FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Torção Testicular

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 15/05/2020

Comentários de assinantes: 0

Aspatologias que afetam o escroto podem variar de condições graves e agudas comnecessidade de intervenção imediata a condições simples que só precisam deorientações. A prioridade na avaliação no departamento de emergência (DE) édescartar condições graves, como torção testicular, epididimite aguda egangrena de Fournier. Os pacientes devem ser questionados quanto ao início dador, se há febre e outros sintomas associados, se há história de trauma ecirurgia locais. No exame físico, verifica-se se o reflexo cremastérico estápresente.

A torçãotesticular ocorre em 3 a 17% das crianças levadas ao DE com dor escrotal. Acondição é mais comum em neonatos e meninos pós-púberes em comparação com osadultos. Em um estudo, representou 25% dos casos de dor testicular aguda. Atorção testicular ocorre devido à fixação inadequada do polo inferior dostestículos à túnica vaginal, o que permite que o testículo tenha um movimentode torção no cordão espermático, com obstrução arterial e congestão venosasecundária. A torção pode ser causada por um fator precipitante como trauma ouatividade física intensa. Apresenta-se com dor escrotal que aumenta deintensidade rapidamente e caracteristicamente ocorre após algumas horas deatividade ou trauma menor no local. A dor pode irradiar para a região abdominalinferior ou região inguinal. Em crianças, é característico o aparecimento de dorque desperta do sono ou se desenvolve várias horas após a atividade física semtrauma. O achado de um curto período de tempo entre o início dos sintomas até aapresentação no DE favorece o diagnóstico de torção testicular, mas não pode diferenciá-locom segurança de outras causas de dor escrotal. Em um grande estudo, 72% dospacientes com torção apresentaram-se mais de 12 horas após o início dossintomas. Até 29% dos pacientes com torção testicular descrevem dor semelhanteno passado, causada por torção intermitente anterior em um testículopredisposto.

Ospacientes frequentemente relatam náusea e vômitos associados ou dor abdominalcausada pela estimulação reflexa do gânglio celíaco e não necessariamentereferem dor em região escrotal, e até 10% dos casos de torção apresentam dorabdominal sem dor escrotal.

Históriade trauma escrotal reduz a probabilidade de um paciente ter torção testicular;no entanto, aproximadamente 10% dos pacientes com torção testicular relatamtraumatismo contuso prévio no escroto. Nesses casos, os sintomas de torçãogeralmente são atribuídos ao próprio trauma, atrasando o diagnóstico e piorandoa taxa de recuperação testicular.

O escrotodeve ser examinado em todos os pacientes com dor abdominal mesmo sem dorescrotal. O exame físico é muito mais confiável do que a história nadeterminação da presença de torção testicular. O reflexo cremastéricogeralmente está ausente em pacientes com torção testicular; no entanto, suapresença não pode ser usada para descartar torção testicular. Pacientes comtorção testicular frequentemente têm um testículo firme e sensível, que podeser maior que o testículo contralateral devido ao encurtamento do cordãoespermático à medida que ele se torce. Classicamente, a elevação assimétrica édescrita como deformidade em bell clapper, ou ?badalo de sino?. Edematesticular significativo com hidrocele reativa e eritema podem aparecer com 12horas de apresentação. A presença de massa hipersensível no polo superior dostestículos torna o diagnóstico provável.

A torçãotambém pode deixar o testículo na posição transversal e deslocar o epidídimo desua localização habitual ao longo do aspecto posterior do escroto.Frequentemente, o escroto do paciente está tão edemaciado e sensível que umexame físico completo é impossível. Após 24 horas, o exame físico não éparticularmente útil porque muitos dos achados mencionados não estão maispresentes.

 

Diagnóstico Diferencial

 

Não existeuma história única ou um exame físico que diferencie de forma precisa ouconfiável a torção testicular de outras alterações testiculares com edema local.Qualquer paciente com início agudo de dor escrotal em que o diagnóstico detorção testicular não possa ser descartado deve ser submetido a novos testes dediagnóstico.

