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Ventilação Mecânica Invasiva

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 08/10/2021

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Ventilaçãomecânica invasiva no departamento de emergência: manejo inicial

Aprincipal função da ventilação mecânica (VM) é fornecer suporte para respiraçãodurante o tratamento do processo subjacente que causou insuficiênciarespiratória. A movimentaçãodos gases durante a ventilação pulmonar vai depender das forças desenvolvidaspelos músculos respiratórios e das propriedades mecânicas do sistemarespiratório. Frequentemente, em pacientes com insuficiência respiratória, aoxigenação e a ventilação não podem ser feitas de modo seguro sem suporteventilatório, que pode ser realizada de forma invasiva com uma próteseventilatória após intubação orotraqueal. Vamos discutir os princípios básicospara iniciar a VM invasiva nodepartamento de emergência (DE).

 

Indicações deVentilação Mecânica Invasiva

 

Nãoexistem critérios uniformes na literatura que determinam a necessidade deintubação orotraqueal e início de VM invasiva. Essa decisão depende dediferentes fatores:

-incapacidade de manutenção de oxigenação adequada (SatO2 > 90%) a despeitode máxima oxigenioterapia suplementar;

-ventilação espontânea inadequada e/ou esforço respiratório muito aumentado adespeito de suporte ventilatório não invasivo;

-incapacidade de proteção de vias aéreas devido a rebaixamento do nível deconsciência (Escala de Coma de Glasgow <= 8 utilizada geralmente comocritério; também pode ser verificada ausência do reflexo de tosse).

 

Oxigenaçãoe ventilação seguras podem ser realizadas em um modo de ventilação por volumeou pressão. O modo escolhido geralmente é baseado na preferência do médicoassistente. É improvável que os resultados dos pacientes sejam alterados pelomodo de ventilação.

 

Princípios da Ventilação Mecânica Invasiva

 

O ciclorespiratório na ventilação invasiva pode ser dividido da seguinte forma:

1-           Fase inspiratória:

A-Fase da insuflação: o ventilador realiza a insuflação pulmonar conforme aspropriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório.

B-Ciclagem: transição entre a fase inspiratória e a fase expiratória. O critériode ciclagem depende do modo ventilatório escolhido.

2-           Fase expiratória:

A-           Expiração: abertura da válvulaexpiratória, levando a queda passiva da pressão do sistema respiratório eequilíbrio com a pressão expiratória final determinada no ventilador (PEEP).

B-           Disparo: mudança da faseexpiratória para a fase inspiratória. Essafase da mudança pode ser determinada pelo próprio aparelho, de acordo com afrequência respiratória (FR) predeterminada em um modo controlado ou assistido-controladoou iniciada por uma respiração espontânea do paciente. Para que o pacienteinicie o disparo, é fundamental configurar a sensibilidade desse disparo porpressão ou fluxo e ajustar a sua intensidade.

 

Os componentes da VM incluem as seguintes variáveis:

 

- Variávelde controle: trata-se do modo ventilatório, definido por um controle por volumeou pressão.

- Variávelde disparo do ventilador: variável que inicia a inspiração, como alteração napressão/fluxo ou um tempo definido.

- Variáveislimite: valor máximo que pode ocorrer durante a inspiração.

- Variávelde ciclagem: fator que encerra a inspiração.

 

Antes dediscutirmos os modos ventilatórios em si, vale a pena abordarmos alguns fatoresimportantes relacionados à mecânica ventilatória:

1-           Resistência das vias aéreas (Rva): calculada pelavariação de pressão no sistema respiratório em razão do fluxo do ar (Rva = Ppico? Pplatô/Fluxo). Valores normais entre 4 e 8 cm H2O/L/s em VM.

2-           Complacência estática (Cst): calculada pelavariação do volume pulmonar em razão da variação de pressão alveolar (Cst = volumecorrente/ Pplatô ? PEEP). Valores normais entre 50 e 80 mL/cm H2O.

 

Ocálculo adequado da mecânica ventilatória exige que o paciente esteja em ummodo ventilatório de volume controlado e sem esforço muscular respiratório,preferencialmente com sedação adequada e bloqueio neuromuscular, sendo realizadauma pausa inspiratória de 2 a 3 segundos (sem vazamento no sistema).

