Dermatite Atópica

Adermatite atópica (também conhecida como eczema) tem apresentações distintas empessoas de diferentes idades e raças. Critérios para o diagnóstico da dermatiteatópica devem incluir prurido, morfologia típica e distribuição (liquenificaçãoflexural, eczema de mão, eczema de mamilo e eczema de pálpebra em adultos), iníciona infância e cronicidade. Ainda são úteis (1) a

históriapessoal ou familiar de atopia (asma, rinite alérgica, dermatite atópica), (2)xerose-ictiose, (3) palidez facial com escurecimento infraorbital, (4) IgEsérica elevada e (5) infecções repetidas da pele.

Achados Clínicos

O pruridoé uma característica clínica importante e pode ser intenso e prolongado. Placasvermelhas, escamosas e mal definidas afetam o rosto, o pescoço e o troncosuperior. As superfícies flexurais de cotovelos e joelhos estão frequentementeenvolvidas. Em casos crônicos, a pele fica seca e liquenificada. Em pacientesde pele escura com doença grave, a pigmentação pode ser perdida em áreasliquenificadas. Durante erupções agudas, é comum vermelhidão generalizada,difusamente ou em placas discretas. Uma vez que praticamente todos os pacientescom dermatite atópica apresentam doença cutânea antes dos 5 anos, um novo diagnósticode dermatite atópica em um adulto com mais de 30 anos deve ser feito somenteapós consulta com dermatologista.

Exames Complementares

Alergiaalimentar é uma causa incomum de surtos de dermatite atópica em adultos.Eosinofilia e aumento dos níveis de IgE sérica podem estar presentes.

Diagnóstico Diferencial

Adermatite atópica deve ser diferenciada da dermatite seborreica (menospruriginosa, e envolvimento de face central, lesões oleosas e escamosas eresposta rápida ao tratamento). A psoríase é densamente demarcada de formanítida com placas escamosas em cotovelos, joelhos, couro cabeludo e fendainterglútea. Infecções estafilocócicas ou herpéticas secundárias podemexacerbar a dermatite atópica e devem ser consideradas durante criseshiperagudas e lacrimejantes de dermatite atópica. Uma fissura infra-auricular éum sinal cardinal de infecção secundária.

Tratamento

Educaçãodo paciente sobre cuidados com a pele suave e sobre o modo de usar os medicamentosé fundamental para o manejo bem-sucedido da dermatite atópica. Pacientesatópicos têm pele hiperirritável. Qualquer coisa que seca ou irrita a pele podecausar dermatite. Indivíduos atópicos são sensíveis à baixa umidade e muitasvezes apresentam exacerbações durante o inverno. Adultos com doenças atópicasnão devem tomar banho mais de uma vez por dia. O sabão deve ser confinado a axilas,virilha, couro cabeludo e pés. Toalhas e escovas não devem ser usadas. Após enxaguara pele, esta deve ser acariciada e seca (não esfregar) e, em seguida,imediatamente coberta com uma fina película de um emoliente ou corticosteroidetópico, conforme necessário. Vanicream pode ser usado se a dermatite de contatofor resultante de aditivos na medicação. Os pacientes atópicos podem ficar coma pele irritada com tecidos ásperos, incluindo lãs e acrílicos. Tecidos de algodãosão preferíveis, mas misturas sintéticas também são toleradas. Outros pacientescom dermatite atópica apresentam sudorese, pomadas e calor.

Os corticosteroidestópicos devem ser aplicados com moderação na dermatite uma ou duas vezes ao dia,esfregando-se bem. Sua potência deve ser adequada à gravidade da dermatite. Em geral,para o tratamento de lesões no corpo (excluindo genitália, pregas axilares oucrurais), deve-se começar com triancinolona 0,1% ou um corticosteroide maisforte e, então, substituir por hidrocortisona ou outro agente leve ligeiramentemais forte (alclometasona, desonida). É vital que os pacientes diminuam oscorticosteroides e emolientes substitutos à medida que a dermatite desaparecepara evitar os efeitos colaterais de corticosteroides. A redução gradual tambémé importante para evitar surtos agudos de dermatite que podem seguir suainterrupção abrupta. Pomada de tacrolimus (Protopic 0,03% ou 0,1%), creme depimecrolimus (Elidel 1%) e crisaborol (Eucrisa 2%) podem ser eficazes no manejoda dermatite atópica quando aplicados duas vezes ao dia. A queima na aplicaçãoocorre em cerca de 50% dos pacientes que utilizam Protopic e em 10 a 25% daquelesque utilizam Elidel, mas pode-se resolver com a continuação do tratamento. Essesmedicamentos não corticosteroides não causam atrofia de pele ou estrias,evitando as complicações de longo prazo do uso de corticosteroides tópicos.Eles são seguros para aplicação no rosto e até nas pálpebras, mas são maiscaros do que corticosteroides tópicos genéricos. A Food and Drug Administration(FDA) emitiu um aviso sobre o tacrolimus e o pimecrolimus tópicos devido apreocupações sobre o desenvolvimento de linfoma de células T.