Em pacientescuja história e exame físico sugerem fortemente o diagnóstico de torçãotesticular, é necessária uma consulta cirúrgica emergencial. Se o diagnósticofor ambíguo, testes complementares devem ser realizados para determinar a causada dor. Embora os resultados do exame de urina sugestivos de infecção sejamconsistentes com epididimite, esses achados também podem ser observados empacientes com torção e infecção do trato urinário (ITU) concomitante.

 

Exames Complementares

 

A imagemultrassonográfica é indicada se o exame físico não puder confirmar odiagnóstico. O exame na torção testicular tem sensibilidade de 64 a 100% e especificidadede 97 a 100% e deve ser sempre realizado com Doppler colorido. O testículotorcido normalmente é hipoecogênico e aumentado. Achados falso-negativosocorrem quando o testículo é examinado no início da doença, quando o fluxo sanguíneoainda está presente e com torção intermitente. Foi demonstrado que o exame docordão espermático para torcer, em vez do próprio testículo, reduz a frequênciadesses resultados falso-negativos.

Astécnicas de Doppler colorido podem melhorar a especificidade da imagemultrassonográfica para 100%, demonstrando um fluxo sanguíneo reduzido para otestículo afetado. Os estudos com Doppler podem ser mais difíceis deinterpretar em meninos mais novos porque o fluxo sanguíneo é fisiologicamentebaixo nos testículos de meninos pré-púberes. Até 50% dos meninos com menos de 8anos não apresentam fluxo intratesticular. Essa hipovascularidade pode resultarem diagnósticos falso-positivos, o que pode levar à exploração cirúrgicadesnecessária. A comparação com o testículo contralateral pode ajudar a evitaresse diagnóstico incorreto. Em pacientes sadios, o fluxo sanguíneo para os doistestículos será semelhante.

Aaparência do Doppler colorido do testículo depende do grau de torção do cordãoespermático. Com 180 graus ou menos de torção do cordão, o fluxo venoso dotestículo cessa, mas o fluxo arterial persiste. Isso leva ao edema doultrassom, que pode ser mal interpretado como inconsistente com a torção. Por suavez, com mais de 180 graus de torção do cordão, o fluxo arterial também cessa,levando à falta de sinal Doppler no ultrassom.

A texturado eco parenquimatoso ao ultrassom pode ajudar a prever a viabilidade dotestículo. Uma textura de eco homogênea do parênquima tem sido associada amaior probabilidade de salvamento testicular. Uma revisão retrospectiva de 25casos de torção testicular encontrou uma taxa de recuperação zero em testículoscom ecogenicidade heterogênea. No futuro, a aparência do parênquima pode ajudara determinar os pacientes candidatos adequados à cirurgia emergente.

Aecografia com Doppler colorido tem a vantagem de ser um teste rápido e barato,prontamente realizado no ambiente do DE. É útil quando demonstra torção empacientes com achados equivalentes na história e no exame físico, mas não tem sensibilidadesuficiente para descartar o diagnóstico de torção. Uma análise de 669ultrassonografias escrotais revelou um valor preditivo negativo de torção de98%. Um urologista deve avaliar qualquer paciente em que os achados da ultrassonografiasejam negativos, mas em que a história e os achados físicos sejam sugestivos detorção. Além disso, um exame ultrassonográfico nunca deve atrasar a avaliaçãopor um urologista em qualquer paciente com provável torção.

Aressonância magnética (RM) e a cintilografia nuclear do escroto também foramusadas para diagnosticar a torção testicular, mas são demoradas. Elas foramamplamente substituídas pelo ultrassom.

