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Cálculos biliares e doença do trato biliar – Kimberly M Persley Rajeev Jain

Última revisão: 10/10/2013

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Kimberly M. Persley, MD

Staff Physician, Presbyterian Hospital of Dallas

 

Rajeev Jain, MD, FACP

Clinical Assistant Professor of Medicine, University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas, and Chief of Gastroenterology, Presbyterian Hospital of Dallas

 

 

Artigo original: Persley KM, Jain R. Gallstones and biliary tract disease. ACP Medicine. 2008;1-15.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Agradecimentos: Figura 1 – Cortesia de William E. Stevens, MD.

Figura 2 – Alan Iselin.

Figura 3 – Cortesia de Laura Thomas, MD, e Mark Feldman, MD.

Figuras 4 e 5 – Cortesia de Mark Feldman, MD.

Figura 6 – Cortesia de David Riepe, MD.

Figuras 7 e 8 – Cortesia de Malcolm F. Anderson, MD.

Tradução: Soraya Imon de Oliveira

Revisão técnica: Dr. José Paulo Ladeira

  

 

         A colelitíase e as doenças do trato biliar constituem um problema de saúde comum e oneroso, nos Estados Unidos.1 A prevalência dos cálculos biliares aumenta com o avanço da idade, em todos os grupos raciais. O peso corporal aumentado, a perda de peso rápida, gestação, resistência a insulina, atividade física reduzida,2,3 cirrose alcoólica e história familiar de doença por cálculo biliar também parecem atuar como fatores de risco.2-6

 

Incidência e prevalência dos cálculos biliares

         Em um estudo epidemiológico envolvendo indivíduos com 30 anos de idade ou mais, observou-se o desenvolvimento de novos cálculos em 2,2% dos homens e em 2,9% das mulheres, em um período de 5 anos.4 Nos Estados Unidos, há formação de cálculos biliares em cerca de 10% dos indivíduos com mais de 40 anos de idade, porém a prevalência da condição é significativamente maior entre as mulheres, aumentando para 20 a 25% entre as mulheres com mais de 50 anos. Entretanto, apenas 20 a 30% dos cálculos biliares são sintomáticos, com a cólica biliar sendo o sintoma mais comum. Segundo um relatório do Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), estima-se que 6,3 milhões de homens e 14,2 milhões de mulheres na faixa etária de 20 a 74 anos já tiveram doença por cálculo biliar.7

 

Formação de cálculo biliar

         Os 2 tipos principais de cálculo biliar – cálculo de colesterol e cálculo de pigmento – formam-se junto à vesícula biliar e ao trato biliar. O cálculo de colesterol é composto principalmente de colesterol (> 50% do cálculo) e contém múltiplas camadas de cristais de colesterol e glicoproteínas de mucina. Os cálculos biliares mistos contêm 20 a 50% de colesterol. O cálculo de pigmento contém um ampla variedade de componentes orgânicos e inorgânicos, incluindo bilirrubinato de cálcio (40 a 50% do peso seco). Na Europa e nos Estados Unidos, 90% dos cálculos biliares são do tipo colesterol ou misto, enquanto o restante são cálculos de pigmento. Foram identificados múltiplos fatores de risco para a formação de cálculos de colesterol e de pigmento [Tabela 1]. Na formação do cálculo de colesterol, foi proposta a existência de uma predisposição genética com base em modelos experimentais murinos e estudos epidemiológicos envolvendo seres humanos. Estes estudos mostraram a existência de agrupamento familiar, bem como de diferenças étnicas e geográficas na prevalência da doença por cálculos de colesterol.8

 

Tabela 1. Fatores de risco para formação de cálculos de colesterol e pigmento

Cálculos de colesterol

Cálculos de pigmento

Idade avançada

Idade avançada

Sexo feminino

Hemólise crônica

Obesidade

Doença hepática alcoólica

Perda de peso rápida

Infecção biliar

Resistência à insulina

 

Inatividade física

 

Descendência de indígenas norte-americanos

Descendência asiática

Hiperalimentação (estase da vesícula biliar)

Hiperalimentação (estase da vesícula biliar)