Os agentesdevem ser usados ??com moderação e apenas em locais onde os corticosteroidesmais baratos não podem ser usados. Eles devem ser evitados em pacientes comalto risco de linfoma (ou seja, aqueles com HIV, imunossupressão iatrogênica oulinfoma prévio). O tratamento da dermatite atópica é ditado pelo padrão eestágio da dermatite aguda/lacrimejante, subaguda/escamosa oucrônica/liquenificada.

As lesõesúmidas agudas requerem a exclusão de infecções estafilocócicas ou herpéticas. Utiliza-seágua ou solução de subacetato de alumínio (solução Domeboro ou Burow) ou aveiacoloidal como banho ou como curativos úmidos para cada 10 a 30 minutos, de 2 a 4vezes ao dia. Lesões nas extremidades podem ser enfaixadas para proteção ànoite. O tacrolimus geralmente não é tolerado nesse estágio. Corticosteroidessistêmicos podem ser necessários.

Lesõessubagudas ou escamosas são secas, mas ainda eritematosas e pruriginosas. Corticosteroidesde potência média a alta em forma de pomada devem ser continuados até que aslesões cutâneas sejam eliminadas e o prurido diminua substancialmente. Nesseponto, os pacientes devem começar reduzindo gradualmente para 4 semanas, 2vezes ao dia para a dosagem diária com corticosteroides à dependência deemolientes, com uso de corticosteroides apenas em áreas inflamadas. Épreferível mudar para o uso diário de um corticosteroide de baixa potência emvez de diminuir ainda mais a frequência de uso de um corticosteroide maispotente. Tacrolimus e pimecrolimus podem ser substituídos se os corticosteroidesnão puderem ser parados completamente. Lesões crônicas, secas e liquenificadas sãoespessadas e geralmente bem demarcadas e são mais bem tratadas com pomadas de corticosteroidesde alta potência. A oclusão noturna das lesões por 2 a 6 semanas pode melhorar aresposta. Adicionar preparações de alcatrão, como licor carbonis detergens(LCD) 10% em Aquaphor ou 2% de alcatrão de carvão bruto, pode ser benéfico.

O tratamentode manutenção deve ser realizado assim que os sintomas estiverem controladoscom a aplicação constante e aprimorada de hidratantes eficazes, para evitar pioras.No caso de pacientes com doença moderada, o uso de anti-inflamatórios tópicosapenas nos fins de semana ou três vezes por semana pode prevenir erupções.

Corticosteroidessistêmicos são indicados apenas para exacerbações agudas graves. As dosagens deprednisona oral devem ser altas o suficiente para suprimir a dermatiterapidamente, em geral começando com 1 mg/kg por dia. A dose é então reduzidagradualmente ao longo de um período de 2 a 4 semanas. Devido à natureza crônicada dermatite atópica e aos efeitos colaterais dos corticosteroides sistêmicosde longo prazo, o uso contínuo desses agentes não é recomendado para terapia demanutenção. O uso de anti-histamínicos à noite, como hidroxizina, difenidraminaou doxepina, pode ser útil, em virtude de suas propriedades sedativas, paraatenuar o prurido percebido.

Odupilumab é um imunomodulador direcionado com efeitos adversos mínimos e requerpoucos exames complementares para o monitoramento. Ciclosporina oral,micofenolato de mofetil, metotrexato, tofacitinibe ou azatioprina também podemser usados para os casos mais graves e recalcitrantes.

Otratamento pode causar atrofia da pele, que precisa de monitoramento clínico.Eczema herpético, uma infecção generalizada por herpes simples manifestada porvesículas monomórficas, crostas ou erosões sobrepostas recortadas à dermatiteatópica ou outros processos eczematosos extensos, é tratado com sucesso com acicloviroral, 200 mg, 5 vezes ao dia, ou aciclovir intravenoso em uma dose de 10 mg/kgpor via intravenosa a cada 8 horas (500 mg/m² a cada 8 horas).Fissuras, crostas, erosões ou pústulas indicam infecção estafilocócica ouherpética clinicamente.

A suspeitade agentes resistentes à meticilina só ocorre se determinada por culturabacteriana. Culturas para excluir S. aureus resistente à meticilina sãorecomendadas. Nesse cenário, a continuação e o aumento do tratamento anti-inflamatóriotópico muitas vezes melhoram a dermatite apesar da presença de infecção.

Adermatite atópica tem curso crônico ou intermitente. Os adultos afetados podemter apenas dermatite nas mãos. Fatores de mau prognóstico incluem persistênciana idade adulta, doença generalizada ou início precoce na infância e asma.Apenas 40 a 60% desses pacientes têm remissões duradouras.

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