Última revisão: 01/03/2011
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Reproduzido de:
DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS – GUIA DE BOLSO – 8ª edição revista [Link Livre para o Documento Original]
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Vigilância em Saúde
Departamento de Vigilância Epidemiológica
8ª edição revista
BRASÍLIA / DF – 2010
Varicela / Herpes Zoster
CID 10: B01 a B02
Infecção viral primaria, aguda, altamente contagiosa, caracterizada por surgimento de exantema de aspecto maculopapular e distribuição centrípeta que, apos algumas horas, adquire aspecto vesicular, evolui rapidamente para pústulas e, posteriormente, forma crostas, em 3 a 4 dias. Podem ocorrer febre moderada e sintomas sistêmicos. A principal característica clínica e o polimorfismo das lesões cutâneas, que se apresentam nas diversas formas evolutivas, acompanhadas de prurido. Em crianças, geralmente, a doença e benigna e autolimitada. Em adolescentes e adultos, em geral, o quadro clínico e mais exuberante.
Catapora.
Um vírus RNA, o Varicella-zoster, da familia Herpetoviridae.
O homem.
Pessoa a pessoa, pelo contato direto ou por secreções respiratorias (disseminação aérea de partículas virais/aerossóis) e, raramente, através de contato com lesões. Também pode ser transmitida indiretamente, por objetos contaminados com secreções de vesículas e membranas mucosas de pacientes infectados.
Entre 14 a 16 dias, podendo variar entre 10 a 20 dias apos o contato. Pode ser mais curto em pacientes imunodeprimidos e mais longo apos imunização passiva.
Varia de 1 a 2 dias antes da erupção até 5 dias apos o surgimento do primeiro grupo de vesículas.
Infecção bacteriana secundaria de pele: impetigo, abscesso, celulite, erisipela, causada por S. aureus, Streptococcus pyogenes, que podem levar a quadros sistêmicos de sepse, com artrite, pneumonia, endocardite; encefalite ou meningite e glomerulonefrite. Pode ocorrer síndrome de Reye, caracterizado por quadro neurológico de rápida progressão e disfunção hepática, associado ao uso de acido acetilsalicílico, principalmente em crianças. Infecção fetal, durante a gestação, pode levar a embriopatia, com síndrome da Varicela congênita (Varicela neonatal que se expressa por meio de um ou mais dos seguintes sintomas: microftalmia, catarata, atrofia óptica e do sistema nervoso central). Imunodeprimidos podem ter a forma de Varicela disseminada, Varicela hemorrágica. A nevralgia pós-herpética é definida como dor persistente por 4 a 6 semanas apos a erupção cutânea. Sua incidência e claramente associada à idade, atingindo cerca de 40% dos indivíduos acima de 50 anos. É mais frequente em mulheres e após comprometimento do trigêmeo.
Principalmente, clínico-epidemiológico.
Os exames laboratoriais não são utilizados para confirmação ou descarte dos casos de Varicela, exceto quando é necessário fazer o diagnóstico diferencial em casos graves. O vírus pode ser isolado das lesões vesiculares durante os primeiros 3 a 4 dias de erupção. A identificação do VVZ pode ser feita pelo teste direto de anticorpo fluorescente ou por cultura em tecido, por meio de efeito citopático específico, porém esse método é de alto custo e sua disponibilidade e limitada. O PCR é considerado o padrão ouro para diagnóstico de infecção pelo VVZ.
Varíola (erradicada); coxsackioses; infecções cutâneas; dermatite herpetiforme de During Brocq; impetigo; erupção variceliforme de Kaposi; riquetsioses, entre outras. Em caso de duvida quanto ao diagnóstico, encaminhar o paciente para uma unidade de saúde de referência.
Sintomático – Anti-histamínicos sistêmicos, para atenuar o prurido, e banhos de permanganato de potássio, na diluição de 1:40.000. Havendo infecção secundaria, recomenda-se o uso de antibióticos sistêmicos. Varicela em crianças e uma doença benigna, que em geral não necessita de tratamento especifico.
