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Corpos Estranhos Gastrointestinais

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 19/02/2021

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Corpos estranhos gastrintestinais (CEGIs) ocorrem em todas as faixas etárias e são comumente vistos pelo gastroenterologista, assim como no departamento de emergência (DE). A população mais suscetível são as crianças entre 6 meses e 3 anos de idade, ocorrendo cerca de 100.000 ingestões/ano nos EUA, com mais de 80% delas em crianças.

A ingestão de corpos estranhos, incluindo corpos estranhos na dieta ou impactação em bolo de alimentos, atualmente representa a segunda indicação mais comum para endoscopia gastrintestinal emergencial após hemorragia gastrintestinal. A maioria dos corpos estranhos passa espontaneamente. No entanto, complicações significativas podem surgir, resultando em, aproximadamente, 1.500 a 1.600 mortes por ano nos EUA.

 

Achados Clínicos

 

Após a ingestão de corpos estranhos, os pacientes podem apresentar-se de várias maneiras, variando desde os assintomáticos, que é a apresentação mais comum, até a presença de sinais e sintomas de obstrução esofágica completa ou perfuração franca. Na maioria dos casos, uma história clínica cuidadosa fornece o diagnóstico correto. A história clínica pode ser menos confiável em crianças com menos de 5 anos de idade, em doentes mentais e em pacientes não cooperativos. Nessas populações, sintomas e estudos diagnósticos são mais relevantes para esclarecer o diagnóstico.

Crianças pequenas podem engolir pequenos utensílios domésticos ou brinquedos. Felizmente, a maioria desses objetos é pequena e contundente e, em geral, passa espontaneamente. Os adultos que ingerem corpos estranhos verdadeiros costumam apresentar distúrbios psiquiátricos, retardo mental, alcoolismo ou motivos identificáveis de ganho secundário. Corpos estranhos na dieta e na impactação de bolo alimentar ocorrem, em geral, em adultos mais velhos, usuários de dentaduras e naqueles com distúrbios esofágicos subjacentes.

Os sintomas apresentados são determinados pelo tipo de organismo ingerido e sua localização.

1. Corpos estranhos esofágicos. Os corpos estranhos esofágicos podem resultar em sintomas de anorexia, disfagia, odinofagia ou sinais de obstrução completa do esôfago, incluindo incapacidade de engolir secreções, salivação e regurgitação. O início repentino de odinofagia após a ingestão sugere a impactação de um osso, fragmento afiado de alimentos, palito de dente ou objetos semelhantes no esôfago. Sintomas respiratórios, como tosse e estridor, são comuns em crianças pequenas, pois seus anéis traqueais são mais facilmente comprimidos por um corpo estranho esofágico adjacente.

A obstrução das vias aéreas superiores é uma apresentação rara em adultos com corpo esofágico externo. No entanto, a impactação do bolo da carne no nível cricofaríngeo pode resultar em obstrução respiratória. Crianças com dor retroesternal apresentam maior chance de ulceração mucosa.

A radiografia cervical simples pode demonstrar a localização de um objeto radiopaco no esôfago. O enfisema subcutâneo na área supraclavicular ou no pescoço sugere perfuração do esôfago ou hipofaringe. A perfuração esofágica por objetos pontiagudos no nível do arco aórtico também pode resultar em uma fístula aortoesofágica. Isso, geralmente, se apresenta com um sangramento inicial menor, seguido de hemorragia maciça. Felizmente, essas apresentações são raras.

2. Corpos estranhos gástricos. Os corpos estranhos gástricos costumam ser assintomáticos, exceto quando são grandes o suficiente para serem associados a êmese pós-prandial e saciedade precoce. Corpos estranhos de longa data ou afiados e pontiagudos podem sofrer impacto na parede gástrica e resultar em inflamação, ulceração, hemorragia ou perfuração. Esses pacientes, normalmente, apresentam dor ou sangramento.

3. Corpos estranhos do intestino delgado. Os corpos estranhos que chegaram ao intestino delgado, em geral, permanecerão assintomáticos se puderem passar pela curva fixa do duodeno retroperitoneal. Os sintomas de corpos estranhos no intestino delgado são tipicamente de perfuração ou obstrução.

O exame físico pode fornecer pistas importantes para identificar complicações devido a corpos estranhos ingeridos. A crepitação nas áreas supraclavicular e cervical sugere perfuração da hipofaringe ou esôfago. Grandes corpos estranhos gástricos podem ocasionalmente ser palpáveis no exame abdominal. Os sinais peritoneais sugerem perfuração gástrica ou intestinal, e achados físicos típicos da obstrução intestinal podem ocorrer em corpos estranhos do intestino delgado.

