Ultrassom de Nervo Óptico e Ocular no Departamento de Emergência

Oultrassom do globo e da órbita pode ser útil na avaliação de pacientes nodepartamento de emergência (DE) e em cuidados intensivos de pacientes gravescom queixas oculares ou pressão intracraniana potencialmente elevada.

Oultrassom ocular pode ser realizado por meio de transdutores usualmenteutilizados nos DEs e por médicos emergencistas, e não necessariamente poroftalmologistas e ultrassonografistas. Iremos discutir particularmente aultrassonografia do nervo óptico nesta revisão.

Indicações Clínicas

Asindicações clínicas para ultrassom ocular incluem:

- traumaocular;

-alterações visuais agudas;

- cefaleiaintensa, trauma craniano e estado mental alterado (situações com suspeita dehipertensão intracraniana).

O trauma éuma das principais causas de perda unilateral de visão nos Estados Unidos, comcusto estimado de 200 milhões de dólares por ano. Lesões como hematomaretrobulbar, descolamento de retina ou do cristalino, neuropatia ópticatraumática e lesões do globo ocular podem cursar com perda visual.

A perda devisão pode ocorrer gradualmente devido a trauma não reconhecido, ou o pacientepode não ser capaz de relatar perda de visão devido a edema ou alteração dapálpebra, quando está em estado confusional. Edema significativo dos tecidosperiorbitais pode ser encontrado nas fraturas craniofaciais. A ultrassonografiaocular pode ser realizada à beira do leito e não é invasiva, portanto, há poucorisco de exacerbar uma lesão.

Ahemorragia retrobulbar pode ser diagnosticada clinicamente quando um hematomasignificativo está presente, mas muitas vezes a lesão pode passar despercebida,especialmente em vítimas de trauma com diminuição do nível de consciência. Odiagnóstico tardio pode resultar em danos irreversíveis ao nervo óptico. Ohematoma retrobulbar pode causar danos ao nervo óptico por meio de compressãodireta, o que pode levar a isquemia por tração por impulsionar o globo para a frentee esticar o nervo. O hematoma pode criar um compartimento em que a hemorragialeva ao aumento da pressão intraorbital. Conforme a pressão aumenta, acompressão dos vasos oftálmicos e retinais leva a isquemia e cegueira. Danosirreversíveis podem ocorrer após apenas 60 minutos de isquemia, de forma queuma intervenção precoce é importante.

Nopaciente com trauma agudo, é difícil avaliar a presença de papiledema comoftalmoscópio. Além disso, o papiledema pode levar horas para se desenvolver. Atomografia computadorizada (TC) de crânio é a modalidade diagnóstica inicialmais comum, mas pode estar indisponível. Quando os pacientes instáveis ??sãolevados diretamente para o centro cirúrgico devido a lesões abdominais, podenão ter sido possível realizar TC de crânio. Nesses pacientes, o ultrassomocular pode fornecer um método para avaliar de forma grosseira a presença dehipertensão intracraniana.

Tem sidodescrita uma comunicação direta entre o espaço subaracnoide dos ventrículos e abainha do nervo óptico em modelos de cadáveres e animais. Em um modeloexperimental, verificou-se a mudança no diâmetro da bainha do nervo óptico emresposta a mudanças da pressão intracraniana. Vários estudos clínicosdemonstraram esse efeito em pacientes reais. Um estudo que comparou TC com ultrassomcom medição do diâmetro da bainha do nervo óptico em pacientes com suspeita dehemorragia intracraniana mostrou sensibilidade e especificidade de 100% e 95%,respectivamente. Esse procedimento também foi descrito em pacientespediátricos.

Considerações Anatômicas

O globoocular é uma estrutura oblonga, com diâmetro médio vertical de 23,5 mm ediâmetro anteroposterior médio de 24 mm. O olho está embutido na órbita ecoberto pelas pálpebras. Na avaliação pelo ultrassom, os ossos faciais quecircundam as órbitas aparecem como estruturas brilhantes com sombrasposteriores. O olho é dividido em segmentos anterior e posterior. O segmentoanterior consiste na córnea, na câmara anterior, na íris, na câmara posterior eno cristalino. O segmento posterior consiste nas estruturas posteriores aocristalino, que são a câmara vítrea, a retina, a coroide e o nervo óptico.

