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Uso de Proteína C Reativa na Terapia de Bacteremia por Gram Negativos

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 30/09/2020

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Contexto Clínico

 

A temática da resistênciaantimicrobiana tem sido muito debatida e é até motivo de campanhas de órgãoscomo a Organização Mundial da Saúde (OMS). Um dos pontos críticos naestimulação de resistência antimicrobiana é o uso excessivo de antibióticos.Uma das situações em que se observa uso de antibióticos prolongado como rotinaé a bacteremia por Gram-negativos.

 

O Estudo

 

Este é um ensaioclínico randomizado multicêntrico, de não inferioridade e no local deatendimento, incluindo adultos hospitalizados com bacteremia Gram-negativa, realizadoem três hospitais terciários suíços entre abril de 2017 e maio de 2019, comacompanhamento até agosto de 2019. Os médicos estavam cegos entre arandomização e a interrupção do antibiótico. Adultos (com idade = 18 anos)foram elegíveis para randomização no dia 5 (± 1 dia) de terapiamicrobiologicamente eficaz para bactérias Gram-negativas identificadas emhemocultura, desde que estivessem afebris por 24 horas sem evidência deinfecção complicada (por exemplo, abscesso) ou imunossupressão grave. Essarandomização ocorreu na proporção de 1: 1: 1 para duração individualizada dotratamento com antibióticos guiados por PCR (descontinuação uma vez que a PCR diminuísse75% do pico; n = 170), duração fixa de 7 dias (n = 169) ou duração fixa detratamento por 14 dias (n = 165).

O desfechoprimário avaliado foi a taxa de falha clínica no dia 30, definida como apresença de pelo menos um dos seguintes, com margem de não inferioridade de10%: bacteremia recorrente, complicação supurativa local, complicação distante(crescimento do mesmo organismo que causa a bacteremia inicial), reinício deantibioticoterapia direcionada a Gram-negativos devido a agravamento clínicosuspeito de ser devido ao organismo inicial ou morte por qualquer causa. Osdesfechos secundários incluíram a taxa de falha clínica no dia 90 doacompanhamento.

Entre 504pacientes randomizados (idade mediana [faixa interquartil], 79 [68-86] anos;61% eram mulheres), 493 (98%) completaram o acompanhamento em 30 dias, e 448(89%) completaram 90 dias de acompanhamento. A duração média do antibiótico nogrupo da PCR foi de 7 dias (intervalo interquartil, 6-10; intervalo, 5-28); 34dos 164 pacientes (21%) que completaram o seguimento de 30 dias apresentaramviolações do protocolo relacionadas à atribuição do tratamento. O desfechoprimário ocorreu em 4 de 164 (2,4%) pacientes no grupo da PCR, 11 de 166 (6,6%)no grupo de 7 dias, e 9 de 163 (5,5%) no grupo de 14 dias (diferença grupo PCRvs. grupo de 14 dias, -3,1% [IC unilateral de 97,5%, ?8 a 1,1]; P < 0,001; diferençagrupo 7 dias vs. grupo 14 dias, 1,1% [IC unilateral de 97,5%, - 8 a 6,3]; P< 0,001). No dia 90, ocorreu falha clínica em 10 de 143 pacientes (7,0%) nogrupo da PCR, em 16 de 151 (10,6%) no grupo de 7 dias e em 16 de 153 (10,5%) nogrupo de 14 dias.

 

Aplicação Prática

 

Neste estudorandomizado, entre os adultos com bacteremia Gram-negativa não complicada, astaxas de falha clínica de 30 dias para a duração do tratamento com antibióticosguiados por PCR e o tratamento fixo de 7 dias não foram inferiores aotratamento fixo de 14 dias.

Apesar de otema ser muito relevante e de o tipo de pesquisa ser necessário para sugerirmudanças na prática clínica no sentido de ?menos é mais?, o estudo se mostra limitadopor alguns fatores, como a grande margem de não inferioridade utilizada, abaixa adesão descrita, a duração longa no uso de ATB no grupo guiado por PCR(não causando diferenças importantes em relação aos outros dois grupos) e o usode um desfecho primário composto que incluiu desde desfechos de menorimportância, como presença de bacteremia recorrente, até morte por qualquercausa. Este ensaio clínico infelizmente não traz conclusões práticas. Talvez umestudo mais pragmático, focado apenas em desfecho relevante (mortalidade), ecomparando apenas tempos diferentes de tratamento, possa trazer informaçõesmais relevantes.

 

Bibliografia

 

1.            von Dach E, Albrich WC, Brunel A, et al.Effect of C-Reactive Protein?Guided Antibiotic Treatment Duration, 7-DayTreatment, or 14-Day Treatment on 30-Day Clinical Failure Rate in Patients WithUncomplicated Gram-Negative Bacteremia: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;323(21):2160?2169.

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