 

Estudos de Imagem

 

Na avaliação inicial, devem-se garantir a integridade das vias aéreas, assim como a respiração. Devem ser procurados sinais de obstrução, estridor e crepitações. Entre os exames de imagem, a radiografia simples deve ser o estudo diagnóstico inicial. Os exames lateral e posteroanterior devem ser obtidos no pescoço, no tórax e no abdome. Isso é importante na identificação de objetos pequenos ou planos que podem sobrepor a coluna e na determinação da localização exata de um corpo estranho.

O filme lateral é essencial na diferenciação entre as localizações traqueobrônquica e esofágica. A perfuração também pode ser identificada se o objeto for visto se estendendo além da parede do lúmen ou se uma massa de tecido mole for vista adjacente ao objeto. Radiografias simples também devem ser obtidas para avaliar as impactações alimentares em bolo, pois a presença de fragmentos ósseos pode alterar o tratamento endoscópico.

Se a localização precisa dentro do trato gastrintestinal usando radiografia simples for difícil, a tomografia computadorizada poderá ajudar na localização de um corpo estranho. Objetos relativamente radiolúcidos, como plástico, madeira, vidro e ossos pequenos, podem não ser vistos em filmes comuns. Nesse caso, a tomografia computadorizada pode ser útil.

Estudos de contraste devem ser evitados. A gastrografina é contraindicada, pois é hipertônica, resultando em pneumonite química grave se aspirada, e o bário pode obscurecer a visualização endoscópica, complicando a terapia. A avaliação endoscópica também pode ser necessária, mesmo na ausência de achados de imagem, em caso de suspeita de corpo estranho radiolúcido. Além disso, a endoscopia é, com frequência, o método terapêutico de escolha.

 

Tratamento

 

Embora a maioria dos corpos estranhos passe espontaneamente, certos objetos precisam de intervenção urgente. O tipo de corpo estranho e sua localização determinam o manejo. Em geral, devem ser removidos:

·               Todos os corpos estranhos do esôfago

·               Corpos estranhos gástricos alongados e agudos

·               Corpos estranhos sem corte que persistem por 2 semanas no estômago

 

A remoção endoscópica pode ser tecnicamente desafiadora, dependendo da forma, da quantidade e do material do objeto, e vários acessórios estão disponíveis para melhorar o sucesso do procedimento.

 

Classificação e Manejo de Corpos Estranhos

 

Uma grande variedade de corpos estranhos ingeridos pode ser encontrada pelo endoscopista. De todos os corpos estranhos, 75% passam espontaneamente, com 1% resultando em sérias complicações ou necessidade de cirurgia. Eles podem ser classificados como corpos estranhos verdadeiros ou corpos estranhos na dieta, podendo ser categorizados como embotados ou pontiagudos, pontudos ou pontiagudos, longos ou curtos, tóxicos ou não tóxicos e como impacções alimentares em bolo.

1. Objetos pontiagudos. Os objetos pontiagudos mais comuns incluem ossos de peixe ou frango e palitos de dente. Podem ainda ser vistos lâminas de barbear, alfinetes de chapéu, unhas e fragmentos de vidro. Embora a maioria desses objetos passe com segurança pelo trato gastrintestinal, as taxas de perfuração são de até 35%. Assim, a remoção endoscópica é necessária se o objeto estiver ao alcance do endoscópio.

Quando o objeto está acima da cricofarínge, o encaminhamento a um otorrinolaringologista para laringoscopia direta é indicado. Caso contrário, a endoscopia flexível urgente deve ser considerada. Se o objeto ultrapassa o duodeno, devem ser obtidas radiografias diárias para determinar sua localização e detectar ar livre ou outras evidências de complicações. Se o objeto não progredir por 3 dias consecutivos, a intervenção cirúrgica deve ser considerada.

2. Objetos longos. Corpos estranhos longos e estreitos, como escovas de dentes e fios rígidos, estão associados a uma alta incidência de perfuração, pois têm dificuldade em passar pelas curvas do duodeno. Objetos com 6cm de comprimento ou mais são particularmente problemáticos e recomenda-se intervenção endoscópica precoce.

3. Corpos estranhos sem corte. Essa é, talvez, a classe mais diversificada de corpos estranhos ingeridos, sendo a mais comum na população pediátrica. Em uma revisão que descreve o manejo de 242 corpos estranhos, as moedas foram o corpo estranho mais comum ingerido por crianças. Outros objetos dessa classe incluem bolinhas de gude, brinquedos pequenos e baterias. O tratamento ambulatorial conservador é indicado para a grande maioria dos corpos estranhos sem corte que passaram para o estômago.

Objetos arredondados com mais de 2,5cm têm menos probabilidade de passar pelo piloro e a remoção endoscópica deve ser considerada se o objeto não passar pelo estômago dentro de 2 a 3 semanas. Se o objeto passar com sucesso pelo estômago, uma radiografia deve ser obtida a cada 3 a 4 dias para avaliar a passagem. A remoção cirúrgica deve ser considerada se o objeto permanecer no mesmo local por mais de 1 semana.

