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Hemorragia Subaracnoide

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 22/07/2015

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Hemorragia subaracnoide (HSA) é uma emergência neurológica caracterizada pelo extravasamento de sangue para os espaços que cobrem o sistema nervoso central que são preenchidos com fluido cerebrospinal ou líquor. Os acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos representam 20% de todos os acidentes vasculares cerebrais, dentre eles a hemorragia intra-parenquimatosa que representa 10% dos casos e a HSA outros 10%. A principal causa de HSA não traumática é a ruptura de um aneurisma intracraniano, que corresponde a 80 por cento dos casos e tem uma alta taxa de mortalidade. Por outro lado, a Hemorragia subaracnoide perimesencefálica ocorre em cerca de 20 por cento dos casos e tem um bom prognóstico com complicações incomuns.

Cerca de 46 por cento dos sobreviventes de hemorragia subaracnoidea pode ter comprometimento cognitivo de longo prazo, com um efeito sobre o estado funcional e qualidade de vida. A HSA também está associada com uso importante de recursos de saúde, a maioria dos quais são relacionados com hospitalização. A hemorragia subaracnoidea afeta 20.000 a 35.000 pessoas a cada ano nos Estados Unidos. A incidência da doença tem-se mantido estável ao longo dos últimos 30 anos, e, embora isso varie de região para região, a incidência agregada mundial é de cerca de 10,5 casos por 100.000 pessoas-anos. O risco estimado de apresentar HSA durante a vida é de 3%, sendo que 15% das vezes com lesões múltiplas, associando-se a condições como HAS, rins policísticos, coarctação da aorta, síndrome de Ehler-Danlos e Marfan.

A incidência aumenta com a idade, com uma idade média na apresentação de 55 anos. O risco para as mulheres é 1,6 vezes maior do que em homens, e o risco para os negros é 2,1 vezes maior do que em caucasianos.

São considerados fatores de risco para seu desenvolvimento o tabagismo, que é o fator associado com o maior aumento de risco, com risco aumentado de 2 a 7 vezes para ocorrência de HSA em tabagistas, com o risco aumentando conforme a intensidade do tabagismo. Outro fator de risco importante é a hipertensão arterial sistêmica, etilismo, fatores genéticos, uso de drogas simpaticomiméticas, deficiência estrogênica e o uso de drogas antitrombóticas. Pacientes com histórico familiar de parentes de primeiro grau com Hemorragia subaracnoide têm significativamente maior risco.

Doenças associadas com aneurisma cerebral e HSA incluem a doença renal policística, síndrome de Ehlers-Danlos(tipo IV), pseudoxantoma elástico e displasia fibromuscular. O risco de ruptura depende do tamanho e da localização do aneurisma, de acordo com um estudo internacional de aneurismas intracranianos não rotos, em pacientes sem história de Hemorragia subaracnoide, a taxa acumulada de cinco anos de ruptura de aneurismas localizados na artéria carótida interna, artéria cerebral anterior, ou artéria cerebral média é nula para aneurismas com menos de 7 mm, de 2,6 por cento para aneurismas de 7 a 12 mm, de 14,5 por cento para aneurismas de 13 a 24 mm e 40 por cento para aneurismas 25 mm ou mais. Esta taxa é em contraste com as taxas de ruptura de 2,5 por cento, 14,5 por cento, 18,4 por cento, e 50 por cento, respectivamente, para os mesmos tamanhos de aneurismas na circulação posterior e artéria comunicante posterior.

