FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Trauma Abdominal

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 02/06/2021

Comentários de assinantes: 0

O trauma abdominalé responsável por 15 a 20% de todas as mortes por trauma. Os traumaspenetrantes são principalmente relacionados a violência urbana, enquanto aostraumas contusos são associados principalmente aos acidentes com colisão comveículos automotores com mecanismos de alta energia. A cavidade abdominal tem opotencial de reservar grande quantidade de sangue, com sangramentos significativosque demoram em realizar o diagnóstico. O manejo inicial de lesões abdominaisexige alto índice de suspeita, frequentemente com propedêutica armada.

O fígado (40 a 55%)e o baço (35 a 45%) são os órgãos mais afetados em frequência, onde fígado é lesadocom mais frequência, e o baço é o órgão intra-abdominal mais frequentementelesionado, principalmente por acidentes relacionados ao esporte. A morte podeocorrer como consequência de hemorragia maciça e com frequência ocorreprecocemente após a lesão. Pacientes que sobrevivem ao insulto traumáticoinicial correm o risco de infecção e sepse.

 

Fisiopatologia

 

No trauma fechado,todas as estruturas abdominais estão em risco, e, em última análise, abiomecânica da força traumática determina quais órgãos são afetados. As forçascompressivas, de cisalhamento ou alongamento e de aceleração/desaceleraçãoimpactam a cavidade abdominal e as estruturas, levando a lesões da parede abdominal,órgãos sólidos ou vísceras ocas. Os órgãos abdominais podem ser relativamentemóveis ou fixos. Lesões são comuns em áreas de transição entre essasestruturas, como o ligamento de Treitz, onde podem ocorrer lesões mesentéricasou do intestino delgado. O mecanismo mais comum para trauma abdominal contuso éuma colisão de veículo motorizado. Quedas são a segunda causa em frequênciacomo causa de trauma contuso. Produzem lesões devido à distância da queda, à superfíciede impacto e à forma de impacto da superfície. A ruptura de órgãos sólidos evísceras ocas pode ocorrer com lesão retroperitoneal e hemorragia resultantequando a força é transmitida ao longo do esqueleto axial. Pedestres atingidospor veículos ou motociclistas e ciclistas que colidem geralmente não têmproteção para seu abdômen e apresentam alto risco de lesões abdominais.

Os ferimentos porarma de fogo produzem lesões à medida que o objeto estranho atravessa o tecido.Com ferimentos à bala, pode haver ferimentos adicionais pela energiatransmitida da explosão. Além disso, os ferimentos à bala criam lesõessecundárias, como ossos fragmentados, que podem aumentar a carga traumática. Ocomprimento, a trajetória e a fragmentação do objeto penetrante não serãonecessariamente conhecidos durante a avaliação. Portanto, qualquer lesãopenetrante no tórax, pelve, flanco ou no dorso que tenha penetrado até a cavidadeabdominal prova o contrário.

 

Achados Clínicos

 

Os achados clínicospodem ser óbvios (como evisceração) ou ocultos. Fatores que tornam odiagnóstico de uma lesão abdominal desafiador incluem lesões concomitantes(particularmente traumatismos cranianos significativos), dor referida,intoxicação por álcool ou outras substâncias toxicológicas ou dificuldades delinguagem. Pacientes jovens e saudáveis podem compensar a hemorragia intra-abdominalantes que os sinais clínicos se tornem evidentes. Pacientes idosos podem fazeruso de medicamentos anticoagulantes ou medicamentos que limitam a respostafisiológica, como anti-hipertensivos (betabloqueadores ou bloqueadores doscanais de cálcio).

A avaliaçãoprimária deve verificar a presença de comprometimento hemodinâmico em pacientespolitraumatizados, com procura de fontes de sangramento e a tentativa do seucontrole. Deve-se inspecionar o abdômen em busca de sinais externos de trauma(por exemplo, abrasões, lacerações, contusões, marcas de cinto de segurança, orifíciosde ferimentos penetrantes ou entrada de projéteis, distensão abdominalprovocada pelo acúmulo de sangue, hematomas em parede abdominal, flancos,evisceração, sangramento retal, vaginal ou uretral e hematoma escrotal). Umabdômen de aparência normal não exclui lesões intra-abdominais graves. Após ainspeção, deve-se realizar a palpação do abdômen em todos os quadrantes,observando a sensibilidade geral ou regional e os sinais de abdômen agudo(rigidez, dor em rebote, defesa abdominal em relação à palpação). A presença desangue livre ou líquido no interior da cavidade abdominal pode provocarperitonite com dor abdominal, descompressão brusca positiva e defesa abdominal.Deve-se ainda avaliar a pelve com palpação da sínfise púbica e ossos pélvicos.

