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Fissura Anal e Outras Alterações Anorretais

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 04/07/2022

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Fissura Anal

 

Uma fissura anal é o resultado de uma ruptura linear superficial do canal anal abaixo da linha dentada que se estende distalmente à borda anal. As fissuras consideradas agudas estão presentes por menos de 6 semanas; são crônicas se persistirem por mais tempo. As fissuras persistem devido ao espasmo esfincteriano interno grave e crônico que pode ocorrer junto com o desenvolvimento de uma infecção secundária. As bordas da fissura tornam-se fibróticas e elevadas, expondo fibras do esfincter, com papilas hipertróficas proximalmente e a marca sentinela característica distal, que pode ser diagnosticada erroneamente como hemorroida externa. A fissura pode ficar inflamada e formar um abscesso perianal ou interesfincteriano que pode drenar para o canal anal ou na linha média posterior externamente. A maioria das fissuras anais é causada por trauma local, principalmente em pacientes com constipação ou em pacientes que fazem sexo anal.

As fissuras anais são geralmente únicas e ocorrem na linha média posterior em 80 a 90% dos casos. A localização posterior das fissuras anais pode ocorrer devido à angulação posterior do reto no ânus. Uma fissura crônica que não se resolve em 6 semanas ou que não esteja localizada na linha média deve levantar suspeitas de outros diagnósticos diferenciais, como doença de Crohn, retocolite ulcerativa, carcinoma anal, adenocarcinoma do reto invadindo o canal anal, doença de Bowen, doença de Paget extramamária, leucemia, linfoma, fissuras sifilíticas, clamídia, gonorreia, vírus da imunodeficiência humana e úlcera por tuberculose. Quando a dúvida diagnóstica permanece, deve-se considerar a realização de biópsia. As fissuras devidas à doença de Crohn são múltiplas, fora da linha média e frequentemente assintomáticas. Crianças com constipação geralmente se queixam de defecação dolorosa, e podemos encontrar em muitos casos uma fissura anal após inspeção detalhada.

As fissuras anais ocorrem principalmente em crianças e pacientes de meia-idade, sendo caracterizadas por dor dilacerante com defecação e sangramento retal. A dor pode persistir com menor intensidade com uma sensação de queimação por algumas horas após cada evacuação. A dor diminui entre os episódios de evacuações, que é uma característica que distingue as fissuras de outras formas de doença anorretal dolorosa.

Os pacientes com fissura anal podem apresentar sangramento anal, geralmente em vermelho rutilante e em pequena quantidade, que costuma ser notado apenas no papel higiênico. O espasmo esfincteriano e a dor podem ser fortes o suficiente para fazer o paciente reter as fezes e evitar a defecação.

O diagnóstico de fissura anal geralmente é sugerido pela história, mas a área anal deve ser examinada em todos os casos. Frequentemente, as fissuras podem se tornar mais perceptíveis se o paciente fizer força como se estivesse evacuando. No exame físico, o uso de pomada de lidocaína a 2% pode facilitar o exame local, mas, se o paciente apresentar dor intensa, pode ser necessário realizar sedação. Se a fissura puder ser visualizada e estiver presente na linha média posterior, o exame retal pode ser adiado até que o paciente tenha menos espasmo e dor.

A cicatrização se dá pelo desenvolvimento do tecido de granulação e pela reepitelização da área ulcerada. A maioria das fissuras agudas não complicadas cicatriza em poucas semanas, mas a recidiva pode chegar a 50%. Se a cura não ocorrer dentro de 6 semanas ou as recidivas forem frequentes, o encaminhamento cirúrgico é recomendado.

