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Infarto Agudo do Miocárdio do Tipo 2

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 15/12/2020

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O infartoagudo do miocárdio (IAM) do tipo 2 é uma síndrome em que as células domiocárdio necrosam devido a desequilíbrios entre o suprimento de oxigênio domiocárdio e sua demanda. Pode ser secundário à ruptura aguda da placaaterosclerótica (IAM tipo 1) ou a alterações na oferta e/ou demanda de oxigêniomiocárdico na ausência de aterotrombose aguda (IAM tipo 2).

 

Aclassificação do IAM é sumarizada no Quadro 1.

 

Quadro 1

 

Classificação de Infarto Agudo do Miocárdio

·                    Tipo 1: Infarto miocárdico espontâneo

Infarto espontâneo relacionado a ruptura, ulceração, fissura, erosão, dissecção ou exposição de nódulo calcificado de placa aterosclerótica de um ou mais artérias coronárias com diminuição do fluxo sanguíneo miocárdico ou embolo plaquetário distal com consequente necrose miocárdica.

·                    Tipo 2: Infarto miocárdico secundário a desequilíbrio isquêmico

Lesão e necrose miocárdica quando uma condição que não a doença arterial coronariana (DAC) leva a um desequilíbrio entre a oferta do oxigênio miocárdico e/ou demanda, condições estas como espasmo coronariano, taquiarritmias, bradiarritmias, anemia, insuficiência respiratória, hipotensão, sepse, entre outras.

·                    Tipo 3: Infarto miocárdico resultante em morte com biomarcadores indisponíveis

Morte cardíaca com sintomas sugestivos de isquemia miocárdica e alterações isquêmicas no ECG, mas cuja morte ocorreu antes da coleta de biomarcadores cardíacos.

·                    Tipo 4a: Infarto miocárdico relacionado à intervenção coronariana percutânea

Infarto miocárdico associado com ICP definido como elevação de troponina 5 vezes o percentil 99 em pacientes com troponina basal normal ou aumento de 20% se a troponina basal já é elevada e está estável ou em queda. Além disso, após o procedimento, precisa haver sintomas sugestivos de nova isquemia ou alterações isquêmicas de ECG novas ou perda de patência de coronária significativa.

Tipo 4b. Infarto miocárdico relacionado à trombose de stent

Infarto miocárdico associado à trombose de stent detectado por angiografia coronariana ou autópsia no cenário de isquemia miocárdica com aumento ou queda de troponina com, pelo menos, um valor acima do percentil 99 do limite superior da normalidade.

Tipo 5: Infarto miocárdico relacionado à cirurgia de revascularização miocárdica

Infarto miocárdico associado com CRVM, sendo arbitrariamente definido como elevação de troponina 10 vezes o percentil 99 em pacientes com troponina basal normal. Além disso, após o procedimento, precisa haver alterações isquêmicas novas no ECG ou documentação angiográfica de oclusão de coronária ou enxerto ou imagem de perda de miocárdio viável ou nova anormalidade segmentar.

CRVM: cirurgia de revascularizaçãomiocárdica; ECG: eletrocardiograma; ICP: intervenção coronariana percutânea.

 

Asapresentações dos pacientes dependem do contexto clínico e da patologia. Dadossugerem que as mulheres apresentam-se mais frequentemente com o IAM tipo 2 (46%),enquanto os homens apresentam maioritariamente com o IAM tipo (71%). A maioriados pacientes com DM2 apresenta isquemia causada por outra doença.

Diagnosticara isquemia é difícil nesses casos, pois os pacientes com IAM tipo 2 têm menosdor torácica e mais frequentemente apresentam dispneia ou outras apresentaçõesatípicas. Alguns subconjuntos de pacientes, como mulheres, idosos e diabéticos,podem ter IAM tipo 1 ou tipo 2 com apresentações atípicas e sutis.

Parapacientes com troponina cardíaca (cTn) aumentadas com um padrão de aumento oudecréscimo compatível com um IAM agudo, é possível existir isquemia coronariana.O algoritmo 1 mostra os padrões de variação de troponina compatíveis com IAM. Naausência de isquemia documentada, o diagnóstico é de lesão miocárdica aguda semIAM. Como os IAMs do tipo 2, geralmente, são eventos menores, podem nãoaparecer achados eletrocardiográficos isquêmicos ou anormalidades de imagem.Avaliações diagnósticas, como imagens avançadas, podem ser inviáveis de seremrealizadas devido a comorbidades associadas como insuficiência renal ou doençacrítica.