Tópico – Compressas de permanganato de potássio (1:40.000) e água boricada a 2%, varias vezes ao dia. Deve-se ter o cuidado de proteger os olhos quando da aplicação do permanganato.
Específico – antivirais
- Crianças: quando indicado, 20mg/kg/dose, VO, 4 vezes ao dia, dose máxima 800mg/dia, durante 5 dias.
- Adultos: (altas doses) - 800mg, VO, 5 vezes ao dia, durante 7 dias. Só tem efetividade quando iniciado nas primeiras 24 horas da doença, ficando a indicação a critério medico. Crianças imunocomprometidas devem fazer uso de aciclovir venoso ou em casos graves (adulto ou criança), na dosagem de 10mg/kg, a cada 8 horas, infundido durante 1 hora, durante 7 a 14 dias. Seu uso esta indicado, com restrições, em gestantes com complicações graves de Varicela. Outros antivirais têm sido indicados.
A nevralgia pós-herpética (NPH) e uma complicação frequente (ate 20%) da infecção pelo Herpes Zoster, que se caracteriza pela refratariedade ao tratamento. A terapia antiviral especifica, iniciada em até 72 horas apos o surgimento do rash, reduz a ocorrência da NPH. O uso de corticosteroides, na fase aguda da doença, não altera a incidência e a gravidade do NPH, porem reduz a neurite aguda, devendo ser adotado em pacientes sem imunocomprometimento.
A Varicela e uma doença benigna, mas altamente contagiosa que ocorre, principalmente, em menores de 15 anos. E mais frequente no final do inverno e início da primavera. Indivíduos imunocomprometidos, quando adquirem Varicela primaria ou recorrente, possuem maior risco de evolução para doença grave. A taxa de ataque para a síndrome de Varicela congênita em recém-nascidos de mães com Varicela, no primeiro semestre de gravidez, e 1,2%; quando a infecção ocorreu entre a 13a e 20a semanas de gestação, de 2%. Recém-nascidos que adquirem Varicela entre os 5 e 10 dias de vida, cujas mães infectaram-se 5 dias antes do parto e 2 dias apos o mesmo, estão mais expostos a Varicela grave, cuja letalidade pode atingir 30%. A infecção intrauterina e a ocorrência de Varicela antes dos 2 anos de idade estão relacionadas a ocorrência de zoster em idades mais jovens.
Conhecer os padrões de ocorrência da doença (sazonalidade e distribuição por faixa etária) e detectar surtos em sua fase inicial; fazer isolamento dos casos, visando impedir a disseminação da doença.
Não é doença de notificação compulsória.
Suspeito
Varicela - Paciente com quadro discreto de febre moderada, de início súbito, que dura de 2 a 3 dias, e sintomas generalizados inespecíficos (mal-estar, adinamia, anorexia, cefaleia e outros) e erupção cutânea papulovesicular, que se inicia na face, couro cabeludo ou tronco (distribuição centrípeta – cabeça e tronco).
Surtos de Varicela - Considerar, surtos de Varicela, a ocorrência de numero de casos acima do limite esperado, com base nos anos anteriores, ou casos agregados em instituições, como creches, escolas e hospitais pediátricos.
Varicela grave - Paciente com febre alta (>38°C) e lesões cutâneas polimorfas (pápulas, vesículas, pústulas, crostas), que tenha sido hospitalizado, OU evoluiu com complicações ou óbito, E pertença a um dos seguintes grupos: recém-nascidos, adolescentes, adultos; pacientes imunodeprimidos, gestantes.
Confirmado
Critério clínico - São manifestações clínicas características da Varicela: paciente com febre moderada de 2 a 3 dias, de início repentino, sintomas generalizados inespecíficos (mal-estar, adinamia, anorexia, cefaleia e outros) e erupção cutânea papulovesicular.
Critério clínico epidemiológico - Todo caso suspeito de Varicela que teve contato com caso de Varicela até 8 dias antes do início do exantema.
Descartado
Caso suspeito de Varicela não grave - Cuja avaliação clínico-epidemiológica conclua como sendo outra doença.
