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Pericardite Aguda

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 01/09/2021

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Introdução

 

O pericárdio, apesar de não ter uma função crítica própria, éacometido por uma ampla variedade de doenças, e estas apresentam alguns dosachados propedêuticos clássicos descritos na literatura médica. Anatomicamente,o pericárdio é composto de duas camadas: o pericárdio visceral ? monocamada decélulas mesoteliais, colágeno e fibras de elastina que é aderente à superfícieepicárdica ? e o pericárdio parietal, que apresenta cerca de 2 mm de espessurae circunda a maior parte do coração. O espaço entre as duas camadas dopericárdio seroso é a cavidade pericárdica, que normalmente contém de 15 a 50mL de fluido seroso ultrafiltrado plasmático.

O pericárdio parietal é largamente acelular e contém fibras decolágeno e elastina, sendo o colágeno o principal componente estrutural. Opericárdio visceral é contínuo e forma a camada interna do pericárdio parietal.O saco ou espaço pericárdico está contido dentro dessas duas camadas eapresenta normalmente 50 mL de fluido seroso. O pericárdio serve para o coraçãocomo uma barreira contra infecções, tal como lubrificação entre as camadasvisceral e parietal. O pericárdio é bem inervado com mecanorreceptores, quimiorreceptorese receptores que participam de reflexos como o de Bezold-Jarisch, e por essa inervaçãoseu acometimento geralmente se associa com dor, que é transmitida por essas inervações.

A função mecânica mais bem caracterizada do pericárdio é seuefeito restritivo sobre o volume cardíaco, o que reflete suas característicasmecânicas. O pericárdio parietal tem força de tração semelhante à da borracha.Em baixa tensão, é muito elástico. Com o aumento do estiramento, no entanto, otecido abruptamente se torna rígido e resistente ao alongamento adicional. Arelação pressão-volume do espaço pericárdico é relativamente limitada e tem umvolume relativamente pequeno de reserva. Quando excedida, a pressão dentro dosaco passa a operar sobre a superfície do coração e é transmitida para ascâmaras cardíacas, podendo alterar suas funções.
Quando as câmaras cardíacas se dilatam rapidamente, o efeito de restrição dopericárdio e sua contribuição para a interação diastólica tornam-se aumentados,resultando em um quadro hemodinâmico com características sugestivas tanto detamponamento cardíaco como de pericardite constritiva. Como resultado do aumentoda restrição pericárdica e da interação diastólica,a pressão de enchimento dolado esquerdo e direito se equilibrarem em níveis elevados aparecendo em umpulso paradoxal, e, com a inspiração, pode ser observado aumento da pressãovenosa sistêmica (sinal de Kussmaul).



Pericardite Aguda


A pericardite aguda é relativamente comum no departamento de emergência,representando até 5% dos pacientes com dor torácica não cardíaca. É definida comoum processo inflamatório do pericárdio e seus sintomas resultantes, com duraçãode não mais do que 1 a 2 semanas. Pode ocorrer em uma variedade dessas doenças,mas a maioria dos casos é considerada idiopática, representando 80% dos casosem países desenvolvidos. Usamos a expressão ?pericardite aguda idiopática? paradescrever os casos de pericardite aguda para os quais nenhuma causa específicapode ser encontrada em exames diagnósticos de rotina. Presumivelmente apericardite aguda idiopática tem etiologia viral, mas testes específicos paraetiologias virais não costumam ser realizados, pois sua interferência com omanejo é mínima. Das doenças inflamatórias que podem causar pericardite, deve-selembrar da febre familiar do mediterrâneo ao investigar esses pacientes.

É difícil quantificar a incidência de pericardite aguda, porquemuitos casos não são diagnosticados. Na autópsia, a frequência é deaproximadamente 1% dos casos. O diagnóstico diferencial inclui a pericarditetuberculosa, que costuma apresentar sintomas mais crônicos. A pericardite bacterianatambém está incluída no diagnóstico diferencial, pois pode ser acompanhada porsinais e sintomas de pericardite aguda, mas esses pacientes estão geralmente emestado grave, e outros componentes de sua doença tipicamente dominam.Pericardites ocorrendo 24 a 72 horas após infarto do miocárdio transmural e apericardite tardia em infartos denominados de síndrome de Dressler costumavamser comuns. No entanto, sua incidência diminuiu durante a era da reperfusão ehoje são raros.

