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Analgesia e Sedação em Procedimentos no Departamento de Emergência

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 24/08/2018

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A necessidade de procedimentos diagnósticos e terapêuticos é comum no atendimento no departamento de emergência (DE). Muitas dessas intervenções são frequentemente associadas a dor e ansiedade significativas. A sedação e analgesia para procedimentos (SAP) é uma habilidade fundamental e necessária para os médicos de emergência e uma parte integral do treinamento básico dos residentes de medicina de emergência. Embora o estresse emocional aumentado seja mais evidente em crianças, pacientes de todas as idades exigem manejo específico de dor e ansiedade no DE.

A SAP melhora a qualidade do cuidado e satisfação do paciente através do alívio da dor e da ansiedade e facilitando procedimentos terapêuticos ou diagnósticos oportunos e bem-sucedidos. Procedimentos que podem necessitar de SAP no DE incluem redução de fraturas, incisão e drenagem de abscessos, cardioversão, toracostomia, punção lombar, reparo complexo de feridas e exames de imagem em pacientes não cooperativos.

Muitos dos agentes usados para a SAP têm o potencial de causar depressão significativa do sistema nervoso central (SNC), respiratório ou cardiovascular. A adoção da SAP como um procedimento padrão na DE foi melhorada pela disponibilidade de medicações de ação mais curta, mais eficazes e dispositivos não invasivos de monitoramento.

Com a grande variedade de populações de pacientes e necessidades processuais, a capacidade de individualizar SAP para cada situação única é uma habilidade necessária. Isso pode ser melhor alcançado através de uma compreensão detalhada da avaliação pré-procedimento do paciente, protocolos que delineiam o pessoal necessário e suas funções, suprimentos e equipamentos necessários, medicamentos específicos necessários (incluindo suas rotas de administração, dosagens, efeitos, interações e complicações), consideração para populações especiais e critérios de monitoramento, recuperação e alta do paciente.

 

Definição

 

A SAP é uma técnica de administração de um agente sedativo ou anestésico dissociativo, geralmente com um analgésico, para induzir um estado que permita ao paciente tolerar procedimentos dolorosos enquanto mantém a função cardiorrespiratória espontânea adequada. O objetivo é a realização de procedimentos com o mínimo de desconforto possível e de memória associada a ele. As medicações, doses e técnicas utilizadas provavelmente não produzam perda dos reflexos de proteção das vias aéreas.

A SAP pode ser dividida em seis subgrupos distintos:

 

Analgesia. Objetivo de alívio de dor sem sedação intencional. A alteração do nível de consciência pode sobrevir como evento adverso das medicações utilizadas, mas não é a intenção do procedimento.

 

Sedação mínima. Ou ansiólise; é um estado induzido por medicamentos durante o qual os pacientes respondem normalmente aos comandos verbais. Embora funções cognitivas e coordenação possam ser prejudicadas, as funções ventilatória e cardiovascular não são afetadas. Utilizada para pequenos procedimentos.

 

Sedação moderada e analgesia (antigamente chamada de sedação consciente). Objetivo de causar depressão de consciência com o paciente mantendo os olhos fechados; os pacientes respondem aos comandos verbais, sozinhos ou acompanhados de estimulação tátil leve. A retirada do reflexo do estímulo doloroso não é considerada uma resposta proposital. Não há comprometimento cardiovascular ou da proteção de via aérea ou cardiovascular; assim, nenhuma intervenção é necessária para manter uma via aérea patente, e a ventilação espontânea é adequada. A função cardiovascular é sempre mantida.

 

Anestesia e sedação dissociativa. Estado cataléptico semelhante ao do sono, induzido pelo agente dissociativo cetamina; ocorrem analgesia e amnésia, enquanto os reflexos de proteção das vias aéreas, as respirações espontâneas e a estabilidade cardiopulmonar são mantidos.

 

Sedação e analgesia profunda. Depressão de consciência induzida por medicações, durante a qual os pacientes não podem ser facilmente despertados, mas respondem propositadamente após a estimulação repetida ou dolorosa. A capacidade de manter a função ventilatória de forma independente pode estar comprometida. Os pacientes podem necessitar de assistência para manter uma via aérea patente, e a ventilação espontânea pode ser inadequada. A função cardiovascular é, geralmente, mantida.

 

Anestesia geral. Ausência de resposta a estímulos, mesmo dolorosos, e sem reflexos de proteção de via aérea. A capacidade de manter a função ventilatória independentemente é, com frequência, prejudicada. Os pacientes costumam necessitar de assistência no tratamento.