Exames seriadosdevem ser documentados para pacientes que permanecem no departamento deemergência (DE) por várias horas. Um processo abdominal traumático podeprogredir ao longo de horas, e novos achados podem indicar o desenvolvimento deum processo que necessita de cirurgia. A utilização apenas do exame físico,particularmente com um mecanismo preocupante de lesão, pode resultar em taxa dediagnósticos incorretos inaceitavelmente alta ou atraso no tratamento. Até 45%dos pacientes com traumatismo fechado com abdômen aparentemente benigno noexame físico inicial posteriormente apresentam lesão intra-abdominalsignificativa.

Contusões damusculatura da parede abdominal podem resultar de golpe direto ou indireto pormeio de contração muscular súbita. Os sintomas incluem dor e edema dos tecidosmoles ou hematoma. Lesões da parede abdominal podem mimetizar ou indicar apresença de lesão intra-abdominal mais extensa. A imagem pode ser indicada para"descartar" lesão intra-abdominal.

Os sinais esintomas das lesões de órgão sólido geralmente são causados por dor e perdade sangue. A hemorragia intra-abdominal precoce pode resultar em alteraçãomínima nos sinais vitais; assim, deve-se tomar cuidado em descartar choquehemorrágico com base em sinais vitais. À medida que a perda de sangue continua,a frequência cardíaca e respiratória aumenta e o débito urinário diminui. Ospacientes também podem ficar ansiosos e confusos. A hipotensão pode não ocorreraté que o volume de sangue circulante diminua significativamente. Lesõeshepáticas e esplênicas apresentam alto risco de hemorragia em traumasabdominais penetrantes e contusos. Qualquer paciente com trauma abdominal fechadocom peritonite difusa ou que esteja hemodinamicamente instável deve ser levadourgentemente para laparotomia. As lesões hepáticas e esplênicas sãoclassificadas, e escores baixos de gravidade geralmente indicam lesões menosgraves. A imagem da tomografia computadorizada (TC) melhorou a definição daslesões, e, combinada com o desenvolvimento da radiologia intervencionista e domanejo vascular baseado em cateter, muitos pacientes com lesões hepáticas ou esplênicassão tratados de forma não cirúrgica. A avaliação cirúrgica é necessária emqualquer lesão de órgão sólido; a transferência para um centro de trauma reduza mortalidade. A ruptura tardia pode ocorrer em lesões esplênicas e hepáticas,e, às vezes, a dor com lesão de órgão sólido pode ser referida para a região doombro/escapular.

No trauma abdominalfechado, a incidência de lesões intestinais fechadas e mesentéricas éinfrequente (1 a 12%). Lesões de vísceras ocas produzem sintomas da combinaçãode perda de sangue e contaminação peritoneal por conteúdo gastrintestinal. Ahemorragia de uma lesão mesentérica pode ser mínima e não óbvia no examefísico. A irritação química do peritônio pelo conteúdo do ácido gástrico podeproduzir dor imediata, embora a contaminação bacteriana da cavidade abdominal possaresultar em sinais e sintomas tardios. Atrasos no diagnóstico e no manejooperatório estão associados a aumento na mortalidade.

As estruturasretroperitoneais incluem o pâncreas (excluindo a cauda) e o duodeno, além dotrato geniturinário. Lesões pancreáticas ocorrem raramente (4%) com traumaabdominal, mas estão associadas a morbidade e mortalidade significativas. Otrauma pancreático geralmente ocorre por desaceleração rápida, como motoristasque batem na coluna de direção ou ciclistas que caem contra o guidão, e essespacientes estão em risco de lesões pancreáticas. Da mesma forma, as lesõesduodenais podem ser relativamente assintomáticas e não ser diagnosticadas. Àmedida que o hematoma duodenal se expande, podem ocorrer sinais e sintomas deobstrução (dor abdominal, distensão e vômitos). A ruptura duodenal geralmenteocorre após desaceleração de alta velocidade. O conteúdo rompido pode estarcontido no retroperitônio e perdido em estudos que investigam exclusivamente operitônio. Febre e leucocitose sugerem o desenvolvimento de abscesso ou sepse.

