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Hipertensão Pulmonar

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 02/07/2021

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A hipertensão pulmonar (HP) é definida como elevação na pressão arterial pulmonar média = 25 mmHg em repouso. Pode ser dividida em pré-capilar ou pós-capilar com base na pressão de oclusão da artéria pulmonar ou pressão arterial pulmonar wedge > 15 mmHg (PAPW). O aumento da PAPW tem correlação importante com a pressão de ventrículo esquerdo (VE) e se correlaciona com causas cardíacas de HP.

A HP é classificada em cinco categorias na classificação de 2013 do 5º Simpósio Mundial de hipertensão pulmonar. A primeira categoria é HP por alterações na vasculatura arterial pulmonar, sendo caracterizada por estreitamento das artérias pulmonares de pequeno e médio portes, apresentando elevação na pressão arterial pulmonar associada a alta resistência vascular pulmonar e pressões normais de enchimento ventricular esquerdo (pressão de oclusão da artéria pulmonar = 15 mmHg). A HP arterial está associada a várias condições, incluindo HP primária, doença vascular do colágeno, doença cardíaca congênita, cirrose hepática com síndrome hepatopulmonar, vírus da imunodeficiência humana e drogas e toxinas (catecolaminas e anorexígenos). Em pacientes nos quais nenhuma etiologia subjacente de HP pode ser identificada, a doença é referida como hipertensão arterial pulmonar idiopática.

O segundo grupo é o mais prevalente, que são as causas de HP associadas a doenças cardíacas. As doenças cardíacas que podem causar HP incluem disfunção ventricular esquerda sistólica ou diastólica e doença valvar.

O terceiro grupo é o de HP secundária a doenças pulmonares, que são divididas em vários grupos, como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), doença pulmonar intersticial, doenças pulmonares com padrões mistos obstrutivos e restritivos, apneia do sono, distúrbios respiratórios, hipoventilação alveolar, exposição crônica a grandes altitudes e anormalidades de desenvolvimento pulmonar.

O quarto grupo de pacientes com HP é aquele com HP secundária a doença tromboembólica pulmonar. Nesses casos, a HP pode se desenvolver após um ou mais tromboembolismos pulmonares que não são totalmente reabsorvidos. Essa entidade é conhecida como doença pulmonar tromboembólica crônica.

O último grupo é da HP que pode estar associada a outras condições com mecanismos obscuros, como a sarcoidose e a histiocitose pulmonar. Um tipo raro de etiologia da HP é a doença veno-oclusiva pulmonar, caracterizada por estreitamento das pequenas vênulas pulmonares. Pacientes com doença veno-oclusiva pulmonar comumente apresentam edema pulmonar quando tratados com terapias específicas para HP. A Tabela 1 sumariza as principais causas de HP.

Assim, sumariamente, temos os cinco grupos:

 

1. hipertensão arterial pulmonar (HAP);

2. hipertensão pulmonar devido a doença cardíaca esquerda;

3. hipertensão pulmonar devido a doenças pulmonares e/ou hipóxia;

4. hipertensão pulmonar devido a doença tromboembólica crônica;

5. hipertensão pulmonar com mecanismos multifatoriais pouco claros.

 

 

Tabela 1. Classificação de hipertensão pulmonar da Organização Mundial da Saúde (OMS)

 

1. Hipertensão arterial pulmonar

- Hipertensão arterial pulmonar familiar

- Hipertensão arterial pulmonar idiopática

- Distúrbios do tecido conjuntivo

- Alterações sistêmicas pulmonares congênitas

- Hipertensão portal

- HIV

- Drogas/toxinas

- Hemoglobinopatias

*Devem-se excluir outras causas de HP para definir como idiopática.

 

2. hipertensão pulmonar secundária a doença cardíaca esquerda

- Insuficiência cardíaca (IC) crônica

- Doença valvular mitral

- Doença aórtica

 

3. hipertensão pulmonar associada a doença pulmonar ou hipoxemia

- Doença pulmonar obstrutiva crônica

 -Doença pulmonar intersticial

- Obesidade com restrição pulmonar

- Síndromes hipoventilatórias

 

4. hipertensão pulmonar devido a doença trombótica ou tromboembólica crônica

 

5. Diversos

- Sarcoidose

- Histiocitose X

- Compressão vascular pulmonar extrínseca (por exemplo, tumor, adenopatia)

 

Patogênese

 

O evento inicial da HAP provavelmente envolve um insulto inicial ao endotélio pulmonar em pacientes com predisposição genética para desenvolver lesão vascular pulmonar. Esse dano endotelial altera o equilíbrio entre mediadores vasoconstritores (como tromboxano e endotelina-1) e vasodilatadores, como óxido nítrico e prostaciclina, resultando em vasoconstrição pulmonar.

