Vasculites Pulmonares

As vasculites são um grupo heterogêneo de desordens caracterizado pela inflamação e necrose da parede do vaso sanguíneo. Clinicamente, a vasculite pulmonar pode apresentar-se de diferentes formas, incluindo hemorragia alveolar, nódulos pulmonares, lesões cavitadas, ou doença das vias aéreas, dependendo tanto do distúrbio específico subjacente quanto das manifestações particulares individuais. As vasculites pulmonares podem ser divididas pelo tamanho do vaso acometido predominantemente (pequenos, médios e grandes vasos). As vasculites associadas ao ANCA, antianticorpo citoplasma de neutrófilos que mais comumente afetam o pulmão, são as vasculites ANCA-associadas, como a granulomatose com poliangeíte (GPA), anteriormente conhecida como a granulomatose de Wegener, síndrome de Churg-Strauss (SCS), poliangeíte microscópica (PMA) e capilarite pulmonar pauci-imune idiopática (CPPI), que representam as principais formas de vasculite pulmonar.

Epidemiologia

A vasculite pulmonar é rara. A incidência é de apenas 15-20 casos por milhão ao ano, o que se traduz em uma prevalência de 90-300 casos por milhão, outras estatísticas referem números ainda menores como 2,5 a 10 casos novos por milhão de adultos ao ano. Infelizmente não existem estatísticas nacionais de prevalência ou incidências das vasculites pulmonares.

A GPA é mais comum em populações europeias e norte-americanas, com uma incidência de 8-10 casos por milhão por ano, mas os dados do Japão e da China sugerem uma taxa relativamente mais elevada de poliangeíte microscópica em populações asiáticas. A SCS é ainda menos frequente, com uma incidência de 1-3 casos por milhão ao ano e uma prevalência de 10-15 casos por milhão. Os estudos mostram que as taxas de sobrevivência de 1, 2 e 5 anos de pacientes com vasculites pulmonares são de 88, 85, e 78%, respectivamente. Fatores de mau prognóstico para a sobrevivência a longo prazo incluem idade avançada, maior grau de atividade da doença, hemorragia alveolar, envolvimento cardíaco e Ac anti-proteinase-3 positivo.

Manifestações Clínicas

A apresentação clínica do paciente com vasculite é altamente variável e depende principalmente da etiologia específica da vasculite. Embora o consenso de 1990 do Colégio Americano de Reumatologia e os critérios de consenso de 1994 tenham sido validados e amplamente aceitos, eles não foram desenvolvidos para serem usados como critérios de diagnóstico na prática clínica, mas para facilitar a nomenclatura de artigos de literatura. O diagnóstico de vasculite é um diagnóstico clínico que requer o cuidado médico analisando dados clínicos, laboratoriais, radiológicos e histopatológicos. É necessário  uma determinação de que a preponderância dos dados suporta ou não um diagnóstico de vasculite. Por isso, é importante que o clínico esteja familiarizado com as características clínicas comuns de cada uma das vasculites pulmonares, bem como as considerações concorrentes de diagnóstico.

Os pacientes com vasculites pulmonares podem apresentar diferentes manifestações clínicas, que podem levar ao seu diagnóstico incluindo:

1-Hemorragia alveolar;

2-Estenose traqueal ou subglótica;

3-Nódulos pulmonares ou cavidades (especialmente uma vez que malignidade e infecção sejam excluídos);

4-Glomerulonefrite;

5- Doença destrutiva ou cavitária das vias aéreas superiores;

6- Mononeurite múltipla;

7-Massa retro-orbital;

8-Púrpura palpável.

O diagnóstico de SCS também deve ser considerado em pacientes com asma grave de aparecimento em idade mais avançada ou refratária ao tratamento com ou sem eosinofilia periférica ou a identificação de infiltração eosinofílica do parênquima pulmonar, principalmente quando aparece após o uso de antagnonistas dos leucotrienos. Se os antagonistas dos leucotrienos têm alguma relação causal com a SCS é duvidoso e mais provavelmente representam casos em que a substituição de glicocorticoides por esta medicação propiciou o aparecimento das manifestações da SCS.