Lesõesdiafragmáticas são incomuns (0,8 a 5% dos pacientes com lesão toracoabdominal).O diagnóstico de lesão diafragmática costuma ser atrasado no trauma contusodevido a lesões graves concomitantes e pode ser identificado incidentalmentedurante o tratamento cirúrgico para instabilidade hemodinâmica. A imagem da TCtem sensibilidade e especificidade variáveis (variando até 60 e 70%,respectivamente). O diagnóstico tardio pode levar a herniação ouestrangulamento do conteúdo abdominal pelo defeito diafragmático, commortalidade de até 50%.

 

Diagnóstico e Exames Complementares

 

Embora existam váriosexames e estratégias diagnósticas para detectar lesões intra-abdominais, uma combinaçãode exame físico cuidadoso, atenção aos mecanismos e circunstâncias da lesão eseleção criteriosa de estudos diagnósticos é usada para o diagnóstico. Lesõesabdominais que precisam de avaliação mais aprofundada incluem: 

? presença de dorabdominal, sensibilidade, distensão ou sinais externos de trauma;

? mecanismo delesão com alta probabilidade de causar lesão abdominal, como na parte inferiordo tórax, dorso ou lesão pélvica suspeita;

? incapacidade detolerar diagnóstico tardio (por exemplo, pacientes idosos, em uso deanticoagulantes ou com cirrose hepática/hipertensão portal);

? presença delesões que distraem o paciente da dor;

? alterações da consciência.

 

A instabilidadehemodinâmica pode limitar o uso imediato de alguns exames diagnósticos (TC). Oexame FAST tornou-se parte integrante da ressuscitação precoce e dos algoritmosde diagnóstico de pacientes com trauma abdominal. Frequentemente as avaliaçõesincluem exames laboratoriais, exames de imagem, ressuscitação e reavaliação.

O exame deultrassonografia FAST é um estudo diagnóstico primário amplamente aceito. Apremissa subjacente do exame FAST é a de que muitas lesões clinicamentesignificativas são associadas com a presença de líquido intraperitoneal livre. Oprotocolo FAST estendido procura líquido livre intraperitoneal e no sacopericárdico e pneumotórax. O maior benefício do FAST é a rápida identificaçãode fluido livre no paciente hipotenso com trauma abdominal fechado. O exame érealizado em quatro janelas: hepatorrenal, esplenorrenal, suprapúbica esubxifóidea. O exame FAST é preciso, rápido, não invasivo, reproduzível eportátil e não envolve material de contraste nefrotóxico ou radiação ionizante.O hemoperitônio maciço é rapidamente detectado com uma única visão do espaço deMorrison. A principal desvantagem da US em comparação à TC é a incapacidade deidentificar a fonte exata de líquido intraperitoneal livre. Outras desvantagenspotenciais do exame FAST são a natureza dependente do operador do exame, adificuldade em interpretar as imagens em pacientes obesos ou com ar subcutâneoou gases intestinais em excesso e a dificuldade em distinguir hemorragiaintraperitoneal de ascite. Além disso, o exame FAST não pode avaliar oretroperitônio tão bem quanto a TC. Portanto, US e TC são tecnologiascomplementares em vez de concorrentes quando o tempo e a estabilidade permitem,e os benefícios potenciais da TC superam os riscos.