 

A decisão de fornecer sedação e seleção dos agentes farmacológicos específicos deve ser individualizada para cada paciente, e não deve ser restrita de outra forma. Espera-se que os médicos emergencistas estejam familiarizados com os agentes farmacêuticos e preparados para gerenciar suas possíveis complicações. Para minimizar as complicações, os medicamentos e dosagens apropriados devem ser escolhidos e administrados em um ambiente adequadamente monitorado, e a avaliação do paciente deve ser realizada antes, durante e após o uso.

Diretrizes institucionais e departamentais relacionadas à sedação de pacientes devem incluir credenciamento e verificação da competência dos fornecedores, seleção e preparação de pacientes, consentimento informado, requisitos de equipamento e monitoramento, treinamento de pessoal e verificação de competência, critérios para alta e melhoria contínua da qualidade.

Manter uma via aérea patente e a ventilação com pressão positiva pode ser necessário devido à ventilação espontânea deprimida ou à depressão da função neuromuscular induzida por medicações. A função cardiovascular pode estar comprometida. A progressão da sedação mínima para a anestesia geral é um contínuo dinâmico sem separação distinta entre os estágios. A transição de um nível de sedação para o próximo é muitas vezes difícil de prever e varia de paciente para paciente.

O contínuo de sedação não é específico para o fármaco, e os níveis desde a sedação leve até a anestesia geral podem ser alcançados com praticamente todos os agentes do SAP. Por isso, recomenda-se que os médicos emergencistas que administram SAP sejam competentes nas habilidades necessárias para tratar pacientes que estão em, pelo menos, um nível acima do nível pretendido de sedação. A abordagem para a realização da sedação pediátrica requer uma avaliação diligente das condições específicas de cada paciente.

 

Avaliação do Paciente

 

Embora nenhum estudo tenha demonstrado um benefício claro da avaliação da pré-sedação além dos sinais vitais, estado mental e avaliação das vias aéreas e cardiopulmonar. As diretrizes sugerem que pode haver um risco aumentado de eventos adversos em subgrupos selecionados de pacientes. Esses incluem pacientes nos extremos de idade, pacientes com difícil anatomia facial ou do pescoço ou qualquer outro motivo para via aérea difícil.

O estado físico geral de um paciente é convencionalmente categorizado de acordo com o sistema de classificação da ASA:

               ASA I: sem comorbidades.

               ASA II: comorbidades leves.

               ASA III: doenças sistêmicas graves (DM ou HAS mau controladas; DPOC; IMC >40; hepatite em atividade; abuso e dependência de álcool; ICC; DRC dialítica; DAC com stents, doença cerebrovascular, dentre outras).

               ASA IV: doenças graves descompensadas.

Não existem estudos para apoiar a necessidade de testes diagnósticos de rotina nesses procedimentos. A idade do paciente, a doença atual ou lesão para a qual se destina a SAP, problemas médicos subjacentes (por exemplo, comorbidades), experiências anteriores ou problemas com SAP ou anestesia geral, alergias a medicamentos e medicamentos atuais e uso de tabaco, drogas e álcool são revisados e registrados. Um exame físico direcionado concentra-se nos sinais vitais, no coração e nos pulmões, e na avaliação das vias aéreas quanto a possíveis dificuldades com a via aérea.

O consentimento por escrito é preferido, a menos que isso não seja possível devido a problemas relacionados à condição clínica do paciente ou ao acesso ao substituto médico do paciente. Nem todo paciente é um candidato apropriado para SAP no DE. Portanto, a seleção de pacientes é importante para a segurança da sedação. Dependendo das circunstâncias clínicas, um paciente com via aérea difícil antecipada ou classificação ASA III ou IV pode necessitar de recursos clínicos adicionais.

Esses recursos podem incluir apoio adicional de enfermagem ou provedores adicionais com experiência em sedação de procedimento, incluindo clínicos de emergência e/ou anestesiologista. Às vezes, pode ser até aconselhável realizar o procedimento sob circunstâncias mais controladas na sala de cirurgia com anestesia. Evidências que apoiam a prática de jejum pré-procedimento na SAP foram extrapoladas de populações de pacientes submetidos à anestesia geral.