Granulomatose com poliangeíte, anteriormente denominada de granulomatose de Wegener, é uma doença sistêmica com vasculite necrotizante que preferencialmente afeta as vias aéreas superiores, árvore brônquica e o parênquima pulmonar. Sintomas constitucionais são descritos como febre e perda de peso em 40% e 70% dos casos, respectivamente. As manifestações de vias aéreas superiores ocorrem em mais de 85% dos pacientes, estando presente em 80%  na abertura do quadro e podem incluir epistaxe, lesões destrutivas e ulceradas, rinorreia purulenta, otite, obstrução nasal, sinusite e mastoidite. Cerca de 60% dos pacientes podem ter estenose traqueal ou principalmente subglótica, estreitamento das vias aéreas, ulcerações, lesões endobrônquicas, estenose ou oclusão endobrônquica. Manifestações pulmonares estão presentes na abertura do quadro em 45% dos pacientes e cerca de 80% desenvolvem manifestações pulmonares durante a evolução. Cerca de 80% dos pacientes têm consolidação focal, infiltrados pulmonares, atelectasia, nódulos, cavidades ou outras anormalidades. Cerca de 40-70% apresentam-se com nódulos e / ou cavidades, que podem ser confundidas com infecção ou neoplasias, os nódulos pulmonares costumam ser múltiplos, bilaterais e com cavitação em 50% dos casos e derrame pleural em 2 a 5% dos pacientes. Os sintomas pulmonares mais comuns são tosse e hemoptise, seguidos por dispneia. Infecção crônica por S.aureus é descrita em cerca de 90% dos pacientes. Doença brônquica é menos comum, mas pode ocorrer em até 50% dos pacientes.

Glomerulonefrite ocorre em 40-90% dos casos. As manifestações variam desde formas leves, como a glomerulonefrite segmentar e focal, a glomerulonefrite rapidamente progressiva, que frequentemente cursa com insuficiência renal dialítica.

Entre outras manifestações extrapulmonares, lesões cutâneas ocorrem em 45-60% dos casos e envolvimento músculo-esquelético em 30-70% dos pacientes, já envolvimento cardíaco ocorre em apenas 5 a 15% dos pacientes. Manifestações oculares incluem episclerite e uveíte, manifestações cutâneas ocorrem em mais da metade dos casos com úlceras, púrpura palpável e nódulos subcutâneos, também é relatado pioderma gangrenosos e fenômeno de Raynaud. Envolvimento neurológico é raro na apresentação, mas pode acontecer em 1/3 dos casos. A manifestação mais comum é a neuropatia periférica, sendo mais frequentes mononeurite múltipla e polineuropatia distal simétrica sensitivo-motora. O acometimento do sistema nervoso central é menos frequente e pode se manifestar como infarto cerebral, hematoma subdural e hemorragia subaracnoidea. Os pares cranianos podem ser acometidos, especialmente do II, do VI e do VII podem ocorrer. Oftalmoplegia pode ocorrer de forma independente ou associada ao pseudotumor retro-orbitário. O diagnóstico é baseado em critérios clínicos que incluem:

1-Inflamação nasal ou oral (úlceras orais ou corrimento nasalsanguinolento).

2-Anormalidade em radiografia de tórax (nódulos, infiltrados ou cavidades).

3-Sedimento urinário anormal (hematúria ou cilindros hemáticos).

4-Inflamação granulomatosa em biópsia que mostre parede arterial, região perivascular ou extravascular de artérias e arteríolas.

São necessárias a presença de pelo menos dois critérios para o diagnóstico.

