Arterite Temporal e Polimialgia Reumática

A arterite temporal faz parte dogrupo das vasculites, doenças heterogêneas que apresentam em comum um processoinflamatório na parede vascular, podendo levar a estenose, obstrução etrombose, com consequente isquemia tissular, aneurisma ou hemorragia, ocorrendoprincipalmente em pacientes com mais de 50 anos de idade. Essas condições podemser secundárias a uma doença subjacente ou ocorrer como uma doença primária decausa desconhecida. Vasculites primárias podem ser categorizadas de acordo como tamanho do vaso predominantemente envolvido, com o padrão de envolvimentoorgânico e a histopatologia.

Classificação

Dentro das vasculites primárias,a classificação mais utilizada é a de Chapel Hill, mostrada na Tabela 1(American College of Rheumatology ? 1994).

Tabela 1.Classificação de Chapel Hill para as vasculites primárias 

Artrite de Células Gigantes (ArteriteTemporal) e Polimialgia Reumática

A polimialgia reumática e aarterite temporal são condições de relação próxima, que afetam em geralpacientes de meia-idade ou idosos e, com frequência, ocorrem juntas.Historicamente, a primeira descrição da polimialgia reumática foi feita em 1888como símile rheumatic gout. Em 1957, Barbour usou a denominação polimialgiareumática.

Já a arterite temporal foidescrita pela primeira vez por Hutchinson em 1890. Em 1930, a relação entre aarterite temporal e a polimialgia reumática foi descrita pela primeira vez,sendo que, na década de 1950, no trabalho de Paulley e Hughes, essa relação setornou clara. Trata-se de uma vasculite de vasos de médio e grande calibres queafeta principalmente pessoas com mais de 50 anos de idade.

Epidemiologia

A média de ocorrência é de 1 casoa cada 133 indivíduos acima de 50 anos de idade para polimialgia reumática e 1caso a cada 500 pacientes acima de 50 anos para arterite temporal. Em 2008, eraestimado que existiam 711.000 pacientes com polimialgia reumática e 228.000pacientes com arterite de células gigantes. A prevalência pode ser maior emdeterminadas populações; estudos anatomopatológicos sugerem que a doença sejamais comum do que os dados atuais fazem parecer, e o pico de incidência é de 70a 80 anos. Pacientes com descendência do norte europeu apresentam maior riscode apresentar tanto a arterite temporal como a polimialgia reumática.

Fisiopatologia

As duas doenças são provavelmentepoligênicas. Sabe-se que a prevalência é aumentada em locais de maior altitudee em países escandinavos e em norte-americanos de ascendência escandinava. Umadas possíveis etiologias seria infecções virais, embora nunca tenha existidoconfirmação dessa influência. A relação parece ocorrer com infecção porparvovírus B19, Mycoplasma e Chlamydia pneumoniae. Ainda édescrita a associação com HLA-DRB1*04 e DRB1*01. A hipótese mais aceita é a de queuma infecção viral ou outros fatores predisponentes desencadeiam ativaçãomonocitária em indivíduos predispostos, e esses monócitos infiltram-se nacamada adventícia de grandes artérias e recrutam macrófagos e linfócitos,aumentando a reação inflamatória com destruição tecidual e ativação demecanismos de reparo que levam a fibrose e estenose dos vasos.

Um modelo fisiopatogênico foiproposto por Weyrand e Goronzy. Nesse modelo, o antígeno seria reconhecido nacamada adventícia por linfócitos T que entram na artéria pela vasa vasorum,passam por expansão clonal e são estimulados a produzir interferon gama. Esse processoresultaria na diferenciação e na migração de macrófagos e na formação decélulas gigantes; na camada adventícia, os macrófagos levariam à produção deinterleucinas 1 e 6, com lesão endotelial, e as metaloproteinases tambémparticipariam desse processo.

Achados Anatomopatológicos

Achados de artroscopia,radioisótopos e ressonância magnética indicam a presença de sinovite emarticulações proximais e em estruturas periarticulares. Essa sinovite éhistologicamente leve, com predomínio de macrófagos e linfócitos T,principalmente linfócitos T CD4.