Modos de ventilação

Os modos de ventilação podem ser controlados,assistidos/controlados ou espontâneos:

 

Modos Controlados

 

Não ocorreparticipação do paciente, e o aparelho determina todas as fases da ventilação.

 

ModosAssistidos/Controlados

 

O modoassistido-controlado permite um mecanismo de disparo pelo paciente além dodisparo por tempo da frequência mandatória. Assim, há um mecanismo deflagradopelo tempo, que é determinado pelo ventilador, e um mecanismo deflagrado porpressão ou fluxo, que depende do esforço inspiratório do paciente. Assim, oventilador assume o trabalho da respiração em um ciclo espontâneo, após oinício do trabalho pelo paciente, mas o paciente pode, com isso, sobrepor seuesforço respiratório com o trabalho do ventilador, o que pode levar aproblemas. Basicamente há dois modos de ventilação assistido/controlado:

- pressão (PCV):melhor controle das pressões de pico e de platô (o volume corrente éconsequência da mecânica ventilatória e dos ajustes das pressões);

- volume (VCV):melhor controle do volume corrente (pressões são consequência da mecânicaventilatória e do volume corrente).

 

No modoVCV, cada respiração fornecida ocorre com um volume corrente pré-especificado,independentemente de esta ser uma respiração controlada ou assistida. Portanto,a FR definida é mínima, e o paciente pode respirar mais rápido se quiser, mas,cada vez que inicia uma respiração extra, uma ventilação predefinida completairá ocorrer. Com uma configuração mais avançada, o médico também pode alterar acaracterística de fluxo da respiração fornecida, como um fluxo"quadrado" ou em forma de onda, em que o fluxo é constante durantetoda a respiração, ou uma forma de onda de "rampa", em que o fluxodesacelera conforme o volume corrente aumenta.

Na PCV, oventilador usa a respiração anterior para definir a pressão inspiratóriainicial necessária para atingir o volume corrente escolhido. O ventilador irá,então, ajustar essa pressão em uma respiração tendo como

base arespiração prévia, o que, teoricamente, permite uma pressão geral mais baixa aser aplicada para atingir um volume adequado, variando dinamicamente com amudança no esforço do paciente e/ou mecânica pulmonar. As configurações na PCVsão as mesmas no modo volume assistido-controlado. Para esses modos, asseguintes configurações são variáveis:

 

- volumecorrente;

- pico defluxo inspiratório (ou tempo inspiratório);

- FR;

- PEEP;

- fração deoxigênio inspirado (FiO2);

- relação tempoinspiratório para expiratório (relação I: E).

 

Modos Espontâneos

 

Nesse modode ventilação, o paciente inicia todos os ciclos respiratórios, recebendo, apóso início do ciclo, um suporte do ventilador. Nesse caso, temos o modo deventilação PSV, ou seja, com pressão de suporte.

 

Ventilação Controlada por Volume

 

Em um modode ventilação por volume, o ventilador fornece um fluxo inspiratório ao longodo tempo para atingir determinado volume pré-definido. As ventilações sãoiniciadas pelo paciente ou pelo ventilador, limitadas pelo fluxo e cicladaspelo volume, que se mantém constante. Na ventilação controlada por volume, há melhorcontrole do volume corrente, mas as pressões nas vias aéreas serão consequênciada mecânica ventilatória e do volume corrente.

Paraevitar lesões induzidas pelo ventilador, vários estudos mostraram que limitar ovolume corrente melhora os desfechos do paciente em comparação com o uso de volumesmaiores, mais comuns no passado (frequentemente = 10 mL/kg no início). Umaabordagem é iniciar a ventilação direcionada ao volume em 6 mL/kg ideal de pesocorporal para pacientes com ou em risco de insuficiência respiratória aguda eem 6 a 8 mL/kg de peso corporal ideal para outros pacientes.

Um ensaioclínico randomizado com 961 pacientes sem síndrome do desconforto respiratórioagudo (SDRA) demonstrou que uma estratégia com menor volume corrente, comvolume de aproximadamente 6 mL/kg, não foi superior a uma estratégia de volumecorrente intermediário de aproximadamente 8 mL/kg; por isso, é razoávelescolher uma faixa de volume entre 6 e 8 mL/kg de peso ideal em pacientes semSDRA. Em pacientes com SDRA, uma estratégia com menores volumes correntes é benéfica.