A córneaaparece como uma estrutura hiperecogênica fina anexada à esclera na periferia.A esclera é uma membrana densa para a qual os músculos extraoculares são anexos,mas indistinguível das estruturas laterais do olho por ultrassom. O humoraquoso anecoico preenche a câmara anterior, e ecos na câmara anterior sãovistos apenas em estados patológicos. A íris e a pupila muitas vezes podem servisualizadas entre a câmara anterior e o cristalino. O cristalino aparece comouma estrutura refletiva hiperecoica côncava e pode mostrar um artefato dereverberação na superfície anterior. O segmento posterior compreende a maioriado globo ocular. Ele contém o corpo vítreo, que consiste em um gel transparenteincolor e sem estrutura, constituído em 99% de água.

O nervoóptico embriologicamente do diencéfalo é envolto por uma bainha derivada das trêscamadas meníngeas. O nervo óptico e a bainha podem ser vistos posteriormente noglobo ocular, na direção do quiasma óptico. O nervo parece homogêneo naultrassonografia, com baixa refletividade interna, em contraste com a bainha donervo óptico, que é mais reflexiva. A mensuração da bainha do nervo óptico éfeita 3 mm posteriormente ao globo. Normalmente, as medidas variam com a idadee costumam ser de 5 mm ou menos em adultos, 4,5 mm em crianças (1-15 anos) e 4mm ou menos em crianças com menos de 1 ano de idade. A bainha do nervo ópticoestá conectada ao espaço subaracnoide e pode ser facilmente distendida.Condições que elevam a pressão intracraniana podem levar à dilatação do nervoóptico.

Estruturasarteriais e venosas do olho podem ser identificadas por Doppler colorido. Amaior artéria da órbita é a artéria oftálmica, que corre paralelamente ao nervoóptico. A artéria retiniana central está localizada na parte anterior da sombrado nervo óptico. A veia retiniana é encontrada perto da artéria retinianacentral e é distinguível da artéria retiniana central pelo exame de Doppler comondas pulsadas.

Exame

Para oexame, os pacientes podem estar parcialmente reclinados ou em posição vertical,embora isso nem sempre seja possível em pacientes vítimas de trauma. Quandoexiste a possibilidade de ruptura de globo ocular, deve-se consideraradministrar antieméticos para evitar náuseas devido a aumento na pressãointraocular. O uso de anestésicos tópicos e medicamentos cicloplégicos não é necessáriopara exame ultrassonográfico do globo ocular.

Colocar um curativo Tegaderm ou similar sobre o olho fechado podeajudar, evitando desconforto para o paciente, mas prejudica um pouco a imagemdo exame, principalmente se ficar ar entre o curativo e o olho do paciente. Amáquina de ultrassom deve ser colocada com as predefinições oculares. Usamos umtransdutor de matriz linear na faixa de frequência de 7,5 a 13 MHz (o mesmotransdutor utilizado para colocação de acessos venosos). Frequências detransdutor mais altas podem produzir imagens melhores, mas diminuem apenetração podem limitar a visualização de estruturas retro-orbitais. O Dopplercolorido e espectral permite a avaliação da vasculatura orbital e pode ser útilem casos específicos.

Aquantidade de gel de ultrassom necessária para ultrassom ocular depende dapossível patologia. Se existe suspeita de ruptura do globo ocular ou patologiano campo muito próximo, usa-se uma quantidade maior de gel para preencher oespaço pré-orbital. O paciente deve manter a pálpebra fechada durante o exame,permitindo que o transdutor "flutue" no gel do ultrassom sem tocar napálpebra. Se houver suspeita de ruptura do globo ocular, é aconselhável que opaciente mantenha ambos os olhos fechados. Se não houver suspeita de ruptura doglobo, então um contato leve com a pálpebra é permitido.

Coloca-sesuavemente o transdutor na pálpebra fechada. Deve-se evitar apoiar o transdutordiretamente na pálpebra, sendo comum usar pressão para melhorar a imagem doultrassom abdominal, mas deve-se ter cuidado para não aumentar a pressão sobreo globo ocular.