Manifestações Clínicas

Polimialgia reumática e arteritede células gigantes são diferentes manifestações clínicas de um processopatológico semelhante. Aproximadamente 40 a 50% dos pacientes com arteritetemporal clínica têm polimialgia reumática, enquanto apenas cerca de 10 a 15%dos pacientes com polimialgia parecem desenvolver arterite temporal. Esse dadofoi confirmado em um estudo em que pacientes com polimialgia reumática querealizaram biópsia de artéria temporal apresentaram arterite em 16 a 21% dasbiópsias, e polimialgia reumática esteve presente por critérios clínicos em 40a 60% dos pacientes com arterite temporal.

A arterite temporal é descritacomo uma vasculite granulomatosa crônica de grandes e médios vasos que pode serdisseminada e que afeta, sobretudo, os ramos extracranianos da artériacarótida. Também apresenta outras denominações, como arterite craniana earterite granulomatosa. Ocorre quase exclusivamente em pacientes commais de 50 anos e tem predominância feminina. Apesar de envolver mais ramoscranianos originários do arco aórtico, pode ser mais disseminada.

A instalação costuma ser gradual,mas, às vezes, pode ser abrupta. Sintomas sistêmicos podem ocorrer em atémetade dos pacientes. A febre geralmente é baixa, mas pode atingir até 40°C, oque cria um diagnóstico errôneo de infecção inicialmente, mas a sensibilidade ébaixa, em torno de 25%, e especificidade de 78%, com likelihood ratiopositivo de 1,3 segundo uma grande metanálise com mais de 14.000 pacientes. Acefaleia é a manifestação mais comum, ocorrendo em cerca de dois terços dospacientes, acometendo 72,2%, segundo uma metanálise. Costuma ser intensa elocalizada em regiões temporal e occipital, mas pode ser menos localizada. Aespecificidade do achado é de apenas 45,7%, com likelihood ratiopositivo de 2,2. Hipersensibilidade do couro cabeludo pode ocorrer e geralmenteé limitada às regiões temporal e occipital, podendo ser eventualmente difusa. Oachado tem sensibilidade de 39% e especificidade de 79%. Claudicação demandíbula ocorre em 40 a 50% dos pacientes, podendo haver claudicação demusculatura de língua. A claudicação mandibular é o sintoma mais específicopara o diagnóstico de arterite temporal, com sensibilidade de 93% segundo umagrande metanálise, e apenas 3% das biópsias em pacientes com queixas declaudicação mandibular são negativas.

No exame físico, a palpação dosramos frontais e parietais da artéria temporal superficial revela espessamento,nodularidade e, eventualmente, áreas eritematosas; os pulsos podem serdiminuídos ou ausentes.

Perda visual uni ou bilateralocorre em 15 a 20% dos pacientes e pode ser uma manifestação inicial da doença.Em geral, os pacientes referem escurecimento da visão (sensação de sombra), quepode evoluir para cegueira total, se não for iniciado o tratamento. O outroolho costuma estar envolvido em 1 a 2 semanas. A amaurose fugaz pode precederperda visual em 44% dos casos; a perda visual ocorre por isquemia do nervoóptico ou de ramos da artéria oftálmica e, menos comumente, oclusão de artériaretiniana. Diplopia e ptose também são frequentes, com diplopia apresentando sensibilidadede 6,5%, mas especificidade de 96,2%

Cerca de 30% dos pacientes podemapresentar alterações neurológicas, incluindo mononeuropatias e polineuropatiasde membros, assim como acidentes isquêmicos e transitórios são descritos emalguns pacientes. Envolvimento dos ramos principais da aorta ocorre em 10 a 15%dos pacientes e pode causar claudicação de membros; sopros podem serauscultados em região de carótida, subclávia em artérias axilares e braquiais,e os pulsos dessas artérias podem ser diminuídos. Esses pacientes aindaapresentam risco de aneurisma de aorta torácica 17 vezes maior, sendo adequadorealizar radiografia de tórax anual nesses pacientes para rastreamento.Característicos, embora infrequentes, no exame físico são os achados denodularidade, sensibilidade e/ou ausência de pulsação das artérias temporais ede outros vasos envolvidos.

