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Desfibrilação e Cardioversão

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 18/03/2019

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A cardioversão elétrica e a desfibrilação são procedimentos que se tornaram rotina em departamentos de emergência (DE). A desfibrilação é o uso terapêutico da eletricidade não sincronizada para despolarizar o miocárdio, de modo que podem ocorrer contrações coordenadas. O termo desfibrilação é comumente aplicado a uma tentativa de terminar um ritmo não efetivo (por exemplo, fibrilação ventricular [FV] ou taquicardia ventricular [TV] sem pulso).

A cardioversão é a aplicação de eletricidade de forma sincronizada para terminar um ritmo ainda viável (por exemplo, TV com pulso, taquicardias supraventriculares, incluindo arritmias atriais) para permitir o reinício de um ritmo sinusal normal. Por essa definição, a cardioversão é um procedimento menos urgente em comparação com a desfibrilação, embora o paciente que necessite de cardioversão possa ser hipotenso ou hemodinamicamente instável, e não em parada cardíaca.

 

Seleção do Paciente

 

As indicações para desfibrilação incluem FV e TV sem pulso. A desfibrilação não é indicada para assistolia e atividade elétrica sem pulso, sendo contraindicada para ritmo sinusal, em caso de paciente consciente com pulso ou quando há perigo para o operador ou outros (por exemplo, de um paciente molhado ou ambiente úmido).

A cardioversão sincronizada é indicada para um paciente hemodinamicamente instável com TV, taquicardia supraventricular, flutter atrial ou fibrilação atrial (FA). Pode, ainda, ser utilizada após falha na terapia farmacológica para as arritmias mencionadas anteriormente, sobretudo se o paciente se torna hemodinamicamente instável. A cardioversão, se sincronizada, significa que a corrente elétrica será cronometrada com os complexos QRS intrínsecos do paciente para minimizar o risco de induzir FV.

 

Riscos e Precauções

 

A energia elétrica pode terminar um ritmo anormal, mas, se entregue de forma inadequada, também pode induzir a FV. Isso pode acontecer se o choque elétrico for administrado durante o período refratário relativo da atividade elétrica cardíaca. Ao se preparar para a desfibrilação, deve-se verificar o paciente e o ritmo para garantir que um choque seja realmente indicado. Artefatos de movimento ou fios soltos podem simular FV. Novos desfibriladores com tecnologia avançada podem filtrar artefatos de compressão ou movimento de forma a não serem confundidos com FV.

Os desfibriladores externos automáticos (DEAs) não conseguem, por outro lado, eliminar os artefatos. Recomenda-se a interrupção de todas as compressões, bem como o movimento do paciente (por exemplo, durante o transporte) antes de iniciar o modo de análise com o DEA. Ao utilizar o DEA, deve-se certificar de que nenhum socorrista esteja inadvertidamente em contato com o paciente quando um choque é realizado.

Se o paciente estiver em uma superfície molhada ou condutora, deve-se mover o paciente para uma área segura e secar o corpo antes de aplicar o choque. Para evitar descargas inadvertidas, deve-se sempre apontar as pás para baixo e nunca agitar as pás ao redor, especialmente quando estas estiverem carregadas, evitando, assim, descargas inadvertidas ou “faíscas”.

Para evitar queimaduras na pele, devem ser removidos todos os objetos metálicos e adesivos (nitroglicerina, nicotina, etc.) do paciente. As pás devem ser colocadas na posição correta e devem ser removidas todas as fontes diretas de oxigênio para evitar o fogo. Em pacientes com marca-passo interno, deve-se averiguar que as pás estejam bem afastadas (12,5cm) do marca-passo antes da aplicação do choque.

Recomenda-se evitar pausas prolongadas (>10s) na ressuscitação cardiopulmonar (RCP) durante a realização da desfibrilação. Deve-se tentar minimizar as interrupções da RCP para análise de ritmo, realizando um único choque em vez de três choques seguidos e na retomada imediata da RCP sem verificação de pulso ou ritmo imediatamente após a desfibrilação. Se um dispositivo automático de compressões cardíacas para RCP estiver sendo utilizado, a desfibrilação poder ser realizada com segurança sem interromper as compressões mecânicas em andamento para reduzir as pausas desnecessárias.