O nervoóptico em si não é visto com nenhum grande detalhe. Usam-se pequenas alteraçõesno ângulo do transdutor para visualizar a bainha do nervo óptico o maisclaramente possível. A medição do diâmetro da bainha do nervo óptico é normalmenterealizada 3 mm posteriormente ao disco óptico. Uma medida maior que 5 mm emadultos é considerada anormal. Ocasionalmente, a bainha do nervo óptico podeparecer dilatada apesar da pressão intracraniana normal. A medida da bainha donervo óptico é feita no olhar primário e, em seguida, depois que o pacientemuda o olhar 30º. Em casos de hipertensão intracraniana, o nervo e a bainha sãoalongados com essa manobra, e o fluido é distribuído na bainha do nervoestendido, o que resulta em diâmetro menor do que no olhar primário. Se oaumento da bainha do nervo é secundário a infiltração do parênquima ouespessamento do nervo óptico, não haverá nenhuma alteração na medição da bainhado nervo com uma mudança no olhar.

Quando ofluxo sanguíneo é avaliado, o nervo óptico é o primeiro local inspecionado,então os vasos são identificados por meio do Doppler colorido seguido poravaliação individual com Doppler de ondas, pois cada vaso terá uma forma deonda típica. Pedimos ao paciente para olhar superiormente e posicionamos o transdutorna porção inferior do globo.

Aperfuração do globo ocular está tipicamente associada a algum tipo

de trauma.Sonograficamente, o globo ocular pode estar diminuído em tamanho, indicandoperda de pressão ou vítreo. Hemorragia de vítreo está frequentemente presente.Corpos estranhos oculares são facilmente identificados com ultrassom na maioriados casos e geralmente aparecem como objetos altamente reflexivos, que podemestar localizados no vítreo (acompanhados por hemorragia vítrea), na retina ouna gordura orbital posterior.

Odeslocamento do cristalino é facilmente visualizado quando é significativo. Asluxações podem ser parciais (subluxação) ou completas. Com uma subluxação, ocristalino pode inicialmente parecer normal. Porém, com movimento ocular,parece se mover de forma independente das estruturas circundantes. Umdeslocamento completo é mais óbvio porque o cristalino estará fora de suaposição normal.

Umhematoma retrobulbar é visto como uma ecolucência apenas posterior ao globo.Uma vez que a órbita é um espaço fechado, o hematoma pode exercer pressão noglobo posterior. Essa pressão pode ser vista ultrassonograficamente. Em casos suspeitos de hematoma retrobulbar, a hemorragiapode ser difícil ou impossível de visualizar porque o sangue pode ser isoecoicoàs outras estruturas posteriores.

O nervo óptico e sua bainha circundante estãolocalizados posteriormente ao globo. Na suspeita de pressão intracranianaelevada, avaliamos o nervo óptico com as medições do diâmetro da bainha, que sãofeitas 3 mm posteriores ao disco óptico. Medidas máximas variam com a idade,como já apresentado. Como mencionado anteriormente, o limite superior emadultos é de 5 mm; em crianças, de 4,5 mm; e em bebês, de 4 mm. O aumento dodiâmetro da bainha do nervo óptico correlaciona-se bem com o aumento da pressãointracraniana. As medições costumam se estabilizar em aproximadamente 7,5 mm,mesmo com pressão intracraniana extremamente alta. Nos casos em que a pressãointracraniana tiver ficado elevada por algum tempo, pode-se ver um círculoecolucente dentro da bainha do nervo óptico que separa a bainha do nervoóptico. Isso é conhecido como o "sinal do crescente? e é um achadocorrelacionado ao papiledema que podemos ver na avaliação de fundo de olho.

Estudos mostram que a dilatação da bainha do nervoóptico ocorre simultaneamente com elevação da pressão intracraniana. Adilatação da bainha do nervo óptico não é inicialmente proporcional à mudançana pressão intracraniana. Presume-se que a variação na mudança entre a elevaçãoda pressão intracraniana e a mudança na dilatação da bainha do nervo óptico ocorradevido a uma redistribuição do líquido cerebrospinal. Além disso, odesenvolvimento do sinal do crescente não ocorre imediatamente com pressãointracraniana elevada. A quantidade de tempo necessária para desenvolver osinal do crescente não é conhecida. No entanto, esse sinal é frequentementevisto em condições com hipertensão intracraniana crônica, como no pseudotumorcerebral.

Dessa forma, consideramos que o ultrassom de nervoóptico é uma habilidade interessante que pode auxiliar no manejo de patologias.Trata-se de uma habilidade relativamente fácil de adquirir por médicos comexperiência em realizar ultrassonografia à beira do leito.

Bibliografia

1-Lyon M, Von Kuenssberg Jehle D. Ocular in Ma andMateers Emergency Ultrasound 2014.

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