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Tuberculose

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 26/11/2015

Comentários de assinantes: 3

A Tuberculose é responsável por milhões de casos de doença ativa e mortes no mundo todo. A doença afeta desproporcionalmente as pessoas mais pobres. Segundo o Ministério da Saúde estima-se uma prevalência no país de 58/100.000 casos/habitantes, com cerca de 50 milhões de infectados, atualmente cerca de 80.000 a 90.000 casos novos de Tuberculose são notificados no Brasil, sendo que São Paulo contribui com 17.000 a 19.000 casos por ano e 6.000 óbitos ocorrendo anualmente no país. No mundo todo, em 2011 se estimava cerca de 8,7 milhões de novos casos de Tuberculose ativa em todo o mundo (13% dos quais envolvendo a coinfecção com o vírus da imunodeficiência humana) e 1,4 milhões de mortes.  O surgimento da multi-resistência, com necessidade de terapêutica combinada e duração prolongada de tratamento, e a coinfecção HIV/Aids têm constituído fatores agravantes da disseminação mundial da doença.

 

Patogênese

Os pacientes com Tuberculose pulmonar ativa são a fonte principal de Mycobacterium tuberculosis. Em mais de 90% das pessoas infectadas com M. tuberculosis, o agente patogênico está contido como infecção latente assintomática.

 A maioria dos casos novos  sintomáticos é observada em torno de 6 a 12 meses da infecção inicial. É transmitida pela aerosolização do bacilo proveniente das secreções da via respiratória de indivíduos bacilíferos para pessoas susceptíveis. Uma cavidade pulmonar produz cerca de milhões de bacilos por ml de secreção. As partículas inspiradas atravessam as barreiras mecânicas (boca, narinas, traqueia) e se instalam nos alvéolos.

O M. tuberculosis tem a forma de um bacilo pequeno, não esporulado, aeróbico. Possui cápsula externa rica em lipídios, que é corada por fucsina, originando a definição de BAAR (bacilo álcool-ácido resistente). Cepas resistentes do bacilo M. tuberculosis surgem de mutações cromossômicas espontâneas em uma baixa frequência previsível. Transmissão de tais cepas resistentes à outra pessoa pode resultar na infecção e doença eventualmente (resistência primária). Os surtos de infecção resistente a drogas altamente fatal têm sido documentadas, especialmente em locais de alta prevalência da infecção a prevalência da infecção pelo HIV.

 

Características clínicas

Tuberculose pode manifestar-se como uma doença primária, que apresenta cura espontânea na grande maioria dos casos, com a formação do complexo primário ou de Gohn.

 Alguns casos desenvolvem a chamada Tuberculose Pulmonar progressiva primária, ou Pneumonia Tuberculosa, que se localiza mais frequentemente na porção superior do lobo inferior ou na porção inferior do lobo médio à direita. O quadro clínico é similar a uma pneumonia clássica, com febre e tosse produtiva, podendo evoluir para insuficiência respiratória aguda raramente. A Pleurite Tuberculosa ocorre quando o processo se desenvolve numa região próxima à pleura, com inflamação secundária e derrame pleural, que se resolve espontaneamente na maioria dos casos. O quadro clínico é de dor pleurítica aguda, com tosse e febre alta. A doença pode se tornar disseminada principalmente em pacientes com imunodeficiências.

A Tuberculose Secundária é a forma de manifestação mais comum da doença e pode ocorrer anos depois da infecção inicial. As características clínicas clássicas de Tuberculose pulmonar secundária incluem tosse crônica, produção de escarro, perda de apetite, perda de peso, febre, sudorese noturna e hemoptise. Na ausculta pulmonar temos inicialmente diminuição dos murmúrios vesiculares, principalmente nos ápices, que pode progredir para ausculta de sopro anfórico (cavitação). A maioria dos casos de Tuberculose Secundária resulta da reativação de bacilos latentes, que ocorre devido a deficiências localizadas ou sistêmicas dos mecanismos de resistências do paciente. A reação à reativação do M.tubercosis leva à formação de focos de necrose caseosa importante. Se este sítio de infecção atinge um brônquio, o material necrótico é drenado pelas vias aéreas e forma-se uma cavitação. As cavitações são repletas de bacilos, e o doente com esta forma de Tuberculose tem alto potencial de transmissão da doença. Podem ainda ocorrer lesões das paredes de vasos sanguíneos próximos às cavitações, produzindo hemoptise. Uma outra forma de manifestação da Tuberculose Secundária é a chamada Tuberculose Miliar, que é associada à disseminação hematogênica de uma Tuberculose Pulmonar Secundária ou por reativação simultânea de vários focos latentes, formados na fase de disseminação hematogênica pré-alérgica. Os locais preferencialmente acometidos são o fígado, o baço e os ossos.