Níveis de triglicerídeos elevados

Divertículo duodenal

Medicações (p. ex., derivados do ácido fíbrico, estrogênios, octreotida)

Vagotomia truncal

Doença ileal, ressecção ou desvio

Cirrose biliar primária

 

Formação do cálculo de pigmento

         A patogênese dos cálculos de pigmento não é totalmente conhecida, mas é sabido que as bactérias podem exercer papel central.9 Os cálculos de pigmento preto são encontrados com maior frequência em pacientes com cirrose ou anemia hemolítica e predominam na vesícula biliar. Os cálculos de pigmento marrom, comuns em asiáticos, são os cálculos que mais frequentemente reaparecem no ducto biliar e estão associados à infecção do trato biliar. Os cálculos de pigmento, em contraste com os cálculos de colesterol, costumam ser radiopacos e podem ser observados em radiografias abdominais planas [Figura 1].

 

 

Figura 1. Radiografia do quadrante abdominal superior direito mostrando cálculos radiopacos na vesícula biliar (seta pequena) e ducto colédoco (seta grande).

 

Formação do cálculo de colesterol

         O colesterol é um componente clinicamente importante da bile, ainda que minoritário. Os demais componentes da bile são os sais biliares, fosfolipídios, bilirrubina conjugada, ácidos graxos, água, eletrólitos e outras substâncias orgânicas e inorgânicas. O colesterol é uma molécula hidrofóbica, relativamente insolúvel em água e que precipita, exceto quando mantida em solução pelos sais biliares. As moléculas de sais biliares possuem regiões hidrofílicas (hidrossolúveis) e hidrofóbicas (lipossolúveis) que mantêm o colesterol no estado solúvel. Quando as moléculas de sais biliares presentes na água atingem concentrações da ordem de 2 a 4 mM, formam complexos esféricos denominados micelas. A concentração em que a formação das micelas ocorre é denominada concentração micelar crítica (CMC). Nas micelas, as terminações hidrofílicas com carga negativa das moléculas ficam voltadas para o lado externo (água), enquanto as regiões hidrofóbicas sem carga ficam voltadas para o centro da esfera, uma de frente para a outra. As moléculas de colesterol permanecem enclausuradas na região interna hidrofóbica.

         Uma micela pura de sais biliares deve conter ao menos 50 moléculas para cercar uma única molécula de colesterol. A intercalação de fosfolipídios, principalmente lecitina, entre as moléculas de sais biliares melhora a eficiência com que as micelas solubilizam o colesterol. Esta micela mista [Figura 2], que corresponde ao tipo micelar encontrado na bile, necessita de apenas 7 moléculas de sais biliares para solubilizar uma molécula de colesterol. As moléculas de sais biliares livres e as micelas mistas convivem em equilíbrio em solução aquosa. A concentração molar combinada de sais biliares e fosfolipídios equivale a cerca de 11 vezes a concentração de colesterol.

 

 

Figura 2. Mecanismo de formação de cálculo biliar. O colesterol é solubilizado na bile pela formação de micelas mistas que consistem predominantemente de sais biliares e fosfolipídios. As micelas são formadas quando a concentração de sais biliares na água está entre 2 e 4 mM – a conhecida concentração micelar crítica (CMC). A região hidrofílica de carga negativa da molécula de sal biliar fica voltada para fora, na fase aquosa, enquanto a região hidrofóbica sem carga permanece direcionada para dentro. Estes 3 componentes – sais biliares, fosfolipídios e colesterol – existem em equilíbrio entre o estado livre e os constituintes micelares. Na CMC para sais biliares, o equilíbrio é fortemente desviado na direção da micela. Se as concentrações de sais biliares forem insuficientes, as moléculas de colesterol hidrofóbicas precipitam para formar um nicho para um cálculo biliar.

 

         A formação de cálculos biliares de colesterol é potencializada pela secreção hepática de bile contendo excesso de colesterol em relação à concentração de sais biliares.5,10 Isto ocorre com maior frequência como resultado do aumento da concentração biliar de colesterol, mas também pode ocorrer em consequência da diminuição da secreção de ácidos biliares associada a algumas condições patológicas. O excesso de colesterol é solubilizado nas micelas, dentro de vesículas compostas por bicamadas fosfolipídicas. A formação de cristais de colesterol parece ocorrer na superfície destas vesículas.