A mortalidade média nos casos de Hemorragia subaracnoide é de 51 por cento, com aproximadamente um terço dos sobreviventes necessitando de cuidados específicos ao longo de toda a vida. A maioria das mortes ocorre dentro de duas semanas após o evento inicial, com 10 por cento ocorrendo antes de o paciente receber atenção médica,  apenas 25% dos pacientes recebem atenção médica no prazo de 24 horas após o evento. A HSA corresponde a 5 por cento das mortes por acidente vascular cerebral, mas por 27 por cento de todos os anos de vida perdidos relacionados ao antes da idade de 65 anos. Um grande estudo mostrou que na evolução da HSA ocorreram:

 

-30% dos pacientes morrem no primeiro sangramento

-45% de mortalidade em um mês

-48% dos pacientes apresentam disfunção neurológica severa

 

Os principais fatores associados a um pior prognóstico são o nível de consciência no momento da admissão, idade e a quantidade de sangue mostrado pela tomografia computadorizada inicial (TC). Vários sistemas de classificação são usados para avaliar os aspectos clínicos e radiológicos iniciais da Hemorragia subaracnoide. As duas escalas clínicas mais utilizados são as de Hunt e Hess e da Federação Mundial de Neurologia. Esta última é preferida, uma vez que se baseia na contagem da soma da Escala de Coma de Glasgow (um método muito confiável para avaliar o nível de consciência) e da presença de sinais neurológicos focais. Quanto maior a pontuação, pior o prognóstico. A quantidade de sangue visto em TC pode ser facilmente avaliada. Um coágulo subaracnoide grosso e hemorragia ventricular bilateral são ambos preditivos de mau prognósticos e podem ser classificados de forma confiável pela TC de crânio.

 

Manifestações Clínicas e Diagnóstico

A hemorragia subaracnoidea deve ser sempre suspeitada em pacientes com uma apresentação típica, que inclui um início súbito de cefaleia severa em 97% dos casos, frequentemente descrita como o "pior da vida"), com náuseas (77% dos casos), vômitos, dor cervical, fotofobia e perda de consciência (aproximadamente 50% dos casos) em geral transitória.

Paralisia de nervos cranianos (em especial o III nervo), rigidez de nuca ou outros sinais de meningismo e crises epilépticas. Sinais focais são menos comuns, uma vez que o sangramento ocorre no espaço subaracnoide e não no parênquima cerebral. Embora o diagnóstico pareça claro quando o quadro se instala em sua plenitude, casos mais sutis de cefaleias de forte intensidade acompanhadas de náuseas são facilmente confundidos com cefaleias primárias como a enxaqueca. Em algumas séries de casos, o erro diagnóstico em pacientes com HSA chega a quase 40%.

Estudos retrospectivos demonstram que até 50% dos pacientes com HSA relatam cefaleia semelhante, em geral súbita e explosiva, precedendo o quadro. A essa cefaleia dá-se o nome de cefaleia sentinela. Estudos prospectivos de cefaleias súbitas demonstram que cerca de 60% desses pacientes apresentam doenças neurológicas graves, mas não apenas HSA. Outros diagnósticos incluem trombose venosa cerebral, hidrocefalia aguda, meningoencefalites, apoplexia pituitária e mesmo aneurismas não rotos.

Exame físico pode revelar hemorragias retinianas, meningismo, uma diminuição do nível de consciência e sinais neurológicos localizatórios, dos quais o mais comum é a paralisia do terceiro nervo (em aneurisma de artéria comunicante posterior), paralisia do sexto nervo (aumento da pressão intracraniana), fraqueza dos membros inferiores bilaterais ou abulia (aneurisma de artéria comunicante anterior) e a combinação de hemiparesia e afasia ou negligência (aneurisma da artéria cerebral média). Hemorragias retinianas devem ser diferenciadas das hemorragias pré-retinianas ou vítreas da síndrome de Terson, o que indica um aumento de mais abrupto da pressão intracraniana e mortalidade aumentada.

Na ausência dos sinais e sintomas clássicos, Hemorragia subaracnoide pode não ser diagnosticada. A frequência de erros de diagnóstico pode ser de até 50 por cento nos pacientes que apresentam na primeira visita a um médico. Os diagnósticos com quem a HSA se confunde são principalmente a enxaqueca e cefaleia tensional, a não obtenção do estudo de imagem adequado é responsável por 73 por cento dos casos de erros de diagnóstico, e a não execução ou interpretação errônea dos resultados de uma punção lombar representa os outros 23 por cento. Os pacientes não diagnosticados na avaliação inicial tendem a ser menos doentes e ter uma propedêutica neurológica normal. No entanto, em tais casos as complicações neurológicas podem ocorrer mais tarde, em até 50 por cento dos pacientes, e estes doentes têm uma associação com maior risco de morte e invalidez.