A vasoconstrição pulmonar pode não ser o evento principal, mas é um fator importante na patogênese da HAP. Além da vasoconstrição, ocorrem inflamação, trombose, proliferação celular, apoptose e fibrose, todos eventos que podem levar à remodelação vascular pulmonar, sendo um processo irreversível. A permeabilidade vascular alterada, além de tromboses microvasculares, também influencia esse processo.

Assim como na HAP, os mecanismos envolvidos no desenvolvimento de HP em pacientes com doenças cardíacas ou pulmonares permanecem desconhecidos, e o motivo pelo qual alguns pacientes com disfunção de VE manifestam principalmente insuficiência cardíaca direita é indeterminado. Anatomicamente, o ventrículo direito (VD) é uma estrutura de parede fina em forma decrescente que compartilha o septo interventricular com o VE. A parede livre do VD é altamente distensível e responde prontamente a alterações na pré-carga. O VD, no entanto, é incapaz de superar grandes alterações na resistência vascular pulmonar (RVP). Aumentos repentinos na PAP podem resultar em dilatação do VD, aumento no consumo de oxigênio do VD, contratilidade do VD reduzida e movimento paradoxal do septo intraventricular em direção ao VE, resultando em comprometimento da via de saída do VE. Elevações crônicas na resistência vascular periférica fazem com que o VD seja submetido a um processo de hipertrofia adaptativa. Elevações sustentadas da PAP causam crescimento induzido por cardiomiócitos do VD e proliferação de uma matriz extracelular à base de colágeno.

O mecanismo fisiopatológico da HP em pacientes com doença pulmonar tromboembólica crônica também é pouco conhecido, ocorrendo após a resolução inadequada de um quadro de tromboembolismo pulmonar (TEP). Representa uma condição crônica que só ocorre em 3 a 4% dos pacientes após TEP agudo. Esses pacientes apresentam remodelação importante da vasculatura pulmonar, e o benefício da anticoagulação é incerto, mas alguns estudos sugerem um papel da tromboendarterectomia pulmonar em pacientes com trombo em segmentos maiores das artérias pulmonares, embora não exista benefício em pacientes com comprometimento exclusivo da microvasculatura pulmonar.

 

Epidemiologia

 

A prevalência de HAP idiopática e hereditária é estimada em 5 a 15 casos por milhão de adultos. Em geral, a HP afeta todos os grupos etários, bem como ambos os sexos. A HAP primária é mais comum entre mulheres do que entre homens, com proporção de 3: 1, envolvendo principalmente mulheres entre 20 e 50 anos de idade, embora possa ocorrer em qualquer idade, e frequentemente as pacientes apresentam sobrepeso. Aproximadamente 7% de todos os casos de HAP são hereditários. Outras causas de HP são mal determinadas, mas alguns estudos chegaram a encontrar prevalência de HP em até 50% dos pacientes com algumas doenças específicas. Um estudo sugeriu que ocorrem até 65.000 visitas ao departamento de emergência devidas a descompensação de HP.

 

Achados Clínicos

 

Em média, o diagnóstico de HP ocorre cerca de dois anos após o início dos sintomas. A condição frequentemente é diagnosticada como asma, ansiedade ou depressão, porque se apresenta com sintomas respiratórios vagos. A queixa inicial mais comum é dispneia, que ocorre em 60% dos pacientes. Outros sintomas comuns incluem dor torácica, descrita em cerca de 50% dos pacientes, que ocorre provavelmente devido a déficit no suprimento de oxigênio para a região subendocárdica do VD ou compressão do tronco da coronária esquerda, e síncope (8% dos pacientes), devido a insuficiência cardíaca relativa. A dor também piora com o esforço, assim como ocorre na angina de peito.

Sintomas menos frequentes incluem tosse e hemoptise. Rouquidão pode ocorrer devido à compressão do nervo laríngeo recorrente esquerdo por artérias pulmonares aumentadas. Esse achado é denominado síndrome de Oetnner. Os pacientes podem ainda apresentar fenômeno de Raynaud, saciedade precoce e anorexia. Outros sintomas são dependentes da etiologia da HP, e pacientes com DPOC podem apresentar broncoespasmo e aumento de expectoração, além dos sinais habituais de cor pulmonale. Pacientes com fibrose pulmonar podem apresentar piora da dispneia e outros sintomas.

