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Ecocardiografia POC Parte 2 Indicações e Achados Clínicos

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 30/05/2022

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Na Parte 1 de nossa revisão, discutimos a anatomia cardíaca, a técnica do exame, os modos ecocardiográficos e a avaliação da função cardíaca da ecocardiografia à beira do leito, ou ecoccardiography point-of-care (ECOPOCUS). Agora, discutiremos as indicações clínicas e os achados de exame físico.

 

Indicações Clínicas

 

Qualquer paciente com risco de comprometimento cardiovascular significativo é um candidato a um exame de ECOPOCUS. Essas situações incluem parada cardíaca, avaliação de queixas como dispneia, síncope e dor torácica. Indicações primárias para ECOPOCUS incluem:

 

- parada cardíaca;

- derrame pericárdico e tamponamento;

- embolia pulmonar maciça;

- avaliar estrutura e função do ventrículo esquerdo;

- avaliar estado volêmico;

- hipotensão inexplicada;

- orientação de estimulação cardíaca de emergência.

 

Outras indicações menos frequentes incluem:

 

- anormalidades valvares;

- dissecção proximal da aorta;

- isquemia miocárdica e infarto.

 

Parada Cardíaca

 

A ecocardiografia à beira do leito é importante e pode direcionar o manejo da parada cardíaca. A atividade elétrica sem pulso (AESP) pode ocorrer com contrações mecânicas ou com ausência de contrações detectáveis (cardiac stand still). Vários estudos demonstraram que mais da metade dos pacientes com AESP apresentam contrações cardíacas mecânicas. Além disso, vários estudos relataram que os pacientes diagnosticados inicialmente com assistolia podem ter contrações cardíacas, inclusive verificadas em ECOPOCUS.

Estudos confirmaram que a palpação dos pulsos é um modo não confiável de avaliar a presença de parada cardíaca, de função cardíaca e de pressão arterial; assim, podemos avaliar melhor esses pacientes com a ECOPOCUS. A ecocardiografia à beira do leito permite a visualização direta do coração e pode mostrar a presença e grau da função cardíaca mecânica durante uma parada cardíaca. Se o pulso carotídeo estiver ausente, mas a ecocardiografia demonstra que o coração apresenta função razoável, a ressuscitação poderia ser mais agressiva.

Um estudo demonstrou que 56% dos pacientes que chegaram a dois hospitais comunitários com AESP apresentavam contrações cardíacas na ecocardiografia à beira do leito, com sobrevida hospitalar de 26% naqueles com contrações e 4% nos pacientes sem contrações. Muitos médicos emergencistas utilizam a ecocardiografia para confirmar a parada cardíaca antes de interromper os esforços de ressuscitação e o denominado cardiac stand still, que é a ausência de contração cardíaca na ECOPOCUS é um achado associado a um prognóstico muito ruim em pacientes com parada cardíaca (PCR).

Além de prever o desfecho da ressuscitação, a ecocardiografia pode identificar rapidamente a causa da parada cardíaca. Pacientes com PCR muitas vezes têm condições reversíveis e podem ser tratados com sucesso, se essas condições forem identificadas precocemente. As causas mais comuns de AESP que podem ser identificadas pelo ECOPOCUS incluem:

 

- hipovolemia;

- tamponamento cardíaco;

- embolia pulmonar maciça;

- infarto agudo do miocárdio maciço.

 

A ultrassonografia cardíaca pode ser usada durante os esforços de ressuscitação sem interromper o atendimento padrão, realizando a visualização com ultrassom cardíaco apenas durante verificações de pulso programadas de acordo com o protocolo de ressuscitação. Idealmente, a ecocardiografia transesofágica (ETE) pode ser usada nesses pacientes e estudos mostram que esse é um procedimento relativamente simples para ser aprendido pelos médicos emergencistas e que seu uso pode melhorar o prognóstico de pacientes em PCR. A qualidade da imagem é melhor com transdutor no esôfago devido à sua proximidade com o coração e pode eliminar artefatos causados ??por um pulmão interposto ou tecido ósseo. Talvez a maior vantagem seja a capacidade de minimizar a interrupção das compressões torácicas para imagens transtorácicas. O transdutor de ETE pode ser deixado no lugar durante toda a ressuscitação e geralmente não requer mudanças de posição, permitindo que toda equipe veja continuamente o coração durante a ressuscitação. Além disso, como o transdutor se encontra eletricamente isolado, pode ser deixado no lugar durante a desfibrilação. Um estudo de 2009 mostrou que a ETE pode ser usada para avaliar o efeito das compressões torácicas e a compressão inadvertida relatada da raiz aórtica ou via de saída do ventrículo esquerdo pode levar à obstrução do fluxo de saída do ventrículo esquerdo durante as compressões torácicas.