Até o momento, não existem estudos publicados com base em resultados que demonstrassem um risco aumentado de aspiração após uma refeição líquida ou sólida e nenhum estudo mostrando um benefício do jejum antes da SAP. Atualmente, para pacientes saudáveis submetidos a procedimentos eletivos, recomenda-se um período de 2 horas após a ingestão de líquidos claros, 4 horas após a ingestão do leite materno e 6 horas após a ingestão de outros líquidos ou sólidos antes da SAP.

É importante ressaltar que as sedações emergenciais são critérios de exclusão dessas mesmas diretrizes. A SAP no DE tenta evitar essas situações específicas. Em 2013, o ACEP endossou uma recomendação de nível B - definida pelo nível de evidência graduada que equivale a um grau moderado de jejum pré-procedimento. Afirmou que os prestadores não devem atrasar a sedação para procedimentos em pacientes adultos ou pediátricos no DE com base no tempo de jejum.

A recomendação observou, ainda, que o jejum pré-procedimento por qualquer duração não demonstrou uma redução no risco de êmese ou aspiração durante a SAP. A ingestão de alimentos não deve, portanto, ser considerada uma contraindicação para administrar SAP no DE. Recomenda-se que uma pessoa de apoio qualificado (por exemplo, enfermeira, terapeuta respiratório) esteja presente para o monitoramento contínuo do paciente. Esse pessoal de apoio deve se concentrar no estado do paciente e não tomar parte no procedimento.

 

Suprimentos e Equipamentos

 

A SAP pode resultar em reação alérgica, supersedação, depressão respiratória ou, raramente, parada cardiorrespiratória. Consequentemente, deve-se ter equipamento apropriado para monitorar a condição do paciente em todos os momentos, incluindo capnografia, assim como oximetria de pulso. Monitorização eletrocardiográfica contínua é desejável. Equipamentos de suporte incluem oxigênio, aparelhos de sucção, equipamentos básicos e avançados de manejo de vias aéreas, um monitor e desfibrilador, medicamentos avançados de suporte de vida, agentes de reversão ou de resgate e equipamentos de acesso vascular.

Na maioria das situações, os agentes usados para SAP em pacientes adultos devem ser administrados pela via intravenosa (IV). Quase todos os adultos submetidos a SAP no DE devem, portanto, ter um acesso venoso colocado antes do procedimento. Essa necessidade em crianças é menos clara e depende da presença de comorbidades e via do medicamento a ser administrado.

Em crianças, se o procedimento for prolongado, ou se múltiplas doses de medicamentos forem necessárias, um acesso IV deve ser fortemente considerado. A necessidade de oxigênio suplementar e seus benefícios durante a SAP não foram bem estudados e permanecem pouco claros. O oxigênio suplementar pode prevenir a hipoxemia em muitos pacientes; entretanto, depressão respiratória significativa nesses pacientes pode não ser detectada por causa de sua saturação normal de oxigênio.

Isso pode atrasar o reconhecimento do comprometimento respiratório e da hipercapnia quando a capnografia não é usada. Por outro lado, a hipercapnia transitória não é prejudicial, e a manutenção da saturação de oxigênio adequada é muito mais importante. O uso da capnografia elimina esse problema, porque o status de ventilação é exibido continuamente.

 

Monitorização

 

Os aspectos mais importantes na monitorização durante a SAP são a observação visual e a avaliação do paciente. A capacidade do paciente de seguir comandos em resposta a níveis variados de estimulação é útil para quantificar o nível de consciência. Além disso, a frequência ventilatória do paciente pode ser prontamente avaliada pela observação direta, embora a profundidade da respiração ou o volume corrente seja realmente muito mais difícil de estimar clinicamente.

Outros componentes da monitorização, que devem ser documentados, incluem a determinação da frequência respiratória, da frequência cardíaca, da pressão sanguínea, da saturação de oxigênio, ritmo cardíaco e capnometria. A oximetria de pulso deve ser usada em conjunto com a observação próxima e contínua do paciente e sua resposta a medicações e procedimentos.

Recomenda-se a monitorização eletrocardiográfica contínua em pacientes idosos e em pacientes com história de doença cardiovascular, hipertensão ou disritmia. Em pacientes jovens e saudáveis, sem doença significativa subjacente, esta pode ser seguramente substituída pela oximetria de pulso contínua, que também exibe a frequência cardíaca, mas, na maioria dos casos, monitores capazes de mostrar frequência cardíaca, pressão arterial e oximetria de pulso também facilitarão facilmente monitoramento de ritmo.