 

Fisiopatologia


A fisiopatologia da pericardite aguda não complicada é simples, sendo os sinaise sintomas resultantes da inflamação do pericárdio. A minoria dos casos é complicada,e 15% deles estão associados a miocardite; nesse caso, costuma aparecerelevação de enzimas cardíacas, como a troponina. Disfunção ventricular esquerdaé rara, e o prognóstico a longo prazo da pericardite complicada por miocarditeparece ser ótimo. Cerca de dois terços dos pacientes com pericardite, além da inflamaçãopericárdica, desenvolvem efusões pericádicas.

 

Achados Clínicos


A pericardite aguda quase sempre se manifesta como dor torácica (> 90% doscasos). Alguns pacientes são diagnosticados durante a avaliação de dispneia oufebre ou incidentalmente em conjunto com manifestações não cardíacas de doençassistêmicas, como lúpus eritematoso sistêmico (LES). A dor associada com apericardite pode ser muito grave. É variável em qualidade, mas quase semprepleurítica. Ela não costuma ser confundida com a dor com característicasopressivas da isquemia miocárdica e em geral se localiza em região subesternal,mas pode ser centrada no hemitórax esquerdo e pode ser intensa. A dor pericárdica normalmente tem início relativamente rápido. Airradiação para membro superior esquerdo não é incomum, e a dor é aliviada coma inclinação do corpo para a frente e tende a piorar com o decúbito.

Os sintomas associados podem incluir dispneia, tosse eocasionalmente soluços. História com pródromo sugerindo uma doença viral écomum. É importante avaliar o histórico médico para pistas de outrosdiagnósticos causais específicos. História de câncer ou doença autoimune, febrealta com calafrios, erupção cutânea e perda de peso são frequentemente pistaspara doenças específicas que podem causar pericardite.

Ao exame físico, os pacientes com pericardite aguda não complicadamuitas vezes aparecem desconfortáveis e ansiosos, com taquicardia e febre debaixo grau. Caso contrário, o único achado físico anormal é o atrito causadopelo contato entre o pericárdio visceral e parietal. O atrito clássico éfacilmente reconhecido e auscultado geralmente na borda esternal inferior esquerdae mais bem ouvido com a inclinação do paciente para a frente. Muitas vezes édinâmico, desaparecendo e voltando em curtos períodos. O atrito pode ser trifásico, e seus três componentes ocorrem na sístoleatrial, na sístole ventricular e no enchimento diastólico rápido do ventrículo,mas 50% dos pacientes apresentam atrito bifásico ou monofásico. Paradiferenciar do atrito pleural, basta solicitar ao paciente fazer uma apneia,que resultará na ausência do atrito pleural e na continuação do atritopericárdico. As bulhas cardíacas dos pacientes podem estar abafadas.


Exames Complementares e Diagnóstico

 

O eletrocardiograma (ECG) é o exame mais importante para odiagnóstico da pericardite aguda. O achado clássico é a elevação difusa dosegmento ST. O vetor do segmento ST tipicamente aponta para a esquerda,anterior e inferior, com elevação do segmento ST em todas as derivações, excetoaVR e muitas vezes V1. Normalmente, o segmento ST é côncavo para cima eassemelha-se à corrente de lesão de isquemia transmural. No entanto, adistinção entre pericardite aguda e isquemia geralmente não é difícil por causado envolvimento de maior número de derivações na pericardite e da depressão deST em derivações espelho muito maiores na isquemia. Contudo, a elevação dosegmento ST na pericardite pode envolver um número menor de derivações,tornando, assim, mais difícil a distinção. As alterações no ECG podem serdinâmicas, e ECGs repetidos podem auxiliar o diagnóstico. Em alguns casos, oECG volta ao normal após um período de dias ou semanas. Em outros, a elevaçãodo segmento ST progride para depressão do segmento ST e inversões da onda T. Essasmudanças podem persistir por semanas ou até meses, mas não têm significadopatológico. Em pacientes observados tardiamente após o início dos sintomas, asmudanças podem ser indistinguíveis da isquemia miocárdica.

A ultrassonografia ou ecocardiografia à beira do leito reveladerrame pericárdico em 60% dos casos. O ecocardiograma pode ainda demonstrarespessamento pleural e pode avaliar se os pacientes apresentam sinais derestrição ao enchimento cardíaco e sinais de tamponamento.