Mialgia e anorexia ocorrem emaproximadamente 40% dos pacientes, e perda de peso, em 39% dos casos.Complicações como acidente vascular cerebral podem ocorrer em 2 a 3% dospacientes.

Pacientes com achados clínicosassociados a velocidade de hemossedimentação (VHS) elevada e anormalidadedetectada em 80 a 96% dos casos devem levantar suspeição clínica. Em uma grandemetanálise, o VHS era maior que 40 mm/h em 93% dos casos e maior que 100 mm/hem 24,2% dos casos. Um achado de infiltrado mononuclear pan-mural, que podeformar granulomas na biópsia da artéria temporal, confirma o diagnóstico. Paraprevenir a perda visual, prednisona está indicada em pacientes com fortesuspeita clínica até que uma biópsia temporal possa ser realizada. A proteína Creativa é elevada em mais de 87% dos casos, mas o aumento tanto de PCR como de VHSé inespecífico. No entanto, quando os valores de VHS são maiores que 100 mm/h,a especificidade é superior a 90%.

A polimialgia reumática é umacondição inflamatória de etiologia desconhecida, caracterizada por dor erigidez matinal na musculatura proximal das cinturas pélvica e escapular ecervical. Pode se desenvolver em pacientes com arterite de células gigantes ou comocondição primária, tendo resposta rápida a doses baixas de corticosteroides ecom prognóstico favorável. A rigidez costuma durar pelo menos 30 minutos, e a presençade doenças específicas, como artrite reumatoide, infecção crônica oupolimiosite, exclui o diagnóstico de polimialgia. A idade média do aparecimentoé de 70 anos, e os pacientes em geral apresentam bom estado de saúde antes deiniciar a doença. Em pacientes com pelo menos 1 mês de dor e rigidez matinal nopescoço e na cintura escapular e pélvica de duração de 30 minutos e VHS de pelomenos 40 mm/hora, o diagnóstico se torna extremamente provável. Os pacientesapresentam desconforto bilateral de região proximal de membros e áreasarticulares, e a dor musculoesquelética piora com a movimentação de membros,afetando as atividades diárias.

O achado de maior frequência édor em ombros, que ocorre em 70 a 95% dos casos. O envolvimento de quadris, porsua vez, ocorre em 50 a 70% dos pacientes. As dores na cintura escapular epélvica geralmente se irradiam para cotovelos e joelhos, e o desconforto emombros parece ser mais associado ao envolvimento de estruturas periarticularesdo que ao envolvimento da articulação glenoumeral. Sintomas sistêmicos comoanorexia, febre, mal-estar e perda de peso ocorrem em cerca de um terço dospacientes; já manifestações distais como artrite assimétrica periférica nãoerosiva, síndrome do túnel do carpo e edema em mão ocorrem em até 50% doscasos. Outros sintomas musculoesqueléticos incluem sinovite de articulaçõesperiféricas e edema de extremidades distais. Claudicação em membros superiores édescrita em 3 a 15% dos casos. Sintomas de trato respiratório superior sãodescritos em 10% dos pacientes, com tosse não produtiva. O desenvolvimento deaneurismas aórticos ocorre em até 10% dos pacientes e é uma complicaçãopotencialmente grave. Dissecção de aorta é uma complicação potencial em cercade 6% dos casos, em geral afetando a aorta torácica.

Exames Laboratoriais e de Imagem

O hemograma pode mostrarleucocitose e neutrofilia, mas é a VHS que mais frequentemente se altera ? encontra-seacima de 40 mm na grande maioria dos casos, podendo ultrapassar os 100 mm. Umestudo populacional feito pela Mayo Clinic encontrou que apenas 5,4% dospacientes gerais tinham VHS maior que 40 mm/hora, e 10,8% menor que 50 mm/hora,embora, em outros estudos, essa proporção possa chegar a até 25% dos casos. Aproteína C reativa parece ser mais sensível para predizer recidiva, assim comoa interleucina-6 parece ser um bom marcador da atividade da doença. A albuminasérica é moderadamente diminuída, mas seus valores se recuperam rapidamente como tratamento apropriado.