         Além da bile supersaturada, a nucleação dos cristais e a estase na vesícula biliar são fatores igualmente importantes para a formação dos cálculos biliares. Os cristais microscópicos inicialmente precipitam a partir de uma bile supersaturada em um processo chamado de nucleação, que é influenciado por várias proteínas pró e antinucleação.5,10 As proteínas mucinas, secretadas pela vesícula biliar, e o cálcio são essenciais como promotores do processo de nucleação. As prostaglandinas estimulam a síntese e secreção das mucinas. Os fatores antinucleação (p. ex., certas apolipoproteínas) foram menos estudados. A estase na vesícula biliar, com concentração e acidificação da bile, constitui um fator igualmente importante para a formação do cálculo biliar, promovendo o desenvolvimento dos cristais de colesterol em cálculos. Após a colecistectomia, os pacientes raramente apresentam recidivas de cálculos de colesterol.

         O barro biliar (ou microlitíase) é o termo frequentemente adotado em referência à presença de cristais de colesterol em número suficiente para possibilitar a visualização por ultrassonografia.11 O barro da vesícula biliar, precursor da maioria dos cálculos biliares, consiste na mistura de muco, microcristais de mono-hidrato de colesterol e grânulos de bilirrubinato de cálcio.6 O barro biliar e os cálculos biliares são encontrados em 10% das mulheres durante a gestação e no período pós-parto inicial; ambos sofrem regressão espontânea significativa.12 O barro biliar também está associado a jejum, perda de peso rápida, nutrição parenteral, cirrose e medicações (ceftriaxona, ciclosporina e octreotide).11 Foi demonstrado que o barro da vesícula biliar precipita cólicas biliares, colecistite aguda ou pancreatite, devendo ser considerado uma parte do espectro da doença por cálculo biliar. Os cálculos do ducto colédoco (coledocolitíase) podem reaparecer nos ductos biliares (conhecidos como cálculos primários, representando 5% dos cálculos do ducto biliar) ou migrar da vesícula biliar para o trato biliar (coledocolitíase secundária, que representa 95% dos cálculos de ducto biliar). Os cálculos que surgem no trato biliar geralmente apresentam a mesma composição dos cálculos da vesícula biliar, embora alguns sejam mais macios e exibam cor marrom. Esta cor amarronzada é produzida pela deposição de bilirrubinato de cálcio e outros sais de cálcio, em decorrência da desconjugação da bilirrubina e hidrólise de fosfolipídios. A coledocolitíase é mais comum nas populações asiáticas, devido à prevalência aumentada das infecções parasitárias junto à arvore biliar (p. ex., clonorquíase, fasciolíase e ascariose).

 

Prevenção dos cálculos biliares

         Não existe uma forma garantida de prevenir os cálculos biliares, mas é possível diminuir o risco de formação destes cálculos. A obesidade é um fator de risco comprovado de formação de cálculos biliares. Por este motivo, é preciso tentar manter um peso corporal saudável. O consumo regular de refeições equilibradas pode evitar o aparecimento dos cálculos biliares. A atividade física pode exercer algum papel na prevenção da formação destes cálculos.13 O Nurses’ Health Study sugeriu que um maior consumo de proteína vegetal no contexto de uma dieta energeticamente equilibrada é capaz de diminuir o risco de colecistectomia nas mulheres.14 Do mesmo modo, uma ingesta maior de ácidos graxos trans aumenta o risco de doença por cálculo biliar na população masculina.15 A terapia com estrogênio também pode promover a formação de cálculos biliares. As mulheres em pós-menopausa sob terapia com estrogênio parecem apresentar risco aumentado de desenvolvimento de colelitíase.16

 

Colecistite e colelitíase

         Os pacientes com cálculos na vesícula biliar ou na árvore biliar exibem síndromes que variam da doença aguda à doença silenciosa ou sintomática crônica. A maioria dos cálculos biliares permanece silenciosa durante toda a vida do indivíduo. O diagnóstico é dificultado ainda mais pelo fato de que, com exceção da cólica biliar, a maioria dos sintomas produzidos pelos cálculos biliares é inespecífica para a doença por cálculo biliar.17 Em qualquer estágio da doença, a obstrução do ducto cístico ou do ducto colédoco por um cálculo biliar vindo da vesícula biliar pode causar dor, com ou sem inflamação.