Os pacientes com HP frequentemente evoluem com um quadro de cor pulmonale, caracterizando uma síndrome de congestão venosa sistêmica. Nesses casos, os pacientes podem cursar com uma segunda bulha cardíaca hiperfonética e uma terceira ou quarta bulha auscultada do lado direito, indicando alteração diastólica. Outros sinais comuns são elevação ventricular direita palpável e sopros de regurgitação tricúspide ou pulmonar. Sinais de insuficiência cardíaca direita, como edema de membros inferiores, hepatomegalia e distensão da veia jugular, são comuns. A cianose ocorre em 20% dos pacientes, resultado do baixo débito cardíaco ou um shunt da direita para a esquerda em pacientes com forame oval que patenteou estágios avançados de doenças cardíacas congênitas. Pacientes com HP podem apresentar sopro holossistólico de insuficiência tricúspide e elevação paraesternal palpável secundária à hipertrofia ventricular direita. Os pacientes podem ainda apresentar baqueteamento digital, possivelmente por presença de shunt.

Os pacientes podem apresentar colapso cardiovascular rápido. Assim, qualquer paciente com hipertensão pulmonar que apresenta hipotensão, frequência cardíaca diminuída e extremidades frias deve ter monitorização próxima, e deve-se considerar a realização de medidas rápidas para reverter a instabilidade hemodinâmica.

 

Exames de Imagem e Exames Complementares

 

A radiografia de tórax apresenta sombra arterial pulmonar hilar aumentada, congestão venosa pulmonar, vasculatura arterial periférica proeminente, borda direita proeminente do coração, aumento do átrio direito (AD) e obliteração do espaço retroesternal, indicando hipertrofia ventricular direita. O alargamento das câmaras cardíacas direitas costuma ser evidente, e derrame pleural pode ocorrer ocasionalmente. A radiografia de tórax pode ser normal em 6% dos pacientes.

A tomografia computadorizada do tórax pode ser útil na avaliação do paciente com suspeita de HP. O aumento e a hipertrofia do VD e o aumento da artéria pulmonar principal acima de 30 mm são altamente sugestivos de HAP. Um estudo mostrou que o diâmetro transversal máximo da artéria pulmonar principal for maior que o diâmetro da aorta torácica ascendente proximal. Existe um valor preditivo positivo de 96% para o diagnóstico de HP.

O diagnóstico de HP é comumente sugerido por ecocardiograma (ECG), que é um bom método de rastreamento, mas não faz diagnóstico definitivo. Um ECG com medida de pressão arterial pulmonar > 35 mmHg tem correlação razoavelmente boa com presença de HP no cateterismo de coração direito. O ECG transtorácico pode ainda mostrar dilatação do VD e do AD, diminuição da contratilidade do VD e regurgitação tricúspide. Em certas ocasiões, o ECG pode identificar doenças cardíacas congênitas, como defeitos do septo atrial ou ventricular que podem levar a HP. Sinais adicionais de disfunção ventricular direita incluem diâmetro diastólico final do VD > VE maior que 1 usando a visão apical de 4 câmaras, diâmetro diastólico final do VD superior a 30 mm ou perda de colapso da veia cava inferior com a inspiração. Com doença avançada, o septo interventricular pode paradoxalmente se desviar em direção ao VE. O derrame pericárdico e o deslocamento septal são considerados achados ecocardiográficos tardios na HP grave e indicam mau prognóstico.

Os exames rotineiramente solicitados para estabelecer a etiologia da HP incluem exames laboratoriais, teste de função pulmonar, ECG, cintilografia pulmonar de ventilação/perfusão e cateterização da artéria pulmonar. Testes laboratoriais incluem hemograma completo, exames metabólicos, sorologia para HIV, exames reumatológicos e função hepática.

Os exames laboratoriais ajudam a identificar as condições associadas com HAP, como esclerose sistêmica, lúpus eritematoso sistêmico e doença mista do tecido conectivo. A gasometria arterial não é rotineiramente realizada em pacientes com HP, mas frequentemente mostra graus leves de hipoxemia e hipocapnia, exceto em pacientes com doença pulmonar ventilatória. Anormalidades gasométricas ocorrem devido ao shunt da direita para a esquerda através de um forame oval patente, diminuindo oxigenação venosa mista (devido a baixo índice cardíaco), e desequilíbrios na ventilação/perfusão. Em pacientes com piora aguda dos sintomas, é recomendado no DE realizar dosagem de enzimas cardíacas (troponina I, creatina fosfoquinase), peptídeo natriurético do tipo B (BNP), painel metabólico completo e lactato sérico.