Caso suspeito de Varicela grave - Com diagnóstico laboratorial negativo para Varicela ou confirmado como outra doença.
Ate o momento, a vacinação universal contra a Varicela não e realizada no Brasil, exceto nas populações indígenas em caso de surto, a partir dos 6 meses, e para a prevenção da doença em indivíduo suscetível de qualquer idade, até 96 horas apos a exposição a uma fonte de infecção, desde que seja integrante de grupo de risco para as formas graves da doença. Além disso, essa vacina encontra-se disponível nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE) para ser administrada em acordo com as indicações especificas. A vacina contra Varicela integra o calendário de rotina de imunização da população indígena, tendo em vista a alta letalidade observada nesses povos.
Paciente imunocomprometidos (leucemia linfocítica aguda e tumores sólidos em remissão, pelo menos, 12 meses), desde que apresentem resultado maior ou igual a 1.200 linfócitos/mm3, sem radioterapia; caso esteja em quimioterapia, suspende-la por 7 dias antes e 7 dias depois da vacinação.
Pessoas suscetíveis à doença, candidatos a transplante de órgãos (fígado, rim, coração, pulmão e outros órgãos sólidos), pelo menos 3 semanas antes do ato cirúrgico.
Profissionais de saúde, familiares suscetíveis à doença, imunocompetentes que estejam em convívio comunitário ou hospitalar com imunocomprometidos.
Suscetíveis à doença, imunocompetentes, no momento da internação em enfermaria onde haja caso de Varicela.
HIV positivos, assintomáticos ou oligossintomático.
Contraindicações da vacina:
Gestantes (mulheres em idade fértil devem evitar a gravidez durante 30 dias apos administração).
Imunocomprometidos, exceto os casos previstos nas indicações acima (pacientes em uso de terapia imunossupressora só deverão fazer uso da vacina apos 3 meses de suspensão da medicação).
Durante 1 mês após o uso de corticosteroides em dose imunossupressora (equivalente a 2mg/Kg/dia ou mais prednisona, durante 14 ou mais).
Reação anafilática à dose anterior da vacina ou a algum de seus componentes.
A administração da vacina é subcutânea e a dose varia de acordo com o laboratório produtor.
Eventos adversos - Dor transitória, hiperestesia, rubor no local da aplicação. Um mês apos a vacinação, em cerca de 7 a 8% dos indivíduos, pode ocorrer exantema maculopapular ou variceliforme, de pequena intensidade. A literatura refere que eventos adversos a essa vacina são poucos significativos, observando-se manifestações como dor, calor e rubor em torno de 6%, em crianças, e de 10 a 21%, em adultos suscetíveis.
Observação: Não utilizar salicilatos durante 6 semanas apos à vacinação, por terem sido temporalmente associados à ocorrência de síndrome de Reye. O risco de Herpes Zoster e mais baixo apos a vacinação do que apos a doença natural.
Imunoglobulina humana antivaricela-zóster (IGHAV) - Deve ser utilizada em, no máximo, até 96 horas apos ter ocorrido o contato, o mais precocemente possível.
Indicação
Indivíduo imunocomprometido que tenha tido contato com doente de Varicela em fase contagiosa.
Indivíduo suscetível de alto risco que tenha tido contato com paciente com herpes-zoster.
Deve ser utilizada, no máximo, até 96 horas apos ter ocorrido o contato, o mais precocemente possível. Esta disponível nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE), de acordo com as recomendações a seguir:
Menores de 6 meses de idade (em situação de surto);
Crianças e adultos imunocomprometidos em qualquer idade;
Gestantes;
Recém-nascidos de mães nas quais a varicela surgiu nos últimos 5 dias de gestação ou nos 2 primeiros dias apos o parto;
Recém-nascidos prematuros, com menos de 28 semanas de gestação (ou menos de 1.000g ao nascimento), independente de historia materna de Varicela.
- Administração: intramuscular.
- Dose: única de 125UI/10kg (mínima de 125UI e máxima de 625UI).