As pilhas requerem considerações especiais. Os sistemas de bateria mais comuns incluem óxido de prata, dióxido de manganês e óxido mercúrico. Normalmente, contêm soluções alcalinas de hidróxido de sódio ou potássio, que podem causar efeitos corrosivos diretos ou queimaduras. Necrose de liquefação também pode ocorrer. A avaliação endoscópica urgente com a remoção da bateria é, portanto, indicada. Se for observada ruptura da bateria, os níveis de metais pesados devem ser monitorados no sangue e na urina.

O envenenamento por mercúrio é uma complicação rara. Envenenamento por cobre, níquel e chumbo também foi relatado após retenção prolongada de vários objetos estranhos metálicos. Se uma bateria de disco passar com sucesso para o estômago, normalmente passará pelo trato gastrintestinal sem consequências. Catárticos não têm papel comprovado e também devem ser evitados.

Os ímãs são outros objetos contundentes que podem causar erros após a ingestão. Particularmente, no caso de ímãs engolidos sucessivamente ao longo do tempo, polos opostos de dois (ou mais) ímãs separados podem se encontrar por meio das paredes de lúmens separados, o que pode levar à necrose por compressão e à formação de fístulas entre os segmentos do trato gastrintestinal. Essas fístulas podem levar à má absorção de calorias, a hérnias internas, entre outras consequências negativas. Por esse motivo, devem ser utilizadas um acompanhamento cuidadoso dos sintomas do paciente e imagens abdominais seriadas para acompanhar os ímãs por meio do trato gastrintestinal, quando a remoção endoscópica não for possível.

Finalmente, é importante observar que alguns corpos estranhos podem permanecer não digeridos no estômago por longos períodos e ser encontrados incidentalmente. Os materiais podem sofrer alterações ao longo do tempo com a exposição prolongada ao ácido estomacal, tornando-os especialmente difíceis de remover.

4. Corpos estranhos tóxicos. A ocultação de drogas ilícitas acondicionadas em embalagens de plástico ou látex, também conhecida como body packers, é vista com maior frequência nas regiões de tráfico de drogas. A ruptura ou vazamento da embalagem pode ser fatal e esses corpos estranhos requerem consideração especial. A remoção endoscópica não deve ser tentada.

Os pacotes de medicamentos podem ser subdivididos em três tipos. O tipo 1 inclui preservativos e balões. Eles, geralmente, aparecem como uma densidade com o halo circundante de gás na radiografia. Cada preservativo pode conter de 3 a 5g de cocaína e a ingestão de 1 a 3g pode ser letal. Como essas embalagens são muito suscetíveis à ruptura, a remoção cirúrgica precoce deve ser considerada.

As embalagens dos tipos 2 e 3 consistem em camadas de látex tubular ou plástico, com ou sem papel alumínio. As embalagens do tipo 2 podem parecer semelhantes ao tipo 1 na radiografia. Pacotes do tipo 3 são tipicamente menores e podem não ser vistos nas radiografias. Essas embalagens são menos suscetíveis à ruptura e, se identificadas, podem ser seguidas com radiografias diárias. As indicações para a cirurgia incluem falha no avanço na radiografia diária, evidência de obstrução intestinal, visualização de embalagens rompidas na radiografia, passagem de embalagens rompidas ou desenvolvimento de sintomas como taquicardia e arritmias devido à exposição à cocaína.

5. Impactação alimentar em bolo. A carne impactada é o bolo esofágico mais comum no exterior do corpo em adultos. A obstrução total do esôfago é implicada pela salivação e pela incapacidade de engolir secreções. Essa é uma indicação para intervenção endoscópica urgente. Idealmente, todos os bolos de carne devem ser extraídos ou avançados urgentemente no estômago, pois os pacientes correm risco de aspiração. Além disso, com impactação prolongada do bolo, há risco de isquemia local do esôfago e ulceração por pressão e, com o tempo, o bolo pode ser parcialmente digerido, exigindo a remoção fragmentada.

Em adultos, a administração de glucagon (1mg, por via intravenosa) pode ser tentada antes da endoscopia para incentivar a passagem espontânea. Isso pode ser repetido em 10 minutos. No entanto, se não for eficaz, doses adicionais não são recomendadas. O glucagon tem pouco efeito no esôfago proximal, mas causa um relaxamento substancial do músculo liso do esfíncter esofágico inferior, permitindo a passagem espontânea de uma impactação distal em até 50% dos casos.

Pacientes com anormalidades estruturais são menos propensos a responder a essa forma de terapia médica. Em crianças, pequenos estudos randomizados não demonstraram benefício do glucagon e, como náusea e vômito são os principais efeitos colaterais da medicação, não é recomendado para uso nessa faixa etária. O glucagon é contraindicado em pacientes com feocromocitoma, insulinoma e síndrome de Zollinger-Ellison.