A avaliação emergencial de cefaleias sentinela é necessária  uma vez que os pacientes podem ter um grave Hemorragia subaracnoide no prazo de três semanas. Em muitos casos, não há características clínicas confiáveis para distinguir uma cefaleia sentinela de uma dor de cabeça benigna. Alguns pacientes podem não ter uma dor de cabeça severa, ou outros sintomas, como convulsões ou um estado de confusão que podem ser mais proeminentes. A primeira ou pior dor de cabeça da vida de qualquer paciente deve sugerir Hemorragia subaracnoide e é uma indicação formal da realização de um estudo de imagem.

 

Exames Complementares

A TC deve ser o primeiro estudo realizado em qualquer paciente com suspeita de hemorragia subaracnoidea. Na imagem, a característica do sangue extravasado é de lesão hiperdensa nos sulcos e cisternas encefálicas. Pequenas quantidades de sangue podem passar despercebidas , assim todas as verificações devem ser realizadas com cortes finos através da base do crânio. Uma TC de qualidade revela hemorragia subaracnoidea em 100 por cento dos casos dentro de 12 horas de apresentação e em mais de 93 por cento dos casos dentro de 24 horas.

A TC de crânio também pode demonstrar hematomas intraparenquimatosos, hidrocefalia e edema cerebral e pode ajudar a prever o local da ruptura do aneurisma, particularmente em pacientes com aneurismas na artéria cerebral anterior ou artéria comunicante anterior.

A TC de crânio também é o teste mais confiável para prever vasoespasmo cerebral e determinar prognóstico. Devida à rápida eliminação de sangue, a tomografia pode ser normal, apesar de uma história sugestiva, e a sensibilidade cai para 50 por cento em sete dias.

A punção lombar deve ser realizada em qualquer paciente com suspeita de Hemorragia subaracnoide e resultados negativos ou questionáveis na TC de crânio e devem ser coletados quatro tubos para contagem de hemácias. Resultados consistentes com Hemorragia subaracnoide incluem uma pressão de abertura elevada, uma contagem elevada de células vermelhas que não diminui a partir do primeiro tubo para o último tubo de hemácias, e xantocromia (devido à lesão de células vermelhos detectada por espectrofotometria). Em pacientes com punção lombar equívocas ou diagnóstica de HSA, um exame de imagem, como a angiotomografia da cabeça ou angiografia cerebral, deve ser o próximo passo. A angiografia cerebral tem sido o padrão-ouro para a detecção de aneurisma cerebral, mas a angiotomografia é frequentemente utilizada, pois  não é invasiva e tem uma sensibilidade e especificidade comparável à da angiografia.

Em todos os casos, uma avaliação cuidadosa de todos os vasos cerebrais deve ser realizada, uma vez que cerca de 15 por cento dos pacientes terão múltiplos aneurismas. Pacientes com um estudo de imagem negativo deve ter um estudo repetido em 7 a 14 dias após a apresentação inicial. Se a segunda avaliação não revela um aneurisma, um estudo com ressonância magnética (RM) deve ser realizada para descobrir uma possível malformação vascular do cérebro, tronco cerebral, ou da medula espinhal. Avanços na angiografia tridimensional podem evitar a necessidade de angiografia cerebral invasiva e seus riscos inerentes.

 

Manejo

Todos os pacientes com HSA devem ser avaliados e tratados em caráter de urgência com a manutenção da via aérea e monitorização cardiovascular. Após a estabilização inicial, os pacientes devem ser transferidos para centros com experiência neurovascular de preferência com uma unidade neurológica, com cuidados de unidade de terapia intensiva, os principais objetivos do tratamento são a prevenção de ressangramento, a prevenção e manejo do vasoespasmo, e no tratamento de outras complicações médicas e neurológicas.