A primeira pergunta a ser respondida usando a ecocardiografia à beira do leito é se a etiologia da PCR é provavelmente cardíaca ou não. Disfunção ventricular esquerda grave costuma estar presente nesses casos. Estudos têm mostrado que os médicos emergencistas podem estimar a função ventricular com ECOPOCUS, especialmente quando a disfunção ventricular esquerda é grave.

Pacientes em parada cardíaca com AESP como resultado de hipovolemia grave apresentam ambos os ventrículos esquerdos mal preenchidos e o ventrículo direito frequentemente se encontra quase completamente colapsado. A veia cava inferior (VCI) apresenta um diâmetro pequeno e seu lúmen pode colapsar completamente durante a inspiração. Na presença desses achados, devemos considerar realizar reposição volêmica agressiva.

Uma das aplicações mais simples da ecocardiografia à beira do leito durante a parada cardíaca é procurar a presença de um derrame pericárdico. Um derrame pericárdico apresenta-se como uma faixa anecoica em torno do coração e, se for grande o suficiente, pode causar tamponamento cardíaco. Na presença desse achado, devemos considerar a realização de uma pericardiocentese imediata.

A EP maciça é responsável por cerca de 10% das PCRs. O uso rotineiro do ECOPOCUS na parada cardíaca pode ajudar na detecção de TEP maciço, mesmo nos casos em que o diagnóstico não é suspeito clinicamente. É importante reconhecer que o TEP é uma causa de PCR que, se for tratada, aumenta a chance de retorno da circulação espontânea. Uma revisão em 60 casos de parada cardíaca causada por EP maciça demonstrou que 81% dos pacientes que receberam terapia trombolítica precoce tiveram retorno da circulação espontânea em comparação com 43% dos pacientes que não receberam esse tratamento. Sendo assim, o ECOPOCUS com achados sugestivos de TEP pode ajudar na decisão de realizar trombólise, que é um procedimento que pode diminuir a mortalidade nesses pacientes.

 

Derrame Pericárdico e Tamponamento

 

Em 1992, um estudo demonstrou que o ECOPOCUS apresenta 100% de sensibilidade para reconhecer derrame pericárdico e o uso de ecocardiografia à beira do leito significativamente reduziu o tempo para diagnóstico e encaminhamento para sala de cirurgia desses pacientes, potencialmente melhorando a sobrevida deles.

O derrame pericárdico (DP) é visto como uma coleção fluida anecoica entre o pericárdio visceral e o parietal. Em indivíduos normais, pode ser encontrada pequena quantidade de líquido sem significado patológico, em torno de até 25 ml.

A ECOPOCUS é, agora e sempre que possível, indicada em pacientes com possíveis lesões penetrantes cardíacas. Pacientes com derrame pericárdico não traumático são mais difíceis de identificar porque os sinais clínicos e os sintomas são inconsistentes. A maioria dos pacientes com derrames pericárdicos significativos têm sintomas inespecíficos, como taquicardia, dispneia, dor torácica, tosse ou fadiga. Uma vez que o tamponamento cardíaco pode se desenvolver rapidamente, mesmo naqueles com derrame pericárdico crônico, é prudente fazer o diagnóstico o mais precocemente possível.

Quando um derrame pericárdico se desenvolve agudamente, o tamponamento cardíaco pode ocorrer mesmo com uma quantidade de 150 ml de líquido. Como o pericárdio parietal pode estirar ao longo do tempo, uma efusão crônica pode ter um volume maior do que 1000 ml sem causar tamponamento. A velocidade do acúmulo de líquido pericárdico em relação à distensão do pericárdio é o fator crítico para determinar a ocorrência de tamponamento. O tamponamento cardíaco pode apresentar sinais e sintomas inespecíficos e progredir rapidamente para hipotensão, AESP e morte, se não diagnosticado e tratado rapidamente. A pericardiocentese guiada por ultrassom é o padrão ouro para drenagem percutânea de derrames pericárdicos significativos. Sinais ecocardiográficos de tamponamento cardíaco e restrição diastólica incluem:

 

- presença de derrame pericárdico circunferencial em coração hiperdinâmico;

- sinais de colabamento diastólico de câmaras cardíacas;

- variação respiratória exagerada dos fluxos mitral e tricúspide: redução do fluxo mitral maior que 25% na inspiração e/ou do fluxo tricúspide maior que 50%;

- dilatação da veia cava inferior (VCI) e/ou redução menor que 50% da variação inspiratória do seu diâmetro;

- desvio septal para o interior do VE na inspiração e para o ventrículo direito na expiração;

- swing heart: movimento em balanço do coração dentro do derrame pericárdico.

