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Diminuição Intensiva de pressão Arterial em Pacientes com Hemorragia Cerebral Aguda

Última revisão: 08/08/2017

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Contexto Clínico

 

Os eventos hemorrágicos intracerebrais podem ser catastróficos. As condutas a serem adotadas, em boa parte dos casos, são de suporte. Um dos problemas é o manejo da pressão arterial (PA), sobretudo em caso de resposta aguda hipertensiva. Existem dados limitados na literatura a respeito do alvo terapêutico para os níveis de pressão arterial sistólica (PAS) em pacientes com hemorragia intracerebral com alteração de PA.

 

O Estudo

 

Pacientes com hemorragia intracerebral (volume <60cm3) e uma pontuação na Escala de Coma de Glasgow (ECG) de 5 ou mais (em uma escala de 3 a 15, com as pontuações mais baixas, indicando pior condição) foram randomizados para controle de PAS com alvo de 110-139mmHg (tratamento intensivo) ou de 140-179mmHg (tratamento padrão), a fim de testar a superioridade da redução intensiva da PAS em relação à redução padrão. Para baixar a PA, foi administrado nicardipino por via intravenosa em até 4,5 horas após o início dos sintomas. O desfecho primário foi morte ou invalidez (pontuação na Escala Modificada de Rankin, de 4 a 6, variando de zero [sem sintomas] a 6 [a morte]) em 3 meses após a randomização, determinada por um investigador que desconhecia os tratamentos realizados.

Entre 1.000 participantes com uma pressão arterial média (PAM) sistólica (± DP) de 200,6 ± 27,0mmHg na linha de base, 500 foram designados para tratamento intensivo e 500 para o tratamento padrão. A idade média dos pacientes era de 61,9 anos, e 56,2% deles eram asiáticos. A inscrição foi interrompida devido à futilidade após uma análise interina pré-especificada. O desfecho primário de morte ou invalidez foi observado em 38,7% dos participantes (186 de 481) do grupo de tratamento intensivo e em 37,7% (181 de 480) do grupo de tratamento padrão (risco relativo – RR, 1,04; IC 95% 0,85-1,27; a análise foi ajustada para idade, escore inicial ECG e presença ou ausência de hemorragia intraventricular).

Os eventos adversos graves que ocorreram no prazo de 72 horas após a randomização foram relatados em 1,6% dos pacientes do grupo de tratamento intensivo e em 1,2% dos pertencentes ao grupo de tratamento padrão. A taxa de eventos adversos renais, no período de 7 dias após a randomização, foi mais elevada no grupo de tratamento intensivo do que no grupo de tratamento padrão (9,0% versus 4,0%; P = 0,002).

 

Aplicação Prática

 

Apesar de intencionar um bom resultado, o estudo foi incapaz de demonstrar qualquer benefício com o controle mais intensivo de PA após hemorragia intracraniana, tendo sido interrompido precocemente em análise interina que demonstrou não haver qualquer benefício clínico com a medida adotada. Eventos adversos graves ocorreram de forma semelhante nos dois grupos (tratamento intensivo e tratamento padrão), mas eventos adversos renais em até 7 dias da randomização foram mais frequentes no grupo de tratamento intensivo. Conclui-se que esta não é uma conduta a ser adotada no manejo de casos de pacientes com hemorragia intracerebral.

 

Bibliografia

 

Qureshi AI et al. Intensive Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage. N Engl J Med 2016; 375:1033-1043.

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