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Chikungunya

Última revisão: 30/03/2015

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Introdução

A Febre Chikungunya (CHIKF) é uma doença causada por um arbovírus RNA pertencente ao gênero Alphavirus e da família Togaviridae, que é transmitida pelo mesmo vetor da dengue, o mosquito Aedes aegypiti e é endêmico no oeste africano. O Chikungunya é derivado de um dialeto da Tanzânia e  significa  inclinar-se para cima ou “andar encurvado” referindo-se à postura que alguns pacientes afetados assumem devido à dor excruciante nas articulações.

O vírus Chikungunya é originário da África Ocidental sendo identificado pela primeira vez na Tanzânia. Posteriormente o vírus alastrou-se pela África, Sudeste asiático e Índia, sendo o primeiro caso ocorrido fora do continente africano identificado na Tailândia em 1958. O vírus na África é mantido na natureza por um ciclo silvestre, que envolve primatas selvagens e mosquitos que habitam a floresta. O vírus posteriormente chegou à Ásia onde a transmissão ocorreu através do Aedes aegypti principalmente e, em menor grau, por meio de um mosquito Aedes albopictus. O Chickungunya tem três genótipos definidos, com base nas sequências de genes de uma proteína do envelope e local onde foram identificados, estes são o vírus do Sudeste Asiático, do vírus da África Central, do Sul Africano e o vírus do Oeste da África. Ao contrário da dengue, a Chikungunya apresenta maior morbidade e mortalidade.

 

Epidemiologia

A doença foi documentada pela primeira vez sob a forma de um surto na Tanzânia. Após a identificação inicial do vírus, surtos esporádicos continuaram a ocorrer na África Central e na África do Sul, mas pouca atividade foi relatada após os meados da década de 1980. Em 2004, no entanto um surto originado na costa do Quênia, posteriormente, se espalhou pela primeira vez fora da África continental para Camarões e Reunion Island, no caso desta última envolvendo cerca de um terço da população. A rápida propagação desta epidemia foi atribuída a uma mutação de alanina na posição 226 com valina (E1-A226V) do vírus o que permitiu um aumento da infectividade para um segundo vetor, o mosquito A albopictus, com infectividade maior em comparação com o Aedes aegypti. O A albopictus tem ampla distribuição em regiões temperadas, o que torna possível para o vírus espalhar-se para outras regiões, incluindo áreas da Europa nos dois anos seguintes. O vírus espalhou-se posteriormente para várias outras ilhas do Oceano Índico e de outras partes do mundo. A epidemia também se alastrou a partir das ilhas do Oceano Índico para a Índia, onde grandes surtos ocorreram em 2.006. O surto na Índia continuou em 2010, resultando em milhões de casos novos casos que aparecem nas áreas que não haviam sido relatados antes casos autóctones. A persistência de casos de infecção na Índia é provavelmente atribuível a um vasto número de pessoas imunologicamente não imunes que ajudam a sustentar a transmissão viral. A doença agora é relatada em quase 40 países de várias regiões da OMS, incluindo o Sudeste Asiático. O primeiro surto do vírus Chikengunya na Europa foi relatado de Itália em 2010, os casos importados foram também identificados em Taiwan, França e Estados Unidos. Estes casos foram devido a viajantes virêmicos infectados que retornaram da Indonésia, Reunion Island e Índia, respectivamente. Entre 2006 e 2010, foram detectados 106 casos confirmados em laboratório ou prováveis de Chikungunya entre os viajantes que retornam para os Estados Unidos em comparação com apenas três casos notificados entre 1995 e 2005.

 

Manifestações Clínicas

O período de incubação após a picada do mosquito Aedes é de 3 a 7 dias (intervalo de 1 a 12 dias). Nem todos os indivíduos infectados com o vírus desenvolvem sintomas e estima-se que 5% a até 40% das infecções são assintomáticas.

A doença de Chikungunya pode se manifestar nas formas aguda, subaguda ou crônica.