 

Historicamente, o diagnóstico de tamponamento é clínico, mas os sinais e sintomas de tamponamento cardíaco são variáveis. O pulso paradoxal pode ser o sinal mais útil, mas não é o suficiente para fazer o diagnóstico e pode estar ausente em pacientes com tamponamento cardíaco. Deve-se lembrar que o pulso paradoxal pode estar presente em pacientes com enfisema na ausência de tamponamento. Portanto, os achados do exame físico de tamponamento costumam ser enganosos e podem ser inadequados para a tomada de decisões.

A maioria dos derrames pericárdicos não hemorrágicos que causam tamponamento são de moderados a grandes (300-600 ml). Portanto, uma indicação para pericardiocentese de emergência é o achado de um derrame moderado ou grande em um paciente com sinais clínicos de tamponamento.

As efusões pericárdicas podem ser categorizadas pela largura máxima da faixa pericárdica anecoica em derrames pericárdicos mínimo, discreto, moderado ou importante:

 

- Derrame pericárdico mínimo: ocorre apenas uma mínima lâmina de líquido usualmente visível apenas durante a sístole ventricular.

- Derrame pericárdico discreto: os pacientes apresentam uma lâmina de líquido em geral localizada e circunferencial com menos de 10 mm de espessura.

- Derrame pericárdico moderado: pode ser localizado ou circunferencial, com maior bolsão medindo de 10 a 15 mm. Alguns autores consideram moderado o derrame pericárdico até 20 mm.

- Derrame pericárdico importante: em geral, apresenta-se de forma circunferencial e menor do que 15 mm, com alguns autores considerando um valor maior do que 20 mm.

 

Essas medidas de espessura do derrame pericárdico não apresentam correlação perfeita com o volume do derrame pericárdico.

 

Quadro 1:  Sinais ecocardiográficos de tamponamento cardíaco

 

- Variações respiratórias anormais nas dimensões ventriculares

- Compressão do átrio direito

- Colapso diastólico do ventrículo direito

- Variação respiratória anormal nas velocidades do fluxo tricúspide e mitral

- Veia cava dilatada sem colapso inspiratório

- Compressão átrio esquerdo

- Compressão diastólica ventricular esquerda

- Coração balançando no meio do líquido

 

Imagem: Presença de derrame pericárdico em ultrassom observável pela janela subcostal

 

 

Tromboembolismo Pulmonar Maciço

 

O tromboembolismo pulmonar (TEP) é a terceira maior causa de doença cardiovascular no mundo, com 75 a 269 casos para cada 100.000 habitantes. Em 25% dos pacientes com TVP ou TEP, não ocorrem sintomas antes da parada cardíaca e o TEP é responsável por 60.000 a 100.000 mortes por ano nos EUA. O DATASUS registrou 6.840 óbitos por embolia pulmonar no ano de 2018, sendo 34% deles em pacientes com 80 anos ou mais. Acredita-se que esse número seja muito maior, tendo em vista que é uma patologia de difícil diagnóstico clínico, pois pode apresentar-se desde achado de exame em paciente assintomático até parada cardiorrespiratória.

Pacientes hemodinamicamente estáveis ??no momento do diagnóstico de TEP têm um bom prognóstico, mas aqueles com um TEP com comprometimento hemodinâmico tem uma taxa de mortalidade entre 25 e 50%.  Terapia trombolítica precoce ou embolectomia são necessárias e o tratamento deve ser rápido, muitas vezes sem poder esperar exames de imagem. A ECOPOCUS pode ser usada para confirmar ou descartar o diagnóstico de TEP maciço e encurtar o tempo entre a apresentação do paciente e o tratamento. Os achados ecocardiográficos no TEP maciço não são sutis e incluem dilatação ventricular direita significativa e insuficiência cardíaca do lado direito, com um ventrículo esquerdo pequeno e com contrações vigorosas. Em alguns casos, o trombo pode ser visto no átrio ou ventrículo direito. A ultrassonografia à beira do leito pode ajudar, ainda, a realizar um diagnóstico alternativo em situações que podem cursar com sintomas que mimetizam TEP, como tamponamento cardíaco, pneumotórax ou disfunção ventricular esquerda.