         O sintoma de cálculos biliares mais comum é a cólica biliar (assim denominada erroneamente, visto que a dor é estável, e não do tipo cólica). A dor da cólica biliar é produzida pelo espasmo funcional do ducto cístico obstruído por um cálculo, ao passo que a dor associada à colecistite aguda é produzida pela inflamação da parede da vesícula biliar.8 A cólica biliar muitas vezes se desenvolve na ausência de eventos precipitadores. Tipicamente, a dor localiza-se no epigástrio, surge de modo repentino e aumenta de intensidade com rapidez até atingir um platô que pode durar até 3 horas, para então diminuir. Alguns pacientes descrevem a dor como sendo torturante ou lancinante, enquanto outros a descrevem como uma dor profunda ou do tipo câimbra. A dor pode irradiar para a região interescapular ou para o ombro direito e pode estar associada a náuseas e vômitos. As localizações menos comuns dessa dor são o quadrante superior esquerdo, precórdio ou região abdominal inferior. A dor que dura mais de 6 horas ou que está associada a febre sugere um caso de colecistite aguda. Os sintomas gastrintestinais, como dispepsia, pirose, distensão abdominal por gases e intolerância a alimentos gordurosos são achados comuns, independentemente da presença de cálculos biliares. Assim, o diagnóstico de cólica biliar é estabelecido com base no julgamento clínico. Depois que o episódio de cólica biliar ocorre, é comum haver ataques de dor repetidos.

 

Colecistite aguda

         A obstrução do ducto cístico por um cálculo biliar impactado produz inflamação aguda na vesícula biliar. A colelitíase está presente em 90 a 95% dos pacientes com colecistite aguda, sendo que a maioria destes indivíduos já teve ataques prévios de cólica biliar. A colecistite aguda pode estar presente sob a forma de colecistite acalculosa em 5 a 10% dos pacientes, de forma predominante em homens idosos com doença grave subsequentemente a uma cirurgia significativa, traumatismo severo ou lesão por queimadura extensiva.18 Em raros casos, a colecistite aguda pode resultar de infecções específicas, como uma infecção causada por espécies de Salmonella. Os organismos de Salmonella também podem colonizar o epitélio da vesícula biliar na ausência de inflamação (estado de portador). O citomegalovírus e os criptosporídios podem infectar o sistema biliar e acarretar o desenvolvimento de colecistite ou colangite em pacientes imunocomprometidos, como os aidéticos ou aqueles submetidos ao transplante de medula óssea. Nos homens, repetidas perdas de peso intencionais seguidas de novo ganho de peso foram associadas ao risco aumentado de desenvolvimento de doença por cálculo biliar sintomática.19 A terapia com estrogênio para mulheres em pós-menopausa e o uso de diuréticos tiazida foram implicados como fatores de risco para o desenvolvimento de colecistite.16,20

 

Diagnóstico

         Manifestações clínicas. Os aspectos clínicos da colecistite aguda incluem anorexia, náusea, vômitos, febre e uma dor abdominal que inicialmente pode estar localizada no epigástrio, antes de migrar para o quadrante superior direito. A dor tipicamente dura mais de 6 horas. A maioria dos pacientes com icterícia apresenta cálculos no ducto colédoco. Os pacientes permanecem adoecidos por até 1 semana, até o ataque agudo ceder completamente. Em uma metanálise, constatou-se que a cólica biliar era específica para a doença por cálculo biliar, contudo 80% dos pacientes com cálculos biliares apresentavam outros sintomas abdominais.17