A Tuberculose Extrapulmonar ocorre em 10 a 42% dos pacientes, dependendo da raça ou da origem étnica, da idade, da presença ou da ausência de doença subjacente, o genótipo da estirpe de M. tuberculosis, e status.

A principal forma de manifestação é a Tuberculose Pleural.  Outras formas de Tuberculose secundária incluem:

 

-Neurotuberculose: é a forma mais grave de Tuberculose, mas representa apenas pequena percentagem dos casos de Tuberculose Extrapulmonar. Os pacientes apresentam quadro clínico de meningite ou meningoencefalite, caracterizado pela ocorrência de irritação meníngea e sintomas de hipertensão intracraniana, com febre, rigidez de nuca, sinais de Kernig e Brudzinski presentes, náuseas, vômitos e cefaleia. A Meningite Tuberculosa costuma ter evolução mais arrastada do que a bacteriana, e cursar com envolvimento de pares cranianos, embora a diferenciação entre os casos de Meningite Bacteriana e Tuberculosa, pelos achados clínicos isoladamente, é difícil. Outra forma de manifestação da Neurotuberculose é o Tuberculoma Intracraniano. O diagnóstico pode ser realizado por punção liquórica com líquor com características semelhantes à da Meningite Asséptica, com pleocitose e predomínio de linfomononucleares, embora possa haver um número maior de neutrófilos na fase inicial da doença, proteína elevada e glicose baixa (< 50% do plasma). A bacterioscopia geralmente é negativa e a cultura, embora mais sensível, permite o isolamento do bacilo em apenas 15% dos casos. O uso de testes indiretos como a dosagem de ADA no líquor apresenta sensibilidade alta entre 80%-100% e especificidades de 85%-100%. A pesquisa de Tuberculose por detecção do ácido tuberculoesteárico, através de método cromatográfico, apresenta sensibilidade e especificidade de 95% e 98%, mas ainda é estudada apenas em número restrito de casos, a pesquisa por PCR e LCR apresenta bons resultados.

A tomografia de crânio pode apresentar achados como Hidrocefalia, Edema cerebral, Espessamento da Meninge Basal e indícios de pequenos infartos parenquimatosos.

 

-Outros órgãos ou tecidos podem ser envolvidos e incluem gânglios, rins, ossos, órgãos genitais e glândulas suprarrenais. A Tuberculose é a principal causa de Síndrome de Addison  em boa parte do mundo, embora no Brasil a adrenalite autoimune já seja a principal causa. No Brasil também se deve considerar a participação da paracoccidiodomicose como uma das principais causas infecciosas de insuficiência adrenal, ao lado da Tuberculose. A Tuberculose ganglionar, que é uma das formas mais comuns, pode ter seu diagnóstico realizado por biópsia ou por punção aspirativa da massa ganglionar, indicada especialmente em linfonodos amolecidos em vias de supuração, quando o rendimento da baciloscopia é alto. A lesão apresenta-se como um granuloma, geralmente com necrose caseosa e infiltrado histiocitário de células multinucleadas. O achado de bacilo álcool-acidoresistente na lesão é importante para a conclusão do diagnóstico. O material deve ser enviado para a realização de baciloscopia e cultura para micobactérias.