Em pacientes com alta probabilidade pré-teste de TEP, achados ultrassonográficos de insuficiência ventricular direita evidente podem fazer o diagnóstico e classificar o paciente em uma situação de alto risco que pode beneficiar-se da terapia trombolítica ou embolectomia cirúrgica. Pacientes com TEP importante ou central frequentemente se apresentam com síncope, hipotensão, choque cardiogênico e parada cardíaca.

O manejo do TEP hemodinamicamente estável com achados ecocardiográficos de disfunção grave de ventrículo direito é controverso, mas as diretrizes usualmente recomendam contra o uso de trombolíticos em pacientes com TEP submaciço, apesar de evidências de que a terapia trombolítica pode diminuir hipertensão pulmonar a longo prazo.

No TEP agudo, pode ocorrer sobrecarga e insuficiência de ventrículo direito (VD), com hipertensão pulmonar e aumento de pós-carga do VD. O VD é uma cavidade que não se adapta bem à sobrecarga pressórica, podendo ocorrer dilatação, movimentação paradoxal do septo interventricular, insuficiência tricúspide secundária e hipocinesia.

O ecocardiograma pode ser útil para avaliação da disfunção do ventrículo direito (VD) e hipertensão pulmonar. Na avaliação, deve-se verificar o tamanho da câmara e a presença de disfunção cinética ou segmentar. As dimensões do VD devem ser avaliadas na janela apical de quatro câmaras, no final da diástole. A melhor maneira de avaliar o aumento do VD é por meio da relação entre as áreas VD/VE, (0,6 – 1 ? dilatação; >1 ? dilatação grave). Do ponto de vista prático na sala de emergência, quando o ventrículo direito é maior do que o ventrículo esquerdo, temos evidência de sobrecarga de VD, que é um achado compatível com TEP. A sobrecarga do VD pode levar à distorção da anatomia do VE e à movimentação paradoxal do septo durante a sístole. A PSAP (pressão sistólica de artéria pulmonar) pode ser estimada através da avaliação da velocidade do refluxo tricúspide acrescido ao valor da PVC. A velocidade do refluxo tricúspide é calculada pela integral da velocidade tempo (VTI) com o uso do Doppler, e a PVC é estimada pelo tamanho da VCI e sua variabilidade inspiratória. Essa avaliação é possível de realizar no departamento de emergência, embora não seja realizada rotineiramente.

No TEP maciço, o ventrículo direito será significativamente maior do que o ventrículo esquerdo e pode ser redondo em sua forma. O sinal de McConnell, descrito como hipocinesia difusa da parede livre do ventrículo direito com preservação apical, é um sinal muito específico, mas um marcador com baixa sensibilidade para o TEP.

A regurgitação tricúspide não é avaliada rotineiramente no departamento de emergência nesses pacientes, mas pode ocorrer quando as pressões da artéria pulmonar excedem a pressão diastólica final do ventrículo direito. A medida da regurgitação tricúspide requer medidas realizadas pelo Doppler, que geralmente é obtido na janela apical de quatro câmaras. Esse valor é usado para calcular o gradiente de pressão. A pressão sistólica da artéria pulmonar é de aproximadamente 25 mmHg em uma pessoa saudável, correspondendo a um jato regurgitante de < 2 m/s e velocidades > 3 m/s correspondem à pressão da artéria pulmonar de 46 mmHg. Estudos usando valores de corte para diagnóstico de EP normalmente citam velocidades acima de 2,5 a 2,7 m/s como elevadas.

 

Avaliação da Função Ventricular Esquerda

 

A ecocardiografia é o exame preferido para os pacientes com sintomas ou sinais consistentes com disfunção de ventrículo esquerdo. Pacientes que apresentam alterações inespecíficas, como dispneia, podem ter disfunção de ventrículo esquerdo. Pacientes com disfunção ventricular esquerda grave apresentam maior risco de complicações, independentemente de sua apresentação. A estimativa visual simples da fração de ejeção ventricular esquerda, como já comentado, é um método confiável para determinar a função sistólica ventricular esquerda. A ecocardiografia à beira do leito pode ser usada para diferenciar pacientes com disfunção cardíaca daqueles com outras causas potenciais de hipotensão.

Um estudo demonstrou que os médicos emergencistas podem usar de forma confiável estimativas visuais para avaliar a função sistólica do ventrículo esquerdo. A separação septal do ponto E (EPSS) e a fração de encurtamento são medidas simples que podem ser obtidas rapidamente. A medida dos volumes do ventrículo esquerdo pelo método biplano de discos ou cálculo do volume sistólico e débito cardíaco medindo o fluxo Doppler são técnicas complexas e requerem treinamento avançado, mas avaliar a EPSS é relativamente simples e estudos demonstraram que emergencistas podem realizar essas medidas com pouco treinamento. Em geral, EPSS > 7 mm indica disfunção ventricular esquerda e EPSS >13 mm indica disfunção grave.