A pressão arterial deve ser mantida dentro dos limites normais, e se necessário, por via intravenosa com agentes anti-hipertensivos, como labetalol e nicardipina podem ser utilizados.  Analgesia é muitas vezes necessária, e agentes reversíveis, tais como narcóticos são indicados. Dois fatores importantes que estão associados a um pior prognóstico são a hiperglicemia e hipertermia, e ambos devem ser corrigidos. Deve ainda ser realizada profilaxia de trombose venosa profunda com compressão pneumática inicialmente, e heparina subcutânea deve ser adicionada depois que o aneurisma é tratado. Caso o paciente esteja em uso de anticoagulantes, a reversão  deve ser realizada com vitamina K e plasma fresco congelado ou complexo protrombínico também deve se descontinuar agentes anti-agregantes plaquetarios. As diretrizes de manejo de HSA recomendam que medicações anticoagulantes sejam descontinuadas e seus efeitos revertidos com vitamina K, plasma fresco e complexo protrombínico, se necessário. Medicações antiplaquetárias devem ser descontinuadas.

Os bloqueadores dos canais de cálcio reduzem o risco de maus resultados de complicações isquêmicas e a nimodipina oral é recomendada. O uso de antifibrinolíticos reduz o ressangramento, mas está associada a um aumento do risco de isquemia cerebral e eventos trombóticos, assim suas complicações com seu uso não permitem seu uso rotineiro, mas a terapia antifibrinolítica pode ser usada em  curto prazo, antes do tratamento do aneurisma.

A classificação da gravidade da HSA é de fundamental importância no manejo destes pacientes, entre as classificações mais utilizadas citamos a seguir as classificações de Hunt-Hesse e Fischer, que são tradicionalmente usadas na avaliação destes pacientes:

 

Classificação HUNT-HESS

0: Paciente sem sangramento na imagem, assintomático

Ia: Sangramento presente, paciente assintomático

IIa: Presença de sinais meníngeos

IIb: Presença de sinais meníngeos + déficit focal

IIIa: Presença de confusão mental (Glasgow 13-14)

IIIb: Presença de confusão mental (Glasgow 13-14) + défict focal

IVa: Sonolência (Glasgow 9-12)

IVb: Sonolência (Glasgow 9-12) + défict focal

V: Paciente em coma

 

Classificação Fischer

0: ausência de sangue visível

1: Sangue pouco denso e localizado

2:Sangue pouco denso e presente difusamente nas cisternas basais

3: Sangue muito denso e localizado

4: Sangue muito denso e presente difusamente nas cisternas basais

 

Atualmente, as duas principais opções terapêuticas para correção de um aneurisma roto são a terapia com neurocirurgia microvascular e embolização. Historicamente, a clipagem microcirúrgica tem sido o método de tratamento de escolha. As principais abordagens a serem realizadas nestes pacientes são sumarizadas abaixo,  faremos  comentários adicionais sobre as mesmas na sequência:

 

Medidas Gerais

-Garantir a permeabilidade das vias aéreas e monitorização cardiovascular. Deve-se fornecer oxigênio suplementar ou ventilação mecânica, se necessário; e ainda monitorar PCP e função ventricular; para distinguir caso apareça congestão pulmonar o edema pulmonar cardiogênico do edema pulmonar neurogênico.

 

-Controle da dor

-Profilaxia de sangramento gastrointestinal

-Profilaxia da trombose venosa profunda

-Controle da pressão arterial (é permitida manutenção de um grau de hipertensão arterial)

-Controle glicêmico

-Monitorização e controle da temperatura

-Terapia antifibrinolítica

-Uso de bloqueadores de canais do cálcio (opcional)

-Uso de anticonvulsivantes (controverso)

-Manejo de fluidos e hidratação

-Nutrição

Outros tratamentos:

-Clipagem cirúrgica

-Manejo de complicações como Hidrocefalia, Ressangramento e Vasoespasmo cerebral

-Manutenção de Hiponatremia

-Prevenção de Edema pulmonar. Lesão do miocárdio e arritmias

Cuidados de longa duração

-Reabilitação Neuropsicológica

-Avaliação do risco de Depressão

-Controle de cefaleia crônica

 

O paciente, como já pontuamos, deve ser acompanhado com cuidado na unidade de terapia intensiva ou de preferência em unidade de terapia intensiva neurológica. Deve-se manter o número de visitantes e ruído mínimos possíveis na unidade até o aneurisma ser tratado. Para o controle de dor pode ser administrado sulfato de morfina (2-4 mg IV a cada 2-4 horas) ou a codeína (30-60 mg IM a cada 4 horas).