A coinfecção HIV coloca desafios especiais para o manejo clínico em pacientes com Tuberculose Ativa. O risco de Tuberculose Ativa aumenta logo após a infecção com o HIV. Pacientes com contagem de células CD4 inferior a 200 células por cúbico milímetro, podem ter apresentação atípica, com infiltrados sutis, Derrames Pleurais, Linfadenopatia Hilar, e outras formas de Tuberculose Extrapulmonar. Pacientes com contagem de linfócitos CD4 inferior a 75 por milímetro cúbico podem não ter achados pulmonares, que aparecem após o início do tratamento específico para o HIV, quando ocorre a chamada síndrome de reconstituição imune. A Tuberculose associada ao HIV com frequência é assintomáticaou subclínica, e pode ser responsável por 10% dos casos em regiões em que a Tuberculose é endêmica. Até 25% dos pacientes que se apresentam para os cuidados de HIV nessas regiões têm diagnosticada Tuberculosis 1 ativo. Portanto, o rastreio de Tuberculose é recomendado para todos os pacientes com infecção pelo HIV para identificar pacientes com doença ativa e antes instituir a terapia preventiva com isoniazida no restante. A presença de qualquer um dos quatro sintomas (tosse, febre, suores noturnos, perda de peso) ou demonstrar ter sensibilidade na gama de 80% para a identificação de pacientes em que se justifica mais a avaliação diagnóstica, mesmo em regiões com recursos limitados.

 

Diagnóstico

Infecção latente

Triagem e tratamento para a infecção latente por M. tuberculosis são indicados para grupos em que a prevalência da infecção latente e o risco de desenvolver doença ativa é alto (por exemplo, pacientes com infecção pelo HIV ou diabetes e pacientes que recebem terapia imunossupressora).

A infecção latente pode ser diagnosticada com qualquer um dos testes de tuberculina ou PPD. Outros testes incluem dosagem do interferon-gama, mas o PPD é mais barato, e particularmente em regiões de baixa renda o exame de rastreamento de preferência.

 

Tuberculose ativa

Baciloscopia e cultura em meio líquido são os métodos utilizados para o diagnóstico da Tuberculose Ativa. O método de coloração específico adotado no Brasil e com custo mais barato é o de Ziehl-Neelsen, mas também podem ser utilizados o meio de Kinyoun e a coloração fluorescente com auramina, mas não apresenta vantagens em relação à baciloscopia tradicional. A sensibilidade da baciloscopia é de mais de 80% na primaira amosta, com aumento da sensibilidade em 12% com a segunda amostra e 45 com a terceira amostra. 

Recomenda-se a colheita de três amostras de escarro nas seguintes situações:

 

-tosse e expectoração há três semanas ou mais;

-alterações radiológicas pulmonares sugestivas.

 

Existem disponíveis vários meios de cultura para as micobactérias. O mais utilizado é o de Löwenstein-Jensen, a cultura é indicada nos seguintes casos:

 

-Casos suspeitos de Tuberculose Pulmonar, com exame direto persistentemente negativo;

-Diagnóstico de formas extrapulmonares (meningoencefálica, renal, pleural, óssea ou ganglionar);

-Casos de suspeita de resistência bacteriana às drogas, seguida do teste de sensibilidade.

 

As manifestações radiológicas da Tuberculose variam conforme a apresentação. Na Tuberculose Primária, principalmente em crianças, a radiografia pode ser normal, embora pequenos nódulos periféricos possam estar presentes e não visualizados. Apresentação comum é a  consolidação parenquimatosa com opacidade homogênea do pulmão, algumas vezes com broncograma aéreo, simulando uma Pneumonia Bacteriana. Aumento de linfonodos é uma das manifestações radiológicas mais frequentes. Acomete entre 83% e 96% nas crianças e sua frequência diminui entre os adultos, de 10 a 43%. O aumento de linfonodos ocorre principalmente em região hilar, paratraqueal direito, e mais raramente subcarinal, ou na região aortopulmonar, usualmente está associada com a consolidação parenquimatosa ou com atelectasia. Atelectasias ocorrem entre 9-30% dos pacientes.

Os pacientes podem ainda apresentar Tuberculse Miliar, que apresenta um padrão miliar ou micronodular com pequenas opacidades isoladas, com diâmetro de 2,0 a 10mm, geralmente uniforme em tamanho e com distribuição homogeneamente disseminada. O padrão clássico de 2-3mm se torna visível somente após duas a seis semanas, embora os nódulos possam ser de qualquer tamanho na Tuberculose.