Na PMA lesões de vias aéreas ocorrem em menos de 15% dos casos e sintomas asmatiformes não fazem parte do espectro, mas até 30% dos pacientes têm infiltrados pulmonares, muitas vezes associados a hemorragia alveolar. Já sintomas constitucionais ocorrem em 90% dos casos e glomerulonefrite em quase 100% dos pacientes, envolvimento cardíaco é descrito em 10 a 20% dos pacientes. A PMA tem muitas características semelhantes ao GPA e ambas têm diagnóstico inicial geralmente em adultos com mais de 45 anos de idade, embora possa ocorrer em qualquer faixa etária. Ambas a GPA e a MPA cursam quase sempre com ANCA positivo, mas a MPA ao contrário da GPA não apresenta critérios diagnósticos específicos. A MPA também tem características clínicas semelhantes a poliarterite nodosa, mas ao contrário desta apresenta envolvimento de capilares e vênulas. O envolvimento pulmonar na MPA é bem menos frequente do que em outras vasculites pulmonares, mas hemorragia alveolar é descrita na evolução em 10 a 30% desses pacientes. Outras complicações pulmonares incluem infiltrados radiográficos, aneurismas arteriais pulmonares, alterações fibróticas e doenças das vias aéreas.

A GCS foi inicialmente descrita em 1951 e pode apresentar sintomas de vias aéreas superiores em cerca de 80% dos casos, mais frequentemente como rinite ou sinusite crônica e mais de 95% dos pacientes apresentam sintomas asmatiformes de gravidade variável, que costumam preceder as outras manifestações de vasculite em 7 a 8 anos, normalmente necessitando do uso de corticoesteroides para seu controle. Infiltrados radiológicos são evidentes em 70% dos casos nas radiografias simples e em 90% dos casos na TC de alta resolução e estão presentes na abertura do quadro em 50% dos pacientes com infiltrados assimétricos, bilaterais heterogêneos com áreas de aspecto em vidro fosco e consolidação podendo ocorrer, envolvimento cardíaco é descrito em 30-50% dos casos e representa a segunda maior causa de morte nestes pacientes e sintomas constitucionais ocorrem em cerca de 70% dos casos com mialgias e artralgias descritas em 35 a 45% dos pacientes. A presença de infiltrados radiológicos pode preceder o aparecimento dos sintomas da vasculite sistêmica em 40% dos casos. O diagnóstico se baseia em critérios clínicos que incluem:

1-Sintomas asmatiformes;

2-Eosinofilia em sangue periférico superior a 10%;

3-Mono ou polineuropatia;

4-Infiltrados pulmonares migratórios;

5-Alteração dos seios paranasais;

6-Biópsia com linfonodos extravasculares.

A presença de quatro ou mais critérios fecha o diagnóstico com sensibilidade de 85% e especificidade tendendo a 100%, a doença ainda apresenta um marcador sorológico que é positivo em 40-60% dos pacientes que é o ANCA, sendo o ANCA-p presente em 75% destes casos e o ANCA-c nos restantes. A GCS costuma apresentar três fases clínicas:

-uma fase prodrômica "alérgica / atópica" simulando asma e rinossinusite;

-uma fase eosinofílica em que ocorre invasão tecidual inflamatória eosinofílica com infiltrados pulmonares;

-uma fase vasculítica que se apresenta com manifestações comuns de vasculites, tais como púrpura palpável ou mononeurite múltipla.

A capilarite idiopática costuma ter sintomas limitados ao pulmão, podendo ocorrer infiltrados usualmente associados à hemorragia alveolar e o acometimento de vias aéreas e sintomas asmatiformes não são característicos.

A capilarite pulmonar pauci-imune idiopática é uma vasculite de pequenos vasos pulmonares isoladamente e, portanto, se apresenta com hemorragia alveolar difusa como sua principal manifestação clínica. Em uma série de casos de 29 pacientes que apresentaram hemorragia alveolar difusa, 8 desses pacientes tinham capilarite pulmonar idiopática. Clinicamente, a entidade parece comportar-se como uma PMA limitada ao pulmão, assim decisões sobre o manejo da PMA podem ser extrapoladas para esses pacientes.

