Colecistite Aguda

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 26/01/2021

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A colecistiteaguda é definida como inflamação aguda da vesícula biliar. Geralmente ocorrecomo complicação de um cálculo biliar, embora possa ocorrer sem presença decolelitíase. Os fatores de risco para colecistite são semelhantes aos dacolelitíase, como sexo feminino, idade, muitas gestações prévias e obesidade.

A colecistiteaguda é definida pela presença de dor em quadrante superior direito de abdome,febre e leucocitose associadas a inflamação da vesícula biliar. Cerca de 5 a10% dos casos ocorrem sem cálculo biliar, o que é denominado de colecistiteacalculose. Colecistite crônica é a expressão utilizada paradescrever a inflamação crônica com infiltração celular da vesícula biliar. Asignificância clínica da colecistite crônica é questionável, e a correlaçãoentre inflamação histológica da vesícula biliar e sintomas é muito pobre. Emuma revisão sistemática, colecistite aguda ocorreu em 6 a 11% dos pacientes comcolelitíase em um seguimento médio de 7 a 11 anos.

Aobstrução do ducto cístico parece ser o fator crítico no desenvolvimento dainflamação da vesícula biliar, mas não é explicada apenas pela obstrução e algumoutro fator irritativo usualmente presente para ocorrer a colecistite aguda. Oscálculos biliares são identificados em 95% dos pacientes com colecistite epodem estar localizados no ducto biliar comum em muitos pacientes comcolecistite acalculosa. As causas de obstrução do ducto cístico nãorelacionadas à doença de pedra incluem tumor, linfadenopatia, fibrose,parasitas e torção do ducto, o que leva ao preenchimento e à distensão davesícula biliar. A reação inflamatória resultante pode estar relacionada àisquemia da mucosa decorrente do aumento da pressão hidrostática ou à ação deprodutos citotóxicos do metabolismo biliar (por exemplo, lisofosfatidilcolina),que são irritantes significativos para via biliar. Embora as bactérias sejamisoladas da bile das vesículas inflamadas na maioria dos casos, o papel dainfecção não é completamente compreendido. Coliformes (por exemplo, E. coli)representam os agentes isolados mais comuns, mas os anaeróbios foramidentificados em até 40% dos casos.

Prostaglandinasenvolvidas na contração de vesícula biliar e absorção de fluidos têm um papelimportante no desenvolvimento da colecistite aguda.

Asalterações histológicas na colecistite aguda variam desde edema leve, processoinflamatório agudo até necrose com gangrena.

Achados Clínicos

O sintomamais comum de colecistite é a dor, geralmente no quadrante superior direito,podendo também ocorrer no epigástrio e ser confundida com úlcera péptica.Embora a dor inicialmente possa ser em cólica, ela se tornará constante empraticamente todos os casos, e os episódios de dor são prolongados, durando de4 a 6 horas, geralmente severos. História de sintomas semelhantes, porém menosgraves e autolimitados, é uma pista diagnóstica valiosa, assim como adocumentação de cálculos biliares anteriores. Náuseas e vômitos sãocaracterísticas típicas, e o paciente pode apresentar febre ou descrever radiaçãoda dor, geralmente na ponta da escápula direita, o que indica irritaçãoperitoneal.

Os achadosfísicos incluem sensibilidade no quadrante superior direito do abdome ou naregião epigástrica, geralmente com proteção ou rebote. O sinal de Murphy (sensibilidadee pausa inspiratória provocada pela palpação do quadrante superior direitodurante respiração profunda) é compatível com, mas não diagnóstico para,inflamação da vesícula biliar. A sensibilidade e a especificidade do sinal deMurphy em um estudo foram de 97% e 48%, respectivamente.

Ospacientes com colecistite aguda podem se apresentar toxemiados, mas febre etaquicardia são frequentemente ausentes. Assim, a colecistite continua sendouma consideração diagnóstica na ausência desses achados em pacientes com dorabdominal e dor no quadrante superior direito e hipersensibilidade à palpação.

Acolecistite aguda tem sido cada vez mais encontrada como complicação dasíndrome da imunodeficiência adquirida avançada, geralmente secundária àinfecção por citomegalovírus (CMV) ou Cryptosporidium.