Para profilaxia de úlcera de estresse pode ser utilizada a ranitidina (150 mg duas vezes ao dia via oral ou 50 mg IV a cada 8-12 horas) ou lansoprazol (30 mg oral diariamente). O uso de meias compressivas e dispositivos pneumáticos de compressão sequencial pode-se administrar heparina (5000 U SC três vezes por dia) após o tratamento do aneurisma. Em relação aos diferentes tópicos do tratamento:

-Deve-se manter a pressão arterial sistólica de 90-140 mm Hg antes do tratamento do aneurisma, em seguida, permitir que os níveis pressóricos se elevem para manter a pressão arterial sistólica <200 mm Hg;

-Em relação à glicemia, o objetivo é manter o nível de 80-120 mg/dl; utilizando infusão contínua de insulina, se necessário;

-Controle de temperatura: manter a temperatura menor ou igual a 37.2°C; administrar se necessário paracetamol (325-650 mg por via oral cada 4-6 horas) e usar dispositivos de refrigeração, se necessário.

Administrar nimodipina (60 mg oral cada 4 horas durante 21 dias) é uma opção para prevenir vasoespasmo.

Em relação ao uso de antifibrinolíticos pode-se administrar ácido aminocapróico (primeira 24-48 h, 5 g IV, seguido por infusão a 1,5 g/h).

Em relação a uso de anticonvulsivantes pode-se administrar fenitoína (3-5 mg / kg / dia via oral ou IV) ou ácido valpróico (15-45 mg/kg/dia via oral ou IV), o uso destas medicações é controversa mas devido ao risco de sangramento por convulsão, muitas vezes se faz esta opção de profilaxia anticonvulsivante.

-Deve-se manter  a euvolemia (PVC entre 5-8 mm Hg); se vasoespasmo cerebral estiver presente, deve-se manter o paciente em hipervolemia (PVC entre 8-12 mm Hg, ou PCP, 12-16 mm Hg);

-Deve-se tentar a ingestão oral precocemente (após avaliação da deglutição); caso seja necessário utilizar rotas alternativas, pode-se tentar alimentação enteral preferida. O procedimento deve ser executado no prazo de 72 horas, deve ser inserida drenagem ventricular externa ou drenagem lombar. Deve-se ainda prestar cuidados de apoio e tratamento de emergência do aneurisma. Deve-se manter hipervolemia ou hipertensão induzida com fenilefrina, norepinefrina ou dopamina fornecendo tratamento endovascular (angioplastia transluminal ou vasodilatadores diretos);

-Para manter o paciente não agitado pode-se administrar lorazepam (0,1 mg / kg, a uma taxa de 2 mg/min), seguido por fenitoína (20 mg/kg de bolus IV a <50 mg/min, até 30 mg/kg).

Os pacientes podem desenvolver SIADH, neste caso deve-se restringir o uso de fluidos; no caso de pacientes com síndrome cerebral perdedora de sal, deve-se realizar reposição volêmica agressiva com fluidos fisiológicos com salina a 0,9% ou salina hipertônica. Para controle pressórico pode-se administrar metoprolol (12,5-100 mg por via oral duas vezes ao dia); avaliação da função ventricular e controle de arritmias.

O uso de conrticosteroides é controverso na literatura. Seu uso é útil na analgesia e poderia ajudar na prevenção de hidrocefalia tardia, mas ainda faltam estudos controlados para documentar sua eficácia e por este motivo estas medicações não são recomendadas rotineiramente. Por outro lado, disfunção hipotalámico-hipofisária são frequentes nestes pacientes, assim se hipotensão refratária a volume e vasopressores,  nestes pacientes o uso de glicocorticoides é indicado.