O hemograma revela frequentemente leucocitose discreta comlinfocitose leve. Uma contagem mais elevada é um alerta para a outra etiologia,assim como a presença de anemia. Em pacientes com miocardite associada, podehaver disfunção ventricular esquerda e aumento de troponina. A proteínaC-reativa ultrassensível é elevada em cerca de três quartos dos pacientes compericardite aguda. A irradiação da dor para membro superior esquerdo não éincomum, mas o mais característico é irradiação para a região do trapézio, oque é um sintoma altamente específico de pericardite.

 

Diagnóstico e Diagnóstico Diferencial


Para o diagnóstico de pericardite, é necessária a presença de pelo menos doisdos seguintes achados: dor torácica, atrito pericárdico, alteraçõeseletrocardiográficas e presença de efusão pericárdica nova.

O diagnóstico diferencial da dor torácica é extenso. Diagnósticosmais facilmente confundidos com pericardite incluem pneumonia com pleurisia,embolia pulmonar/infarto, osteocondrite e doença do refluxo gastresofágico.Pericardite aguda costuma ser facilmente distinguida da isquemia miocárdica,mas angiografia coronariana pode ser necessária. Outras considerações incluemdissecção da aorta, processos intra-abdominais,     pneumotórax, neuralgia por herpes-zóster,e também dor antes das lesões cutâneas aparecerem.                                            

Os valores normais de PCR geralmente ocorrem em pacientesatendidos muito precocemente ou naqueles que receberam terapiaanti-inflamatória. Na maioria dos casos, a PCR normaliza dentro de uma semana e,em quase todos os casos, após quatro semanas depois da avaliação inicial. Combase nessas observações, foi sugerido que as determinações seriadas de PCRpossam ser úteis ??para monitorar a atividade da doença.
Achados na radiografia de tórax geralmente são normais na pericardite aguda semcomplicações. Ocasionalmente, pequenos infiltrados pulmonares ou derramespleurais estão presentes, presumivelmente causados por infecções virais. Outrasanormalidades sugerem diagnósticos alternativos. Assim, a pericarditebacteriana ocorre frequentemente em conjunto com pneumonia grave. Pericarditetuberculosa pode se desenvolver com ou sem doença pulmonar associada. Lesões demassa e aumento dos gânglios linfáticos são sugestivos de doença neoplásica.

O ecocardiograma não apresenta alterações importantes na maioriados casos, sendo realizado para verificar a presença de derrame pericárdico,que, em geral, é pequeno e não necessita de punção. Efusões moderadas oumaiores são incomuns e podem sinalizar outras etiologias. A ecocardiografiatambém é útil em verificar se existe miocardite associada grave o suficientepara alterar a função ventricular. Raramente é necessário realizar outrosexames de imagem. A ressonância magnética do miocárdio pode ser útil nadetecção de espessamento pericárdico.

 

Tratamento

 

Poucos estudos randomizados foram dedicados ao diagnóstico ou aomanejo das doenças do pericárdio. A pericardite aguda, bem como outras doençasdo pericárdio, é autolimitada em 80 a 90% dos casos. O manejo inicial deve serfocado na triagem para causas específicas que alterem seu manejo, na detecçãode derrame, no alívio dos sintomas e no tratamento adequado de uma causaespecífica, se for o caso. Inicialmente, recomendamos obtenção dos seguintesexames: ECG, hemograma, radiografia do tórax, troponina I, PCR eecocardiograma. Em mulheres jovens, pesquisa de LES é razoável, mas baixostítulos de anticorpos antinucleares (FAN) são comuns em pacientes compericardite idiopática, e seu significado é incerto.

Se os dados de laboratório sugerem o diagnóstico clínico depericardite idiopática, o tratamento sintomático com anti-inflamatórios nãoesteroidais (AINEs) deve ser iniciado. O ibuprofeno (600-800 mg por via oral, 3vezes ao dia), por exemplo, tem perfil de segurança ótimo e pode ser uma boaopção. O ácido acetilsalicílico (ASA), de 2 a 4 g por dia em doses divididas, éuma alternativa e é muitas vezes preferível em pacientes que teriam indicaçãode aspirina para outras situações. Em ambos os casos, a proteção gástrica podeser fornecida sob a forma de um inibidor da bomba de prótons. Muitos pacientestêm respostas gratificantes para a primeira dose de AINEs. Pacientes comresposta plena após 10 a 14 dias não precisam de tratamento adicional. Pode-seusar como parâmetro para duração de tratamento a dosagem de PCR. Pacientesconfiáveis ??com derrames pequenos que respondem bem à terapia inicial nãoprecisam ser internados.
Aqueles que não respondem bem inicialmente, que têm derrames maiores ou nosquais se suspeite de uma causa que não a pericardite idiopática devem serhospitalizados para observação adicional, testes de diagnóstico e tratamento sãoindicados conforme necessário.