         Exame físico. Ao exame físico, os pacientes podem apresentar dor epigástrica ou dor e sensibilidade subcostal no quadrante superior direito durante a inspiração, muitas vezes acompanhada de parada respiratória (sinal de Murphy). Dentre todos os achados do exame físico, o sinal de Murphy é aquele que apresenta maior valor preditivo (VP) positivo para colecistite aguda (2,8; intervalo de confiança de 95%: 0,8 a 8,6).21 A vesícula biliar pode ser apalpável, especialmente no momento do 1º ataque, antes de ter a distensibilidade diminuída pela fibrose. A sensibilidade, defesa muscular e dor de rebote em uma área inflamada da vesícula biliar constituem achados importantes. A irritação peritoneal generalizada apresentada por um paciente que tem sintomas há vários dias pode refletir a ocorrência de uma perfuração. Entretanto, a sensibilidade localizada pode indicar a existência de pancreatite secundária ou de um abscesso na área da vesicular biliar.

         Avaliação laboratorial. Os exames laboratoriais frequentemente revelam a existência de leucocitose e hiperbilirrubinemia branda, que pode ocorrer na ausência de obstrução biliar secundária à diminuição da excreção hepática de bile.22 Em um estudo prospectivo, 25% dos pacientes com colecistite aguda apresentavam níveis séricos de bilirrubina da ordem de 2 a 5 mg/dL e ducto colédoco normal; e 4% tinham níveis elevados de amilase na ausência de pancreatite.23 Nenhum parâmetro laboratorial isolado possui VP negativo ou positivo suficiente para excluir ou estabelecer um diagnóstico de colecistite aguda.21

         Exames de imagem. O exame de ultrassonografia do abdômen (USA) é o procedimento diagnóstico de escolha em casos de pacientes com suspeita de cálculo biliar e colecistite aguda. Uma metanálise revelou que a ultrassonografia apresenta uma sensibilidade de 88 a 90% e especificidade de 97 a 98% para o diagnóstico de cálculos biliares medindo mais de 2 mm.24 Idealmente, a ultrassonografia de cálculo biliar deve ser precedida de um jejum de 8 horas, porque os cálculos biliares são mais bem visualizados em uma vesícula biliar distendida e repleta de bile. Além de detectar os cálculos biliares, a ultrassonografia pode ser usada para identificar outras causas de dor no quadrante superior da direita, tais como um abscesso hepático ou uma malignidade, e pode revelar a existência de obstrução do ducto biliar. Entretanto, é pouco comum encontrar evidências específicas de colecistite aguda (isto é, presença de líquido pericolecístico, edema na parede da vesícula biliar, ou ambos). Ocasionalmente, um conhecido sinal de Murphy sonográfico é deflagrado quando a sonda do ultrassom é posicionada abaixo da margem costal direita.

         A cintilografia da via biliar (CVB) é o melhor método para confirmação do diagnóstico clínico de colecistite aguda.24 Este procedimento, que demora apenas 60 a 90 minutos, envolve a injeção endovenosa de ácido hepatoiminodiacético (ou lidofenina) marcado com tecnéscio-99m, que é seletivamente excretado dentro da árvore biliar e entra na vesícula biliar. Havendo colecistite aguda, o radiofármaco entra no ducto biliar e no duodeno, sem entrar na vesícula biliar. Uma metanálise sugere que a cintilografia constitui o método mais acurado para diagnosticar a colecistite aguda.24 Em alguns casos, este exame fornece resultados falso-positivos para pacientes com doença hepática alcoólica, pacientes em jejum ou indivíduos que estejam recebendo nutrição parenteral total. Contudo, os resultados falso-negativos são raros. A CVB com radionuclídeo pode não ser útil em casos de pacientes com icterícia intensa, uma vez que o agente marcado falha em entrar na árvore biliar.