Paraescolher as configurações do ventilador, calcula-se o peso corporal idealusando-se a altura do paciente e verificando-se o peso ideal para essa altura.Em pacientes ventilados pelo modo volume controlado, as pressões das viasaéreas dependem do volume mais o tamanho e a complacência do sistemarespiratório. As pressões respiratórias de pico são as pressões mais altasvistas pelo sistema respiratório e são medidas a cada respiração peloventilador, representando uma combinação da resistência de vias aéreas epressões alveolar e torácica. Picos de pressão frequentemente refletem aresistência das vias aéreas proximais no tubo endotraqueal (como na obstruçãomucosa ou obstrução do tubo) ou das vias aéreas de condução (como combroncoespasmo), mas não representam a pressão aplicada aos alvéolos. Paraaproximar a pressão alveolar, deve-se medir a pressão de platô, com uma pausainspiratória final em uma respiração passiva ou paralisada. A pausainspiratória final significa fluxo respiratório do circuito de zero, e apressão medida no ventilador é a mesma que no alvéolo. O alvo é pressão deplatô < 30 cm H2O.

 

Ventilação Controlada por Pressão

 

Em um modode ventilação por pressão (por exemplo, controle de pressão), o ventiladoraumenta as pressões das vias aéreas em um valor prescrito acima da pressãoexpiratória final positiva (PEEP) por um período determinado (tempoinspiratório). O volume corrente depende da resistência e da complacência dosistema respiratório. Na ventilação com controle de pressão, deve-se observarquais são os volumes correntes e a ventilação minuto alcançados e se sãosuficientes para garantir uma ventilação adequada. Deve-se iniciar com controlede pressão de 10 cm H2O acima da PEEP e ajustar a pressão para cima ou parabaixo para atingir os volumes correntes de 6 a 8 mL/kg de peso corporal ideal.Em um paciente com respiração espontânea que não está intubado por hipoxemiagrave ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), deve-se considerar fazer atransição para um modo de pressão de suporte, pois este pode ser maisconfortável para o paciente.

 

Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada

 

A ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) caracteriza-sepor intercalar ciclos mandatórios com períodos variáveis de respiraçãoespontânea. Esse suporte ventilatório permite reduzir a pressão média das viasaéreas quando comparado a outras técnicas, resultando em melhor retorno venosoe desempenho cardíaco. Nesse modo ventilatório, o paciente pode respirar espontaneamente entreas respirações de volume mandatório ou de pressão controlada. O médicoassistente ajusta o tipo de respiração mandatória (controlado por volume oupressão) e a quantidade de pressão de suporte para respirações espontâneas. A FRobrigatória definida garante uma ventilação minuto mínima. Em pacientes muitosedados ou paralisados ??que não respiram espontaneamente, a ventilaçãomandatória intermitente síncrona não é diferente dos modos de controledirecionados por pressão ou volume. Da mesma forma, se a frequência mandatóriafor definida perto de zero, quase todas as respirações serão espontâneas eparecerão mais semelhantes ao suporte de pressão. O tipo de ciclo respiratóriodepende de como foi iniciado o ciclo: se foi iniciado pelo paciente ou se foiiniciado pelo ventilador. Ao usar a ventilação mandatória intermitente síncronaem pacientes em estado crítico, deve-se certificar de que o paciente apresentavolumes correntes seguros durante as respirações espontâneas.

 

Ajustes do Ventilador

 

Frequência Respiratória

 

A FR idealdepende de muitos fatores. A maioria dos pacientes adultos com fisiologiarespiratória normal tem ventilação adequada com FR de 10 a 20 respirações/mincom relação de tempo inspiratório/tempo expiratório (I/E) entre 1:2 e 1:3. Empacientes sedados ou paralisados, a frequência do ventilador prescrita será a FRreal. Em pacientes que apresentam respirações espontâneas, eles mesmos podemdeterminar sua FR acima da frequência definida. Ao decidir sobre uma FR, pacientecom acidose metabólica grave precisa de alta FR para manter uma ventilaçãominuto adequada.