 

Equipamentos Necessários

 

São necessários os seguintes equipamentos:

               Desfibrilador: externo manual, semiautomatizado ou totalmente automatizado.

               Pás ou almofadas de desfibrilação autoadesivas.

               Gel condutor ou almofadas de gel para pás de desfibrilação.

               Equipamento de reanimação relacionado (por exemplo, dispositivos de vias aéreas, aspiração, medicamentos, etc.).

 

Os desfibriladores devem ser mantidos em um estado constante de prontidão. Os usuários devem ser treinados no uso adequado, e verificações do aparelho devem ser realizadas com frequência (em todos os turnos de plantão). Idealmente, o procedimento deve ser realizado em local ou sala apropriada, mas não deve ser atrasado para deslocamento do paciente para essa área. O paciente deve permanecer monitorizado após o procedimento.

 

Posicionamento do Paciente

 

O paciente deve ser colocado na posição supina. O tórax deve ser exposto, devendo ser removidos os objetos. Se o tórax tiver grande quantidade de pelos, deve ser realizada rápida tricotomia local nas áreas onde os eletrodos devem ser colocados. Se o tórax estiver úmido, deve ser secado. Em pacientes em parada cardíaca, a desfibrilação faz parte do processo imediato de ressuscitação. No entanto, para uma cardioversão eletiva ou semieletiva, a sedação e o monitoramento dos procedimentos - antes, durante e depois - são essenciais.

Os pacientes devem ser colocados em monitorização cardíaca, pressão arterial não invasiva ou invasiva e oximetria de pulso, bem como obter um acesso IV; eles devem ser avisados sobre o procedimento e, se possível, deve ser obtido consentimento informado para o procedimento. A sedação é tipicamente realizada com agente IV, como etomidato, propofol, cetamina ou midazolam.

 

Técnica para Uso de Pás

 

Em relação à colocação de pás de desfibrilação, existem algumas posições alternativas, as quais são as mais consideradas:

               Posição anteroapical: uma pá a direita da metade superior do esterno, abaixo da clavícula direita do paciente, e a outra pá logo abaixo e à esquerda do mamilo esquerdo (na axila). Em uma paciente do sexo feminino, a pá deve ser colocada logo abaixo e para o lado esquerdo do peito. Essa é a posição preferida para um paciente em decúbito dorsal.

               Posição anteroposterior: o eletrodo anterior é colocado de tal forma que o centro da área ativa fique entre o processo xifoide e o mamilo esquerdo. Isso faz com que o centro do eletrodo anterior seja posicionado perto do apical cardíaco. Para pacientes do sexo feminino, o eletrodo anterior deve ser posicionado abaixo dos seios, no mesmo local em que é indicado.

               Posição anterolateral: uma pá é colocada no ápice, logo abaixo e à esquerda do mamilo esquerdo, e outra posterior, abaixo da escápula esquerda.

 

Ao se usar as pás, deve ser aplicado gel condutor, e as pás devem ser colocadas firmemente na parede torácica (com cerca de 10kg de pressão/polegada quadrada ou 2cm2 de pressão). Ao se usarem eletrodos de desfibrilação, deve-se certificar de que eles estejam firmemente conectados e que haja um bom contato pressionando gentilmente com os dedos sobre o centro e ao redor das bordas para verificar se há boa aderência.

Um bom contato aumenta a eficiência do choque. No modo DEA, se o contato for insuficiente para o desfibrilador operar, a mensagem “Verificar eletrodos” será ouvida. Os resultados são melhores com pás maiores (12cm) do que com pás menores (=8cm).

 

Desfibrilação Manual

 

Devem ser observados os seguintes procedimentos:

               Preparar o paciente e o equipamento conforme descrito anteriormente. A RCP deve estar em andamento.

               Verificar se o ritmo é FV ou TV sem pulso.

               Verificar se o desfibrilador está no modo não sincronizado. Uma pá na metade superior direita do esterno (esterno) abaixo da clavícula direita (clavícula) e outra pá logo abaixo e à esquerda do mamilo.

               Selecionar o nível de energia apropriado. Para máquinas bifásicas, selecionar de acordo com a recomendação do fabricante (150 a 200J, com formas de onda exponenciais truncadas bifásicas, e 120J para formas de onda bifásicas retilíneas). Para desfibriladores monofásicos, é razoável começar com um choque inicial de 360?J.