Além dodiagnóstico, a US pode ser uma ferramenta clinicamente útil para ressuscitaçãode traumas. A US pode orientar a colocação de cateteres venosos centrais,cateteres suprapúbicos e acessos venosos periféricos de grande calibre. Odiâmetro da veia cava inferior de pacientes com trauma, conforme medido na TCinicial, é um marcador de volume intravascular e um preditor de mortalidade,embora a confiabilidade da medida do diâmetro da veia cava inferior ainda seja controversa.Como o exame FAST pode detectar pequenas quantidades de fluido intraperitoneallivre e pode estimar a taxa de hemorragia por meio de exames seriados, a USsubstituiu a lavagem peritoneal diagnóstica (LPD) pelo trauma abdominal fechadona maioria dos centros de trauma norte-americanos. Uma LPD positiva isolada nãoé mais uma indicação absoluta para laparotomia exploradora; a quantidade dehemorragia e o estado hemodinâmico do paciente são fatores importantes paradeterminar as etapas posteriores do manejo. 

Uma avaliaçãoprimária normal não exclui a presença de lesões abdominais potencialmentegraves. Assim, na avaliação secundária, deve-se examinar detalhadamente o abdômen,a pelve e a região perineal do paciente. A TC abdominal ou pélvica comcontraste IV é o estudo padrão ouro não invasivo para a avaliação de lesãoabdominal (a menos que o paciente tenha alergia a contraste iodado). A adiçãode contraste por via oral pode resultar em aspiração e é muito demorada paraser praticada no manejo do trauma. A principal vantagem da TC com contraste IVé que os locais precisos da lesão específica podem ser identificados. A TC podequantificar e diferenciar a quantidade e o tipo de fluido livre no abdômen. ATC também pode avaliar lesões retroperitoneais, sendo o estudo ideal paraavaliação de duodeno, pâncreas e sistemas vascular e renal. O uso de TCmultifásica (fases arterial, portal e de equilíbrio) identifica com precisãohemorragia mesentérica com risco de morte e lesões intestinais transmurais. Os desfechose o tempo para o tratamento definitivo não são significativamente melhoradosquando a imagem é repetida no centro de trauma de origem. Apesar dareprodutibilidade e da sensibilidade da LPD para diagnosticar lesãointraperitoneal, o advento e a aceitação de outras modalidades diagnósticasreduziram significativamente a frequência da LPD.

A LPD pode ser realizadausando uma técnica fechada ou aberta. No entanto, a técnica aberta requertreinamento avançado e especialização. Alguns autores defendem a realização doprocedimento via radiologia intervencionista no paciente instável com possibilidadede lesão intra-abdominal quando o exame FAST for negativo ou indisponível.

As mesmasferramentas diagnósticas estão disponíveis para avaliação de lesão intraperitonealno paciente com trauma penetrante (TC, US e LPD). A avaliação obrigatória parapacientes com ferimento por arma branca no abdômen resultou em taxasinaceitavelmente altas de laparotomia não terapêutica, mas o exame físico porsi só pode deixar de perceber lesões intra-abdominais importantes. O médico emergencistaou cirurgião de trauma pode explorar localmente os ferimentos por arma branca próximoao abdômen para avaliar a violação do peritônio. Pacientes com ferimentos transabdominaispor arma de fogo quase sempre apresentam lesões intra-abdominais. No pacientehemodinamicamente estável com trauma penetrante, a TC pode ajudar a guiar ocirurgião para o tratamento cirúrgico comparado ao não cirúrgico.

O trauma pélvicopode cursar com grandes hemorragias ocultas, e, quando pacientes com traumapélvico apresentam choque hipovolêmico, o risco de morte é alto. Oreconhecimento do trauma pélvico e sua estabilização inicial são fundamentais naavaliação primária do trauma. A fratura do anel pélvico pode acontecer por compressãolateral (60-70%) e compressão anteroposterior (15-20%), podendo levar a fraturaem livro aberto com grande aumento do anel pélvico e hemorragia importante e,ainda, lesões por cisalhamento vertical. Geralmente os traumas pélvicosenvolvem mecanismos de alta energia e, por isso, podem estar associados alesões orgânicas significativas.

O trauma vesical,seja intra ou extraperitoneal, pode levar a extravasamento de urina, e aavaliação da lesão pode ser feita por uretrocistografia retrógrada ou TC comcontraste em fase tripla (arterial, venosa e excretora). Lesões de bexigaextraperitoneal são frequentemente tratadas de maneira conservadora, com sondagemvesical de demora.