Na fase aguda, um caso é suspeito quando um paciente apresenta com início agudo de febre superior a 38,5 graus C e artralgia significativa ou artrite não explicada por outras condições médicas ou por um paciente que tenha residido ou visitado áreas endêmicas em um período de até duas semanas antes do início dos sintomas.

A febre pode ser contínua ou intermitente e pode ser alta (acima de 40 graus) com duração usual de 1 a 5 dias (pode variar de 1 a 10 dias); e a defervescência não está associada com a piora dos sintomas, em contraste com infecções pelo vírus da dengue. Pouco depois do início da febre, a maioria das pessoas infectadas desenvolvem poliartralgias severas, envolvendo de 10 ou mais articulações. As dores articulares são geralmente simétricas e ocorrem mais frequentemente em punhos, cotovelos, dedos, joelhos e tornozelos, mas também podem afetar articulações proximais. A dor nas articulações tendem a ser mais intensas no período matutino e são aliviadas por atividade física leve. Edema articular secundário à tenossinovite pode ser visto em alguns casos. As artralgias são frequentemente incapacitantes devido à dor, hipersensibilidade, edema e rigidez articular. As artralgias de extremidades inferiores podem ser gravemente incapacitantes, resultando em dificuldade em deambular com caminhar lento, de base ampla, andar vacilante e inclinado usualmente para frente, que pode persistir por meses.

Um exantema maculopapular transitório ocorre normalmente de 2 a 5 dias após o início da febre em aproximadamente 50-60% dos pacientes. É tipicamente maculopapular, envolvendo o tronco e as extremidades, mas também pode incluir as palmas das mãos, plantas dos pés, e a face, prurido significativo é descrito em cerca de 25% dos pacientes. Outras lesões cutâneas identificadas durante surtos recentes incluem lesões vesiculo-bolhosas com descamação, úlceras aftosas e lesões vasculíticas, linfadenopatia, por sua vez, ocorre em cerca de 10 a 40% dos casos e envolve principalmente linfonodos cervicais.

São relatados ainda, embora pouco frequentes, manifestações hemorrágicas, incluindo hematêmese e melena, embora alguns destes casos também apresentem títulos crescentes concomitantes de anticorpos para dengue .Outros sinais e sintomas pouco frequentes relatados incluem dor de cabeça, dor retro-orbital, náuseas, vômitos, síndrome meníngea, conjuntivite, uveíte, retinite, e encefalopatia aguda.

A fase aguda geralmente dura de 3 a 10 dias, a doença subaguda ocorre de 2 a 3 meses após a infecção e se caracteriza pelo reaparecimento da poliartrite distal associada à rigidez matinal e, por vezes, tenossinovite importante e desenvolvimento de fenômenos vasculares transitórios, tais como o fenômeno de Raynaud. Em adição aos sintomas físicos, a maioria dos pacientes queixam-se de sintomas depressivos, fadiga geral e fraqueza, em pacientes com sintomas persistentes uma série mostrou que 90% dos pacientes afetados apresentaram crioglobulinemia.

A forma crônica da doença caracteriza-se pela persistência das artralgias por mais de três meses. Ela pode estar associada com artropatia destrutiva e assemelha-se a artrite reumatoide ou artrite psoriática, em alguns casos. Estima-se que 80% a 93%, 57% e 47% dos pacientes com infecção pelo vírus Chikungunya apresentam sintomas persistentes após três meses, 15 meses e até dois anos, respectivamente. Alguns fatores são associados com risco para desenvolvimento de doença prolongada, entre eles deve-se citar idade maior  que 45 anos, distúrbios articulares e outras doenças pré-existentes.

Em gestantes as infecções pelo vírus não têm pior prognóstico. Infecções durante a gestação não parecem resultar na transmissão do vírus para o feto, mas em até 49% dos casos pode ocorrer transmissão vertical se gestante for viremica no momento do parto, o que resulta para o feto em complicações neonatais, incluindo a doença neurológica, hemorragias, e doença do miocárdio.

 

Exames Complementares

As mais comuns alterações laboratoriais associadas com a infecção pelo vírus Chikungunya são linfopenia e plaquetopenia. Elevações de enzimas hepáticas, usualmente menos que três vezes o limite superior da normalidade também são frequentes.