               Aplicar as pás e carregar.

               Verificar se ninguém está em contato com o paciente ou o carrinho e chame: “Mantenha-se afastado”.

               Realizar o choque.

               Continuar a RCP conforme o protocolo de reanimação.

 

Desfibrilação Externa Automática

 

Devem ser adotados os seguintes procedimentos:

               Preparar o paciente e o equipamento conforme descrito anteriormente. A RCP deve estar em andamento.

               Abrir a embalagem contendo os eletrodos de desfibrilação com o cabo e o conector conectados. Com o tórax preparado, retirar cuidadosamente o protetor das pás e colocá-las no tórax do paciente.

               Ligar o dispositivo e seguir as instruções de voz do dispositivo.

               Iniciar uma análise do ritmo. Se um choque for indicado, o dispositivo carregará automaticamente até um nível pré-definido.

               Verificar se ninguém está em contato com o paciente e usar o comando “Mantenha-se afastado”.

               Aplicar o choque (observar que os desfibriladores totalmente automáticos não exigem a entrada do operador para descarregar um choque).

               Continuar a RCP e realizar o manejo de acordo com o protocolo de reanimação.

 

Cardioversão

 

Devem ser adotados os seguintes procedimentos:

               Preparar o paciente e o equipamento conforme descrito anteriormente. Certificar-se de que o paciente tenha uma monitorização adequada e que haja equipamentos de ressuscitação em espera.

               Verificar o paciente e o ritmo.

               Verificar se o desfibrilador está no modo sincronizado.

               Selecionar o nível de energia apropriado. Para desfibriladores monofásicos, inicie em 50J para taquicardia supraventricular paroxística e flutter atrial e em 100J para TV e FA. Para os desfibriladores latentes bifásicos, seguir as recomendações do fabricante.

               Fornecer sedação com um agente apropriado.

               Aplicar as pás e carregar.

               Verificar se ninguém está em contato com o paciente ou o carrinho e chamar: “Mantenha-se afastado”.

               Aplicar o choque.

               Continuar a monitorização e o manejo de acordo com os protocolos.

 

Desfibrilação Interna

 

A desfibrilação interna é indicada em um paciente com FV ou TV sem pulso com uma toracotomia aberta, normalmente em casos de trauma torácico ou em cirurgias com tórax aberto. O procedimento requer um conjunto especial de pás internas do desfibrilador, que deve ser conectado ao desfibrilador.

Devem ser umedecidas as pás do desfibrilador interno com soro fisiológico e, em seguida, colocada uma pá posteriormente sobre o ventrículo esquerdo e a outra anteriormente sobre o ventrículo direito. Posteriormente, deve-se segurar as pás firmemente contra o miocárdio para garantir um bom contato. A carga inicial é de 10J para desfibrilação, sendo aumentada conforme a necessidade.

 

Desfibrilação Pediátrica

 

A FV em crianças é relativamente incomum e, em geral, a PCR nesta população tem causas respiratórias. O tratamento deve ser direcionado para prevenir a parada cardíaca, privilegiando a ventilação e a respiração. No caso de FV, usa-se uma carga relacionada com o peso de 4J/kg de peso corporal para o primeiro e quaisquer choques subsequentes.

Para TV com pulso, a cardioversão é realizada com 1J/kg sincronizado. Isso pode ser aumentado para 4J/kg se necessário. Pás pediátricas especiais ou almofadas estão disponíveis. Alguns DEAs também vêm com atenuadores pediátricos. Em uma criança, é possível desfibrilar com o paciente apoiado no lado, usando-se a colocação de remo anteroposterior.

 

 

Complicações

 

Possíveis complicações incluem queimaduras na pele, choque elétrico inadvertido e dano miocárdico induzido por desfibrilação, sendo o principal a indução de outras arritmias. No entanto, essas complicações são mínimas comparadas com a última complicação da morte do paciente se a desfibrilação não for bem-sucedida ou não for tentada.

 

Referências

 

1-Ong ME, Lim SW, Venkatamaram A. Defibrilattion and cardioversion in Tintinalli Emergency Medicine 2016.

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