O diagnóstico de certeza pode serfeito pela biópsia da artéria temporal. A princípio, a literatura recomenda aconfirmação diagnóstica com biópsia da artéria temporal, embora, na práticaclínica, nem sempre se faça esse procedimento. Se, ao exame físico, a artériatemporal é claramente anormal, basta apenas um pequeno pedaço da artéria paraconfirmação diagnóstica; porém, se a palpação da artéria for normal, énecessário um segmento de 3 a 5 cm para o diagnóstico, pois o envolvimentoinflamatório do vaso costuma ter caráter intermitente e contínuo. Com esse tipode abordagem, apenas 10% das biópsias terão achados negativos.

Exames de imagem podem auxiliarno diagnóstico. Cintilografia e ressonância magnética podem ajudar nodiagnóstico de sinovite e podem mostrar espessamento significativo da artériatemporal. A ultrassonografia de ombros pode demonstrar bursite subacromial ousubdeltoidiana em quase todos os pacientes com polimialgia reumática. Em umestudo, a ultrassonografia encontrou bursite subdeltoidiana bilateral em 69%dos pacientes com polimialgia reumática. Caso exista suspeita de acometimentoextracraniano da arterite temporal, pode ser realizada angiografia, angiotomografiaou angiorressonância magnética, as quais podem demonstrar estenose ou oclusãobilateral de subclávia, axilar ou ramos da artéria braquial.

A tomografia de emissão depósitrons com 18 FDG pode mostrar espessamento de vasos, indicando inflamaçãovascular. Em um estudo, a sensibilidade para o diagnóstico variou de 71 a 86%,com especificidade de 87 a 91%.

Biópsias falso-negativas podemocorrer, mas biópsias permanecem positivas mesmo 2 semanas após a terapia comcorticosteroide. Um achado de infiltrado mononuclear pan-mural que pode formargranulomas na biópsia da artéria temporal confirma o diagnóstico.

Critérios Diagnósticos

Os critérios diagnósticos doAmerican College of Rheumatology para arterite temporal foram estabelecidos em1990 e são mostrados na Tabela 2.

Tabela 2. Critériosdiagnósticos do American College of Rheumatology para arterite temporal

VHS: velocidade dehemossedimentação.

Para o diagnóstico, sãonecessários pelo menos três critérios diagnósticos, cuja sensibilidade é de93,5%, com especificidade de 91,2%.

A polimialgia reumática, por suavez, apresenta diferentes critérios diagnósticos:

1.   Chuang et al.,1982:

      idade > 50 anos;

      dor bilateral e rigidez matinal com pelo menos 1 hora de duração e envolvendo 2ou mais áreas: pescoço ou dorso, ombros ou região proximal dos braços, quadrise aspectos proximais das coxas;

      VHS > 40 mm/hora;

      exclusão de outros diagnósticos.

2.   Healey, 1984:

      dor que persiste por pelo menos 1 mês, envolvendo ao menos duas destas áreas:pescoço, ombros e cintura pélvica;

      rigidez matinal de duração maior que 1 hora;

      resposta rápida a prednisona em dose = 20 mg/dia;

      exclusão de outras doenças que poderiam causar sintomas musculoesqueléticos;

      idade > 50 anos;

      VHS > 40mm/hora.

Vale lembrar que, na suspeita daarterite temporal, a presença de sinais e sintomas sistêmicos deve serinvestigada, pois pode preceder a instalação do quadro visual em 2 a 3 meses. ATabela 3 lista as principais manifestações da arterite temporal. Acombinação de VHS e proteína C reativa elevadas apresenta 97% de sensibilidadee 70% de especificidade para o diagnóstico. O padrão-ouro para a definiçãodiagnóstica é, como já comentado, a biópsia da artéria temporal, emboraapresente resultados falso-negativos da ordem de 5 a 15%. O uso decorticosteroides não afeta os achados histológicos da artéria temporalacometida, e o seu início deve ser imediato, devido à indisponibilidade derápida realização da biópsia. Já os exames laboratoriais (VHS e PCR) devem sercolhidos antes da administração da primeira dose do corticosteroide.