         O exame direto da bile é mais sensível do que o exame de ultrassonografia no diagnóstico de barro biliar. De forma ideal, deve ser obtida a bile da vesícula biliar induzida por colecistoquinina, em vez da bile hepática e ductal, para maximizar a sensibilidade da detecção barro ou microlitíase. A bile deve passar por centrifugação e ser examinada sob microscopia comum ou polarizada, para detecção dos cristais. A bile coletada por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) após a injeção de contraste pode fornecer achados falso-positivos de cristais.25

         As radiografias abdominais planas são significativamente menos úteis do que a CVB ou a ultrassonografia, porque apenas 15 a 20% dos cálculos são radiopacos. A colecistografia oral é igualmente menos útil e passou a ser realizada somente em raros casos, por ser uma técnica cuja execução demora 24 a 48 horas e por ser menos acurada do que a ultrassonografia.

 

Diagnóstico diferencial

         Como nenhum parâmetro laboratorial ou clínico isolado tem peso suficiente para estabelecer ou excluir o diagnóstico de colecistite aguda,21 o diagnóstico diferencial desta condição é amplo e inclui várias doenças caracterizadas por sintomas epigástricos severos e resultados anormais transientes em testes de função hepática.

         A hepatite viral aguda severa ou a hepatite alcoólica podem estar associadas a uma dor moderadamente severa junto ao quadrante superior direito, febre e leucocitose. Uma história de alcoolismo agudo, o achado de um fígado aumentado ou a detecção de níveis acentuadamente elevados de aminotransferases devem ajudar a distinguir entre um destes diagnósticos e o diagnóstico de colecistite aguda.

         Um paciente com úlcera penetrante ou perfurante pode apresentar dor epigástrica severa e geralmente possui história de úlcera. A presença de ar livre pode ser evidente em uma radiografia abdominal plana, caso a úlcera apresente perfuração. No início do curso, a apendicite aguda pode produzir sintomas similares aos de colecistite aguda, em particular quando o apêndice é retrocecal ou o ceco está mal posicionado na área sub-hepática. A pielonefrite aguda do rim direito pode produzir uma dor anterior semelhante à dor associada à colecistite aguda. A pneumonia ou o infarto do pulmão direito também podem produzir sintomas abdominais.

         Pode ser quase impossível distinguir entre pancreatite aguda e colecistite aguda. Os pacientes que apresentam um destes distúrbios podem exibir sinais moderados ao exame físico, com sensibilidade ou irritação peritoneal localizada no epigástrio. Os níveis séricos de amilase e lipase podem estar altos em pacientes com qualquer uma dessas condições, e, todavia, quanto mais altos estiverem os níveis destas enzimas, maior será a probabilidade de haver pancreatite. A colelitíase, eventualmente, causa pancreatite, que, por sua vez, complica ainda mais o diagnóstico. Há casos em que apenas o curso clínico permite distinguir a pancreatite da colecistite.

         Entretanto, a combinação de certos sintomas, sinais e resultados laboratoriais (p. ex., um VP positivo igual a 25 a 30) leva os clínicos experientes a considerarem a colecistite aguda como uma possível causa. Diante da suspeita de colecistite, é necessário realizar exames de diagnóstico por imagem adicionais para se confirmar a impressão clínica.21

 

Tratamento

         Terapia médica. Pacientes com diagnóstico clínico de colecistite aguda não devem receber alimentação e devem receber líquidos e eletrólitos por via endovenosa. Nestes casos, é geralmente necessário administrar um narcótico analgésico (p. ex., morfina ou meperidina) para aliviar a dor intensa. Os pacientes febris com leucocitose e/ou desvio à esquerda devem receber antibióticos de amplo espectro, como uma cefalosporina de 3ª geração ou, para obtenção de uma cobertura mais ampla contra Enterococcus, ampicilina-sulfabactama ou piperacilina-tazobactama. A descompressão com tubo nasogástrico pode ser necessária em casos de pacientes com vômitos ou que apresentem evidências de íleo paralítico. O curso habitual consiste na melhora gradual ao longo de vários dias. A persistência dos sintomas severos pode indicar a existência de perfuração ou abscesso pericolecístico.