Os testes de função pulmonar são úteis para identificar doença obstrutiva ou restritiva significativa das vias aéreas. Dessa forma, pacientes com DPOC podem apresentar diminuição de VEF1, assim como pacientes com fibrose pulmonar apresentam um padrão restritivo. A anormalidade mais comum em testes de função pulmonar em pacientes com HP é baixa capacidade de difusão de monóxido de carbono (DLCO), associada a mecânica pulmonar relativamente normal.

 

Um ECG pode ter achados que incluem:

 

- desvio do eixo para a direita;

- onda R alta e onda S pequena, com razão R/S maior que 1 em V1;

- complexo qR ou padrão rSR ' em V1;

- inversões da onda T nas derivações anterosseptais/inferiores;

- onda S grande e onda R pequena, com razão R/S menor que 1 em V5 ou V6; - ampliação do AD em II, III e aVF;

- S1Q3T3.

 

O desvio do eixo direito é observado em quase 80% dos pacientes com HP. O ECG pode detectar sinais de isquemia do VD e presença de qualquer arritmia. Taquicardias supraventriculares, como fibrilação atrial, flutter atrial e taquicardia por reentrada nodal, são as arritmias mais comuns observadas nesses pacientes. A fibrilação atrial é uma arritmia particularmente maligna em pacientes com HP e está associada a taxa de mortalidade maior que 80%.

Um teste não invasivo especialmente útil nesses pacientes é a cintilografia pulmonar de ventilação/perfusão, ou a angiotomografia pulmonar, que ajuda a descartar a doença pulmonar tromboembólica crônica, cujo tratamento é a tromboendarterectomia nos pacientes com doença localizada nas artérias pulmonares principal, lobares ou segmentares, ou angioplastia pulmonar com balão nos pacientes com doença distal. Em pacientes com HP, a cintilografia de ventilação/perfusão pode ser normal ou mostrar apenas defeitos de perfusão subsegmentares irregulares. Nos pacientes com doença pulmonar tromboembólica pulmonar, podemos verificar defeitos de perfusão segmentar, mas a confirmação da suspeita de obstruções vasculares pulmonares com angiografia pulmonar é necessária.

O cateterismo cardíaco direito é necessário para confirmar o diagnóstico com medida direta da pressão arterial. É preciso verificar a pressão arterial pulmonar de oclusão para determinar se a HP é pré ou pós-capilar. O teste de vasorreatividade pulmonar geralmente é realizado usando-se óxido nítrico inalatório, e diminuição significativa na pressão média da artéria pulmonar durante a inalação do óxido nítrico pode dar suporte para o uso a longo prazo de bloqueadores dos canais de cálcio ou sildenadil como tratamento para HP.

 

 

Classificação e Prognóstico

 

A HAP apresenta prognóstico geralmente ruim. Sem terapia, apenas 33% dos pacientes estão vivos cinco anos após o diagnóstico de HP. Com tratamento, a sobrevida em cinco anos é em torno de 65%. A classificação da New York Heart Association (NYHA) é geralmente aplicada para determinar a gravidade da HP e consiste no seguinte:

Classe I: pacientes com HP, mas sem limitação das atividades físicas. Atividades físicas habituais não causam dispneia ou fadiga excessiva, dor torácica ou pre´-síncope.
               Classe II: pacientes com HP que apresentam discreta limitação das atividades físicas. Esses pacientes se encontram confortáveis ao repouso, mas, com as atividades físicas habituais, apresentam dispneia ou fadiga excessiva, dor torácica ou pre´-síncope.

Classe III: pacientes com HP que apresentam limitação das atividades físicas. Esses pacientes estão confortáveis ao repouso, mas esforços menores que as atividades físicas habituais causam dispneia ou fadiga excessiva, dor torácica ou pre´-síncope.

Classe IV: pacientes com HP com incapacidade para realizar qualquer atividade física sem sintomas. Esses pacientes manifestam sinais de falência ventricular direita. Dispneia ou fadiga podem estar presentes ao repouso, e o desconforto aumenta com qualquer esforço realizado.

Existem vários marcadores que indicam mau prognóstico (mortalidade no primeiro ano após o diagnóstico superior a 10%). Esses marcadores incluem sinais clínicos de insuficiência cardíaca direita, síncope, classe funcional III ou IV, distância de caminhada de 6 minutos inferior a 165 metros, peptídeo natriurético cerebral (BNP) > 1.400 ng/L, teste de exercício cardiopulmonar com um pico de VO2 menor que 11 mL/min/kg (menor que 35% do previsto) e relação VE/VCO2 slope de 45 ou maior, ECG com AD aumentado e/ou derrame pericárdico e cateterismo de coração direito mostrando alta pressão atrial direita (>= 15 mmHg), índice cardíaco baixo (menos de 2,0 L/min/m2) ou diminuído, oxigenação sanguínea da artéria pulmonar (SvO2) < 60%.

