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Tratamento da Apendicite Aguda Não Complicada

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 16/11/2021

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Caso

 

Um rapaz de 27 anos de idade, previamente hígido, dá entrada no pronto-socorro com história de dor abdominal há dois dias que começou na região umbilical e migrou para o quadrante inferior direito do abdome. Os sinais vitais estão normais, exceto por temperatura axilar de 37,8°C e presença de dor grau 7 em uma escala de 1 a 10, com 10 representando a pior dor possível. Ao exame físico, há dor à palpação no quadrante inferior direito do abdome, com sinal de descompressão positivo, sugerindo peritonite. Você solicita um hemograma, que mostra leucócitos de 12.500. Você também pede uma tomografia computadorizada (TC), dada a alta probabilidade clínica de apendicite. A TC contrastada mostra apêndice dilatado e inflamado sem apendicólito, abscesso, perfuração ou tumor.

 

Discussão

 

Vamos discutir qual seria a condução adequada do caso. Antes de tudo, devemos lembrar que, em uma óptica de envolvimento do paciente, este deve ser informado sobre as vantagens e as desvantagens tanto da estratégia conservadora (foco desta discussão) quanto da estratégia cirúrgica para tomada de decisão.

Primeiramente, devemos lembrar que a apendicite aguda é a doença mais frequente quando discutimos cirurgias de urgência do trato digestivo. A maior incidência é entre pessoas de 10 a 19 anos de idade, e o risco ao longo da vida é de 7 a 8%. A apendicite não tratada, quando associada à ruptura, pode causar abscesso, peritonite, sepse e morte. A apendicite não complicada (ou seja, apendicite localizada), que tradicionalmente tem sido tratada com apendicectomia, é responsável por aproximadamente 80% dos casos. Nas últimas três décadas, vários ensaios clínicos sobre tratamento não cirúrgico em pacientes com apendicite aguda não complicada foram conduzidos, e o uso de antibióticos como primeira estratégia passou a ser reconhecido como uma opção segura.

O tratamento não cirúrgico inclui analgesia e antibióticos por 7 a 10 dias. Esse tratamento conservador está associado a menor tempo de incapacidade do que com a realização de apendicectomia, não requer hospitalização e não está associado a risco aumentado de ruptura. Ao longo de cinco anos, aproximadamente 30 a 40% dos pacientes que foram tratados com antibióticos serão submetidos à apendicectomia, e pacientes com apendicólito que recebem tratamento conservador têm maior probabilidade do que aqueles sem apendicólito de serem submetidos à apendicectomia.

Já sobre o tratamento mais tradicional, a cirurgia, a apendicectomia é uma cirurgia de risco relativamente baixo. A taxa de letalidade em 30 dias associada à apendicectomia entre pacientes com apendicite não complicada é de aproximadamente 0,5 por 1.000; entre os idosos, a taxa de letalidade é cerca de duas vezes maior do que entre os adolescentes. Atualmente, a maioria das cirurgias é realizada por laparoscopia, uma abordagem que está associada a menos infecções da ferida e recuperação mais rápida do que a apendicectomia aberta, mas pode ser mais cara. Devemos lembrar que se trata de procedimento que requer anestesia geral e hospitalização, embora a cirurgia ambulatorial seja possível. Pacientes com ruptura e grande abscesso ou flegmão (apendicite complicada) geralmente são tratados com antibióticos e, se possível, passam por drenagem percutânea para evitar operações mais extensas que envolvam o íleo e/ou o cólon.

Os pacientes mais adequados para se indicar o tratamento conservador apenas com antibióticos são aqueles com diagnóstico clínico de apendicite localizada sem achados de exame de peritonite difusa ou evidência de imagem de grande abscesso, flegmão, perfuração ou tumor. Os pacientes também devem estar hemodinamicamente estáveis, sem evidências de sepse ou choque séptico. Em geral, não são elegíveis gestantes, pacientes imunocomprometidos ou aqueles com história de doença inflamatória intestinal. Pacientes com apendicólito identificado por imagem (que está presente em aproximadamente 25% dos pacientes e está associado à ruptura do apêndice) apresentam risco aumentado de complicações. Esses casos merecem uma discussão melhor sobre qual linha de tratamento seguir. Um ponto a se observar é que a resposta aos antibióticos pode ser retardada em pacientes com 45 anos de idade ou mais e naqueles que têm apendicólito, líquido extraluminal ou ar, febre ou marcadores inflamatórios elevados e naqueles que apresentam sintomas por mais de 48 horas, todos os quais associados a abscesso apendicular, ou seja, são casos que muitas vezes merecem revisão de exame de imagem e tomada de conduta cirúrgica. Um resumo das recomendações de sociedades médicas é apresentado na Tabela 1.

 

Tabela 1 – Diretrizes das sociedades profissionais sobre o tratamento da apendicite aguda não complicada

 

Guideline de sociedade

Recomendação

American Association for the Surgery of Trauma 2018

·                    A cirurgia ou uma abordagem não operatória é razoável.

National Institute for Health and Care Excellence 2019

·                    Por enquanto, o tratamento cirúrgico é o padrão aceito, mas o tratamento médico, incluindo antibióticos, pode ser uma alternativa. Há número crescente de evidências em apoio ao tratamento não operatório.

World Society of Emergency Surgery 2020

·                    Evidências de alta qualidade apoiam o tratamento não operatório com antibióticos. Essa alternativa segura à cirurgia deve ser discutida em pacientes selecionados sem apendicólito.

American College of Surgeons 2020

·                    Evidências de alta qualidade indicam que a maioria dos pacientes pode ser tratada com antibióticos em vez de apendicectomia. No entanto, os pacientes com apendicólito tratados com antibióticos apresentam risco maior de complicações do que aqueles sem apendicólito.

 

 

Bibliografia


1.             Talan DA, Saltzman DJ, DeUgarte DA, Moran GJ. Methods of conservative antibiotic treatment of acute uncomplicated appendicitis: a systematic review. J Trauma Acute Care Surg 2019;86:722-736.

2.             The CODA Collaborative. A randomized trial comparing antibiotics and appendectomy for appendicitis. N Engl J Med 2020;383:1907-1919.

3.             Talan DA, Di Saverio S. Treatment of Acute Uncomplicated Appendicitis. N Engl J Med 2021; 385:1116-1123.

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