A Tuberculose Pós-primária é a forma mais comum entre adultos e adolescentes, com 85% dos casos tendo apresentação pulmonar.  Os achados mais frequentes são opacidades heterogêneas, cavidades que em nosso meio ocorre em 40 a 45% dos casos, provavelmente em decorrência do diagnóstico tardio. O padrão retículo-nodular representa a disseminação broncogênica da TB a partir de uma cavidade ou de um linfonodo fistulizado que determina a implantação de bacilos em outras localizações dos pulmões. Opacidades circulares, bem definidas, de 2 a 30mm de diâmetro são denominadas  tuberculomas. A presença de calcificações e dos nódulos satélites auxilia no diagnóstico diferencial, a maioria é menor que 3cm, embora lesões maiores do que 5cm tenham sido descritas.

 

Tomografia de tórax

Indicada apenas em situações nas quais a radiografia de tórax não contribui para o diagnóstico de doença, ou seja, devido alterações parenquimatosas mínimas, ou por não permitir distinguir lesões antigas fibróticas das lesões características de disseminação broncogênica. Em pacientes com Tuberculose Miliar os pacientes apresentam micronódulos habitualmente menores do que 6mm, distribuídos difusa e aleatoriamente; nódulos maiores do que 6mm e pequenas cavidades podem ocorrer.

 

Prova tuberculínica

Isoladamente, não é suficiente para o diagnóstico da Tuberculose doença, usado principalmente para avaliar doença latente. A leitura da prova tuberculínica é realizada 72-96 horas após a aplicação, medindo-se o maior diâmetro da área de endurecimento palpável.

O resultado classifica-se como:

 

-O a 4mm – não-reator – indivíduo não-infectado pelo M. tuberculosis ou com hipersensibilidade reduzida;

-5 a 9mm – reator fraco – indivíduo vacinado com BCG ou infectado pelo M. tuberculosis ou por outras micobactérias;

-maior que 10mm – reator forte – indivíduo infectado pelo M. tuberculosis, que pode estar doente ou não.

 

Algumas circunstâncias podem interferir no resultado das provas tuberculínicas, incluindo imunossupressão, sarcoidose, neoplasias, uso de corticoesteroides.

O exame histopatológico é útil principalmente na investigação das formas extrapulmonares. A lesão apresenta-se como um granuloma, geralmente com necrose de caseificação e infiltrado histiocitário de células multinucleadas. Como esta apresentação ocorre em outras doenças, o achado de BAAR na lesão é fundamental para o diagnóstico de Tuberculose.

Outros exames incluem:

 

-hemocultura: em pacientes HIV+ ou com Aids em que haja suspeita de doença disseminada.

 

-Lavado bronco-alveolar: em pacientes com suspeita de Tuberculose com escarro negativo, duas ótimas opções são o lavado bronco-alveolar e o escarro induzido (usando salina a 3%), o escarro induzido apresenta melhor relação custo-benefício e pesquisa de PCR em escarro induzido em pacientes com baciloscopia negativa consegue o diagnóstico em vários pacientes.

 

Alguns estudos demonstraram a utilidade da broncoscopia no diagnóstico da Tuberculose, nas formas negativas à baciloscopia, com rendimento que varia de 11 a 96%. Entre os procedimentos associados à broncoscopia lavado brônquico, lavado broncoalveolar, escovado brônquico, biópsia brônquica, biópsia transbrônquica e punção aspirativa com agulha, o de melhor relação custo-benefício é o lavado broncoalveolar. O lavado broncoalveolar pode aumentar ainda a possibilidade de diagnóstico de Tuberculose Miliar com confirmação diagnóstica em 83% dos casos, utilizando o lavado brônquico e a biópsia transbrônquica, também em pacientes com broncoscopia com envolvimento ganglionar hilar e mediastinal, com diagnóstico em até 87% dos casos o procedimento também é útil para Tuberculose endobrônquica.

As principais indicações da broncoscopia com lavado bronco-alveolar são:

 

-baciloscopia com escarro induzido negativa;

-suspeita de outra doença pulmonar que não Tuberculose;

-doença com acometimento difuso do parênquima pulmonar;

-suspeita de Tuberculose endobrônquica;

-pacientes imunodeprimidos, principalmente por HIV.