O IAM dotipo 2 ocorre devido à incompatibilidade oferta/demanda de oxigênio domiocárdio sem a ruptura aguda da placa aterotrombótica e está associado aprognósticos adversos de curto e longo prazo, representando um subtipoheterogêneo de IAM geralmente causado por um fator precipitante nãocoronariano. O diagnóstico é complexo. Exames de imagem podem ajudar acaracterizar os processos que levam à lesão miocárdica, facilitar aidentificação da isquemia miocárdica aguda e ajudar a distinguir o IAM da lesãomiocárdica.

Existemvários mecanismos para explicar desequilíbrio entre oferta e demanda. Algunsdiretamente afetam o fluxo sanguíneo coronariano; no entanto, a maioria doscasos de IAM tipo 2 é desencadeada por etiologias não coronarianas que reduzema oferta de oxigênio e/ou aumentam a demanda de oxigênio.

Na maioriados casos, tanto a oferta quanto a demanda provavelmente são alteradas diretaou indiretamente. A presença e a gravidade de DAC concomitante são fatoresdefinidores da extensão do desequilíbrio entre oferta e demanda necessário paraevocar isquemia.

Distinguirentre os mecanismos é difícil; na sepse, por exemplo, apesar do aumento acentuadodo fluxo coronariano, os pacientes podem ter alterações suficientes na demandade oxigênio miocárdica para ocorrer isquemia, especialmente se anormalidadescoronarianas estiverem presentes. Os efeitos tóxicos do fator de necrosetumoral (TNF), proteínas de choque térmico e catecolaminas também podem causaraumento de troponina por lesão miocárdica.

Assim,valores elevados de troponina isolados não fazem um diagnóstico de IAM tipo 2.Às vezes, o IAM tipo 2 e a lesão miocárdica estão presentes. O princípiocrítico é que deve haver evidência de isquemia miocárdica para diagnosticar oIAM tipo 2.

 

Epidemiologia

 

Aepidemiologia heterogênea do IAM tipo 2, sendo dependente da população,comorbidades associadas, definições da doença, dos limiares de ensaio econcentração de troponinas usados para detectar lesão miocárdica. Na ausênciade definições uniformes, as taxas variam. Além disso, por mais difícil que sejadistinguir o IAM tipo 1 e 2, também é difícil distinguir o IAM do dano miocárdico.

A maioriados estudos utiliza critérios amplos que avaliam toda a informação clínica.Outros estudos usam critérios específicos, com limiares estritos (por exemplo,taquiarritmia supraventricular com frequência ventricular >150bpm/min, entreoutros fatores pré-definidos) para definir um fator que poderia causardesbalanço entre oferta e demanda. Estes últimos critérios não levam em contaque o limiar de isquemia miocárdica varia com base na anatomia coronariana.

Diversosestudos sugerem que o IAM do tipo 2 é mais frequente do que o tipo 1 empopulações de pacientes com dor torácica. Tais achados são comuns nos EUA, onde57 a 75% dos IAMs são do tipo 2, refletindo potencialmente que a troponina éusada de forma mais ampla naquele país. A classificação eletrocardiográfica do IAMcom supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) e IAM sem supradesnivelamento dosegmento ST se aplica ao IAM do tipo 2, assim como para o IAM do tipo 1.

A elevaçãodo segmento ST ocorre em 1 a 24% dos pacientes com IAM tipo 2, mas os pacientescom IAM tipo 2 são menos propensos a ter alterações eletrocardiográficasisquêmicas e anormalidades no movimento localizados de parede miocárdica, mas quantomais grave for a alteração de segmento ST, piores serão os desfechos nessespacientes.

A cineangiocoronariografiaé usada rotineiramente para avaliar pacientes com IAM tipo 1. Para pacientescom IAM tipo 2, há maior variabilidade (variando de 5 a 60%), refletindo,muitas vezes, a população envolvida. A angiografia coronária não é 100%sensível à ruptura da placa. A imagem intracoronariana com tomografia óptica(OCT) ou ultrassonografia intravascular pode ser útil.

Placasrompidas, no entanto, não são exclusivas do IAM e são vistas em pacientes com anginae em pacientes assintomáticos. O momento da cineangiocoronariografia também éimportante, pois, após o tratamento, os achados podem mudar.

O IAMT tipo2 pode ocorrer com ou sem DAC obstrutiva e em pacientes com coronáriasangiograficamente normais, como ocorre no vasoespasmo, embolia, disfunçãoendotelial ou dissecção da aorta. O trombo intracoronário não é exclusivo doIAM tipo 1 e pode ocorrer como resultado de espasmo coronariano.