A fração de encurtamento é uma técnica simples para avaliar a contratilidade cardíaca baseada em medidas unidimensionais do ventrículo esquerdo durante a diástole. As medidas do diâmetro diastólico final ventrículo esquerdo (DDVE) e do diâmetro sistólico final (DSVE) obtidas pelo modo M ao nível dos músculos papilares permitem calcular a fração de encurtamento, calculada pela equação FE= (DSVE-DDVE) /DSVE. A fração de encurtamento não deve ser confundida com a fração de ejeção. Um valor normal para encurtamento fracionário é > 25%, enquanto uma fração de ejeção ventricular esquerda normal é > 55%. Além disso, o encurtamento fracionário < 15% é consistente com disfunção ventricular esquerda grave e se correlaciona com uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo de < 30%.

Esse método pode ser impreciso se o cursor no modo M não se encontra exatamente perpendicular ao septo e à parede posterior. O método ideal para medir a fração de ejeção de ventrículo esquerdo é o método de Simpson, que envolve o rastreamento do limite do endocárdio durante a diástole e a sístole, de modo que o computador possa calcular a mudança no volume do ventrículo esquerdo, sendo mais precisa se as medições forem realizadas em dois planos ortogonais (apical quatro câmaras e apical duas câmaras).

Pacientes com regurgitação mitral significativa podem ter um VE hipercontrátil, mas um débito cardíaco muito baixo, e pacientes com cardiomiopatia dilatada podem ter um bom volume sistólico, apesar de uma baixa fração de ejeção. Quando essas condições clínicas são conhecidas ou suspeitas, deve-se considerar correlacionar a fração de ejeção do ventrículo esquerdo com medições de volume sistólico. Volume sistólico pode ser medido através da obtenção de duas variáveis: (1) a área da VSVE e (2) a integral do tempo de velocidade (VTI) do fluxo através da válvula aórtica durante a sístole, como já explicado. Medir o volume sistólico e o débito cardíaco não é uma parte rotineira do ECOPOCUS, mas não é difícil para os profissionais que aprenderam a obter a realizar visualizações ecocardiográficas padrão.

Embora a disfunção sistólica significativa do ventrículo esquerdo (fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 30%) seja geralmente óbvia em casos de choque cardiogênico e disfunção cardíaca grave, é importante entender que a função cardíaca inclui mais do que apenas a contratilidade ventricular esquerda.

A disfunção diastólica ventricular esquerda isolada é uma causa significativa de insuficiência cardíaca. Aproximadamente 50% dos pacientes com insuficiência cardíaca evidente apresentam disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, com função sistólica ventricular esquerda normal. A avaliação da disfunção diastólica geralmente requer medidas Doppler, sendo uma habilidade avançada de ultrassom cardíaco, não fazendo parte do treinamento habitual do médico emergencista ou internista que utiliza o ECOPOCUS.

O aumento do átrio esquerdo é um marcador importante de doença cardíaca e um forte indicador de insuficiência cardíaca, hospitalização, acidente vascular cerebral e mortalidade. O aumento de AE pode ser óbvio em múltiplas visualizações cardíacas, que pode ser rapidamente confirmado, medindo o diâmetro atrial sistólico final no eixo paraesternal longo. Se essa medida for > 4 cm ou significativamente maior do que o diâmetro da aorta proximal, então o aumento do átrio esquerdo é provável.

A hipertrofia do ventrículo esquerdo (HVE) é um achado importante e há uma forte correlação entre as medições de ultrassom de massa ventricular esquerda e doença coronariana, a morte súbita e outras condições clínicas. A sensibilidade do ECG para HVE é baixa e não é detectada na maioria dos casos. Na hipertrofia concêntrica do VE, pode-se detectar aumento na espessura da parede com tamanho normal da câmara, geralmente resultado de sobrecarga pela hipertensão sistêmica. Hipertrofia excêntrica, com aumento da câmara com espessura de parede relativamente normal, é mais comum em pacientes com sobrecarga de volume por lesões valvulares regurgitantes.