Empacientes com DPOC, geralmente se recomenda a utilizar uma FR de 8 a 12incursões respiratórias/minuto e uma relação I/E de 1:3 ou maior. Em pacientescom SDRA, o alvo geralmente é manter uma FR menor. Deve-se considerar aoajustar a FR o risco de ocorrer respirações adicionais espontâneas juntas comrespirações mandatórias. Assim, deve-se tentar evitar ao realizar os ajustes.

 

Pressão Expiratória Final Positiva (PEEP)

 

A PEEP é aquantidade de pressão que permanece no sistema no final de uma respiração. Aoxigenação pode melhorar com a VM, aumentando a fração de oxigênio inspirado(FiO2) ou aumentando a pressão média das vias aéreas com PEEP. A PEEP melhora aoxigenação recrutando unidades pulmonares adicionais, aumentando a área desuperfície para troca gasosa e redistribuindo os fluidos pulmonares. A PEEPinicial é de 5 cm H2O na maioria dos pacientes. Pacientes obesos ou com abdometenso requerem PEEP mais alta. Nestes, inicia-se com PEEP em 8 a 10 cm H2O.Quando temos um paciente que é difícil de oxigenar, apesar de usar essasconfigurações iniciais de PEEP e FiO2, a PEEP pode ser titulada conforme atabela do estudo ARDS-NET, aumentando gradativamente sua PEEP até que aoxigenação desejada seja alcançada.

 

Hiperóxia e Fração Inspirada de Oxigênio

 

A fraçãoinspirada de oxigênio é a quantidade de oxigênio misturada no ar entregue paraos pacientes. A hiperóxia aumenta a mortalidade do paciente em uma relaçãodependente da dose. Muitos autores recomendam a titulação da FiO2 para atingirsaturação de oxigênio não superior a 96% assim que o paciente se recuperar doperíodo de indução de apneia.

Um estudoprospectivo randomizado controlado com 441 pacientes com infarto agudo domiocárdio e saturação de oxigênio do ar ambiente > 94% mostraram que pacientesrandomizados para administração de oxigênio (8 L/min) tiveram tamanho deinfarto aumentado em comparação com os pacientes que não receberamsuplementação de oxigênio. Um estudo observacional no DE demonstrou que a hiperóxiano DE em pacientes com VM foi associada a aumento da mortalidade.

Uma metanálisede 2018 com 16.307 pacientes adultos com doenças agudas que incluíam sepse,doença crítica, acidente vascular cerebral, trauma, infarto do miocárdio,parada cardíaca e cirurgia de emergência demonstrou aumento na mortalidade comuma estratégia de oxigenação liberal (com saturação média de oxigênio ou SaO2de aproximadamente 96%) em comparação com uma estratégia de oxigenação maisconservadora. Outra revisão apontou que, após cirurgia cardíaca e suporte comcirculação extracorpórea, ocorreu aumento na mortalidade vista com hiperóxia.Nessa revisão, outros subgrupos de pacientes (como lesão cerebral traumática,acidente vascular cerebral) não mostraram diferença entre os desfechos.

Para lesãocerebral traumática especificamente, um estudo de coorte multicêntricoretrospectivo com 24.148 pacientes com lesão cerebral traumática não mostrou associaçãoentre hiperóxia e mortalidade hospitalar, mas apontou que a hipoxemia estavaassociada a aumento da mortalidade.

Diretrizesbritânicas de oxigenação recomendam meta de oxigenação com SaO2 = 96%, a menosque os pacientes tenham necessidade específica de hiperóxia (como pneumotóraxou envenenamento por monóxido de carbono). As diretrizes recomendam não iniciara oxigenoterapia para pacientes com acidente vascular cerebral ou infarto domiocárdio, a menos que a saturação seja = 93%, ou talvez entre = 90 e 92%(recomendação fraca).