Pacientes com sintomas dearterite temporal, como cefaleia de instalação abrupta e hipersensibilidade decouro cabeludo, claudicação de mandíbula ou membros e alterações visuais, devemrealizar provas inflamatórias e outros exames gerais, como hemograma,eletrólitos, função renal, enzimas hepáticas, colesterol total e frações, CPK,eletroforese de proteínas, urinálise, fator reumatoide, FAN, anticorposanticitrulinados e TSH. Caso as provas inflamatórias como PCR e VHS estejamaumentadas e acompanhadas de sintomas típicos, deve ser realizada a biópsia deartéria temporal; no caso de sintomas atípicos, devem-se considerar outrosdiagnósticos antes da biópsia. Caso as provas inflamatórias venham negativas, odiagnóstico é improvável.

No caso da polimialgia reumática,o diagnóstico deve ser considerado se os pacientes apresentarem dor em ombrosbilaterais de instalação abrupta, dor em cintura pélvica com mais de 2 semanase rigidez matinal maior que 45 minutos. Caso as provas inflamatórias estejam aumentadas,devem-se considerar ultrassonografia de ombros e ressonância magnética, que,caso apresentem achados sugestivos, já autorizam o início do tratamento. Empacientes com provas inflamatórias negativas, devem-se considerar outrosdiagnósticos.

Tabela 3.Manifestações sistêmicas da arterite de células gigantes

Tratamento

Os corticosteroides são o esteiodo tratamento para as duas situações, pois rapidamente aliviam os sintomascranianos e sistêmicos e geralmente previnem as complicações visuais associadascom a doença. Em pacientes com polimialgia reumática, a dose inicial de 10 a 20mg de prednisona é adequada na maioria dos casos. Em pacientes com arteritetemporal, a dose habitual é de prednisona 60 mg/dia ou 1 mg/kg ao dia; entretanto,alguns autores recomendam 1 mg/kg de peso para ambas as situações. A dose égradualmente reduzida após o alívio dos sintomas; por exemplo, a dor costumater rápido alívio, com melhora em 48 horas. Após 2 semanas, a dose podediminuir para 50 mg ao dia e, ao final de 1 mês, para 40 mg ao dia, comdiminuição gradual posterior. A dose de manutenção na maioria dos casos é de 10mg/dia.

Em pacientes com arteritetemporal com ou sem alterações visuais, é recomendado o uso de aspirina 80-100mg ao dia. Em pacientes com risco de úlcera associada a anti-inflamatórios, a adiçãode bloqueadores da bomba de prótons pode ser útil.

A maioria dos pacientes requer 1a 2 anos de terapia, embora alguns possam necessitar de tratamento por até 4anos. Eventualmente, em pacientes com perda visual aguda ou em risco eminentede perda visual, pode ser pulsado com metilprednisolona 1 g EV por 3 dias.Alguns autores usam, para casos refratários, ciclofosfamida (1 g/dia, EV, por 1dia), mas o benefício é controverso. A longo prazo, podem ser utilizadas asdosagens de PCR, VHS e IL-6 para monitorar a dose de corticosteroide. Até omomento, nenhum agente citotóxico tem mostrado ser efetivo em reduzir anecessidade de prednisona ou diminuir o risco de efeitos colaterais. Baixa dosede aspirina pode ser benéfica para reduzir a perda visual e complicaçõescerebrovasculares associadas com a arterite de células gigantes. Em pacientescom alto risco de complicações do uso de glicocorticoides, a adição de metotrexatopode auxiliar em diminuir a dose de corticosteroides. Estudos mostraram,inclusive, que o metotrexato aumenta a chance de descontinuar os glicocorticoides;outras opções com o mesmo objetivo são tocilizumabe e ciclofosfamida.

A importância da IL-6 na arteritede células gigantes sugere que o tocilizumabe, que é um inibidor da IL-6, podeter um papel importante no tratamento desses pacientes. Um estudo mostrouremissão sustentada em 55% dos pacientes em comparação a 14% no grupo controle;assim, provavelmente o tocilizumabe será parte do tratamento rotineiro desses pacientes.

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