Emcomparação com a doença calculosa, a colecistite acalculosa tende a ter cursomais agudo e maligno, com alta taxa de mortalidade. As mesmas técnicas sãousadas para diagnosticar doença acalculosa e outras formas de colecistite, massão menos sensíveis e específicas para essa entidade. Os achadosultrassonográficos incluem espessamento da parede da vesícula biliar, líquidopericolecístico e falta de resposta à colecistoquinina. Os achadoscintilográficos são os mesmos da doença calculada.

Ospacientes com complicações podem apresentar quadro de sepse (gangrena devesícula biliar), peritonismo (perfuração de vesícula biliar), crepitaçãoabdominal (colecistite enfisematosa) ou obstrução intestinal (íleo biliar).

Diagnóstico Diferencial

Condiçõesque cursam com dor em quadrante superior direito ou epigástrio são diagnósticosdiferenciais da colecistite, como úlcera péptica e outras causas de síndromedispéptica. Outras considerações diagnósticas incluem hepatite, abscessohepático, síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (peri-hepatite associada a infecçãogonocócica), pielonefrite, pneumonia ou pleurite do lobo inferior direito,pancreatite, úlcera péptica do duodeno com perfuração ou penetração eapendicite. O diagnóstico preciso geralmente requer o uso de ultrassonografia.

Exames Complementares

Leucocitosecom predomínio de neutrófilos e com desvio à esquerda é comum, mas contagem deleucócitos na faixa normal foi observada em até 40% dos pacientes. Também érecomendada a dosagem dos níveis séricos de aminotransferases, bilirrubina,cálcio e fosfatase alcalina, que podem estar levemente elevados, mas mais frequentementeestão dentro dos limites normais. Nível elevado de lipase ou amilase sugere odiagnóstico de pancreatite, associada ou não a colecistite. Radiografiasabdominais simples podem revelar cálculos calcificados, gás na vesícula biliarou uma alça sentinela no quadrante superior, mas são incomuns e inespecíficos.

A ultrassonografiaé o teste mais útil no departamento de emergência. A visualização da vesículabiliar sem identificação de cálculos tem valor preditivo negativo extremamentealto para colecistite, enquanto a presença de cálculos, parede espessa davesícula biliar e líquido pericolecístico tem valor preditivo positivo superiora 90%. Outros estudos revelam sensibilidade de 88% com especificidade de 80%.Pode-se verificar, na ultrassonografia, espessamento da parede da vesículabiliar geralmente maior que 4 a 5 mm ou edema com sinal de dupla parede. Osinal de Murphy ultrassonográfico pode ser reproduzido com a compressão com otransdutor de ultrassom e é mais acurado que o obtido com a palpação abdominal.

Acintilografia nuclear com ácido iminodiacético marcado com tecnécio-99m (ISIDA)geralmente é considerado o exame de imagem mais sensível e específico paracolecistite, sendo indicado quando a ultrassonografia de vesícula biliar temresultados negativos. O contraste administrado é absorvido pelos hepatócitos esecretado nos canais biliares. A falha em obter um esboço da vesícula biliardentro de 1 hora após a administração de contraste na presença de visualizaçãohepática e do ducto comum comprova obstrução do ducto cístico. No contextoclínico apropriado, esse achado é diagnóstico de colecistite. Por sua vez, avisualização da vesícula biliar e do ducto comum dentro 1 hora de administraçãotem alto valor preditivo negativo. A cintilografia com ISIDA perde sua sensibilidadeà medida que o nível sérico de bilirrubina aumenta acima de 5 a 8 mg/dL; noentanto, a cintilografia com di-isopropil-IDA (ácido diisopropiliminodiacéticoou mebrofenina) permite a visualização da árvore biliar em pacientes combilirrubina sérica total na faixa de 20 a 30 mg. A sensibilidade e aespecificidade da cintilografia com ISIDA são de 90 a 97%, com especificidadeentre 71 e 90%.

Resultadosfalso-positivos ocorrem nas seguintes circunstâncias:

-obstruçãodo ducto cístico por tumor ou cálculo;

-pacientesem jejum ou em nutrição parenteral total;

-esfincterotomiabiliar prévia;

-hiperbilirrubinemiasignificativa.

Embora nãoseja a modalidade de imagem preferida, a tomografia computadorizada (TC) podeidentificar colecistite com sensibilidade de 92% e especificidade de 99%, sendoparticularmente útil nos casos de colecistite enfisematosa e hemorrágica.