A capnometria ou capnografia mede a pressão parcial de dióxido de carbono expirado (CO2) e tem detectado casos de ventilação inadequada antes da avaliação clínica ou detecção de hipoxemia por oximetria. Evidências demonstraram que o uso de capnografia pode reduzir os eventos hipoxêmicos durante os procedimentos. Em 2014, a ACEP endossou recomendação de nível B de que a capnografia pode ser usada como adjuvante da oximetria de pulso e avaliação clínica para detectar hipoventilação e apneia antes da oximetria de pulso e/ou avaliação clínica isolada em pacientes submetidos à SAP no DE.

A capnografia contínua deve ser usada quando a sedação profunda é planejada, porque a depressão respiratória é pacientes submetidos à sedação profunda. Embora opcional, quando apenas a sedação leve é planejada, a capnografia pode aumentar a segurança do paciente.

O índice bispectral (BIS) é monitorado por meio de um dispositivo não invasivo preso à testa do paciente e determina a profundidade do nível de sedação através de medidas eletroencefalográficas do lobo frontal. Ele tem sido usado na sala de cirurgia como uma medida objetiva da profundidade de sedação. Estudos têm levantado a hipótese de que seu uso pode ser benéfico na SAP no DE e na redução do tempo para a alta. O monitoramento do BIS ainda precisa demonstrar um papel benéfico para ser recomendado de rotina para SAP.

O monitoramento deve continuar até que os pacientes estejam espontaneamente despertos e possam funcionar independentemente. Pacientes com sonolência não devem ser deixados desacompanhados, e medidas apropriadas para prevenir quedas devem ser tomadas.

 

Recuperação e Alta Pós-Procedimento

 

Antes da alta, as funções cognitivas e motoras devem ser avaliadas. Existem poucas evidências sobre o momento em que é possível dar alta aos pacientes em analgesia e sedação no DE, mas o ideal é que o paciente retorna às suas condições basais cognitivas e neuromusculares.

A dor residual deve ser tratada. A náusea deve ser mínima, e os vômitos devem ser resolvidos. É preferível todos os pacientes, incluindo adultos, devem ser enviados para casa com um adulto responsável, mas, se isso não for possível, o paciente deve permanecer no DE até que cheguem a um platô de normalidade.

São considerados critérios adequados para alta:

               Procedimento de baixo risco que dispense maior monitorização.

               Sintomas (dor, tontura, náuseas e vômitos) controlados.

               Sinais vitais e função cardiorrespiratória estáveis.

               Condições mínimas de autocuidado sem assistência ou com cuidados por familiar.

 

Terapia Farmacológica

 

Na seleção de agentes, são considerados os efeitos desejados, os riscos e benefícios e a logística de administração para cada situação. Infelizmente, o agente ideal não existe. Ele precisaria fornecer analgesia, ansiólise, amnésia e sonolência. Quando o procedimento é desagradável, mas não doloroso (por exemplo, endoscopia), a sedação pura pode ser o ponto final desejado, e agentes como benzodiazepínicos, barbitúricos, etomidato ou propofol são usados, às vezes, isoladamente.

Esses agentes não proporcionam alívio da dor e não devem ser usados como agente único quando o tratamento da dor também é desejado. Agentes analgésicos, como opioides ou óxido nitroso, são frequentemente adicionados a um agente sedativo para fornecer analgesia para procedimentos dolorosos. A cetamina, como um agente dissociativo, pode ser uma excelente escolha de medicação única para procedimentos dolorosos ou estimulantes em crianças e para algumas aplicações em adultos (por exemplo, redução de fraturas).

Geralmente, é necessária uma combinação de agentes analgésicos e sedativos. Em pacientes pediátricos, entretanto, os benefícios da administração de medicamentos intravenosos podem ser superados pela dificuldade do paciente em obter acesso IV. Nessa situação, os medicamentos dados pelas vias alternativas podem ser preferidos. Por exemplo, a cetamina demonstrou fornecer resultados consistentes e previsíveis em crianças, quando administrada via IM. O uso de óxido nitroso é limitado a pacientes pediátricos e circunstâncias especiais, e não é totalmente sedativo para procedimentos e analgésicos.

Idealmente, as medicações devem ser administradas por bolo intravenoso lento titulado para minimizar a hipotensão ou a depressão respiratória em muitas situações. É importante permitir um tempo adequado entre as doses para alcançar e avaliar o efeito de pico antes que uma dose adicional seja administrada. Doses iniciais mais baixas devem ser escolhidas em pacientes sensíveis ou quando medicações de várias classes estão sendo administradas.