O diagnóstico laboratorial é realizado pelo isolamento do vírus por RT-PCR, ou pela sorologia. O isolamento do vírus é o padrão-ouro para o diagnóstico, é possível a partir de amostras de soro de pacientes com infecção por até oito dias. O isolamento do vírus só pode ser realizado em laboratórios com nível de biossegurança. Embora este seja o padrão-ouro, raramente é usado para o diagnóstico de infecção, pois além de complicado para realizar, demora dias para o diagnóstico.

O RT-PCR é atualmente o método mais sensível e rápido para detectar a doença de Chikungunya e, portanto, mais comumente utilizado para o diagnóstico e confirmação da infecção. O RT-PCR pode detectar o vírus a partir de amostras de sangue dentro da primeira semana de infecção. O RT-PCRem tempo real tem alta e seus resultados podem estar disponíveis a partir de dentro de 1 a 2 dias.

Para o diagnóstico sorológico, o exame deve ser realizado imediatamente após o início dos sintomas e uma segunda amostra deve ser colhida após 10 a 14 dias do início da doença. O diagnóstico sorológico pode ser feito pela demonstração de um aumento de quatro vezes nos anticorpo IgG específicos em soros de fase aguda e convalescentes. De forma alternativa, a demonstração de anticorpos IgM (MAC-ELISA) específicos para Chikungunya na fase aguda em soros de fase aguda pode ser útil. Os resultados de MAC-ELISA podem estar disponíveis no período de 2 a 3 dias. Reação cruzada com outros anticorpos de flavivírus, ocorre com o MAC-ELISA; no entanto, os últimos vírus são raros no Sudeste Asiático, mas se confirmação adicional for necessária, ela pode ser feita por meio de ensaios de neutralização e de inibição da hemaglutinação.

 

Diagnóstico Diferencial

As semelhanças clínicas e epidemiológicas da doença Chikungunya e a dengue podem tornar o diagnóstico diferencial difícil em um viajante febril. Poucas pistas clínicas ajudam um possível diagnóstico. Na infecção pelo Chickengunya, a febre ocorre no início do curso da doença e é de menor duração do que na dengue. Erupção maculopapular, sufusão conjuntival, mialgia, artralgia ou artrite são vistos com mais frequência na doença de Chikungunya, assim como poliartralgia significativa com artrite que é vista na grande maioria de pacientes com doença de Chikungunya e é pouco frequente na dengue. O diagnóstico de dengue, por sua vez, é sugerido por dor lombar significativa, sangramento e extravasamento plasmático.

Outros diagnósticos diferenciais incluem leptospirose, malária, entre outras doenças infecciosas.

 

Tratamento

Não existe antiviral específico disponível para Chikungunya e o prognóstico na maioria dos casos é bom.

Recomenda-se repouso no leito e sintomáticos para dor e febre. O paracetamol é a droga de escolha com a utilização de outros analgésicos, se o paracetamol não fornecer alívio. A aspirina deve ser evitada devido aos efeitos colaterais gastrointestinais e outros, tais como a síndrome de Reye. Anti-inflamatórios não esteroidais, opioídes ou corticosteroides, podem ter benefício no alívio da dor, mas devem-se ponderar seus riscos em relação aos benefícios específicos para o paciente. Alguns autores recomendam o uso de cloroquina devido aos seus efeitos com diminuição da inflamação em pacientes crônicos, mas não existe evidência de benefício real.

 

Prevenção

Não existe uma vacina disponível para o vírus Chikungunya e a proteção contra o mosquito continua sendo a melhor maneira de prevenir a infecção.

 

Referências

1-Wattal C, Goel N. Infectious diseases Emergencies in retuning travelers. Med Clin N Am 96 (2012) 1225–1255.

2-Charrel RN, de Lamballerie X, Raoult D. Chikungunya outbreaks--the globalization of vectorborne diseases. N Engl J Med 2007; 356:769.

3-Staples JE, Breiman RF, Powers AM. Chikungunya fever: an epidemiological review of a re-emerging infectious disease. Clin Infect Dis 2009; 49:942.

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