Complicações

Ascomplicações incluem:

-Colecistitegangrenosa: complicação mais comum, ocorrendo em 20% dos pacientes,principalmente em pacientes idosos ou com diabetes; nesse caso, há isquemia enecrose com gangrena da vesícula biliar.

-Perfuração:ocorre em 10% dos casos de colecistite aguda, principalmente em pacientes comatraso do diagnóstico. A perfuração ocorre principalmente no fundo da vesículabiliar após gangrena, e o paciente pode desenvolver quadro de peritonismo.

-Colecistiteenfisematosa: causada por infecções da vesícula biliar por bactérias formadorasde gás, como Clostridium welchi, E. coli, Klebsiella spp., Clostridiumperfringens. A apresentação clínica é similar à de outras formas decolecistite aguda, e sinais de peritonismo são, na maioria dos casos, ausentes.Radiografias simples ou tomografias computadorizadas do abdome revelam gás naparede da vesícula biliar. Devido à alta incidência de gangrena e perfuração,recomenda-se a colecistectomia de emergência. A cobertura antibiótica deveincluir ceftriaxona, 1-2 g, a cada 24 horas, associada a metronidazol (500 mgIV por dia) ou monoterapia com um inibidor da ß-lactamase, como piperacilina-tazobactamou carbapenêmico. A taxa de mortalidade por colecistite enfisematosa é deaproximadamente 15%. Em 50% dos casos, pode ser acalculosa.

-Fístulacolecistoentérica: pode ocorrer pela perfuração da vesícula biliar no intestinoem processos de necrose de longo prazo.

-Íleobiliar: passagem de um cálculo biliar geralmente maior que 2,5 cm por umafístula colecistoentérica, podendo causar obstrução intestinal.

Manejo

Medidas desuporte fornecem a base para o manejo inicial da colecistite aguda, com administraçãode cristaloides IV para otimizar o status volêmico e o uso de agentes antieméticos para controlar náuseas evômitos. Alterações eletrolíticas devem ser corrigidas.

O controleda dor pode ser abordado com AINEs ou analgésicos opioides. O cetorolaco é umadas medicações mais utilizadas para esse propósito, em dose de 30 a 60 mg, ajustadapara idade e função renal, com alívio dos sintomas em 20 a 30 minutos. Opioidescomo morfina podem ser usados em pacientes com contraindicações a AINEs ou comdor refratária. A meperidina era o opioide de escolha devido à menor ação nacontração do esfincter de Oddi, mas estudos demonstram que os efeitos de todos osopioides são similares no esfincter de Oddi. A aspiração nasogástrica pode tero benefício adicional de diminuir o estímulo à secreção e à excreção biliares,aumentando, assim, o alívio da dor.

Apesar dopapel questionável da infecção microbiana na patogênese da colecistite, osantibióticos são recomendados e devem ser continuados até 1 dia após a remoçãoda vesícula biliar. A menos que exista evidência clínica de sepse, recomenda-sea cobertura com um único antibiótico de amplo espectro, como piperacilina-tazobactamIV (3,375 g 4 vezes ao dia).

A maior complicaçãoda colecistite é a gangrena da vesícula biliar, com necrose e perfuração. Aperfuração localizada pode levar a abscesso pericolecístico ou formação defístula, com a última predispondo ao íleo biliar em data posterior. Pacientescom diabetes melito têm risco aumentado de invasão bacteriana da parede davesícula biliar e colecistite enfisematosa.

Acolecistectomia de emergência é indicada a todos os pacientes com colecistiteaguda complicada ou com progressão da doença. Em outros pacientes, acolecistectomia é adiada, e estudos indicam que um tempo de 7 dias após oinício dos sintomas pode ser um tempo cirúrgico ótimo para esses pacientes, masa intervenção deve idealmente ser realizada quando o paciente ainda estáhospitalizado. A colecistectomia imediata é reservada para o caso complicado emque o paciente apresenta gangrena ou perfuração. A abordagem cirúrgica ideal éa colecistectomia laparoscópica.

Considerações Especiais

A colecistiteé incomum em crianças; no entanto, quando ocorre, deve ser manejada como emadultos. A colecistite na gestante apresenta desafios no diagnóstico e notratamento. A terapia inicial é idêntica à do paciente não gestante, mas aquestão da intervenção cirúrgica requer consulta individualizada entrecirurgião e obstetra.