 

Marcadores biológicos podem ser utilizados para o diagnóstico e incluem:

-Adenosinadeaminase (ADA): aumento da atividade da ADA no líquido pleural, sobretudo se associado a predomínio de linfócitos (acima de 80%) e proteína alta (exsudato), é forte indicadora de pleurite tuberculosa.

-Técnicas de biologia molecular: reação em cadeia da polimerase (PCR), resultado num tempo muito curto (algumas horas).

Em locais com recursos limitados com uma elevada prevalência de Tuberculose e infecção pelo HIV, cerca de 30% de todos os pacientes com Tuberculose e mais de 90% das pessoas com multi-droga resistentes e Tuberculose extensivamente resistente aos medicamentos não recebem um diagnóstico.

Uma nova arma para o diagnóstico de Tuberculose é um teste de diagnóstico molecular chamado ensaio GeneXpert MTB / que amplifica DNA e pode detectar o complexo M. tuberculosis em 2 horas, com uma sensibilidade de 81% e especificidade de 99%, porém a sensibilidade para líquido céfalo-raquidiano é variável entre 29-85%.           

                                          

Tratamento

A Tuberculose apesar de ser uma doença potencialmente grave é curável em quase 100% dos casos. O tratamento é usualmente realizado ambulatorialmente, se possível de forma supervisionada, deve-se contemplar a possibilidade de internação hospitalar nas seguintes condições:

 

-Meningoencefalite;

-Indicações cirúrgicas em decorrência da Tuberculose;

-Complicações graves da Tuberculose;

-Intolerância medicamentosa incontrolável ou intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas graves;

-Estado geral que não permita tratamento em ambulatório;

-Em casos sociais,com maior possibilidade de abandono, especialmente se for um caso de retratamento ou falência.

 

Os pacientes devem ser submetidos a uma cultura de escarro com antibiograma para avaliação da suscetibilidade. O padrão atual para a primeira linha de teste de susceptibilidade é uma cultura líquida automatizado sistema, o que requer 4-13 dias para resultados. A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que o teste de droga-padrão de suscetibilidade seja realizada ao mesmo tempo que o ensaio GeneXpert MTB / RIF   para confirmar a resistência à rifampicina e à suscetibilidade do M. Tuberculosis e isolar outras medicações.

 

Tratamento específico

Infecção latente

A isoniazida numa dose de 5-10 mg/kg até máximo de 300 mg por dia durante pelo menos seis meses. O tratamento é recomendado para infectados por HIV, indivíduos com lesões sequelares de Tuberculose na radiografia sem história de tratamento previo, imunossuprimidos, contatos de Tuberculose e profissionais de saúde. Em reatores fortes ( >10MM) pode-se considerar tratamento em contatos de Tuberculose ou vacinados para Tuberculose há menos de dois anos, silicose, usuários de drogas injetáveis e linfomas. A literatura americana prefere o tratamento da Tuberculose Latente por nove meses, mas a evidência de benefício adicional é pequena.

Pode-se considerar o tratamento por nove meses ou mais em pessoas infectadas pelo HIV.

As diretrizes atuais da OMS recomendam que todas as pessoas infectadas pelo HIV com resultados positivos ou desconhecidos sobre o teste tuberculínico e sem Tuberculose ativa que estão vivendo em países com carga recebam a terapia preventiva com isoniazida durante pelo menos seis meses.

Três regimes são eficazes para a prevenção da Tuberculose Ativa em pessoas infectadas pelo HIV: isoniazida diariamente durante 6-9 meses, a rifampicina e isoniazida diariamente durante três meses, e rifampicina e isoniazida duas vezes por semana durante três meses. Os regimes contendo rifampicina têm maiores taxas de toxicidade de drogas do que aqueles que não incluem rifampicina. Um estudo no Botswana mostrou recentemente que 36 meses de terapia preventiva com isoniazida, em comparação com seis meses de terapia, reduziu a taxa subsequente de Tuberculose em 43%, porém o cumprimento de regime em longo prazo pode ser ruim com efeitos adversos e piora da aderência.

Uso de maiores doses de rifamicinas pode permitir regimes mais curtos com drogas-padrão. O tratamento da doença ativa é resistente a medicamentos com Bedaquilina (TMC207) Delamanid (OPC-67683).