Pacientes foramrandomizados no estudo unicêntrico de 2016 ICU-OXYGEN com níveis de 94-98% nogrupo de oxigenioterapia conservadora e 97-100% no grupo de oxigenioterapia convencional/liberal,mas foi interrompido precocemente. Esse estudo demonstrou que, de forma crítica,pacientes doentes ventilados mecanicamente, visando uma estratégia conservadoracom SaO2 de 94 a 98%, tiveram diminuição na mortalidade em comparação com aestratégia liberal. Um ensaio multicêntrico randomizado realizado em 2020, oestudo LOCO2, mostrou que em pacientes com SDRA foi feita uma estratégia de oxigenioterapiaconservadora (PaO2 55-70 mmHg; SpO2 88-92%) ou oxigenoterapia liberal (PaO2 90-105mmHg; SpO2 = 96%) com a mesma estratégia de VM. O estudo foi interrompidoprecocemente devido à futilidade, com tendência a dano no grupo de estratégiaconservadora de oxigênio. Apesar de os desfechos não alcançarem significânciaestatística, houve forte tendência para o dano e aumento estatisticamentesignificativo de eventos de isquemia mesentérica no grupo de estratégia de oxigenioterapiaconservadora.

 

Pressão Expiratória Final Positiva

 

Aoxigenação pode melhorar com a VM, aumentando a fração de FiO2 ou aumentando apressão média das vias aéreas com PEEP. A PEEP melhora a oxigenação recrutandounidades pulmonares adicionais, aumentando a área de superfície para trocagasosa e redistribuindo a água pulmonar. A PEEP inicial de 5 cm H2O é adequada namaioria dos pacientes. Pacientes obesos ou com abdome tenso requerem PEEP maisalta; para esses pacientes, iniciar a PEEP em 8 a 10 cm H2O é adequado. Quandovocê encontrar um paciente que é difícil de oxigenar, apesar de usar essasconfigurações iniciais de PEEP e FiO2, pode-se titular a PEEP utilizando umatabela específica para aumentar gradativamente sua PEEP até que a oxigenaçãodesejada seja alcançada.

 

Sedação do Paciente Intubado

 

Asdecisões de sedação durante a VM centram-se em uma questão fundamental: o ventiladorprecisa ser ajustado para acomodar o paciente ou o paciente precisa ser sedadopara acomodar o ventilador? Em seguida, deve-se decidir quanta sedação énecessária, já que nem todos os pacientes exigem a mesma profundidade desedação. Pacientes intubados em virtude de hipóxia grave/insuficiência respiratóriahipoxêmica ou hipercápnica muitas vezes precisam ser mais profundamente sedadospara acomodar a ventilação protetora pulmonar. Pacientes que são intubados paraproteção das vias aéreas geralmente não requerem o mesmo nível de sedação comparadosa outros pacientes em VM. Por fim, embora muitas vezes não seja um problema noDE, não devemos terminar a sedação ou usar intervalos sem sedação permitindo umretorno mais rápido à ventilação espontânea.

O alvo éconseguir a analgesia adequada antes de ter como alvo a sedação, porque a dorpode ser uma fonte importante de agitação e assincronia (ou seja, respiraçãodescoordenada, o que pode aumentar o risco de ocorrer uma lesão pulmonarinduzida por volume). Utilizam-se escalas padronizadas para avaliar a dor e aagitação nesses pacientes, como a Escala de Agitação- Sedação de Richmond. NoDE, o alvo é uma pontuação na Escala de Agitação-Sedação de Richmond de -2(desperta e faz contato visual com a voz) a 0 (acordado, alerta e calmo). Sepossível, evitam-se infusões contínuas de benzodiazepínicos, pois elas têm sidoassociadas com maior mortalidade, aumento do aparecimento de delirium eaumento da duração da sedação.

Osparâmetros iniciais para VM são sumarizados na Tabela 1.

 

 

Tabela 1: Parâmetros Iniciais Do Ventilador

 

Modo

Volume controlado

Pressão controlada

Variável de controle

Volume 6-8 mL/kg de peso corporal ideal

 

Pressão de 10 cm H2O

acima da PEEP

Variável dependente

Pressões de pico e platô

 

Volume corrente

 

Frequência respiratória

10-20 respirações/min

 

10-20 respirações/min

 

PEEP

 

5-8 cm H2O

 

5-8 cm H2O

 

FiO2

Titular para saturação < 96%

 

Titular para saturação < 96%

 

 

A seguir,discutiremos estratégias ventilatórias em diferentes condições clínicasassociadas.