A cetamina é considerada a exceção porque, diferentemente dos outros agentes descritos, tem uma resposta limiar ao invés de um contínuo dose-resposta aditivo. A dissociação ocorre quando um limiar de dosagem de 1 a 1,5mg/kg, IV, em pacientes adultos ou 1,5 a 2mg/kg em pacientes pediátricos mais jovens é atingido.

Doses mais altas não mostraram aumentar ou aprofundar a sedação. Opioides parenterais são comumente usados como analgésicos antes de procedimentos dolorosos serem realizados. Para a SAP, um opioide raramente é ideal como um agente único. Os opioides mais utilizados na DE para SAP são fentanil e morfina. Esses são frequentemente combinados com benzodiazepínicos como o midazolam para sedação moderada e são usados em doses menores para fornecer analgesia durante a sedação profunda com etomidato ou propofol.

 

Fentanil

               Apresenta rápido início de ação, curta duração de atividade, não libera histamina. O fentanil rapidamente atravessa a barreira hematoencefálica. Os níveis séricos diminuem rapidamente a partir das concentrações máximas devido à absorção extensa de tecido, seguida pelo metabolismo hepático.

               É analgésico, sem propriedades amnésticas.

               Tem início de ação em, aproximadamente, 2 a 3 minutos, produzindo analgesia em 90 segundos.

               Tem duração de ação de, aproximadamente, 30 a 60 minutos.

               É utilizado em dose: 0,5?1µg/kg, EV lento; pode repetir a mesma dose, se necessário, a cada 2 minutos.

               Tem efeito depressor respiratório de uma única dose IV de fentanil: 5 a 15 minutos após a injeção.

Como o fentanil cria prontamente um reservatório no tecido adiposo, grandes doses acumuladas podem resultar em aumento da duração do efeito. Isso, geralmente, não ocorre em doses menores que 10µg/kg. Após o alívio adequado da dor ter sido alcançado, uma dose menor de um agente sedativo pode, então, ser adicionada e titulada para o efeito. A depressão respiratória é minimizada dessa maneira.

A analgesia suficiente para procedimentos dolorosos sob sedação moderada geralmente é realizada com doses de 2 a 3µg/kg e sob sedação profunda com 1 a 2µg/kg. Doses mais baixas devem ser usadas em pacientes idosos ou quando outros depressores do SNC foram previamente administrados (por exemplo, etanol). A depressão respiratória é mais provável em doses mais altas, administração rápida, ou quando é combinada com outros depressores do SNC, como benzodiazepínicos ou álcool.

Efeitos colaterais: vômitos e prurido. Hipotensão e bradicardia são raros, mas podem ocorrer com altas doses. Esses efeitos adversos podem ser prontamente revertidos pela naloxona. A rigidez da parede torácica e o espasmo glótico são complicações observadas com altas doses (anestésico) de fentanil não usadas para SAP e quando administradas rapidamente (geralmente, >7µg/kg). No caso raro de rigidez da parede torácica, os sintomas podem não ser antagonizados de forma confiável pela naloxona e podem necessitar de bloqueio neuromuscular e intubação para permitir ventilação adequada.

 

Morfina

               É pouco lipossolúvel e penetra na barreira hematoencefálica mais lentamente após pequenas injeções em bolo. Um período de 10 a 30 minutos é necessário antes que seus efeitos de pico sejam vistos, embora, quando usado para PSA, a morfina tenha um desempenho semelhante ao fentanil, com tempos de recuperação comparáveis.

               É analgésica e ansiolítica, sem propriedades amnésticas.

               Tem início de ação em, aproximadamente, 5 a 10 minutos.

               Tem duração de ação de, aproximadamente, 3 a 4 horas.

               É recomendada na dose: 0,1-0,2mg/kg, EV - dose titulada posteriormente para o efeito desejado.

               Causa muita liberação de histamina.

               Apresenta os seguintes eventos adversos: hipotensão mais frequente que com o fentanil, náuseas e vômitos, sedação e depressão respiratória (potencial similar ao de outros opioides).

A morfina sofre metabolismo hepático para um metabólito ativo, seguido por excreção renal. A insuficiência de um dos sistemas orgânicos pode levar a um aumento da meia-vida sérica.