Terapêutica de base para a doença multirresistente mais a terapia Fundo bedaquilina para a doença multirresistente mais delamanid

Mycobacterial inibidor da ATP sintase tem se mostrado para melhorar a conversão da expectoração em oito semanas; também a ser estudados em novos regimes de droga Tuberculose Sensível.

A nitroimidazole com atividade contra replicar bacilos através de inibição da síntese dos ácidos micólicos; ativo contra bacilos através nonreplicating geração de intermediários reativos de nitrogênio; mostrado para melhorar a conversão da expectoração-cultura a oito semanas PA-824 combinado com moxifloxacina e a pirazinamida está sendo estudada num ensaio de fase 2b (oito semanas) para o tratamento da doença resistentes aos medicamentos de drogas sensiveis. A nitroimidazole com o mesmo mecanismo de ação como delamanid; quando combinados com a moxifloxacina e pirazinamida, têm uma elevada atividade bactericida aos 14 dias, sugerindo promessa para o tratamento de doenças sensíveis e resistentes.

 

Linezolida

Terapêutica de base acrescido de linezolida adicionado imediatamente ou dois meses mais tarde em pacientes com doença extensivamente resistente.

A oxazolidinona comercializada que melhorou a conversão do escarro-cultura em quatro meses em um grupo que recebeu  de imediato contra linezolida atrasada; para ambos os regimes de linezolida, 89% dos pacientes tiveram conversão da expectoração-cultura em meio sólido por seis meses; elevada taxa de neuropatia periférica, incluindo alguns casos de neuropatia óptica.

 

Sutezolid AZD 5847 SQ109

Dose-variando ensaio clínico de fase 2a concluída

Análogo de linezolida que podem ter uma atividade melhorada

Ensaio de Fase 2a em curso

Oxazolidinona mais altamente modificado

Julgamento 2a fase concluída; ensaios de Fase 2b combinação para começar no início de 2013.

 

Um composto à base de etilenodiamina que está estruturalmente relacionado com etambutol, mas tem um mecanismo totalmente diferente de ação.

 

O tratamento empírico da doença ativa

Lembre-se de prontidão

Terapêutica empírica fornecida no prazo de duas semanas após o início da terapia anti-retroviral em pacientes com contagem de células CD4 + <50 / mm3 e índice de massa corpo- de <18,5.

Projetado para reduzir a mortalidade por Tuberculose não diagnosticada em pacientes infectados por HIV.

Terapêutica empírica fornecida no prazo de sete dias após o início da terapia anti-retroviral em pacientes com contagem de células CD4 + <50 / mm3.

Projetado para reduzir a mortalidade por Tuberculose não diagnosticada em pacientes infectados por HIV.

 

Prevenção de doença ativa em pacientes com infecção latente:

Rifapentina dia, mais isoniazida por quatro semanas vs. isoniazida diariamente durante nove meses.

Projetado para determinar se o tratamento é eficaz em HIV positivos.

O tratamento eficaz da Tuberculose exige um diagnóstico preciso e precoce, o rastreio de resistência às drogas e HIV, a administração de regimes eficazes, sob a supervisão e a prestação de apoio a pacientes para o cumprimento ao longo do curso do tratamento. A corrente de quatro medicamentos, regime padrão de fármacos de primeira linha (isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol) alcança taxas de cura de mais de 95% em condições de teste e mais de 90% em tratamento. O tratamento exige um mínimo de seis meses em duas fases: dois meses de todas as quatro drogas na fase intensiva e quatro meses de isoniazida e rifampicina na fase de continuação. Fatores de risco para recaída incluem cavitação, doença extensa, imunossupressão, e uma cultura de escarro que permanece positiva em oito semanas. Se qualquer um destes fatores de risco está presente, a terapia pode ser estendida para até nove meses. Desafios com terapia corrente incluem a qualidade da droga inconsistente, a necessidade de garantir que a administração de drogas está diretamente observada e que outras formas de apoio são fornecidas aos pacientes, interrupções de tratamento e mudanças no regime por causa de efeitos colaterais, efeitos tóxicos, interações farmacocinéticas com a terapia anti-retroviral em pacientes com coinfecção HIV, e questões de conformidade devido ao período de tratamento longo.