Avaliação Inicial

A avaliação do paciente com suspeita de vasculite pulmonar começa com uma história completa e o exame físico para identificar todos os potenciais sinais e sintomas que o paciente pode experimentar e que podem contribuir para o diagnóstico final. Considerações diagnósticas muitas vezes incluem doenças sistêmicas complexas, incluindo infecções (ou complicações após a infecção), neoplasia maligna, reações a drogas e doenças reumatológicas primárias. Testes laboratoriais geralmente incluem hemograma, função renal, função hepática, exame de urina com análise de sedimentos, eletrocardiograma, sorologias para doenças do tecido conjuntivo e anticorpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) testes. Os ANCAs são autoanticorpos específicos de neutrófilos que desempenham um papel crucial na patogênese da vasculite associada ao ANCA. Os ANCAs promovem a migração de neutrófilos para desgranulação na parede do vaso, resultando na liberação de espécies reativas de oxigênio, proteases e outros metabólitos tóxicos. Modelos animais demonstraram adicionalmente que esses anticorpos são capazes de produzir doença caracterizada por glomerulonefrite e vasculite pulmonar e não apenas são marcadores da doença. Clinicamente, os títulos de ANCA se correlacionam com a atividade da doença (embora um aumento nos títulos de ANCA por si só não seja sensível ou específico para prever recídivas eminentes). Até o momento, três padrões de ANCA têm sido caracterizados em imunofluorescência indireta: citoplasmático, perinuclear e atípico, designado como c-ANCA, p-ANCA, e-ANCA, respectivamente. Os c-ANCAs estão associados com autoanticorpos específicos dirigidos contra a proteinase-3 (PR3), e autoanticorpos contra a proteinase-3 podem ser mensurados por meio de um ensaio ELISA em separado. Ambos os anticorpos x-ANCA e PR-3 estão intimamente associados com a GPA com sensibilidade de 85-90% e especificidade de 95% para a doença generalizada ativa.

Os pacientes com doença limitada ou que estão em remissão da doença podem ainda ter ANCA positivo, mas as taxas são significativamente mais baixas (60 e 40%, respectivamente). Os p-ANCAs estão associados com PMA e SCS, mas são menos específicos do que o c-ANCA, e podem ser visto em várias outras doenças autoimunes. Apesar dos p-ANCAs serem comumente associados com autoanticorpos dirigidos contra mieloperoxidase, que também podem ser medidos diretamente através de testes de ELISA, eles também têm sido associados com autoanticorpos contra outros antígenos. O p-ANCA / mieloperoxidase tem uma sensibilidade de 50-75% para a PMA e 35-50% para SCS. Assim, um teste positivo é útil, mas um teste negativo não exclui a doença.

Os exames de imagem são úteis no diagnóstico de vasculite e sua indicação é realizada conforme as manifestações clínicas identificadas. A tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) do tórax, a tomografia computadorizada dos seios da face e o ecocardiograma são fundamentais para a avaliação da maioria dos pacientes com vasculite pulmonar. Estudos de imagem suplementares são indicados conforme a necessidade.

A broncoscopia é frequentemente necessária na avaliação da vasculite pulmonar principalmente para identificação e investigação da hemorragia alveolar difusa. Os pacientes podem necessitar de broncoscopia durante a evolução da doença para diagnóstico de infecções do trato respiratório que ocorra durante o tratamento e para a avaliação das grandes vias aéreas para complicações como estenose ou lesões endobrônquicas. A biópsia transbrônquica raramente fornece um diagnóstico positivo de vasculite pulmonar, pois tecido com diagnóstico é raramente obtido.