 

Avaliação do Estado Volêmico

 

A reposição volêmica é uma parte importante do manejo do choque, especialmente na sepse. Ressuscitação precoce agressiva com fluidos é apropriada na maioria dos casos. No entanto, nem todos os pacientes se beneficiam de reposição volêmica agressiva e evidências crescentes sugerem que a sobrecarga de volume pode aumentar a morbidade e a mortalidade; assim, medidas objetivas de volemia podem ajudar a guiar o tratamento. A ultrassonografia à beira do leito é uma entre muitas ferramentas que podem ser usadas para orientar a reposição volêmica em pacientes com choque porque permite uma estimativa não invasiva do estado volêmico, sendo preditora de responsividade à reposição volêmica.

A capacidade de resposta à reposição volêmica é um conceito relativamente novo, com a definição padrão da capacidade de resposta à reposição de volumes, sendo um aumento > 15% do débito cardíaco com reposição de volume de 500 a 1000 ml. Em pacientes com ventilação espontânea, a manobra mais usada para avaliar a resposta volêmica é o passive leg raising, em que se elevam os membros inferiores 45º ao mesmo tempo em que se abaixa a cabeceira da cama e a responsividade a volume como um aumento de 10% do débito cardíaco. O desafio volêmico pode ser repetido conforme a necessidade, se o paciente apresentar resposta, mas deve ser interrompido rapidamente no caso contrário, a fim de evitar sobrecarga de volume, que poder ser associada com pior prognóstico.

A capacidade de resposta volêmica também pode ser prevista medindo as variações no tamanho da VCI ou pela avaliação das alterações cardíacas com o ciclo respiratório ou elevação passiva de membros inferiores. Em condições fisiológicas (ventilação espontânea), a VCI possui um diâmetro de até 25 mm e colabamento inspiratório maior do que 50%. Como ela apresenta discreta dilatação antes da sua desembocadura no AD, seu diâmetro deverá ser medido anteriormente a essa dilatação, próximo à entrada da veia supra-hepática. Pacientes hipovolêmicos se apresentam com VCI de dimensões reduzidas, índice de colabamento aumentado, VE hipercinético e com FEVE > 70% e colapso sistólico da cavidade ventricular. Em pacientes em respiração espontânea com PVC normal (< 10 mmHg), a VCI colapsa significativamente (= 50%), com inspiração passiva. O diâmetro da VCI (durante a expiração) é geralmente grande (> 2 cm) em pacientes com PVC elevada (> 15 mmHg) e pequeno (< 1 cm) em pacientes hipovolêmicos.

A utilidade de usar índices da VCI para estimar PVC em pacientes em ventilação mecânica é controversa. Diâmetro da VCI e grau de colapso se correlacionam com o estado volêmico no cenário de choque hemorrágico, insuficiência cardíaca, desidratação aguda e pré e pós-hemodiálise. Em pacientes com insuficiência cardíaca direita, a VCI pode ser grande e pouco colapsável, apesar do volume intravascular depletado. Portanto, vale a pena reiterar que a mensuração de ultrassom dos índices de VCI não é perfeita e não deve ser usada isoladamente, mas em combinação com o exame clínico e a avaliação ultrassonográfica da função cardíaca. Em pacientes ventilados mecanicamente, as mudanças no diâmetro da VCI durante o ciclo respiratório são opostas às mudanças durante a respiração espontânea. A VCI não entra em colapso, mas se distende durante a insuflação, assim como o retorno venoso diminui e o volume do sangue venoso aumenta. A Tabela 1 sumariza a avaliação da volemia nesses pacientes.

 

Tabela 1: Avaliação da volemia nos pacientes com ECOPOCUS

 

Tamanho VCI

Índice de colapsividade

Pressão de átrio direito provável

< 1,5 cm

100%

0                    -5 mmHg

1,5-2,5 cm

> 50%

5-10 mmHg

1,5-2,5 cm

< 50%

10-15 mmHg

> 2,5 cm

< 50%

15-20 mmHg

> 2,5 cm

Sem alterações

> 20 mmHg

 

A função ventricular esquerda hiperdinâmica é frequentemente vista em pacientes hipotensos e geralmente é considerada um indicador de hipovolemia. Ultrassonografia cardíaca à beira do leito com uma avaliação subjetiva da função cardíaca hiperdinâmica e colapso sistólico do ventrículo esquerdo foi melhor indicador de hipovolemia do que a PVC. Um ventrículo esquerdo hiperdinâmico é definido como "obliteração próxima ou completa da cavidade ventricular esquerda”, o que significa que no endocárdio as superfícies do septo e da parede posterior se aproximam do contato entre si.