O tratamento visa a proporcionar alívio sintomático, extinguindo o espasmo do esfincter anal e prevenindo a formação de estenose. Banhos quentes por pelo menos 15 minutos, 3 a 4 vezes ao dia e após cada evacuação, juntamente com amaciantes de fezes, podem ser suficientes. A adição de fibra à dieta servirá para prevenir a formação de estenose, pois proporciona fezes volumosas. Banhos quentes e aumento de fibras resultam na cura de cerca de metade de todas as fissuras anais. Pomadas de lidocaína tópica e cremes de hidrocortisona a 1% podem fornecer alívio sintomático. As terapias médicas para fissura anal geralmente não são mais eficazes do que o placebo, e, para fissuras crônicas, todas as terapias médicas são menos eficazes do que a cirurgia. Recentemente, o uso de vasodilatadores tópicos como nitroglicerina e nifedipina tem sido descrito com algum sucesso, e um estudo demonstrou melhora e cicatrização mais rápida com essas medicações, mas a recorrência de sintomas é frequente.

 

Plicomas Anais

 

Os plicomas anais se caracterizam pelo excesso de pele ao redor do ânus, que se projeta na borda anal. Os plicomas são geralmente assintomáticos, mas a inflamação pode causar prurido e dor. Os plicomas que cobrem criptas anais, fístulas e fissuras são chamados de “sentinela” e devem ser encaminhados para ressecção cirúrgica.

 

Estenose Anal

 

A estenose anal ocorre quando o tecido local é substituído por tecido fibrótico cicatrizado. Podem ocorrer causas congênitas e primárias, mas as causas secundárias são mais comuns. A estenose ocorre mais comumente após a hemorroidectomia cirúrgica. Outras causas incluem radiação, fistulectomia, trauma, doença inflamatória intestinal, uso crônico de laxantes, doenças sexualmente transmissíveis e diarreia crônica.

As queixas típicas incluem constipação, sangramento, dor com a evacuação das fezes e fezes de calibre estreito. À medida que a estenose progride, a realização de um exame digital com o dedo mínimo encontra forte resistência. Pode ocorrer incontinência secundária à constipação por transbordamento. Um exame cuidadoso, geralmente com sedação, pode ser necessário para o diagnóstico.

O tratamento envolve amaciantes de fezes, suplementação de fibras e dilatação anal gradual diária após a dilatação inicial na sala de cirurgia. Estricturotomia e estritouroplastia são realizadas quando o tratamento conservador falha.

 

Criptite

 

As criptas anais são bolsas mucosas superficiais que ficam entre as colunas de Morgagni. Formadas pela ação de contração dos músculos do esfincter, as criptas normalmente se achatam durante a passagem das fezes. O espasmo esfincteriano e o trauma superficial causados ??por episódios repetidos de diarreia ou constipação crônica podem causar ruptura no revestimento da mucosa das criptas, levando à criptite. Os organismos infectantes entram nas cavidades das criptas, e a inflamação se estende ao tecido linfoide das criptas e das glândulas anais.

Inicialmente, as criptas inflamadas são assintomáticas, produzindo eventualmente gotas de secreção purulenta. A inflamação das criptas se estende às papilas adjacentes com formação de nodulações endurecidas. Os achados clínicos incluem dor anal, espasmo e prurifo com ou sem sangramento. Raramente, as papilas podem hipertrofiar e serem presentes como um tumor polipoide em prolapso. O diagnóstico definitivo de criptite é feito pela visualização de eritema, inflamação e pus durante a anuscopia.

O tratamento é realizado em pacientes com sintomas por meio do uso de laxativos, tentando amolecer as fezes. Os banhos quentes aumentam a cura, mantendo o ânus limpo e as criptas vazias. Caso a inflamação apresente progressão, pode-se considerar a realização de drenagem superficial. A criptite pode estar associada a infecções subjacentes de parasitas, distúrbios inflamatórios e trauma localizado.