O IAM comartérias coronárias não obstruídas foi descrita no banco de dados Swedeheart,que é o sistema web sueco para aprimoramento e desenvolvimento decuidados com base em evidências em doenças cardíacas; o IAM com artériascoronárias não obstruídas ocorreu em 8% dos infartos submetidos à cineangiocoronariografia,dos quais 18% eram do tipo 2 e 82%, do tipo 1.

Entre ospacientes com IAM tipo 2 que se submetem à cineangiocoronariografia coronária,a DAC é comum. No estudo Casablanca, em que todos os pacientes com IAM tipo 2foram submetidos à cineangiocoronariografia, quase 60% tinham obstrução de 50%ou mais em dois vasos. A ressonância magnética cardíaca (RMC) é útil naavaliação de etiologias alternativas para lesão miocárdica. Em alguns casos, aRMC confirma o IAM agudo apesar da ausência de uma lesão angiográfica. Da mesmaforma, a angiotomografia computadorizada coronariana (ATC) pode ajudar aavaliar a DAC subjacente.

 

Troponina

 

O IAM tipo2 é cada vez mais reconhecido por causa de testes mais sensíveis da troponina.Quase todas as investigações indicam que os pacientes com IAM tipo 2 manifestamvalores mais baixos de troponina. Concentrações absolutas e mudanças nas medidasseriadas são maiores no IAM tipo 1, em comparação com o IAM tipo 2. Existesobreposição suficiente, no entanto, para que nem os valores absolutos nem asalterações seriais de troponina (delta de variação) diferenciem o IAM tipo 1 doIAM tipo 2 ou a lesão miocárdica.

Um desafioadicional é que os pacientes que se apresentam tardiamente após o início dossintomas podem não manifestar aumento e/ou queda nos níveis de troponina, o que,segundo alguns estudos, pode ocorrer em até 25% dos casos. A implementação deensaios de troponina de alta sensibilidade pode se traduzir em diagnósticosmais agudos de IAM, especialmente se fizer a transição de ensaios menossensíveis.

 

Abordagem Diagnóstica

 

Odiagnóstico requer:

·              Aumento de troponina.

·              Evidência clínica de isquemiamiocárdica.

 

Quando ossintomas e sinais não são claros, deve-se enfatizar a descoberta objetiva deisquemia miocárdica, por exemplo, com imagens cardíacas. Os primeiros passosincluem uma história cuidadosa e exame físico, medições de troponina e ECGs de12 derivações. Estudos de imagem devem ser usados seletivamente. Se evidênciasclaras de isquemia miocárdica aguda não puderem ser identificadas, o termo ?lesãomiocárdica? é favorecido. Se a isquemia miocárdica estiver presente, a distinçãode IAM tipo 1 de IAM tipo 2 deve ser feita de forma clínica.

A maioriados casos de IAM tipo 2 representa um IAM sem supradesnivelamento do segmentoST secundário a outra doença. Portanto, exceto nos casos em que diagnóstico e/outerapia cardiovasculares imediatos são indicados, as avaliações podem esperaraté que os problemas subjacentes sejam estabilizados.

 

Prognóstico

 

Ospacientes com IAM tipo 2 têm mortalidade igual ou maior por todas as causas doque os com IAM tipo 1, em parte porque muitos estudos incluem pacientesgravemente doentes com comorbidades de prognóstico desfavorável. Elesapresentam alto risco de mortalidade cardiovascular e eventos cardiovascularesadversos maiores. No estudo Triton-TIMI 38, os pacientes com IAM tipo 2 tiveramuma mortalidade quase três vezes superior aos outros pacientes com IAM. Noestudo Casablanca, o IAM tipo 2 foi preditor de mortalidade cardiovascular e portodas as causas.

Estudosincluindo apenas pacientes com dor torácica, muitas vezes, excluem pacientes dealto risco ou gravemente doentes, como aqueles com doença renal avançada, esugerem um prognóstico mais benigno. No estudo Apace, os pacientes com IAM tipo2 apresentaram taxas de mortalidade cardiovascular e mortalidade por todas ascausas de 120 dias de 1,7 e 4,6%, respectivamente.

A maioriados pacientes com IAM tipo 2 morre de causas não cardiovasculares. No entanto,estudos com seguimento de longo prazo indicam que a mortalidade cardiovascularé comum e explica 24 a 43% das mortes. Entre os pacientes com IAM tipo 2 oulesão miocárdica, a DAC é um preditor independente de morte cardiovascular ou IAMrecorrente.