As diretrizes brasileiras de hipertensão pulmonar de 2014 consideram para prognóstico, além da classificação da NYHA, os seguintes fatores:

- Teste de caminhada de 6 minutos: o prognóstico é pior quando a dista^ncia percorrida e´ menor ou igual a 250 m antes do tratamento ou menor que 380 m apo´s três meses de tratamento.

- Cateterismo cardi´aco: progno´stico pior se a pressa~o do a´trio direito (PAD) > 12 mmHg e índice cardíaco < 2 L/min/m2.

- Ecocardiograma: prognóstico pior se a´rea do a´trio direito (AD) > 27 cm2, i´ndice de excentricidade do VE acima de 1,2 e presenc¸a de derrame perica´rdico. A pressa~o sisto´lica da arte´ria pulmonar (PSAP) na~o e´ considerada fator preditivo independente do progno´stico, embora pacientes com valores maiores de pressão arterial pulmonar em cateterismo cardíaco costumem apresentar pior evolução.

Uma calculadora de risco baseada no registro para avaliar antecipadamente e ajudar no manejo da HAP a longo prazo (REVEAL) mostrou valor prognóstico em pacientes com HAP. A calculadora de pontuação REVEAL é composta de 12 elementos, incluindo idade, sexo, classe funcional, tipo de HP, caminhada de 6 minutos, difusão de monóxido de carbono pulmonar (DLCO), presença de derrame pericárdico no ECG, parâmetros hemodinâmicos, função renal e os níveis plasmáticos de BNP. A classificação REVEAL é complexa e pode ser realizada on-line em diferentes sites, incluindo www.mdcalc.com.

Análises de três registros de pacientes com HP demonstraram melhor prognóstico com os seguintes parâmetros:

 

- classe funcional I ou II da NYHA/OMS;

- distância de caminhada de 6 minutos maior que 440 m;

- pró-BNP < 300 ng/mL;

- pressão atrial direita < 8 mmHg;

- índice cardíaco de 2,5 L/min/m2 ou maior;

- SvO2 acima de 65%.

 

Manejo

 

O tratamento de pacientes com HP é focado em alcançar o maior número de parâmetros de baixo risco, pois a melhora desses parâmetros é associada a melhor prognóstico. Durante as últimas três décadas, o tratamento melhorou consideravelmente, e as opções de tratamento atuais incluem o uso de bloqueadores de canais de cálcio, prostanoides, antagonistas do receptor de endotelina, inibidores da fosfodiesterase-5 e estimuladores guanilciclase.

Uma metanálise mostrou que a terapia combinada com esses agentes em pacientes com HP reduz a piora clínica, mas seus benefícios são menos claros quando adicionados a terapias específicas para HP. O papel da anticoagulação na HP é pouco claro, e ela pode não ser benéfica.

A oxigenioterapia suplementar deve ser usada para manter a saturação de oxigênio superior a 90%. Uma vez que a hipoxemia é uma das principais causas de vasoconstrição pulmonar, em pacientes com sintomas de HP apesar de SaO2 > 90% o uso de alvos de SaO2 maiores, como 94-98%, pode ser procurado, mas com benefício controverso, lembrando ainda que pacientes com distúrbios da ventilação, como DPOC, podem apresentar complicações como narcose com uso de alvos maiores de SaO2.

Diuréticos são indicados para sobrecarga de volume, e digoxina pode ser indicada agudamente para pacientes com insuficiência cardíaca direita refratária. Entretanto, deve-se lembrar que pacientes com HP agudamente descompensada, como TEP, podem apresentar disfunção de VD com colapso cardiovascular. Nesses casos, o aumento de pré-carga de VD com alíquotas de salina de 250 a 500 mL pode melhorar a performance hemodinâmica do coração direito.

A gestação é geralmente contraindicada em mulheres com HP, pois pode aumentar as necessidades de débito cardíaco e causar descompensação nessas pacientes; assim, é importante aconselhamento em mulheres em idade fértil.