         Cirurgia. A colecistectomia laparoscópica inicial é recomendada para casos de colecistite aguda, uma vez que o atraso da cirurgia não diminui a morbidade, mortalidade, taxa de conversão para cirurgia aberta nem tempo de internação.26,27 Executado por mãos habilidosas, o procedimento laparoscópico apresenta quase o mesmo risco de uma colecistectomia aberta, porém está associado a uma dor pós-operatória bem menos intensa e a um período de convalescença significativamente mais curto.28 Em pacientes com cirrose, a colecistectomia é realizada por motivo de urgência. Nestes pacientes, a colecistectomia está associada a um risco aumentado de morbidade. Para os pacientes com cirrose compensada, a abordagem laparoscópica proporciona as vantagens de menor perda de sangue, menor tempo de cirurgia e menor duração da internação.29 Além disso, a colecistectomia laparoscópica pode ser realizada com segurança durante a gestação.30 A colecistectomia laparoscópica é mais econômica do que a minilaparotomia ou a colecistectomia aberta na cirurgia de alto volume.31

         Nos Estados Unidos, cerca de 75% de todas as colecistectomias são realizadas por laparoscopia. Em 5 a 10% destes pacientes o procedimento acaba tendo de ser convertido em colecistectomia aberta.32 A taxa de complicações da colecistectomia laparoscópica é inferior a 5% e, portanto, comparável à taxa relatada para a colecistectomia convencional. As complicações da colecistectomia laparoscópica (p. ex., sangramento e lesão ao ducto colédoco, vasculatura e intestino) são mais comuns quando o cirurgião é inexperiente.33 Embora a mortalidade pareça ser menor para a colecistectomia laparoscópica do que para a colecistectomia aberta, o número total de mortes associado ao procedimento de colecistectomia não diminuiu ao longo dos anos, uma vez que mais procedimentos passaram a ser conduzidos.34-36 Isto sugere que os benefícios proporcionados pela colecistectomia laparoscópica expandiram as indicações para colecistectomia.

         A colangiografia pode ser realizada durante a cirurgia biliar laparoscópica. Entretanto, como 10 a 15% dos pacientes com colecistite aguda podem apresentar cálculos no ducto colédoco, o médico deve considerar o procedimento de CPRE pré-operatório em pacientes com suspeita de coledocolitíase (p. ex., pacientes com icterícia, colangite ou ducto colédoco dilatado, conforme observado na ultrassonografia.37 Os cálculos presentes no ducto colédoco podem ser removidos por endoscopia. Caso a remoção endoscópica dos cálculos encontrados no ducto colédoco seja impossível, o procedimento cirúrgico de escolha é a colecistectomia, seja aberta ou laparoscópica, realizada em centros capacitados, para fins de exploração do ducto colédoco e remoção dos cálculos.

         Em casos de pacientes com colecistite aguda, a colecistectomia laparoscópica deve ser realizada dentro de um período de 96 horas após o aparecimento dos sintomas, pois as crescentes alterações inflamatórias que ocorrem ao longo do tempo foram implicadas na lesão do ducto biliar. Tais alterações podem requerer a conversão do procedimento em colecistectomia aberta.28,38

         Alguns pacientes (p. ex., aqueles com choque séptico, peritonite, pancreatite severa, hipertensão porta ou distúrbios de coagulação marcantes) não são candidatos à colecistectomia laparoscópica. Estes pacientes em geral devem ser submetidos à colecistectomia aberta (se a condição permitir) ou à colecistostomia. Este último procedimento, seja operatório ou percutâneo e orientado por ultrassom, envolve a extração dos cálculos e a drenagem da árvore biliar através de um cateter instalado na vesícula biliar. A colecistostomia percutânea é superior à aspiração da vesícula biliar em casos de colecistite aguda severa.39 A colangiografia pode ser realizada posteriormente, através deste cateter de drenagem. Para os pacientes responsivos à colecistostomia e que melhoram o bastante para se tornarem candidatos à cirurgia eletiva, a colecistectomia é recomendada devido à existência de um risco significativo de sintomas recorrentes.38

         As intervenções endoscópicas, quando realizadas por mãos experientes, podem exercer algum papel no tratamento da colecistite aguda. A colecistostomia transmural orientada por ultrassom e a CPRE com esfincterotomia são empregadas para pequenos grupos de pacientes idosos ou com alto risco de colecistite aguda.40,41

         A cirurgia é contraindicada para alguns pacientes diante da existência de outros problemas médicos sérios. Nestes casos, a terapia médica conservativa, incluindo o uso de antibióticos, pode ser a única abordagem possível para tratamento do ataque agudo.