A demonstração histológica de vasculite é frequentemente necessária para confirmar um diagnóstico suspeito. Biópsia da pele ou dos seios da face é relativamente segura e simples, mas é menos suscetível a produzir um diagnóstico definitivo do que a biópsia renal ou biópsia pulmonar. A biópsia pulmonar é um procedimento de alto rendimento que permite um diagnóstico preciso na maioria dos casos.

Tratamento

O tratamento farmacológico da vasculite requer a utilização de medicamentos citotóxicos e corticosteroides sistêmicos. O tratamento apresenta usualmente duas fases: uma fase de indução de remissão, na qual o tratamento é mais agressivo para induzir a remissão de uma vasculite ativa, e a fase de manutenção em que a terapia é desescalonada para reduzir o potencial para efeitos colaterais adversos, mas é ainda suficiente para manter a doença em remissão.

A classificação da gravidade da doença pode orientar o manejo dos pacientes. O melhor sistema caracterizado para estratificação de risco continua a ser a classificação EUVAS, que agrupa os pacientes nas seguintes categorias:

(1) limitada;

(2) precoce, generalizada;

(3) generalizada ativa;

(4) grave;

(5) refratários;

(6) remissão.

Doença limitada, por definição, é não ameaçadora de órgão, como a doença isolada das vias aéreas superiores. A doença generalizada precoce é caracterizada por sintomas constitucionais, além da presença de envolvimento de órgãos, mas carece de uma clara ameaça imediata para a função do órgão, enquanto a doença ativa generalizada é definida pela presença de função do órgão claramente prejudicada e ameaçada. A doença grave inclui aquelas manifestações que representam uma ameaça imediata de falha do órgão e a morte ou disfunção grave como a insuficiência renal grave (definida por um nível de creatinina > 5,7 mg / dl), hemorragia alveolar, doença do sistema nervoso central, cardiomiopatia, e envolvimento gastrointestinal com risco de vida, doença intestinal, como isquemia ou hemorragia. Doença refratária é aquela que não respondeu à terapia convencional.

Uma abordagem alternativa é a utilização do índice francês FFS, que inclui os seguintes elementos: (1) idade >= 65 anos, (2) insuficiência renal, (3) envolvimento cardíaco, (4) o envolvimento gastrointestinal, e (5) a ausência de envolvimento de vias aéreas superiores (ou seja, orelha, nariz e seios). Um escore igual ou maior a 2 é associado a uma mortalidade de 40% e requer a utilização de terapias mais agressivas, enquanto uma pontuação de 0 está associada com uma mortalidade de 9%, necessitando de terapias menos agressivas.

Em pacientes com doença limitada, sem evidência de glomerulonefrite e de manifestações ameaçadoras à vida, como a hemorragia alveolar, existem poucos dados para ajudar no manejo, mas agentes tópicos, a monoterapia com corticosteroides orais, e / ou de um único agente citotóxico potência moderada como metotrexato, azatioprina, ou micofenolato de mofetil podem ser utilizados. A maioria dos autores recomenda o  uso de corticoesteroides orais em dose inicial de prednisona de 1 mg/Kg associados a metotrexate, ao invés do uso isolado de corticoesteroides orais.

Na doença generalizada precoce pode ser introduzida ciclofosfamida e corticosteroides como terapia eficaz para a indução de remissão da doença, embora em pacientes com manifestações menos críticas possam ser escolhidas opções menos agressivas. Um estudo, por exemplo, mostrou taxa de remissão similar com ciclofosfamida ou metotrexate, embora o resultado fosse mais lento no grupo metotrexate. Os efeitos adversos foram menores no grupo metotrexate.

Em adição ao metotrexato e ciclofosfamida, tanto o micofenolato mofetil (MMF) e a azatioprina foram propostos como alternativas potenciais, agentes citotóxicos de potência moderada que podem ser considerados nessa população de doentes. O estudo de Silva e colaboradores avaliou MMF para pacientes com PMA com envolvimento renal leve a moderado, em um estudo prospectivo 76% dos pacientes obtiveram remissão da doença com corticosteroides mais MMF e 70% apresentavam remissão em 18 meses. Atualmente, o grupo de estudo EUVAS está realizando um estudo comparando o MMF com a ciclofosfamida para indução da remissão em vasculites pulmonares, mas os resultados ainda não estão disponíveis.