Os bloqueadores dos canais de cálcio devem ser considerados apenas em pacientes com HP que têm resposta hemodinâmica definida a um vasodilatador de ação curta durante o cateterismo cardíaco direito. Considerando que a meia-vida dessas medicações é muito curta, com duração de segundos, e efeitos colaterais mínimos, o óxido nítrico inalatório é utilizado rotineiramente para testar a vasorreatividade pulmonar. O óxido nítrico é geralmente administrado por máscara ou cânula nasal em 10 a 40 partes por milhão (ppm) por 2 a 5 minutos. Protocolos para o uso de óxido nítrico variam de acordo com cada instituição. Pode-se usar 40 ppm de óxido nítrico fornecido no ar ambiente (ou a fração de oxigênio inspirado necessária para manter saturação de oximetria de pulso maior que 90%) por 5 minutos. Outros autores recomendam utilizar 40 ppm de óxido nítrico combinado com 100% de oxigênio. Agentes alternativos incluem epoprostenol intravenoso, adenosina intravenosa ou iloprost inalado. Infelizmente, apenas uma pequena fração dos pacientes com HP apresenta vasorreatividade pulmonar e se beneficia da terapia a longo prazo com bloqueadores dos canais de cálcio orais.

Pacientes com HP com etiologias diferentes da HAP primária, idiopática, hereditária ou induzida por anorexígenos geralmente não apresentam vasorreatividade pulmonar, e, mesmo se o teste for positivo, eles não respondem a longo prazo ao uso de bloqueadores dos canais de cálcio.

Vários prostanoides estão atualmente disponíveis para o tratamento de pacientes com HP grave, incluindo epoprostenol, treprostinil e iloprost. Um agonista do receptor de prostaciclina IP seletivo oral, o selexipag, recebeu aprovação da Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento de HP causada pela HP primária.

O epoprostenol é administrado por infusão intravenosa contínua, melhorando a capacidade de exercício, variáveis hemodinâmicas e até mesmo sobrevida nesses pacientes. Os efeitos colaterais comuns incluem cefaleia, rubor, dor na mandíbula, diarreia, náusea, erupção cutânea e dor musculoesquelética. As complicações relacionadas ao cateter incluem infecção e trombose.

Outro prostanoide, o treprostinil, tem meia-vida mais longa e é utilizado por via subcutânea, intravenosa, inalatória ou oral. Além dos efeitos colaterais observados com o epoprostenol, os pacientes recebendo treprostinil por via subcutânea também podem ter dor no local da infusão (geralmente no abdômen). O treprostinil inalatório é iniciado em 3 inalações, 4 vezes ao dia, e, se tolerado, a dose é aumentada para 3 inalações a cada 1 a 2 semanas, até 9 inalações, 4 vezes ao dia. Os efeitos colaterais incluem tosse, dor de garganta e maior risco de desenvolver doenças gastrintestinais.

O selexipag oral reduz a progressão da doença e o risco de hospitalizações pela HP, principalmente se combinado com outras terapias para HP. O selexipag oral também está associado a efeitos colaterais gastrintestinais.

O iloprost é um análogo da prostaciclina administrado por inalação. Devido à duração relativamente curta da ação, o iloprost deve ser tomado em 1 a 2 inalações, de 6 a 9 vezes por dia.

Os efeitos colaterais comuns dos prostanoides inalatórios incluem tosse,

rubor e cefaleia Para evitar interrupções no tratamento em caso de mau funcionamento do equipamento, os pacientes em uso de prostanoides intravenosos ou inalados devem ter fácil acesso a uma bomba de infusão ou sistema de inalação, respectivamente.

Os antagonistas da endotelina representam outra classe de medicamentos disponíveis para o tratamento da HAP. Eles incluem bosentan, ambrisentan e macitentano. O bosentan melhora a distância da caminhada, variáveis hemodinâmicas ??e classe funcional em pacientes com HP. O principal efeito colateral da medicação é o aumento assintomático de transaminases hepáticas, o que requer monitoramento da função hepática pelo menos mensalmente em todos os pacientes.

Ambrisentan e macitentan são medicamentos utilizados uma vez ao dia que não requerem dosagem mensal das transaminases. Todos os antagonistas dos receptores de endotelina são teratógenos potentes.

O sildenafil, um inibidor da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5), reduz a pressão arterial pulmonar e é eficaz no tratamento da HP. O tadalafil é um PDE5 de longa ação que é administrado uma vez ao dia e, como o sildenafil, também melhora os desfechos na HP. Esses medicamentos são geralmente bem tolerados; raramente, os pacientes podem ter perda visual ou auditiva, priapismo e hipotensão.

O riociguat estimula diretamente a guanilciclase, aumentando sua sensibilidade ao óxido nítrico. Ele é usado para o tratamento de pacientes com HP e doença tromboembólica pulmonar crônica que não são candidatos a tromboendarterectomia pulmonar ou em quem a HP persiste ou recorre após cirurgia de tromboendarterectomia. Esse medicamento está associado a toxicidade fetal; portanto, em mulheres em idade fértil, é recomendado evitar a gestação.