 

A coinfecção Tuberculose e HIV

A Tuberculose leva a um aumento da replicação do HIV e acelera a progressão da infecção por HIV, com elevada mortalidade. O início precoce da terapia anti-retroviral resulta em uma redução na mortalidade; entre pacientes com Tuberculose que não recebem terapia anti-retroviral, aqueles com números muito baixos de células CD4 + têm um alto risco de curto prazo de morte. A OMS recomenda que a terapia anti-retroviral seja iniciada dentro das primeiro oito semanas após o início do tratamento da Tuberculose e que os doentes com uma contagem de células CD4 + inferior a 50 por milímetro cúbico recebamterapia anti-retroviral nas primeiras duas semanas. Uma exceção é pacientes com Meningite Tuberculosa, em quem o início precoce da terapia anti-retroviral não melhora os resultados e resulta em um risco aumentado de eventos adversos.

A Síndrome de Reconstituição Imune ocorre em pelo menos 10% dos pacientes infectados por HIV que iniciam a terapia anti-retroviral durante o tratamento da Tuberculose. Estes casos  incluem tanto os novos casos de Tuberculose ativa detectada após o início da terapia anti-retroviral (e piora clínica durante o tratamento da Tuberculose após o início da terapia anti-retroviral. A manifestação mais comum é o novo desencadeamento ou agravamento de sintomas respiratórios e aumento da linfadenopatia.  A síndrome é mais comum em pacientes que têm um número reduzido de células CD4 + e aqueles nos quais a terapia anti-retroviral foi iniciada no curso de tratamento da Tuberculose, com taxas que se aproximam de 50% entre os doentes com uma contagem de células CD4 + de menos de 50 por mm³ cúbico que começou a receber  terapia antiretroviral dentro de quatro semanas após o início do tratamento para Tuberculose. Para a terapia anti-retroviral em pacientes com Tuberculose Ativa, regimes com inibidores da transcriptase reversa não-análogos de nucleosídeos são preferidos, e efavirenz é a droga de primeira escolha .

O uso de rifampicina reduz significativamente as concentrações séricas de inibidores da protease inibidora . Estudos da substituição de rifabutina para rifampicina e doses aumentadas de protease potencializa ações para evitar essa redução que está  em andamento. Pacientes com Tuberculose associada ao HIV deve também recebem a profilaxia com trimetoprim-sulfametoxazol.

 

A tuberculose multirresistente

O tratamento da Tuberculose multirresistente é baseada na opinião de especialistas e exige a criação de regimes de medicamentos de combinação escolhidos de cinco grupos hierárquicos de primeira linha e de segunda linha. Tal terapia é associada com um elevado risco de intolerância e efeitos tóxicos graves. Regimes podem ser escolhidos em uma base empírica ou padrão e, em seguida, transferidos para a terapia individualizada após dados sobre testes de suscetibilidade da droga se tornarem disponíveis. No entanto,  estes testes não estão amplamente disponíveis em regiões em que a Tuberculose é endêmica, particularmente para medicamentos de segunda linha. As diretrizes da OMS para tratamento de Tuberculose Multirresistente recomendam que a fase intensiva do tratamento deve ser administrada durante pelo menos oito meses. A fluoroquinolona e um agente injetável devem rotineiramente ser incluídos para fornecer um regime com pelo menos quatro medicamentos de segunda linha que terão determinadas ou quase certa eficácia, bem como pirazinamida.

Tal terapia deve ser administrada durante pelo menos 20 meses em pacientes que não tenham retratamento prévio para Tuberculose Multirresistente por até 30 meses nos doentes que receberam tratamento prévio. Um estudo observacional mostrou que um regime de tratamento por 9-12 meses teve aceitável eficácia com menos reações adversas em uma população sem exposição prévia a fármacos de segunda linha. Este regime está sendo mais amplamente avaliado em estudos.

Tuberculose multirresistente aos medicamentos é extremamente difícil de diagnosticar e tratar em países em que a doença é endêmica. A condição foi associada com taxas de mortalidade alta como 98% entre os infectados pelo HIV. Várias novas drogas com atividade contra promessa multirresistente aos medicamentos e Tuberculose fortemente resistente a medicamentos têm demonstrado em testes preliminares e estão sendo investigadas.