 

Hipotensão Inexplicada

 

Uma das aplicações mais úteis de ultrassom à beira do leito é a avaliação de pacientes com hipotensão. Hipotensão inexplicada é comum no departamento de emergência. O uso de ECOPOCUS nesses pacientes permite que os médicos avaliem rapidamente as condições que podem ter apresentações clínicas semelhantes, mas diferentes estratégias de manejo.

Hipotensão resultante de tamponamento cardíaco, TEP maciço, disfunção ventricular esquerda grave ou hipovolemia significativa geralmente são prontamente aparentes no ECOPOCUS.

Detecção de ultrassom de um derrame pericárdico que é grande o suficiente para causar hipotensão é relativamente simples. Os achados em um caso de TEP maciço incluem dilatação ventricular direita maciça e insuficiência cardíaca direita com contração vigorosa do ventrículo esquerdo. Doenças subjacentes, como enfisema, por exemplo, causam disfunção crônica de VD e tornam o diagnóstico de cor pulmonale agudo difícil e não confiável.

O choque cardiogênico é comum e ocorre em 5–8% dos pacientes hospitalizados por infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST. A maioria dos pacientes com choque cardiogênico presente apresenta disfunção sistólica de ventrículo esquerdo moderada ou grave. Disfunção diastólica isolada pode causar sintomas de insuficiência cardíaca, mas a maioria dos pacientes com choque cardiogênico com manifestação de disfunção sistólica ventricular esquerda pode ser facilmente reconhecida com ecocardiograma à beira do leito.

No departamento de emergência, o uso do protocolo RUSH utiliza a ultrassonografia à beira do leito em uma abordagem sequencial da etiologia do choque e é sumarizada na Tabela 2.

 

Tabela 2: Protocolo RUSH

 

Avaliação

Janela

Achados

Tamponamento pericárdico

Paraesternal eixo longo

Líquido pericárdico.

Colapso do AD na diástole (sensível).

Colapso do VD na diástole (específico).

Ventrículo direito

Apical

Dilatação aguda de VD sugere TEP ou IAM de VD.

Redução da mobilidade de parede livre de VD sem envolver ápice (sinal de McConnell) sugere TEP.

Ventrículo esquerdo

Paraesternal eixo longo ao nível dos músculos papilares

Diferença < 30% no tamanho do VE entre sístole e diástole indica função severamente reduzida. Sugere IAM, insuficiência cardíaca ou cardiomiopatia por sepse.

Diferença > 90% no tamanho do VE entre sístole e diástole indica função hiperdinâmica. Sugere hipovolemia ou sepse.

Veia cava inferior

Subcostal

Diâmetro da VCI < 1,5 cm com colapso inspiratório sugere responsividade a volume (utilidade controversa).

FAST

Quadrante superior direito

Quadrante superior esquerdo

Suprapúbico

Líquido livre pode sugerir ascite maciça, rotura de vísceras, sangramento intra-abdominal, aneurisma de aorta abdominal, gravidez ectópica.  

Tórax

Interface diafragma-pulmonar

Hemotórax.

Aorta

Subcostal

Suprarrenal

Infrarrenal

Bifurcação ilíaca

Diâmetro da aorta > 5 cm em qualquer uma das janelas sugere o diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal roto.

Pneumotórax

3º espaço intercostal anterior bilateral

Sinal da estratosfera no modo M.

 

 

Procedimentos como colocação de Marca-Passo: Passagem Cardíaca de Emergência

 

A ecocardiografia à beira do leito também pode ser usada para ajudar a guiar a colocação de cateter de estimulação transvenosa temporária.

 

 

 Anormalidades Valvares

 

Apenas anormalidades valvulares graves são de interesse durante um exame de ultrassom cardíaco à beira do leito. Avaliação das válvulas geralmente requerem habilidades mais avançadas. Anormalidade valvar significativa pode ser a principal causa do comprometimento hemodinâmico agudo e a capacidade de detectar essas anormalidades em tempo oportuno pode salvar vidas.

A regurgitação mitral, também conhecida como insuficiência mitral, é um distúrbio comum. Regurgitação mitral crônica pode ser causada por prolapso da válvula mitral, doenças reumáticas, endocardite infecciosa ou anomalias congênitas. A regurgitação mitral aguda é causada pela ruptura de cordas tendíneas ou músculos papilares, como resultado de um infarto do miocárdio ou endocardite infecciosa. A insuficiência aguda da válvula mitral causa dispneia, edema pulmonar e choque cardiogênico. A ruptura do músculo papilar geralmente resulta em regurgitação mitral aguda grave e choque cardiogênico.