 

Midazolam

Os benzodiazepínicos são potentes medicamentos amnésicos, hipnóticos e ansiolíticos. Eles também têm propriedades anticonvulsivantes e relaxantes musculares, mas não têm efeitos analgésicos. Devido a isso, eles são comumente coadministrados com um agente analgésico, como fentanil ou morfina. Eles podem ser administrados por vias IV, IM, via oral ou intranasal (IN) ou por reto (PR), mas são quase sempre utilizados por IV para PSA em adultos. O midazolam é o agente mais comumente usado por causa de sua farmacocinética favorável.

Outras características do midazolam são:

               Agente benzodiazepínico, lipofílico.

               Sedativo, ansiolítico e amnéstico; sem propriedades analgésicas.

               Início de ação rápido em, aproximadamente, 1 a 2 minutos.

               Duração de ação de 30 a 60 minutos; uso preferido para ansiólise do que para SAP.

               Dose: 0,02-0,03mg/kg, EV, em 1-2min - repetir a mesma dose, se necessário, a cada 2-5 minutos. Em geral, utilizam-se para procedimentos não mais do que 5mg e, para ansiólise, não mais do que 1-2mg. As crianças podem precisar de doses ligeiramente maiores.

               Efeitos adversos: hipoventilação e hipoxemia dose-dependentes. A apneia e a hipotensão são incomuns, mas ocorrem mais frequentemente em altas doses ou quando outros depressores do SNC, como os opioides, são usados. Ocorrem, ainda, cefaleia, náuseas e vômitos, tosse e soluços.

 

O midazolam é um agente extremamente seguro e eficaz para o PSA, isolado ou usado em combinação com o fentanil. Efeitos prolongados podem ser observados em adultos mais velhos ou com disfunção hepática, devido à diminuição do metabolismo hepático ou de primeira passagem.

O midazolam é altamente lipofílico, e seus efeitos podem ser muito amplificados em pacientes obesos, resultando em uma meia-vida plasmática aumentada de até 8 horas com doses altas ou repetitivas. Os usuários crônicos de álcool que não apresentam disfunção hepática podem necessitar de doses relativamente altas de midazolam para alcançar os mesmos efeitos clínicos. Os barbitúricos também são hipnóticos potentes, com efeitos amnésicos e anticonvulsivantes. Eles não têm propriedades analgésicas e são pouco utilizados para SAP.

 

Cetamina

A cetamina é um agente bem estudado, seguro e previsível para uso na população pediátrica para SAP. A cetamina leva a profunda analgesia, amnésia e catalepsia. Não produz inconsciência, mas, sim, um estado de transe.

Outras características da cetamina são:

               É agente derivado da fenciclidina.

               É agente sedativo dissociativo, analgésico e amnéstico.

               Preserva o tônus e reflexos de via aérea; mantém a ventilação espontânea.

               Tem início de ação quase imediato.

               Tem duração de ação de, aproximadamente, 10 a 20 minutos.

               Dose: 1-2mg/kg, EV, em 1 a 2 minutos. Pode-se repetir 0,25-0,5mg/kg a cada 5 a 10 minutos. A recuperação completa dura até 1 a 2 horas.

               É uma medicação segura, mesmo em contextos de baixa monitorização.

               Tem os seguintes efeitos adversos: nistagmo, movimentos oculares móveis e movimentos aleatórios das extremidades, não relacionados a estímulos dolorosos; pode haver taquicardia e hipertensão comumente transitórios; podem ocorrer ainda náuseas e vômitos e sobretudo sonhos vividos; é contraindicada em pacientes com psicose.

Os pais que observam um procedimento no qual a cetamina é usada podem ficar perturbados e devem ser prevenidos. A cetamina tem várias vantagens sobre outros agentes da PSA. O mais notável é o seu profundo efeito analgésico e a falta de depressão respiratória significativa. Os reflexos protetores das vias aéreas, como tosse, deglutição e tônus muscular da língua e da faringe, são preservados ou levemente aumentados.

Também induz ao relaxamento do músculo lisa brônquico e é bem tolerado em pacientes com doença reativa das vias aéreas. Os efeitos são mantidos até que a medicação se redistribua nos tecidos periféricos e seja metabolizada pelo fígado. Como resultado, doses repetidas são bem toleradas em procedimentos mais longos. No entanto, os emergencistas devem estar cientes de que isso pode levar a tempos de recuperação mais longos e ao aumento da incidência de vômitos.