 

Doença Pulmonar Obstrutiva

 

Pacientescom asma agudamente descompensada e com DPOC são difíceis de controlar noventilador porque a patologia primária não melhora com a intubação. Osproblemas encontrados são o aumento da resistência das vias aéreas (com altaspressões de pico resultantes), a hiperinsuflação pulmonar e o aumento do espaçomorto, causando hipercapnia. A natureza obstrutiva dessas doenças leva a tempode expiração prolongado independentemente do esforço. A hipercapnia arterial induzo médico assistente a aumentar a FR para exalar mais dióxido de carbono, masaumentar a FR é contraproducente porque encurta o tempo de expiração, levando arespiração adicional antes do esvaziamento completo dos pulmões. Este últimoevento é chamado de ?hiperinsuflação dinâmica?. À medida que a hiperinsuflaçãodinâmica piora, os volumes pulmonares aumentam, bem como o risco de barotrauma,pneumotórax e hipotensão. O esvaziamento incompleto pode ser detectadomonitorando-se o ramo de fluxo expiratório no ventilador em um paciente comrespiração passiva. Deve-se medir a pressão intratorácica da hiperinsuflaçãodinâmica durante uma pausa expiratória final. A diferença entre a PEEP total (queocorre como resultado da PEEP ajustada e a mecânica respiratória, levando aPEEP final na expiração) e a PEEP definida é chamada de auto-PEEP ou PEEPintrínseca, isto é, ar aprisionado.

 

Assim, emsuma, em pacientes com DPOC em relação à ventilação, devemos:

 

- Manterfrequência respiratória baixa entre 8-12 respirações/min ou menos.

- Tolerarhipercapnia.

- Toleraracidemia, mas com pH = 7,20. Se a acidose respiratória estiver causando efeitossistêmicos, aumentar o volume corrente > 8 mL/kg enquanto mantém FR baixapara maximizar a ventilação alveolar.

- Verificarse há represamento de ar.

- Verificarse há auto-PEEP.

- Recomenda-seiniciar ventilações espontâneas assim que possível, porém a hipercapnia crônicae a fraqueza da musculatura respiratória podem requerer VM controlada por maistempo, eventualmente até que a resistência de via aérea seja reduzida.

 

Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

 

A determinaçãoda etiologia da hipóxia (oxigenação alveolar diminuída) ou da hipoxemia (oxigenaçãoarterial diminuída) começa verificando-se se existe doença pulmonar unilateralou bilateral e a sua etiologia. Em pacientes com doença pulmonar bilateral orisco de SDRA aumenta, e, nesse caso, deve-se utilizar ventilação pulmonarprotetora com configurações que iremos discutir.

Nesse caso,precisamos excluir outras causas, e muitas vezes é difícil excluircompletamente uma fonte cardiogênica dos infiltrados bilaterais, devido a umquadro de congestão pulmonar por disfunção cardíaca. A SDRA é definida peloscritérios sumarizados na Tabela 2.

 

Tabela 2:Definição de síndrome do desconforto respiratório agudo (definição de Berlim)

 

? Início dentro de uma semana após um insulto clínico conhecido ou respiratório novo ou piora dos sintomas

? Opacidades bilaterais na imagem do tórax não totalmente explicadas por colapso lobar/pulmonar ou por nódulos

? Insuficiência respiratória não totalmente explicada por insuficiência cardíaca ou sobrecarga de volume

? Razão Pao2/FiO2 = 300 mmHg com PEEP = 5 cm H2O

? Pao2/FiO2 moderado 200-300 mmHg

? Pao2/FiO2 moderado 100-200 mmHg

? Pao2/FiO2 severo = 100 mmHg

 

Os pilaresdo tratamento da suspeita de SDRA são ventilação com baixo volume corrente,PEEP adequada e tratamento da doença subjacente. Se a pressão de platô estiveracima de 30 cm H2O, o volume corrente deve ser reduzido incrementalmente em 1mL/kg até o mínimo de 4 mL/kg. Esses volumes correntes protetores podem causarhipercapnia e acidemia, embora um pH > 7,20 geralmente seja bem tolerado. Amaioria dos pacientes com fisiologia pulmonar restritiva tolera FR de 30 a 35respirações/min sem aprisionamento de ar. Deve-se evitar a hiperóxia, não se tentandochegar rotineiramente a uma saturação de 98 a 100% na maioria dos pacientes. NaSDRA, muitos autores recomendam buscar saturação de oxigênio de 88 a 95% oupressão parcial de oxigênio arterial de 55 a 80 mmHg.