Muitas impactações ocorrem no esôfago proximal, por exemplo, no nível dos esporões ósseos da coluna cervical. Além disso, muitos pacientes com impactação alimentar em bolo apresentam doença esofágica subjacente, como estenose péptica, anel de Schatzki ou esofagite eosinofílica. Trauma e edema local, em geral, impedem um diagnóstico preciso de tais condições na avaliação endoscópica inicial e estudos subsequentes são necessários.

6. Corpos estranhos retais. Inúmeros objetos, incluindo garrafas, frutas e legumes, lanternas e lâmpadas, foram relatados na literatura. Devido a essa grande diversidade de objetos e ao variado grau de trauma que pode ser visto, é fundamental ter uma abordagem sistemática para o diagnóstico e o tratamento de corpos estranhos retais retidos. Além disso, apresentações tardias são comuns devido ao constrangimento e à relutância em procurar atendimento médico, sendo que os pacientes, muitas vezes, não são totalmente verdadeiros em relação a detalhes importantes. A remoção manual ou cirúrgica é comumente necessária.

É importante excluir a perfuração em todos os pacientes com imagem abdominal antes de considerar a endoscopia. A cirurgia é indicada em todos os casos de perfuração. Além disso, objetos com 10cm de diâmetro que estão no local há mais de 2 dias e são proximais ao reto, em geral, requerem remoção cirúrgica. O bloqueio do nervo perianal e/ou anestésico espinal deve ser considerado. A perfuração só pode ser observada após a extração e a imagem após a remoção de corpo estranho também é essencial.

 

Métodos de Remoção

 

Antes da remoção, um histórico completo e o exame físico são essenciais para determinar a necessidade de remoção e avaliar a segurança do procedimento.

1. Sedação. Ao planejar a extração de corpos estranhos, a primeira decisão envolve determinar a forma mais apropriada de sedação para o paciente. Muitos pacientes que ingeriram material estranho são maus candidatos à sedação consciente devido às características basais. A história de alcoolismo, abuso de drogas e condições psiquiátricas pode tornar um paciente difícil de sedar e aumentar o risco associado. A anestesia geral com intubação endotraqueal proporciona sedação mais profunda e proteção adicional das vias aéreas, que pode ser desejável em determinadas circunstâncias.

2. Escolha do endoscópio. A segunda decisão envolve qual tipo de endoscópio usar. Os endoscópios de visão direta têm uma vantagem sobre os endoscópios de visualização lateral na visualização do esôfago e da maior parte do estômago e intestino delgado. Os endoscópios de canal duplo também são particularmente úteis para remover objetos alongados, pois os acessórios podem passar por ambos os canais, o que pode ser útil para posicionar um objeto para captura ou mantê-lo em uma posição reta para extração.

O endoscópio de canal duplo, no entanto, é maior em diâmetro do que o endoscópio de canal único e pode não ser compatível com todos os acessórios. Além disso, o endoscópio de canal duplo pode ser muito grande para uso em bebês ou crianças pequenas devido à preocupação com a compressão traqueal.

3. Escolha dos acessórios. Diversos acessórios podem facilitar o manejo endoscópico de corpos estranhos. Estão disponíveis vários dispositivos para proteger o trato gastrintestinal ou as vias aéreas durante a extração e para apreender objetos de diferentes tamanhos e formas. Diferentes tipos de pinças estão disponíveis. Pinças com dentes de rato e pinças de jacaré são mais eficazes que as pinças de biópsia padrão para captar vários materiais estranhos, incluindo plástico e metal. Os cestos de recuperação de cálculos biliares e redes também podem ser úteis para certos objetos. Laços com rede são particularmente úteis.

No caso de objetos alongados, é importante agarrá-los em uma extremidade e manter o eixo longo alinhado com o esôfago. Para objetos pontiagudos, é essencial agarrar o objeto de forma que a extremidade pontiaguda esteja à direita. Para a impactação de bolo alimentar, pode ser mais seguro empurrar o objeto para dentro do estômago do que tentar removê-lo. Isso deve ser feito com cuidado. É essencial avaliar primeiramente a área além do corpo estranho para garantir que não haja estenose ou outro defeito anatômico. Pressão suave pode, então, ser aplicada ao objeto para facilitar a passagem.

 

Bibliografia

 

1-Storm AC, Thompson CC. Gastrointestinal foreign bodies in Current Diagnosis and Treatment Gastroenterology 2020.

2- Uyemura MC. Foreign body ingestion in children. Am Fam Physician 2005; 72:287.

3- Wyllie R. Foreign bodies in the gastrointestinal tract. Curr Opin Pediatr 2006; 18:563.

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