Contraindicações e eventos adversos - Não ha contraindicação ao uso de Ighavz e o evento adverso mais observado e a dor local.
Lavar as mãos, apos tocar nas lesões potencialmente infecciosas.
Isolamento - Crianças com Varicela não complicada só devem retornar a escola apos todas as lesões tenham evoluído para crostas. Crianças imunodeprimidas ou que apresentam curso clínico prolongado só deverão retornar as atividades apos o termino da erupção vesicular.
Pacientes internados - Isolamento.
Desinfecção - Concorrente dos objetos contaminados com secreções nasofaríngeas.
Doença viral autolimitada, com ciclo evolutivo de, aproximadamente, 15 dias, que atinge homens e mulheres, sendo mais frequente na idade adulta e nos idosos. Antes do surgimento das lesões cutâneas, a maioria dos doentes refere dores nevrálgicas, parestesias, ardor e prurido locais, acompanhados de febre, cefaleia e mal-estar. A lesão elementar constitui-se de vesículas sobre base eritematosa, que surgem de modo gradual e levam de 2 a 4 dias para se estabelecerem. Essas vesículas podem confluir formando bolhas contendo líquido transparente ou ligeiramente amarelado, seguindo o trajeto de um nervo. Quando não ocorre infecção secundaria, em alguns dias, as lesões secam e formam crostas que serão liberadas gradativamente, deixando discretas manchas que tendem a desaparecer. Em pacientes imunossuprimidos, as lesões surgem em localizações atípicas e, geralmente, disseminadas. Em geral, o quadro evolui para a cura em 2 a 4 semanas. Todavia, os sintomas dolorosos podem se agravar, tornando-se muitas vezes insuportáveis, principalmente quando atinge pessoas mais idosas. Embora a dor melhore gradativamente, nos idosos pode permanecer por meses ou anos apos o final do quadro cutâneo, caracterizando a neuralgia pós-herpética. Os nervos atingidos, com maior frequência, são os intercostais (entre as costelas), provocando manifestações no tronco, mas outros nervos também podem ser afetados. As regiões mais comprometidas são a torácica (53% dos casos), cervical (20%), trigêmeo (15%) e lombossacral (11%). Quando os nervos cranianos são acometidos, podem ocorrer sintomas, como úlceras da córnea, vertigem ou surdez. O envolvimento do VII par craniano leva a uma combinação de paralisia facial periférica e rash no pavilhão auditivo, denominado síndrome de Hawsay-Hurt, cuja recuperação é pouco provável. O surgimento do Herpes Zoster pode ser um indicativo de baixa da imunidade.
Zoster, cobreiro, fogo selvagem.
Varicella-zoster vírus, o mesmo vírus causador da Varicela.
O Herpes Zoster, geralmente, e decorrente da reativação do vírus da Varicela em latência, em adultos e pacientes imunocomprometidos, como portadores de doenças crônicas, neoplasias, aids e outras. Apos a fase de disseminação hematogênica, em que atinge a pele, caminha centripetamente pelos nervos periféricos até os gânglios nervosos, onde poderá permanecer, em latência, por toda a vida. Causas diversas podem levar a reativação do vírus, que, caminhando centrifugamente pelo nervo periférico, atinge a pele, causando a característica erupção do Herpes Zoster. Excepcionalmente, há pacientes que desenvolvem Herpes Zoster apos contato com doentes de Varicela e, até mesmo, com outro doente de zoster, o que indica a possibilidade de uma reinfecção em paciente já previamente imunizado. E também possível uma criança adquirir Varicela por contato com doente de Zoster.
Diagnóstico laboratorial – A confirmação do diagnóstico só e possível pelo isolamento do vírus em linhagens celulares de cultura de tecidos suscetíveis, ou pela demonstração de soroconversão, ou elevação de 4 vezes ou mais nos títulos de anticorpos entre as amostras de soro na fase convalescente e na fase aguda. A tecnologia da reação da cadeia de polimerase para a detecção do ADN viral no líquido vesicular e disponível em alguns laboratórios. As provas sorológicas mais frequentemente utilizadas para avaliar a resposta do hospedeiro incluem a detecção de anticorpos contra o antígeno de membrana (FAMA), a imuno-hemaglutinação por aderência e o ensaio imunossorvente ligado à enzima (ELISA). O teste FAMA e o ensaio ELISA parecem ser os mais sensíveis.
