o tratamento está num rumo adequado são: a) melhora do desconforto da dor; b) desaparecimento de comportamentos de busca de drogas; c) melhora da funcionalidade (incluindo vontade em engajar-se em outras modalidades terapêuticas); d) retorno às atividades laborais (se realmente possível); e e) melhora dos relacionamentos interpessoais. (Portenoy; Payne; Passik, 2005).

 

Considerações finais

Se a EA conseguir se sobrepor às concepções usuais não médicas sobre os indivíduos com TUS, um adequado manejo das dores dessas pessoas poderá ser alcançado e mantido. A grande maioria dos pacientes não vai desenvolver TUS com o uso de opioides.

 

Referências

1.             AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: texto revisado: DSMIV-TR. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.

2.             BROWN, R.L. et al. Substance use among patients with chronic back pain. J. Fam. Pract., v.43, p.152-160, 1996.

3.             BUNTIN-MUSHOCK, C. et al. Age-dependentopioid escalation in chronic pain patients. Anesth. Analg., v.100, p.1740-1745, 2005.

4.             BUTLER, S.F. et al. Development and validation of an Opioid Attractiveness Scale: a novel measure of the attractiveness of opioid products to potential abusers. Harm Reduct. J., v.3, p.5, 2006.

5.             CARR, E.C.J.; MANN, E.M. Pain: creative approaches to effective management. Basingstoke: Macmillan, 2000.

6.             EHRET, G.B. et al. Drug-induced long QT syndrome in injection drug users receiving methadone: high frequency in hospitalized patients and risk factors. Arch. Intern. Med.,v.166, p.1280-1287, 2006.

7.             ELLIOTT, T.E.; ELLIOTT, B.A. Physician attitudes and beliefs about use of morphine for cancer pain. J. Pain Symptom Manage., v.7, n.3,p.141-148, 1992.

8.             FERRELL, B.R.; MCCAFFERY, M.; RHINER, M. Pain and addiction: an urgent need for change in nursing education.J. Pain Symptom Manage., v.7, n.2, p.117-124, 1992.

9.             FISHBAIN, D.A. et al. Validity of self-reported drug use in chronic pain patients. Clin. J. Pain, v.15, p.184-191, 1999.

10.         GATCHEL, R.J.; DERSH, J. Psychological disorders and chronic pain: are there cause-and-effect relationships? In: TURK, D.C.; GATCHEL, R.J. Psychological approaches to pain management: a practitioner’s handbook. 2nd ed. New York: Guilford, 2002. p.234-255.

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