 

Tratamento

 

A laparotomiaexploradora continua sendo a terapia padrão ouro para lesões intra-abdominaissignificativas. O procedimento raramente deixa passar uma lesão e permite umaavaliação completa do abdômen e do retroperitônio. Todos os pacientes comhipotensão persistente, ruptura da parede abdominal (violação peritoneal) ouperitonite precisam de exploração cirúrgica. Além disso, a presença de arextraluminal, intra-abdominal ou retroperitoneal na radiografia simples ou na TCdeve levar à exploração cirúrgica. O envolvimento cirúrgico precoce na tomadade decisão e ressuscitação pode ser importante em pacientes com traumaabdominal fechado.

O manejo não cirúrgicode pacientes com trauma avançou muito com a evolução da TC. A TC pode fazer odiagnóstico de lesão de órgão sólido, além de descartar outras lesões querequerem cirurgia. O manejo não cirúrgico é o tratamento de escolha empacientes com lesões hepáticas e esplênicas contusas hemodinamicamente estáveis,independentemente do grau da lesão, da idade do paciente ou da presença delesões associadas. A resolução aumentada da TC helicoidal pode identificarlesões vasculares intraparenquimatosas (ou seja, pseudoaneurismas ou fístulasarteriovenosas) e extravasamento ativo de contraste.

Em pacientes nosquais a lesão vascular é diagnosticada, a embolização transcateter percutâneaou uso de gelfoam podem interromper a hemorragia e têm sido cada vez mais utilizados.As técnicas intravasculares como ressuscitação endovascular com balão deoclusão da aorta (REBOA) pode ser empregado em centros de trauma em pacientes comchoque não responsivo devido a hemorragia intra-abdominal.

A coagulopatiainduzida por medicações é um desafio no manejo em pacientes com traumaabdominal. Pacientes em uso de varfarina ou sem vitamina K,ouanticoagulantes orais apresentam maior risco de hemorragia. Para pacientes emuso de  varfarina ou inibidores do fatorXa (rivaroxabana, apixabana e edoxabana), anticoagulação reversa comconcentrado de complexo de protrombina está disponível para todas as situaçõesde hemorragia com risco de morte ou instabilidade hemodinâmica. Paradabigatrana, o uso de idarucizumabe é recomendado. Deve-se considerar o uso doácido tranexâmico em todos os pacientes com hemorragia por trauma abdominal.Com base no estudo CRASH-2, o risco de morte foi reduzido com a administraçãode ácido tranexâmico dentro de 1 hora e naqueles com o choque hemorrágico maisgrave, enquanto o tratamento além de 3 horas implicou risco aumentado de morte.

 

Indicações de Internação e Seguimento

 

Pacientes com lesãointra-abdominal significativa precisam de admissão ao serviço cirúrgico ou detrauma para intervenção cirúrgica definitiva ou observação. Dada a alta taxa delesões concomitantes, até mesmo os pacientes que sofrem pequenas lesõesabdominais podem precisar de hospitalização para manejar outras lesões. Em pacientesnos quais a alta do DE é considerada, deve-se orientar o acompanhamentoadequado e instruções cuidadosas para retornar ao DE, se necessário. Pacientesque desenvolvem febre, vômito, aumento da dor ou sintomas sugestivos de perdade sangue (por exemplo, tontura, fraqueza, fadiga) devem retornar prontamentepara reavaliação. A admissão para observação pode ser a melhor opção em algunspacientes.

 

Bibliografia

 

1-Ferroglaro AO, MaJ. Abdominal trauma.. Tintinalli Emergency Medicine 2020.

2- Advanced TraumaLife Support® Student Course Manual ; Copyright© 2018 American College ofSurgeons ; Library of Congress Control Number: 2017907997 ; ISBN78-0-9968262-3-5.

3- Rosen - Medicinade Emergência: Conceitos e Prática Médica / editor Ron M. Walls ; (organização)Robert S. Hockberger, Marianne Gausche-Hill ; tradução Andrea Adelcorso, AndréaFavano, Luiz Frazão Filho - 9. ed, cap. 38 - Rio de Janeiro : Elsevier, 2019. ISBN978-85-352-9112-4.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal

×
×

Em função da pandemia do Coronavírus informamos que não estaremos prestando atendimento telefônico temporariamente. Permanecemos com suporte aos nossos inscritos através do e-mail info@medicinanet.com.br.