 

Manejo

 

O primeiropasso no tratamento da torção testicular suspeita é a consulta imediata comurologista. Quanto mais tempo o cordão espermático permanecer torcido, menor aprobabilidade de recuperação testicular, e períodos de torção maiores que 8horas podem causar infarto dos testículos, com necrose e necessidade de orquiectomia.Pode, ainda, ocorrer síndrome compartimental testicular, quando a reperfusão eo edema local combinados com a túnica albugínea inelástica levam a aumento depressão local e nova piora da isquemia.

A consultaprecoce permite que o urologista acompanhe o paciente ao ultrassom, caso aimagem seja obtida, elas podem ser revisadas em tempo real com o radiologista.Após a consulta, o acesso IV é estabelecido, e a analgesia é fornecidasistemicamente ou com bloqueio do cordão espermático.

Se o urologistanão estiver prontamente disponível, em geral em um período de até 2 horas, deve-setentar reverter a torção manualmente. Classicamente, o movimento de reversão érealizado lateralmente em direção à coxa, mas, em até um terço dos casos, atorção é lateral. O grau de torção pode variar de 180 a 720 graus, o que podenecessitar de várias manobras para realizar sua reversão.

O alíviodeve ser sentido quando o médico assistente gira o testículo afetado para longeda linha média, como se estivesse virando as páginas de um livro. Se essa manobrafor bem-sucedida, os pacientes devem relatar melhora imediata dos sintomas. Se forobservado apenas alívio parcial da dor, deve-se fazer uma tentativa dedesvencilhar os 360 graus, pois pode estar presente um maior grau de rotação.Se a dor aumentar ou não houver alívio, deve-se considerar reverter a direçãoda redução, pois até um terço dos casos pode ser torcido lateralmente. O uso doultrassom pode ajudar a orientar esse procedimento. Se for tentada a reversão manual,o bloqueio do cordão espermático ou dos analgésicos sistêmicos devem idealmenteser administrados, embora anteriormente a analgesia não fosse indicada pormascarar sintomas. A reversão manual bem-sucedida da torção testicular ésugerida pelos seguintes fatores:

-melhorada dor;

-testículossaem da orientação transversal para longitudinal;

-posiçãotesticular no saco escrotal se torna inferior;

-retornodas pulsações arteriais normais no Doppler colorido.

 

A avaliaçãopelo urologista nunca deve ser adiada para a realização deste ou de qualqueroutro teste ou manobra. Independentemente do resultado da manobra de reversãomanual ou da duração dos sintomas antes da apresentação, os pacientes aindanecessitam de avaliação cirúrgica.

Umcirurgião pode confirmar a redução e estabilizar os testículos com orquiopexia.Mesmo para sintomas que duram mais de 24 horas, é possível o resgate testicularpara torção incompleta, e a orquiopexia pode ajudar a prevenir a recorrência. Aremoção de um testículo necrótico acelera a recuperação. O prognóstico é melhorem pacientes jovens, com taxa de recuperação testicular de 71% em pacientes commenos de 21 anos de idade e de 40% em pacientes com mais de 40 anos de idade.

Odiagnóstico rápido de torção testicular é essencial e deve ser seguido deexploração cirúrgica do escroto e orquiopexia bilateral, se necessário. A perdado testículo geralmente resulta de atraso na procura de atendimento médico. Noentanto, quase 30% dos casos de falha no salvamento testicular foram atribuídosa erros de diagnóstico, e outros 13%, a atraso no tratamento após oestabelecimento do diagnóstico adequado. O diagnóstico equivocado quase sempreleva à orquiectomia e representa uma fonte comum de litígio legal.

 

Bibliografia

 

1-GermanCA, Holmes JA. Selected urologicdisorders in Rosen?s Emergency Medicine 2018.

2-Wampler SM, Llanes M. Common scrotal and testicularproblems. Prim Care 2010; 37: 613.

3-Cummings Jm et al. Adult testicular torsion. J Urol2002; 167: 2109.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal

×

Em função da pandemia do Coronavírus informamos que não estaremos prestando atendimento telefônico temporariamente. Permanecemos com suporte aos nossos inscritos através do e-mail info@medicinanet.com.br.