Deve-se definira PEEP adequada, melhorando a oxigenação por meio do recrutamento de pulmãoadicional, aumentando a área de superfície para troca gasosa e prevenindoatelectrauma. Pode-se titular a PEEP com base nas tabelas PEEP/FiO2 (fraçãoinspirada de oxigênio).

Para pacientescom hipoxemia refratária e critérios para SDRA grave, outras opções incluembloqueio neuromuscular, posicionamento prona, vasodilatadores pulmonares outransferência para um centro com capacidade de oxigenação por membrana extracorpórea.

 

Em suma, érecomendado a esses pacientes:

- nas primeiras48-72 horas de VM, recomenda-se o uso de modos controlados (PCV e VCV);

- limitar ovolume corrente (4-8 mL/kg de peso corporal predito) e as pressõesinspiratórias (Pplatô < 30 cmH2O);

- utilizara posição prona por mais de 12 horas em SDRA grave;

-considerar manobras de recrutamento alveolar.

 

A respeitoda titulação da PEEP, as recomendações recentes de diretrizes estão sumarizadasnas tabelas a seguir. Podem ser realizadas estratégias com PEEP alta ou PEEPbaixa. As estratégias com PEEP alta versus PEEP baixa foram comparadas,mas não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes.

 

Tabela 3:PEEP baixa X FiO2

 

 

Tabela 4: PEEPbaixa X FiO2

 


Pacientes com Trauma

 

Pacientescom trauma apresentam risco de lesão pulmonar por trauma direto no tórax oulesão pulmonar secundária por inflamação sistêmica. Usam-se os mesmosprincípios observados anteriormente, visando a normóxia e mantendo a pressão deplatô < 30 cm H2O e PEEP adequada. Na lesão cerebral traumática, o objetivoé atingir normóxia e normocapnia com meta de pressão parcial de dióxido decarbono de 35 a 45 mmHg durante a reserva de hiperventilação para uma terapiatemporizadora naqueles com aumento da pressão intracraniana.

 

Manejo dos Cuidados do Ventilador

 

Deve-seter um roteiro de cuidados com o ventilador em cada paciente intubado o maisrápido possível. Isso inclui medição de rotina da altura do paciente paradeterminar o volume corrente adequado para ventilação, elevação da cabeceira dacama a pelo menos 30 graus, descompressão do trato gastrintestinal e realizaçãode cuidados bucais com solução de clorexidina a cada 2 horas. Embora muitosautores recomendem a profilaxia da úlcera de estresse com um inibidor da bombade prótons ou um bloqueador de H2, o efeito geral sobre a mortalidade e a morbidade,incluindo pneumonia associada à ventilação, infecção intestinal e sangramento,é incerto.

Devem-se reavaliaros pacientes intubados após o término do bloqueio neuromuscular inicial para analisara adequação da sedação, diminuindo a FiO2 rapidamente para evitar hiperóxia,verificando gasometria arterial e ajustando a estratégia ventilatória paraatender às necessidades do paciente. Deve-se iniciar também uma abordagem deprofilaxia de tromboembolismo venoso e pense cedo sobre os períodos deinterrupção da sedação, além de testes de respiração espontânea em pacientesque permanecem no DE = 24 horas.

 

Bibliografia

 

1-Lentz S,Atchinson PR, Roginsky MA. MechanicalVentilation. Tintinalli Emergency Medicine 2020.

2- Huan, YT and Singh, J.Basic Modes of Mechanical Ventilation. In: Papadakos P, Lachmann B, eds.Mechanical ventilation: Clinical Applications and Pathophysiology.Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2007:247-255.

3-Tobin, MJ. Advances in mechanical ventilation..

4-Carvalho CRR, Toufen Junior C, Franca SA. Ventilação mecânica:princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias. Jornal Brasileiro dePneumologia. 2007;33:54-70.

5-Pedigo R. VentilatorManagement of adult patients in the Emergency Department. Emergency MedicinePractice 2020.

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