Na última década, o uso de colchicina para pericardite agudaidiopática está estabelecido. Verificou-se que a colchicina é eficaz naprevenção da recorrência ou no tratamento da pericardite que não respondeu beminicialmente a AINEs. Um estudo comparou colchicina com placebo para pericarditeaguda e mostrou diminuição dos sintomas em 72 horas de 40 para 19,2% com uso dacolchicina; ocorre ainda diminuição de pericardite recorrente de 37,5 para16,7%. A dose de colchicina é de 0,5 a 1 mg ao dia por 3 meses.

Na maioria dos casos, a PCR normaliza dentro de uma semana e, emquase todos os casos, após quatro semanas depois da avaliação inicial. Aumentoda PCR é independentemente associado com sintomas recorrentes. Com base nessasobservações, as determinações de PCR seriadas devem ser usadas ??para monitorara atividade da doença e auxiliar na determinação da duração da terapia.

A colchicina é eficaz tanto para o tratamento como para aprofilaxia da recorrência da dor. Assim, se a terapia com colchicina ainda nãotiver sido iniciada, certamente deve ser iniciada na recorrência e ser continuadapor 6 a 12 meses nas doses recomendadas anteriormente. Pacientes com dor torácicarecorrente apesar de AINEs e colchicina são um desafio. Nesses casos, a terapiacom prednisona pode ser utilizada. A individualização da terapia é importante.Assim, apesar da aversão geral com cursos de doses elevadas de corticosteroides,alguns pacientes com pericardite recorrente podem se beneficiar do uso de glicocorticoides.O uso de corticosteroides aumenta o risco de recorrências. Se corticosteroidesnão podem ser evitados, usa-se de 0,2 a 0,5 mg/kg/dia de prednisonainicialmente, seguida por diminuição a cada 2 a 4 semanas.
Complicações da pericardite aguda incluem derrame, tamponamento e constrição(miocardite é uma condição associada em vez de uma complicação). Como observadoanteriormente, pequenos derrames são comuns. Relativamente pouco se sabe sobrea incidência de complicações mais significativas.


A colchicina melhora a respostainicial quando usada em conjunto com um AINE e reduz a chance de recorrência. Asubstância tem efeito anti-inflamatório e é administrada a uma dose de 0,5 mg 2vezes por dia em pacientes com peso superior a 70 kg e 0,5 mg diários empacientes com menos de 70 kg, com a redução da dose em pacientes com comprometimentoda função renal. Essas doses são, em geral, muito bem toleradas, embora efeitossecundários gastrintestinais resultem na suspensão do medicamento em até 10%dos pacientes. Nos pacientes que respondem lentamente a AINEs e colchicina, os analgésicosnarcóticos podem ser usados para melhorar a dor. Como a prevenção derecorrências é importante, recomenda-se pelo menos três meses de terapia com colchicinaapós um episódio inicial de pericardite. A colchicina também pode ser indicadana pericardite idiopática e associada ao LES.

Na maior série de casos de pericardite aguda, uma causa específicafoi identificada em 17% dos pacientes. Após uma média de 31 meses de acompanhamento,tamponamento ocorreu em 3,1%, e constrição, em 1,5% dos casos. A maioria dascomplicações ocorreu em pacientes com causas identificadas. 15 a 30% dospacientes com pericardite aguda idiopática que responderam satisfatoriamente aotratamento sofreram uma recidiva. Mulheres e pacientes que inicialmente não respondemao tratamento com AINEs têm maior risco. Dor recorrente não estánecessariamente associada com sinais objetivos de inflamação.  Assim, a avaliação repetida por causasespecíficas é apropriada. A biópsia pericárdica para procurar uma causaespecífica em pacientes com dores recorrentes sem derrame é raramente indicada,porque é pouco provável que o diagnóstico seja determinado ou que a informaçãoobtida altere o manejo.

Terapia imunossupressora com azatioprina e ciclofosfamida é umaalternativa, mas nenhuma experiência sistemática está disponível paraorientação. Pericardiectomia ocasionalmente vem sendo realizada recorrente àpericardite. Uma série de casos em crianças não mostrou boa resposta, devendo aterapia imunossupressora ser reservada para aquelas cuja qualidade de vidaesteja gravemente afetada, e que desejam essa opção, apesar do fato de que aremissão é provável a longo prazo.

 

Bibliografia

 

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