O uso de antibibrinolíticos foi comentado brevemente, seu uso é limitado aos pacientes cuja correção do aneurisma ocorrerá tardiamente, ou seja, com mais de 72 horas, o uso de ácido transnexâmico, por exemplo, foi associado com menores taxas de ressangramento, mas não houve impacto nos desfechos clinicamente significativos.

Deve-se em médio prazo fornecer terapias ocupacionais e de fonoaudiologia e terapia física e realizar reabilitação cognitiva.

Os ensaios clínicos sugerem que pacientes submetidos à cirurgia precoce têm uma menor taxa de ressangramento e apresentam melhor prognóstico do que aqueles com tratamento tardio. Protegendo o aneurisma roto também previne o tratamento de complicações, tais como vasospasmo cerebral. Embora muitos neurocirurgiões vasculares usam hipotermia leve na clipagem microcirúrgica de aneurismas, esta conduta não provou-se benéfica em pacientes com hemorragias menores.

O tratamento endovascular de aneurismas é uma alternativa à terapia cirúrgica nos últimos 15 anos. O estudo ISAT está avaliando prospectivamente pacientes com aneurismas com anatomia considerada adequada tanto para embolização ou clipagem. Os autores verificaram que para este subgrupo específico de doentes, um resultado favorável, definido como a sobrevida livre de deficiência em um ano, ocorreu significativamente mais em pacientes tratados com a terapia endovascular do que com a cirurgia de clipagem. O risco de epilepsia foi substancialmente menor em pacientes submetidos à embolização, mas o risco de sangramentos foi maior. Além disso, em pacientes em que a angiografia cerebral de acompanhamento, a taxa de oclusão completa do aneurisma foi maior com clipagem cirúrgica.

O estudo ISAT foi um marco que validou a técnica de embolização. No entanto, muitos aneurismas não são igualmente adequados para clipagem microcirúrgica ou embolização. Em casos individuais, vários fatores como a idade do paciente e a condição médica geral e localização do aneurisma, morfologia e relação de vasos adjacentes  precisam ser analisadas para decidir sobre qual é o tratamento mais adequado. Em geral, os pacientes idosos, ou em mau estado de saúde, são muitas vezes mais adequados para o tratamento endovascular. Os aneurismas da circulação vertebro-basilar ou aneurismas profundos na base do crânio, como aneurismas para-oftálmicos, podem ser mais facilmente acessados por uma abordagem endovascular. Aneurismas associados com grandes hematomas são muitas vezes adequados para clipagem microcirúrgica. Além disso, para os aneurismas causando um efeito de massa local, o tratamento cirúrgico pode ser mais eficaz. Devido à complexa análise e os tipos de aneurismas que são necessários para determinar o tratamento mais adequado recomendamos avaliação por profissionais que tenham conhecimento de cirurgia neurovascular, técnicas endovasculares e cuidados neurológicos.

 

Complicações

As complicações neurológicas são comuns e incluem o vasoespasmo sintomático (46 por cento dos pacientes), hidrocefalia (20 por cento) e ressangramento (7 por cento). Os pacientes com recidiva hemorrágica têm um elevado risco de sequelas neurológicas permanentes e um taxa de mortalidade de cerca de 50%. O ressangramento pode ser evitado com o tratamento precoce, uma vez que o ressangramento é mais comum nos primeiros dias (4 por cento no primeiro dia e de 1,5 por cento por dia para as próximas duas semanas).