O papel da septostomia atrial por balão no tratamento de pacientes com HP é incerto. A septostomia pode ser benéfica no cenário de doença grave com síncope recorrente e/ou insuficiência cardíaca direita apesar da terapia médica máxima. O shunt no nível atrial aumenta a saída sistêmica e descomprime o AD e o VD, atenuando os sinais e sintomas de insuficiência cardíaca direita. A septostomia atrial por balão é um procedimento de alto risco e deve ser realizado apenas em centros especializados.

O transplante pulmonar é indicado em pacientes com HP grave refratária à terapia medicamentosa. Os pacientes que se submetem ao transplante de pulmão têm diminuição imediata da pressão da artéria pulmonar e melhora rápida na função cardíaca direita. A mortalidade perioperatória com o transplante pulmonar é maior na HP, mas, após o período pós-operatório imediato, os pacientes geralmente têm resposta excelente, com melhora drástica nos sintomas e na qualidade de vida. Infelizmente, a indicação do transplante pulmonar é frequentemente tardia, e muitas vezes os pacientes são candidatos ruins ao procedimento devido às comorbidades associadas.

Agentes alternativos ao uso de nitratos incluem epoprostenol intravenoso, adenosina intravenosa ou iloprost inalado. Infelizmente, apenas uma pequena fração dos pacientes com HP se beneficia da terapia de longo prazo com bloqueadores dos canais de cálcio orais.

Pacientes com HP com outras etiologias da HAP primária, hereditária ou induzida por anorexígenos geralmente não apresentam vasorreatividade pulmonar e, mesmo nos poucos casos com vasorreatividade, respondem mal à terapia com bloqueador do canal de cálcio a longo prazo.

Vários prostanoides estão atualmente disponíveis para o tratamento de pacientes com HP grave, incluindo epoprostenol, treprostinil e iloprost. Um agonista do receptor de prostaciclina IP seletivo oral, o selexipag, recebeu aprovação para o tratamento da HP.

Em pacientes com descompensação aguda da HP no departamento de emergência, algumas medidas são recomendadas:

 

- otimizar o status volêmico (pré-carga do VD);

- otimizar a função sistólica do VD;

- utilizar medicamentos inotrópicos, se necessário;

- manter o ritmo sinusal;

- manter perfusão adequada da artéria coronária direita;

- utilizar medicações vasopressoras que reduzem a pós-carga do VD;

- manter oxigenação adequada;

- evitar hipercapnia e acidose;

- utilizar medicações vasodilatadoras pulmonares.

 

A avaliação do volume intravascular e a ressuscitação volêmica podem ser desafiadoras no paciente com HP, porque tanto a hipovolemia quanto a hipervolemia podem ser prejudiciais. O objetivo da ressuscitação hídrica nesses pacientes é garantir a pré-carga adequada, mas não excessiva, do VD. A maioria dos pacientes com HP tem pressão venosa central elevada no início do estudo, mas pode aumentar seu débito cardíaco com administração adicional de volume.

Para o paciente hipotenso, ou aparentemente hipovolêmico, deve-se administrar um bólus de 250-500 mL de uma solução isotônica de cristaloide, e o paciente deve ser reavaliado após o uso deste. Deve-se evitar uso de alíquotas maiores, pois são pacientes que rapidamente podem desenvolver congestão, sendo necessário um fino equilíbrio entre a reposição volêmica e o aparecimento de congestão pulmonar.

A insuficiência do VD ocorre mais pelo aumento da pós-carga do que pela depleção de volume. Muitos pacientes instáveis com HP hipervolêmicos requerem o início precoce de vasopressores e medicamentos inotrópicos, em vez de bólus de fluidos repetidos. Uma vez que eles se tornam hemodinamicamente estáveis, esses pacientes necessitam de diurese ou início da terapia de ultrafiltração.

Além da otimização da pré-carga, é crucial otimizar a função sistólica do VD no paciente grave. Isso pode ser conseguido com o uso de medicamentos inotrópicos. Os dois medicamentos inotrópicos mais usados são dobutamina e milrinona. A dobutamina é o agente inotrópico preferido. Apresenta ação beta1-agonista seletiva, que aumenta a contratilidade do miocárdio e reduz a resistência vascular pulmonar e sistêmica. Se houver evidência de insuficiência cardíaca direita, como níveis elevados de BNP ou sinais de má perfusão de órgãos-alvo, uma infusão de dobutamina deve ser iniciada a 2 mcg/kg/min e titulada a um máximo de 10 mcg/kg/min, desde que o paciente não esteja hipotenso e a pressão arterial média seja superior a 65 mmHg. Em doses superiores a 10 mcg/kg/min, a dobutamina aumenta a RVP e produz taquicardia e está associada a aumento da mortalidade. A milrinona, um inibidor da fosfodiesterase, aumenta a contratilidade e a concentração intracelular de cálcio. Foi demonstrado que a milrinona aumenta a função ventricular direita e diminui a resistência vascular sistêmica, mas pode causar hipotensão, requerendo a administração de um medicamento vasopressor.