 

Fístula Anal

 

As fístulas anais são associadas a drenagem de abscessos locais, retocolite ulcerativa, doença de Crohn, neoplasias malignas do cólon, radiação, leucemia, doenças sexualmente transmissíveis, actinomicose, fissuras anais, corpos estranhos ou tuberculose. A fístula anal se origina de uma cripta infectada e segue até a pele. As fístulas são caracterizadas de acordo com a relação com o esfincter anal, sendo submucosa, interesfincteriana, supraesfincteriana, transesfincteriana ou extraesfincteriana. A forma de apresentação mais comum é como um abscesso anorretal sem melhora após drenagem. Tratos fistulosos abertos podem produzir saída de secreção mucosa indolor com manchas de sangue, prurido perianal e secreção fétida. Se o trato fistuloso ficar bloqueado, a inflamação pode ser seguida por ruptura espontânea ou formação de abscesso. A formação de abscesso está associada a dor latejante que é constante e piora ao se sentar, mover e defecar. Pode ser palpado um cordão fibroso em fístulas crônicas.

Em casos refratários, hidratação endovenosa, analgesia, antibióticos (ciprofloxacina e metronidazol), antipiréticos e avaliação cirúrgica são apropriados. Tratamento definitivo pode envolver a colocação de um dreno através da fístula, cola de fibrina (fibrinogênio, trombina e cálcio), fistulotomia, fistulectomia ou procedimentos mais complexos. As fístulas excisadas incorretamente podem resultar em incontinência fecal permanente. O uso de anticorpos monoclonais pode ser considerado em pacientes com doença de Crohn.

 

Proctite

 

A proctite é a inflamação da mucosa retal. As manifestações clínicas geralmente incluem dor anorretal, prurido, secreção, úlceras, diarreia, sangramento ou cólicas abdominais inferiores. A anuscopia pode mostrar inflamação da mucosa, eritema, sangramento, ulcerações e/ou secreção. A proctite pode se desenvolver após radioterapia local, doenças autoimunes, vasculite, isquemia e doenças infecciosas, incluindo patógenos entéricos e infecções sexualmente transmissíveis.

Os pacientes com infecção pelo HIV podem apresentar infecções oportunistas por patógenos como Isospora belli, Campylobacter, Entamoeba, Giardia e organismos entéricos. Nesse caso, pode-se considerar tratamento específico com antibióticos ou antiparasitários. Amaciantes de fezes, banhos de assento, higiene anal cuidadosa e analgésicos proporcionam algum alívio sintomático.

 

Prolapso Retal

 

O prolapso retal é a protrusão circunferencial de parte ou de todas as camadas do reto através do canal anal. Basicamente, existem três tipos de prolapso retal:

- prolapso envolvendo apenas a mucosa retal;

- prolapso envolvendo todas as camadas do reto (completo); e

- intussuscepção da parte superior do reto para dentro e através do reto inferior, de modo que o ápice da mucosa da intussuscepção quase se estende até o ânus.

 

O prolapso retal em crianças geralmente é da mucosa e ocorre mais comumente em crianças do sexo masculino com menos de 3 anos de idade. O prolapso pode aparecer como uma massa protuberante, indolor, marrom-avermelhada, com possível muco e sangue. O prolapso da mucosa raramente se projeta mais de 5 cm além da borda anal. Com as crianças, os pais muitas vezes acreditam erroneamente que a mucosa prolapsada seja uma hemorroida. Com o aumento da pressão intra-abdominal por tosse, diarreia, vômito e esforço, pode ocorrer prolapso da mucosa. Os prolapsos incompletos/internos e de espessura total ocorrem devido à frouxidão da fáscia pélvica e dos músculos locais, além de enfraquecimento generalizado dos esfincteres anais.