Para sedação pediátrica, a cetamina é, geralmente, administrada por IV ou via IM, mas também pode ser administrada VO ou por via intraperitoneal. Essas outras rotas são usadas com pouca frequência devido ao início de ação variável, ao deslocamento lento e a resultados menos previsíveis.

 

Etomidato

Agente sedativo-hipnótico de ação curta que não tem relação estrutural com os outros agentes da SAP e não tem propriedades analgésicas. Seu uso leva ao rápido início de sedação profunda e hipnose, aumentando a neurotransmissão nos receptores de ácido ?-aminobutírico (Gaba). Outras características são:

               Agente derivado imidazólico.

               Sedativo e amnéstico; sem propriedades analgésicas (caso se utilize opioide em conjunto, limitar dose de Fentanil a 0,5µg/kg para evitar depressão respiratória).

               Duração de ação entre 5-15 minutos, com início de ação quase imediato (cerca de 1 minuto); recuperação em 5 a 10 minutos.

               Dose: 0,1-0,15mg/kg, EV, em 30 a 60s; doses adicionais de 0,05-0,1mg/kg podem ser administradas a cada 2 a 3 minutos até que o nível desejado de sedação seja alcançado.

               Tem os seguintes efeitos adversos: apneia, depressão respiratória, mioclonia (em até 80% dos pacientes, mas leve e breve), náusea, vômito e supressão adrenal. O etomidato suprime a função adrenal inibindo a atividade da 11-ß-hidroxilase. Embora exista algum debate, isso geralmente não é clinicamente relevante com uma única dose de sedação. Excelente escolha para pacientes com potencial para o desenvolvimento de instabilidade hemodinâmica ou aumento da pressão intracraniana.

O etomidato tem sido usado para sedação profunda devido a seu rápido início, curta duração de ação e, o mais importante, efeitos mínimos nas funções respiratória e cardiovascular. O etomidato induz sedação profunda com anestesia geral com doses mais altas e pode ser mais difícil de realizar a titulação do que os outros sedativos hipnóticos. Doses iniciais menores devem ser consideradas quando o etomidato é combinado com agentes analgésicos ou administrado em idosos.

 

Propofol

Sedativo-hipnótico de ação ultracurta que não tem relação estrutural com os outros fármacos do PSA e não tem propriedades analgésicas. Ele tem um início extremamente rápido, curta duração de ação e eficácia previsível para induzir sedação profunda. A sedação desaparece rapidamente, permitindo uma titulação superior e recuperação e alta precoces. Outras características são:

               Derivado fenólico, lipofílico.

               Ação sedativa e amnéstica; sem levar à analgesia (caso se utilize opioide em conjunto, limitar dose de Fentanil a 0,5µg/kg para evitar depressão respiratória; cetamina em dose subdissociativa, 0,3mg/kg é uma opção segura).

               O início da sedação ocorre em menos de 1 minuto e a recuperação do paciente ocorre em 10 minutos.

               Duração de ação de, aproximadamente, 6 minutos.

               Dose: 0,5-1mg/kg, EV lento, é então titulado a cada 1 a 3 minutos em alíquotas de 0,25 a 0,5mg/kg até o nível de sedação desejado.

               Efeitos colaterais: hipotensão arterial, depressão miocárdica e respiratória, dor no sítio da infusão.

 

Devido às suas propriedades, o propofol é um agente altamente desejável e amplamente utilizado para sedação profunda no DE. No entanto, não fornece analgesia, e deve ser precedido por um opioide para procedimentos dolorosos. Como todos os agentes sedativos, a adição de um opioide pode aumentar o risco de sedação mais profunda do que o previsto, de depressão respiratória, de apneia e hipotensão, e doses iniciais menores são recomendadas.

Doses menores devem ser usadas ao sedar pacientes idosos ou ao administrar propofol em pacientes pré-tratados com analgésicos. Os efeitos adversos incluem depressão respiratória dose-dependente, apneia, hipotensão. O propofol, comumente, resulta em uma diminuição transitória das pressões arteriais sistólica e diastólica, o que raramente exige a administração de fluidos, e é bem tolerado por pacientes saudáveis.

 

Ketofol

Combinação de cetamina com propofol (conhecido como ketatofol); originalmente estudada em crianças, seu uso foi expandido para adultos. Acredita-se que os dois agentes completamente diferentes tenham efeitos sinérgicos que equilibram os déficits um do outro enquanto, diminuem a dose total de propofol. A cetamina fornece os efeitos analgésicos que o propofol não tem. Além disso, os efeitos estimulantes cardiorrespiratórios da cetamina fornecem um equilíbrio para a depressão respiratória e hipotensão causada pelo propofol. Outras características são:

               Início de ação em, aproximadamente, 1 a 3 minutos.