Diagnóstico diferencial - Lesões vesiculares unilaterais em um padrão de dermátomo sugerem o diagnóstico de Herpes Zoster, embora se tenha relatado a ocorrência de Herpes Zoster na ausência de erupção. Tanto as infecções pelo herpesvírus-simples, quanto as infecções por vírus Coxsackie, podem causar lesões vesiculares em dermátomos. A virologia diagnóstica e a coloração fluorescente de raspados da pele com anticorpos monoclonais ajudam estabelecer o diagnóstico correto. No estagio prodrômico, o diagnóstico pode ser muito difícil.
As lesões da pele têm involução espontânea, mas medidas para evitar a infecção secundária devem ser tomadas. O tratamento deve ser iniciado assim que os sintomas forem observados, visando reduzir a dor aguda associada ao Herpes Zoster, a infecção viral aguda e prevenir a nevralgia pós-herpética. Os agentes antivirais tem demonstrado eficácia pela cicatrização acelerada das lesões e resolução da dor associada ao zoster. A ação efetiva dos agentes antivirais para a prevenção da nevralgia pós-herpética e controversa. A terapia com Aciclovir parece produzir uma redução moderada do desenvolvimento de nevralgia pós-herpética. A posologia do Aciclovir oral e de 800mg/dia, durante 7 a 10 dias. Outros agentes antivirais, como Valaciclovir e Fanciclovir, parecem ser, pelo menos, tão efetivo quanto o Aciclovir. O uso de Prednisona em conjunto com Aciclovir mostrou que reduz a intensidade e a duração da dor associada ao Herpes Zoster. A dose oral de Prednisona e de 60mg/dia, nos 1o ao 7o dias, e de 30mg/dia, nos 15º ao 21o dias. Pacientes com dor leve ou moderada podem responder a analgésicos. Dor mais severa pode necessitar da adição de medicamentos narcóticos. Loções contendo Calamina podem ser utilizadas nas lesões abertas para reduzir a dor e o prurido. Quando as lesões ganham crosta, Capsaicina creme pode ser aplicado. Lidocaína e bloqueadores nervosos tem um efeito na redução da dor. Não existem tratamentos que revertam os danos causados pelo zoster, apenas existe tratamento para aliviar a dor associada a nevralgia pós-herpética.
Ocorre em todas as idades, porem a sua incidência e maior nos idosos. Pacientes com infecção pelo HIV, doença de Hodgkin, leucemia ou linfoma, com transplante de medula, em uso de medicamentos imunossupressivos e anticancerígenos são de risco. A incidência de Herpes Zoster em pacientes infectados pelo vírus HIV e cerca de 15 vezes maior do que em pessoas não infectadas. Pacientes com disseminação cutânea, apresentam risco de pneumonite, meningoencefalite, Hepatite E outras complicações graves. Cerca de 20% dos pacientes com zoster desenvolvem nevralgia pós-herpética.
A partir de 1981, o Herpes Zoster passou a ser reconhecido como uma infecção frequente em pacientes portadores de HIV. Posteriormente, observações epidemiológicas demonstraram que era uma manifestação inicial de infecção pelo HIV, cuja ocorrência e preditiva de soropositividade para HIV, em populações de risco. A incidência de Herpes Zoster e significativamente maior entre indivíduos HIV positivos do que entre os soronegativos (15 vezes mais frequente nos primeiros). A incidência cumulativa de zoster por 12 anos apos a infecção pelo HIV foi de 30%, ocorrendo segundo uma taxa relativamente constante, podendo ser manifestação precoce ou tardia da infecção pelo HIV. Complicações, como retinite, necrose aguda de retina e encefalite progressiva fatal, têm sido relatadas com mais frequência em pacientes HIV positivos.
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