A estenose aórtica pode causar angina, síncope e, eventualmente, insuficiência cardíaca. Morte súbita por arritmias ocorre em 25% desses pacientes. A evidência de estenose aórtica pode ser aparente a partir de inspeção bruta de calcificação e de movimentos valvulares por imagens 2D. A inspeção macroscópica da válvula aórtica é idealmente realizada nas incidências paraesternais nos eixos longo e curto. Os folhetos da válvula normal devem parecer finos, produzir ecos uniformes e serem irrestritos em seus movimentos.

A maioria dos pacientes com estenose aórtica tem calcificações e espessamento dos folhetos da válvula aórtica, mobilidade restrita e separação reduzida de folhetos, que pode ser fácil de identificar com imagens. O achado de folhetos espessados ??por si só não é diagnóstico de estenose aórtica, pois 25% dos adultos com mais de 65 anos de idade têm esclerose aórtica (espessamento irregular da válvula sem obstrução do fluxo ventricular esquerdo).

 

Dissecção Aórtica

 

A dissecção da aorta ocorre quando a camada íntima é lesionada, permitindo que o sangue entre na camada média e disseque entre as camadas íntima e adventícia. A classificação de Stanford categoriza a dissecção aórtica como tipo A, que envolve a aorta ascendente, e tipo B, que envolve apenas a aorta descendente. Dissecção de aorta e hematoma intramural podem ser detectados por ecocardiografia transtorácica no eixo paraesternal longo e supraesternais. Um retalho ecogênico linear indicativo de dissecção aórtica pode ser visto no lúmen aórtico em qualquer lugar ao longo de seu comprimento.

O ETE oferece resolução e visualização muito melhores de dissecção aórtica do que a ecocardiografia transtorácica e pode ser usado para descartar esse diagnóstico.

 

Isquemia Miocárdica

 

O diagnóstico de isquemia miocárdica aguda pode ser feito por achados ecocardiográficos de anormalidades de movimentação das paredes cardíacas.  A função miocárdica é imediatamente afetada por isquemia e pode preceder as alterações eletrocardiográficas. Estudos têm demonstrado que o reconhecimento de anormalidades regionais de movimento das paredes cardíacas se correlacionam com infarto agudo do miocárdio, mas pode ser difícil diferenciar alterações agudas de crônicas de movimentação.

O miocárdio é geralmente mais fino, com uma anormalidade de movimento de parede antiga, mas esse achado pode ser sutil, especialmente quando o endocárdio é difícil de visualizar. Médicos utilizando ECOPOCUS para identificar anormalidades de movimento da parede devem estar cientes de que bloqueios de ramo podem resultar em movimento anormal da parede septal. O ecocardiograma de repouso não é suficientemente sensível para a exclusão de isquemia cardíaca. No departamento de emergência, no entanto, a combinação de ecocardiografia de repouso e enzimas cardíacas podem ser uma combinação promissora para a estratificação de pacientes com risco de complicações. A identificação de anormalidades ecocardiográficas pode acelerar a admissão para pacientes estáveis que estão sendo avaliados em um DE.

 

Hipertrofia Ventricular Esquerda

 

Em pacientes com paredes do ventrículo esquerdo muito espessas, o diagnóstico pode ser óbvio sem medições. Medidas de espessura da parede ventricular E > 12 mm ou LVID > 5,3 cm em mulheres ou, ainda, > 5,9 cm em homens (em diástole) são achados consistentes com HVE.

 

Vegetações

 

Achados de irregularidades nas superfícies valvares necessitam de maior investigação. Vegetações podem ser ecogênicas ou isoecóicas e ter aparência irregular. As vegetações podem ser vistas em qualquer folheto da válvula. Anexos laminados ou pedunculados ao folheto da válvula devem levantar a suspeita de uma vegetação.

 

Mixoma

 

Mixomas são tumores fibrosos benignos incomuns, geralmente fixados a uma parede septal. Os mixomas são geralmente ecogênicos, globulares e lisos. São pedunculados com uma haste em uma parede que pode ou não ser visualizada. Eles geralmente estão ligados a uma parede atrial, na maioria das vezes o átrio esquerdo.

 

Bibliografia

 

1 - Reardon RF et al. Cardiac in Ma and Mateers Emergency Ultrassound 2014.

2 - Focused Cardiac Ultrasound in the Emergent Setting: A Consensus Statement of the American Society of Echocardiography and American College of Emergency Physicians.

3 - Vicki EN, Bret N. Manual of Emergency and Critical Care Ultrasound. 2nd edition. Cambridge: Cambridge University Press; 2011.

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