               Duração de ação entre 10 a 15 minutos.

               Dose: mistura em proporção 1:1mg, na mesma seringa, com dose de 0,5?0,75mg/kg de cada uma das medicações, EV, em 1?2min, podendo se repetir com metade da dose inicial, se necessário, após 3 minutos.

 

Em vários estudos recentes, o cetofol não se mostrou clinicamente superior a qualquer agente usado isoladamente com relação à depressão respiratória ou às complicações das vias aéreas. Houve benefício estatisticamente significativo na satisfação do profissional, qualidade da sedação e diminuição da êmese e uma melhora clinicamente insignificante no tempo de recuperação. Embora o uso dessa combinação seja bastante popular, atualmente ela não pode ser recomendada como superior a propofol, propofol mais fentanil ou cetamina, com ou sem ondansetrona.

 

Outras Medicações e Cuidados

 

A dexmedetomidina é um agente sedativo novo no DE. Até o momento, a literatura que apoia seu uso na DE limitou-se a poucos relatos de casos na população de SAP no DE. Atua como um agonista a-adrenérgico altamente seletivo com sedativo. A dexmedetomidina induz o sono natural para criar seus efeitos sedativos. Pode ser considerado para uso em sedação de pacientes que são insensíveis às doses usuais de benzodiazepínicos.

A titulação cuidadosa de medicamentos para o nível desejado de sedação é, geralmente, o objetivo na SAP. Às vezes, no entanto, níveis inesperados de sedação podem ser alcançados, e depressão respiratória ou apneia podem ser experimentadas. O reposicionamento das vias aéreas, o oxigênio suplementar e a ventilação com bolsa-válvula-máscara podem ser necessários. Se esses períodos forem prolongados, pode ser necessária a reversão parcial ou completa de agentes como opioides ou benzodiazepínicos. A reversão eletiva de SAP após a conclusão do procedimento não é recomendada.

A naloxona é um antagonista competitivo dos opioides e tem sido efetivamente utilizada para a reversão da depressão respiratória induzida por opioides durante a SAP. Tem rápido início de ação e meia-vida plasmática média de 45 minutos, embora seus efeitos clínicos durem apenas 15 a 30 minutos. É especialmente importante que os pacientes que receberam grandes doses de fentanil garantam que a redistribuição do fentanil no organismo não resulte na recorrência da sedação.

A naloxona pode ser administrada pelas vias IV, IM, subcutânea ou endotraqueal, mas é quase universalmente administrada por via IV. A menor dose necessária para restaurar o esforço respiratório deve ser usada porque a reversão do efeito depressor respiratório do opioide é compensada pela reversão da analgesia. A dosagem inicial depende do paciente e dos objetivos específicos desejados. Para reversão parcial, doses de 0,1 a 0,2mg podem ser usadas a cada 1 a 2 minutos até o efeito desejado. A reversão completa é quase nunca desejável e requer doses de 1 a 2mg. Doses semelhantes podem ser usadas para crianças.

O flumazenil é um antagonista competitivo dos benzodiazepínicos. Embora reverta o efeito de sedação dos benzodiazepínicos, não é tão eficaz para reverter a depressão respiratória. Em geral, quando ocorre supersedação, um breve suporte de ventilação permite que o paciente recupere respiração espontânea suficiente sem a necessidade de reversão. O flumazenil tem rápido início de ação em 1 a 2 minutos, efeito máximo em 5 a 10 minutos e duração de efeito clínico individual variável de 30 a 90 minutos.

A monitorização contínua do paciente deve ser garantida quando o flumazenil for usado para reverter a depressão respiratória associada a benzodiazepínicos de duração mais longa, pois é provável que haja ressuscitação. O flumazenil também demonstrou ser eficaz em reverter a excitação paradoxal em crianças. É geralmente titulado em doses de 0,1 a 0,2mg, IV, a cada 1 a 2 minutos para o efeito desejado. Uma dose máxima de 1mg é, geralmente, suficiente.

 

Referências

 

1-Weaver C. Procedural sedation in Tintinalli Emergency Medicine 2016.

2-Goodwin SA. Procedural sedation and analgesia in Rosen”s Emergency Medicine 2018.

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