Pacientes com prolapso parcial podem apresentar constipação. Nos casos mais avançados, os pacientes são capazes de detectar a presença de uma massa, principalmente após defecação ou atividade extenuante, ou mesmo estando em pé ou caminhando. A irritação da mucosa retal causada por prolapso recorrente resulta em secreção mucosa acompanhada de sangramento. A fraqueza do esfincter anal associada pode resultar em incontinência fecal. Nos pacientes com prolapso completo, o ânus parece normal em contraste com prolapso da mucosa em que as bordas anais aparecem evertidas. A dor não costuma ser significativa com prolapso completo, mas pode haver desconforto abdominal ou pélvico. O exame retal digital revela parede muscular espessa com tônus ??diminuído, em contraste com parede muito mais fina de um prolapso da mucosa. O prolapso completo aparece como uma massa vermelha em forma de bola.

Em crianças pequenas, após analgesia e sedação adequadas, o prolapso pode ser reduzido manualmente, com pressão lenta e constante aplicada ao segmento prolapsado, que pode levar vários minutos. Então, o exame retal digital deve ser realizado. Todo esforço deve ser feito para prevenir a constipação.

Uma vez que as paredes retais se tornam edematosas, a redução é difícil. O prolapso prolongado pode causar ingurgitamento venoso, trombose, ulcerações superficiais, encarceramento retal, estrangulamento e isquemia. Uma técnica eficaz é a aplicação precoce de quantidades generosas de açúcar granulado em todo o segmento prolapsado. Após cerca de 15 minutos da aplicação do açúcar, o edema diminui, permitindo redução mais fácil do prolapso. Se o prolapso não puder ser reduzido, for grave ou recorrente após a redução, ou se houver suspeita de isquemia ou gangrena do segmento prolapsado, uma avaliação cirúrgica de emergência e hospitalização são necessárias para redução ou tratamento cirúrgico.

 

Corpos Estranhos Retais

 

Os pacientes podem se queixar de dor abdominal e cólicas, sangramento anorretal, secreção e desconforto e podem não apresentar uma história precisa inicialmente de introdução de corpo estranho. A maioria dos corpos estranhos está na ampola retal e, portanto, é palpável ??por meio de exame digital cuidadoso. A anuscopia pode detectar sinais de trauma e deve substituir o exame digital quando houver suspeita de objetos pontiagudos. Corpos estranhos alojados acima da junção retossigmoide geralmente não são palpáveis. As lesões podem consistir na formação de hematoma, várias lacerações com possível perfuração e segmentos isquêmicos (particularmente apresentação tardia). As radiografias de abdome podem demonstrar não apenas a posição, as formas e o número de corpos estranhos, mas também a possível presença de ar livre. A perfuração do reto ou cólon, embora incomum, é uma complicação grave. A perfuração do reto abaixo da reflexão peritoneal frequentemente causa lesões retroperitoneais, e radiografias simples podem demonstrar ar extraperitoneal ao longo dos músculos psoas. A perfuração acima da reflexão peritoneal geralmente revela ar livre intraperitoneal sob o diafragma, observado em radiografia de tórax em posição vertical. A tomografia computadorizada é útil quando o corpo estranho é radiotransparente e ajuda a detecção de ar livre.

Febre, leucocitose, dor abdominal, sangramento retal e sinais peritoneais são manifestações clínicas sugestivas de perfuração. Embora alguns corpos estranhos retais distais possam ser removidos pelo médico emergencista, muitos objetos requerem intervenção cirúrgica, principalmente se forem de vidro e apresentarem bordas afiadas ou sinais de perfuração. A remoção no departamento de emergência (DE) costuma ser mais bem-sucedida no caso de corpos localizados do reto médio para baixo. Antes da remoção, deve-se realizar a infiltração de anestésico local circunferencialmente ao redor do ânus. Os pacientes devem ficar em posição de Sims, litotomia com aplicação [CH1] de pressão suprapúbica enquanto o examinador apreende digitalmente o corpo estranho. Após a lubrificação anal e com o auxílio de uma pinça obstétrica, a saída do objeto é facilitada se o paciente fizer força para defecar. Se o corpo removido no DE tiver um tamanho ou formato que possa causar perfuração ou laceração, um exame proctológico e estudos radiográficos devem ser realizados. Em casos questionáveis, a observação por pelo menos 12 horas deve ser feita para garantir que a perfuração não tenha ocorrido.