Na doença ativa generalizada, um estudo demonstrou que a ciclofosfamida oral diária combinada com corticosteroides orais foi eficaz para o tratamento de GPA. A remissão foi alcançada em 93% dos pacientes e ciclofosfamida oral diária combinada com corticosteroides orais tornou-se o padrão pelo qual todos os outros regimes são comparados.

O uso de ciclofosfamida oral, em dose de 1,5-2 mg/Kg comparada a pulso de ciclofosfamida para vasculite renal, constatou que não houve diferença na taxa de tempo ou na remissão da doença entre os grupos. O grupo que utlizou a ciclofosfamida intravenosa teve uma menor taxa de leucopenia e recebeu uma dose cumulativa mais baixa de ciclofosfamida em comparação com o grupo de terapia oral. No entanto, o risco de recidiva foi significativamente menor nos pacientes tratados com a terapia diária oral. Não foram observadas diferenças significativas na sobrevivência, na função renal ou nos eventos adversos. Assim, existem argumentos tanto para o pulso com ciclofosfamida oral ou ciclofosfamida intravenosa diária e a terapia deve ser adaptada às circunstâncias individuais. O estudo WEGENT sugeriu que em pacientes que não conseguiram remissão com corticosteroides e ciclofosfamida intravenosa podem responder à terapia com ciclofosfamida diária oral.

Com base no papel dos linfócitos B e ANCA na patogênese das vasculites pulmonares, começou-se a estudar o papel do rituximab, um anticorpo monoclonal anti-CD20, como um possível agente terapêutico para o tratamento de vasculite pulmonar, em particular em pacientes com GPA. Uma série de casos sugeriu que o rituximab pode ser eficaz para o tratamento de vasculites pulmonares. Posteriormente foram realizados estudos randomizados comparando o rituxximab, usualmente em dose de 375 mg/m² com a ciclofosfamida, e o rituximab tem sido discretamente superior  para induzir a remissão com comparação com a ciclofosfamida.

No paciente com doença grave, a plasmaférese ou pulso com metilprednisolona em dose de 1 grama por três dias pode ser utlizada em vasculites com insuficiência renal e hemorragia alveolar, quando indicada a plasmaférese usualmente é recomendada a realização de sete sessões em duas semanas com retirada de 60 ml/Kg em cada sessão, após a pulsoterapia oral a prednisona em dose de 60-80 mg ao dia é iniciada. No entanto, o momento ideal do uso de ciclofosfamida ou rituximab permanece uma questão em aberto, assim como os riscos e benefícios da ciclofosfamida intravenosa contra oral, a dose e a via de administração de corticosteroides.

Por definição, a doença refratária é a doença que não responde à terapia convencional, e, portanto, às terapias de uso experimental. Os agentes que foram estudados para a doença refratária incluem globulina antitimócitos, imunoglobulina intravenosa, infliximab, sem resultados conclusivos; nesses casos o ideal é encaminhar o paciente para um centro de referência.

Nos pacientes em fase de manutenção da doença, o uso de cursos definidos de ciclofosfamida oral era considerado a terapia de escolha. No entanto, estudos mostraram que a substituição de ciclofosfamida para a azatioprina, logo que remissão clínica foi conseguida, não aumentou a taxa de recidiva da doença e levou à redução da exposição à ciclofosfamida.

O metotrexato tem sido proposto como uma alternativa mais segura em relação à ciclofosfamida para a manutenção da remissão da doença nas vasculites. O ensaio WEGENT comparou a segurança e a eficácia da azatioprina contra metotrexato para a manutenção da remissão da doença. A azatioprina foi usada em dose diária oral de 2 mg / kg / dia comparada ao metotrexato semanal com dose alvo de 25 mg / semana, as taxas de eficácia foram relativamente semelhantes.