Além de administrar medicamentos inotrópicos, é importante manter o ritmo sinusal. Arritmias, como fibrilação atrial e flutter atrial, podem prejudicar a função sistólica do VD e ter efeitos desastrosos.

Para preservar o fluxo sanguíneo da artéria coronária direita e prevenir a isquemia do VD, é essencial manter a pressão arterial média acima da pressão arterial pulmonar. Pouco foi publicado quanto ao uso de medicamentos vasopressores específicos no cenário da HP. No entanto, para pacientes hipotensos com pressão arterial média abaixo de 65 mmHg, a noradrenalina é o vasopressor de escolha, pois melhora a função ventricular direita por meio de aumentos na resistência vascular sistêmica e no débito cardíaco. O estudo de DeBacker e colaboradores demonstrou que, comparado à dopamina, o uso de noradrenalina em pacientes com choque cardiogênico foi associado a menor mortalidade.

A dose inicial de noradrenalina é de 0,05 mcg/kg/min. A dopamina deve ser usada com cautela nesses pacientes, pois está associada a aumento da incidência de taquiarritmias em comparação com outros vasopressores. A fenilefrina deve ser evitada, pois aumenta a pressão arterial pulmonar média e a RVP, piorando a função sistólica do VD. Alguns autores recentemente têm advogado o uso de vasopressina como vasopressor devido a um potencial benefício de diminuir a RVP, mas não existem estudos para validar o uso rotineiro nesses pacientes.

Hipoxemia e hipercapnia prolongadas são precipitantes comuns de aumento da RVP. Deve-se utilizar oxigênio suplementar para manter a saturação arterial de oxigênio acima de 90%, mas manter níveis superiores não apresenta benefícios provados. Em pacientes com hipoventilação e DPOC, o alvo de oxigenação é saturação entre 88 e 92%.

Todas as tentativas devem ser feitas para evitar intubação endotraqueal e ventilação mecânica. O início da ventilação com pressão positiva nesses pacientes pode ter efeitos hemodinâmicos negativos, aumentando a RVP e reduzindo o retorno venoso. Se for necessária ventilação mecânica, recomenda-se o uso de ventilação pulmonar protetora para evitar lesões pulmonares. A hipercapnia permissiva deve ser evitada, porque pode aumentar a RVP em aproximadamente 50% e a pressão arterial pulmonar média em aproximadamente 30%. As pressões de platô devem ser monitoradas com frequência, com a meta de pressão do platô menor que 30 cm H2O. Pressões excessivas no platô podem causar compressão direta da vasculatura pulmonar, aumentando ainda mais a RVP.

As configurações iniciais sugeridas do ventilador para pacientes com hipertensão pulmonar são:

 

- Volume corrente: 6 a 8 mL/kg de peso corporal ideal.

- Frequência respiratória: utilizar uma frequência que aproxime a ventilação minuto da linha de base, não excedendo 35 respirações/min, evitando hipercapnia.

- Pressão expiratória final positiva (PEEP): 3 a 8 cm H2O.

- Fração de oxigênio inspirado (FIO2): nível mínimo para manter a saturação arterial de oxigênio (SpO2) acima de 90%.

- Evitar hipercapnia permissiva no paciente com hipertensão pulmonar ventilada mecanicamente.

- Manter pressões de platô inferiores a 30 cm H2O no paciente com hipertensão pulmonar ventilada mecanicamente.

 

Vasodilatadores pulmonares raramente são administrados a pacientes hemodinamicamente instáveis ?? com HP no departamento de emergência. Seu uso se resume a casos de exceção em pacientes nos quais já foi demonstrada vasorreatividade pulmonar.

 

Bibliografia

 

1-Tonelli AR, Dweik RA. Pulmonary Vascular Disease in Egan Fundamentals of Respiratory Care 2020.

2-Matu A. Pulmonary Hypertension in Cardiovascular Emergencies 2019.

3-Wilcox SR, Kabrhel C, Channik RN. Pulmonary Hypertension and right ventricular failure in the emergency department. Ann Emerg Med 2015, 66(6).

4-Hoeper MM, Bogaard HJ, Condliffe R, et al. Definitions and diagnosis of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D42.

5-Ministério da Saúde. Diretrizes Brasileiras de hipertensão pulmonar 2014.

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