O vasoespasmo é uma reação inflamatória na parede dos vasos sanguíneos e desenvolve principalmente entre 3 e 14 dias após a Hemorragia subaracnoide. O melhor preditor de vasoespasmo é a quantidade de sangue visto na TC de crânio inicial. O vasoespasmo angiográfico é mais comum (que ocorrem em cerca de dois terços dos pacientes) do que o vasoespasmo sintomático (com evidência clínica de isquemia cerebral). O quadro clínico em geral se relaciona à instalação de déficit neurológico focal, algumas vezes levando a isquemia cerebral verificada por imagem. Cerca de metade dos pacientes com HSA desenvolvem vasoespasmo assintomático e um terço sintomático. Entre 15 e 20% desses pacientes desenvolvem um AVCI ou morrem. Os pacientes com vasoespasmo podem apresentar cefaleia, sinais meníngeos, febre baixa e taquicardia. A presença de sangue nas cisternas libera oxi-hemoglobina, assim como outros mediadores inflamatórios que podem levar à vasocontrição.

A ultrassonofrafia com Doppler transcraniano deve ser realizada diariamente ou a cada dois dias para monitorizar o vasoespasmo, o qual é definido como uma velocidade média de fluxo sanguíneo cerebral em mais de 120cm por segundo em um vaso principal. Ultrassonografia Doppler tem uma sensibilidade que é semelhante à da angiografia cerebral para a detecção de vasoespasmo. Uma vez que a sintomatologia do vasoespasmo é evidente (com sinais neurológicos focais), os pacientes são tratados com hipervolemia e hipertensão induzida, se necessário, com agentes pressóricos, atualmente a tendência é manter os pacientes mais próximos da euvolemia que hipervolemia com reposição de soluções cristaloides ou coloides. Os pacientes cuja condição não melhora com a terapia médica de emergência devem realizar angiografia cerebral e angioplastia transluminal com infusão de vasodilatador quando ocorre estreitamento de vasos focais. Outra avaliação radiológica, como ressonância magnética de crânio, também deve ser seletivamente realizadas devido aos infartos cerebrais que nem sempre têm manifestações clínicas graves.

A hidrocefalia sintomática que é causada por absorção diminuída do líquido cefalorraquidiano pode exigir tratamento com drenagem ventricular externa temporária ou a colocação de um shunt permanente. Embora a eficácia dos agentes anticonvulsivantes profiláticos não tenha sido  formalmente testada, os efeitos potencialmente devastadores de convulsões, que podem levar a hemorragias, sugerem benefício com o uso de anticonvulsivantes por pelo menos uma semana após o primeiro sangramento. Os pacientes que estão em coma devem ser acompanhados com eletroencefalografia, uma vez que a frequência das crises não convulsivas pode ser tão alta quanto 20%.

Complicações médicas potencialmente evitáveis após hemorragia subaracnoidea podem aumentar morbidade,  duração do período de hospitalização e mortalidade. A grande maioria dos pacientes experimentam uma complicação médica, que pode ser grave em 40% dos casos. As complicações médicas mais comuns incluem edema pulmonar em 23% (etiologia cardiogênica ou neurogênica com a síndrome da angústia respiratória aguda), arritmias cardíacas em 35%, e distúrbios eletrolíticos em 28% dos casos.

A hiponatremia pode ser causada por secreção inadequada de hormônio antidiurético ou salt-wasting syndrome. O tratamento da hiponatremia consiste em restrição de líquidos para a SIADH e administração agressiva de fluidos agressivos para a salt-wasting syndrome. Em geral, os pacientes devem ser mantidos euvolêmicos em todos os momentos, pois a hipovolemia se associa à isquemia cerebral e um pior prognóstico.

 

Prognóstico a Longo Prazo

Muitos sobreviventes de Hemorragia subaracnoide podem ter problemas cronicamente incapacitantes. Mais de 50 por cento dos sobreviventes relatam problemas com memória, humor, ou com a função neuropsicológica. Estes deficits podem resultar numa diminuição de papéis sociais, mesmo com a ausência de aparente incapacidade física. Metade a dois terços dos sobreviventes são capazes de retornar ao trabalho, um ano após a Hemorragia subaracnoide. Avaliação psicológica destes pacientes deve ser realizada assim como programas de reabilitação, se necessário.

 

Referências

Bederson JB, Connolly ES Jr, Batjer HH, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 2009; 40:994.

 

Connolly ES Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/american Stroke Association. Stroke 2012; 43:1711.

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