O micofenolato mofetil também tem sido sugerido como uma alternativa potencial à azatioprina para a manutenção da remissão da doença, mas ainda não pode ser recomendado de rotina, e azatioprina e metotrexate são considerados ainda os agentes de escolha.

Em geral, doses elevadas de esteroides são usadas durante a indução de remissão (por exemplo, uma dose inicial de prednisona oral ou equivalente a 1 mg / kg / d) e, lentamente, diminuída para uma dose de manutenção (por exemplo, prednisona oral nas 5-10 mg / d) até que os esteroides são retirados enquanto a remissão é mantida. Em pacientes em que se mantêm uma baixa dose de glicorticoides a remissão é maior do que em pacientes em que é realizada a retirada completa de glicorticoides. A duração da terapia de manutenção é indefinida, mas 18 meses parecem ser o tempo mínimo recomendado, embora a duração ótima da terapia continue a ser desconhecida.

Os pacientes devem receber vacinas para influenza e pneumococo. Um regime de exercício físico regular para otimizar o condicionamento músculo-esquelético é recomendado, e quando apropriado fisioterapia, terapia ocupacional e reabilitação podem ser tentadas. Os pacientes devem ser avaliados para osteoporose com densitometria óssea periódica, bem como para profilaxia com cálcio, vitamina D e, quando indicado, outras terapias. A nutrição adequada e higiene do sono devem ser abordadas.

O uso do Sulfametoxazol-trimetoprim deve ser indicado para a profilaxia de Pneumocystis jirovecii. O benefício adicional também pode ocorrer em pacientes com abscessos cutâneos de repetição com a supressão do transporte nasal de Staphylococcus aureus, o qual por sua vez está associado com um maior risco de recidiva da doença na GPA.

Um problema importante nesses pacientes são exacerbações, a vasculite pode ter períodos de remissão e atividade da doença e muitos pacientes sofrem uma ou mais recidivas da doença, mas  também podem apresentar outras complicações, principalmente considerando os eventos adversos que o tratamento pode causar. Em qualquer paciente com vasculite com novos sinais ou piora de sintomas pulmonares, devem ser consideradas as seguintes possibilidades:

1-Atividade da doença;

2-Infecção;

3-Doença tromboembólica;

4-Toxicidade da droga;

5-Outras patologias.

 As principais causas de morte em pacientes com vasculite são as infecções com destaque para pneumonia e sepse, em particular. Outras causas importantes incluem vasculite ativa, doenças cardiovasculares (acidente vascular cerebral, embolia pulmonar e malignidade).

Infecção representa uma das principais causas de morbidade e mortalidade em pacientes com vasculite e a importância da identificação da infecção nesses pacientes não pode ser subestimada. Infecções são responsáveis por 13-48% das mortes de pacientes com vasculite. Os pacientes podem apresentar manifestações clínicas atípicas e / ou organismos infecciosos atípicos. Infecção representa não só uma complicação de vasculite e das terapias imunossupressoras necessárias para o seu tratamento, mas também serve como um fator desencadeante de atividade da doença.

Da mesma forma, a doença tromboembólica venosa representa uma outra complicação pouco reconhecida das vasculites. A incidência de TEV em pacientes com GPA é de 7,0 por 100 pessoas-ano, a mesma taxa para os pacientes com antecedentes conhecidos de risco para TEV. Como tal, deve ser considerado o TEV no diagnóstico diferencial de qualquer paciente com vasculite que se apresenta com dor torácica ou outros sintomas sugestivos de TVP ou TEP.

Referências

Lally L, Spiera RF. Pulmonary vasculitis. Rheum Dis Clin North Am 2015; 41(2): 315-331.

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