 

Tratamento

 

Deve-setentar reconhecer as condições heterogêneas que levam a um IAM tipo 2. Paraaqueles que apresentam um problema coronariano primário, o tratamentoapropriado é ditado por esse processo. Para pacientes com IAM tipo 2 causado pelodesequilíbrio entre oferta e demanda, as terapias individualizadas devem seradaptadas às condições específicas.

Estudosobservacionais sugerem que pacientes com IAM tipo 2 com DAC têm pioresdesfechos adversos. Assim, aqueles com DAC conhecida ou suspeita, depressãomais acentuada do segmento ST e/ou maiores concentrações de troponina podemnecessitar de avaliação para DAC.

Parapacientes com IAM tipo 2 e DAC, as terapias direcionadas às diretrizes sãoapropriadas. O papel da revascularização permanece incerta. Atualmente,decisões cuidadosas devem ser tomadas seguindo as diretrizes da práticaclínica, enquanto se equilibra o risco/benefício da terapia antiplaquetáriadupla. Estudos indicam grandes variações na realização de revascularização nessespacientes, e uma metanálise recente mostrou uma taxa de angioplastia de 40%.

O cenárioperioperatório é único, e o IAM tipo 2 é comum nesses pacientes. As mensuraçõespré-operatórias da troponina e as amostras de seguimento são recomendadas parapacientes de risco. Por causa do uso de analgésicos, poucos pacientesapresentam sintomas típicos. Embora as alterações isquêmicas raramente sejamdetectadas nos ECGs de rotina, estudos utilizando monitoração contínua deHolter de 12 derivações mostram que taquicardia transitória e alterações dosegmento ST são comuns e correlacionadas com as concentrações de troponina.

A maioriados infartos perioperatórios é do tipo 2. No entanto, os dados de autópsiasugerem que os eventos fatais estão uniformemente distribuídos entre a rupturada placa e a ruptura não plaquetária. Pacientes mais velhos com muitascomorbidades incluindo DAC ou suspeita de DAC que estão gravemente doentesapresentam pior prognóstico.

Na maioriados casos, o manejo deve focar na correção/controle do fator precipitante,causando a isquemia miocárdica secundária, com manejo mais agressivo como a cineangiocoronariografiareservado para aqueles pacientes com características de alto risco de isquemiamiocárdica objetiva, uma vez que os problemas agudos foram resolvidos e nosquais outras ações são razoáveis após uma avaliação cuidadosa do risco/benefício.

Odiagnóstico de IAM tipo 2 em pacientes com supradesnivelamento do segmento ST, namaioria das vezes, requer cineangiocoronariografia invasiva para confirmar odiagnóstico. Definir terapias é um desafio devido ao risco de sangramento. Umestudo randomizado sugeriu que a dabigatrana pode ser eficaz nos pacientes comIAM tipo 2. Por enquanto, o tratamento deve ser individualizado.

É difícildistinguir a lesão miocárdica aguda e crônica do IAM tipos 1 e 2 em pacientesgraves. Esses pacientes são frequentemente intubados e/ou sedados, o que limitaa capacidade de avaliar sintomas e sinais, e os ECGs geralmente não são úteis.Após a recuperação, se apropriado, esses pacientes podem necessitar deavaliação adicional para esclarecer a etiologia de sua lesão cardíaca paramelhorar seu prognóstico adverso a longo prazo.

Pacientescom IC aguda ou crônica, frequentemente, apresentam aumento dos níveis detroponina. A isquemia miocárdica pode ser um gatilho para a IC. Para pacientescom IC aguda, geralmente há aumento e/ou queda nos níveis de troponina. Ummecanismo para isso é o estiramento ventricular esquerdo agudo com proteólise eliberação de troponina com morte celular devido à apoptose por meio de um mecanismomediado pela calpaína.

Cronicamente,os valores de troponina acompanham razoavelmente a pressão diastólica final doventrículo esquerdo, sugerindo hipoperfusão subendocárdica. Em algunspacientes, a disfunção endotelial coronariana também pode existir. A menos quehaja evidência de isquemia miocárdica aguda, o aumento de troponina deve serconsiderado lesão miocárdica.

A ausênciade critérios diagnósticos estabelecidos permite que o termo IAM tipo 2 sejavagamente utilizado em condições nas quais o descompasso entre oferta e demandaou quando falta evidência clara de isquemia miocárdica. No entanto,apresentações isquêmicas atípicas em idosos, pacientes diabéticos e mulherespodem ser inadvertidamente prejudicadas. Para pacientes com IAM tipo 2 com DACconcomitante, mais pesquisas são necessárias para entender o valor darevascularização na ausência de trombose coronariana.

 

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