 

Novas drogas

Cinco classes de novas drogas estão sendo investigadas em estudos. Destas drogas, duas classes (azóis e OXAZOLIDINONAs) e duas drogas (quiline beda- e SQ-109) têm novos mecanismos de ação para a Tuberculose. Estudos de fase 2 ensaios de bedaquilina ou delamanid adicionado à terapêutica de fundo para Tuberculose multirresistente têm mostrado um aumento significativo na taxa de conversão da expectoração-cultura a oito semanas de tratamento. Estudos de Fase estão sendo iniciados, e aprovação acelerada foi recentemente concedida pela Food and Drug Administration para o uso de daquiline para tratamento da Tuberculose Multirresistente.

Vários estudos de drogas em combinação estão sendo conduzidos ou planejados, embora estes ensaios enfrentem barreiras que incluem interações farmacocinéticos, e o relativamente baixo incentivo financeiro para as empresas farmacêuticas para este tipo de estudos. Uma combinação de  três drogas com moxifloxacina, pirazinamida, e PA-824 têm 14 dias de atividade bactericida semelhante à do padrão de terapia com quatro drogas. A linezolida foi recentemente demonstrada para alcançar a conversão de expectoração-cultura em pacientes com Tuberculose Multirresistente, e outras avaliações estão em andamento.

 

BCG e novas vacinas

M. bovis bacilo de Calmette-Guérin (BCG)

Continua a ser administrado em bebês  na maioria das regiões onde a Tuberculose é endêmica. Em com base em uma meta-análise de ensaios clínicos controlados mostrou eficácia de aproximadamente 50% para a prevenção de infecção disseminada fatal em pacientes imunossuprimidos, não deve ser administrado em recém-nascidos infectados pelo HIV. Embora a vacina BCG nunca tenha sido  utilizada rotineiramente nos Estados Unidos, é cada vez mais considerada para uso em adultos com teste  negativo que estão planejando viajar para áreas com alta prevalência de Tuberculose multirresistente a fim de proporcionar cuidados médicos.

Através de um esforço internacional, uma gama de vacinas, tanto primárias como imunogênios para substituir BCG e como impulsionadores para BCG, estão sendo estudados, com mais de 30 vacinas em desenvolvimento.

 

Tabela: Esquema tratamento - Tuberculose

 

ESQUEMA

FÁRMACOS

PESO

DOSE

TEMPO

2 RHZE

Fase intensiva

RHZE

 

Até 20 Kg

 

 

 

 

 

 

 

 

20-35 Kg

36-50 Kg

>50 Kg

R: 10 mg/Kg/dia

H: 10 mg/Kg/dia

Z: 35 mg/Kg/dia

E: 25 mg/Kg/dia

 

 

 

 

 

2 cps

3 cps

4 cps

2 meses

4 RH

Fase de manutenção

RH

Até 20 Kg

 

 

 

20-35 Kg

36-50 Kg

>50 Kg

 

R: 10 mg/Kg/dia

H: 10 mg/Kg/dia

 

 

2 cps

3 cps

4 cps

4 meses

 

 

R: Rifampicina ( comprimido de 150 mg)

H: Isoniazida ( comprimido de 75 mg)

Z: Pirazinamida ( comprimido de 400 mg)

E: Etambutol ( comprimido de 275 mg)

 

Comentários

Por: Atendimento MedicinaNET em 26/11/2015 às 14:32:04

"Prezada Dra. Amanda Ribeiro de Oliveira, o conteúdo foi atualizado. Atenciosamente, Os Editores."

Por: Atendimento MedicinaNET em 19/10/2015 às 09:27:47

"Prezada Dra. Amanda Ribeiro de Oliveira, agradecemos o seu contato. Por uma falha do autor, faltou uma tabela no tratamento. Iremos atualizar nos próximos dias. Atenciosamente, Os Editores."

Por: Amanda Ribeiro de Oliveira em 12/10/2015 às 04:42:30

"Bom dia, senti falta dos esquemas de tratamento básicos. Onde posso encontrar a"

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