 

Prurido Anal

 

O prurido anal é um complexo de sintomas que ocorre de forma secundária a uma variedade de problemas anais e sistêmicos. A doença primária ou idiopática ocorre quando nenhuma causa é identificada. O prurido anal é a segunda afecção anorretal mais comum depois das hemorroidas. Afeta de 1 a 5% da população e é muito mais frequente em homens, ocorrendo mais frequentemente na quarta à sexta décadas de vida.

Os sintomas costumam piorar à noite. A pele fica macerada por secreção mucosa e purulenta constante. As infecções bacterianas, como estafilococos e estreptococos, além de todos os organismos sexualmente transmissíveis, podem causar prurido.

A oxiuríase ou enterobíase (Enterobius vermicularis) é uma causa comum de prurido anal em crianças. Candida albicans, principalmente em pacientes diabéticos, é comumente encontrada na pele perianal, mas não costuma estar associada a prurido. A limpeza anal excessiva e o uso de roupas apertadas que retêm umidade podem causar prurido. Condições sistêmicas, como diabetes melito, psoríase, pênfigo, leucemia, linfoma, distúrbios da tireoide, doenças hepáticas, insuficiência renal, anemia por deficiência de ferro e certas deficiências de vitaminas (vitaminas A e D e niacina), podem causar prurido. Com o prurido anal podem ocorrer fissuras superficiais, e, com a piora, a pele pode se tornar eritematosa, edemaciada, escoriada e úmida. Nos casos crônicos, a pele perianal adquire aparência despigmentada espessada.

O tratamento é o da causa subjacente. O swab retal pode diagnosticar a enterobíase. As causas idiopáticas podem ser tratadas com a adição de fibras à dieta, o que pode aumentar o volume das fezes e ajudar a prevenir a irritação persistente quando o paciente apresenta fezes amolecidas frequentes. Banhos mornos são recomendados por pelo menos 15 minutos de 2 a 3 vezes ao dia para higiene, em vez de sabão, seguidos de secagem completa. A pomada de óxido de zinco pode fornecer uma cobertura protetora para a pele perianal e pode promover a cura. O creme de hidrocortisona a 1% é eficaz para o componente alérgico da inflamação. Cremes fungicidas, antibióticos e medicamentos antivirais e antiparasitários devem ser prescritos para pacientes com causas infecciosas. O cloridrato de hidroxizina pode ser usado como um sedativo eficaz para dormir.

 

Cisto Pilonidal

 

O cisto pilonidal é um problema adquirido formado pela penetração de um pelo encravado na pele, que causa uma reação de granuloma de corpo estranho. Por causa de sua proximidade com o ânus, cistos pilonidais infectados às vezes são erroneamente diagnosticados como abscessos perirretais. Ocasionalmente, um cisto inflamado pode causar dor local. Um cisto pilonidal com abscesso está quase sempre localizado na linha média posterior sobre o sacro e o cóccix. O carcinoma epidermoide é uma complicação rara da doença do seio pilonidal crônica recorrente, mais frequente em homens. O tratamento consiste em incisão e drenagem, e antibióticos são necessários apenas se houver celulite. A ultrassonografia pode delinear a extensão do abscesso. Após a incisão e a drenagem no DE, os pacientes devem ser encaminhados a um proctologista para o tratamento definitivo.

 

Bibliografia

 

1-Berberian JG, Burguess BE. Anorectal disorders in Tintinalli Emergency Medicine 2020.

2-Clinical Practice Committee, American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association medical position statement: Diagnosis and treatment of hemorrhoids. Gastroenterology 2004; 126:1461.

3-Vogel JD, Johnson EK, Morris AM, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum 2016; 59:1117.


 [CH1]Este trecho parece apresentar problema de continuidade. 

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