         A colecistectomia foi associada ao risco aumentado de câncer intestinal. Estudos epidemiológicos amplos sugeriram que a colecistectomia está associada a um risco modestamente aumentado de câncer do cólon, mas não está associada ao desenvolvimento de pólipos colônicos.42-44 Um risco aumentado de adenocarcinoma de intestino delgado e carcinoide também foi demonstrado.45 O mecanismo biológico putativo que leva ao risco aumentado de desenvolvimento de câncer intestinal subsequente à colecistectomia foi atribuído à exposição da mucosa intestinal aos ácidos biliares alterados, alguns dos quais podem ser carcinogênicos.

 

Complicações

         As principais complicações da colecistite aguda estão relacionadas à inflamação severa e à necrose tecidual da vesícula biliar.46 A presença de icterícia na ausência de coledocolitíase pode ser observada em 15% dos pacientes com colecistite aguda. O cálculo impactado no ducto cístico resulta em edema e inchaço, com consequente compressão extrínseca do ducto hepático comum, ducto colédoco, ou ambos (síndrome de Mirizzi).47

         Abscesso e perfuração localizada. A perfuração localizada e a formação de abscesso são comumente encontradas em pacientes com sintomas severos que persistem por vários dias. Estes pacientes geralmente apresentam sensibilidade no quadrante superior direito e dor de rebote. Quando os pacientes apresentam manifestação aguda, a diferenciação clínica entre colecistite descomplicada e perfuração da vesícula biliar torna-se difícil. Neste contexto, a ultrassonografia é a modalidade diagnóstica inicial.48 Estes pacientes frequentemente apresentam diabetes ou outras condições de imunocomprometimento. A perfuração livre ocorre em 2 a 10% dos pacientes com colecistite aguda e está associada a uma mortalidade de 10 a 30%.49 Um atraso no diagnóstico da colecistite aguda pode resultar na distensão da vesícula biliar por ação de um líquido mucoide límpido (hidropsia da vesícula biliar).

         Empiema. O empiema da vesícula biliar ocorre em 2 a 3% dos pacientes com colecistite aguda.50 Tipicamente, a dor abdominal é severa e dura mais de 7 dias. O exame físico não é distintivo. A mortalidade é de quase 25%, e os casos de morte frequentemente resultam de septicemia.

         Colecistite enfisematosa. A colecistite enfisematosa, que está associada a uma morbidade mais alta do que aquela associada à colecistite aguda descomplicada, é geralmente causada por bactérias produtoras de gases, como Clostridium perfringens e outros clostrídios, Escherichia coli ou estreptococos anaeróbios. É comum os pacientes que adquirem estas infecções adoecerem gravemente, e 20% destes indivíduos também sofrem de diabetes ou estão comprometidos por outras condições coexistentes. A colecistite enfisematosa é 3 vezes mais frequente em homens do que nas mulheres.51 Muitos casos desse tipo de colecistite não estão associados à colelitíase. Uma radiografia abdominal, a ultrassonografia ou tomografia computadorizada de abdômen frequentemente revela a presença de gases na vesícula biliar [Figura 3].

 

 

Figura 3. Colecistite enfisematosa. Tomografia computadorizada (TC) abdominal de um homem idoso que apresentava náusea e dor abdominal subsequentes a um infarto agudo do miocárdio, angioplastia e colocação de stent. A varredura mostra a presença de ar na parede da vesícula biliar (setas) e nível ar-líquido junto à vesícula biliar, diagnóstico de colecistite enfisematosa. O paciente foi tratado com antibióticos e uma drenagem percutânea da vesícula. A colecistectomia laparoscópica foi planejada em poucos meses.

 

         Fístula colecistentérica. Outra possível complicação da colecistite aguda é a fístula colecistentérica, em que a vesícula biliar está conectada ao duodeno ou à flexura direita do cólon. Em casos raros, a vesícula biliar está diretamente comunicada com o estômago ou o jejuno. Uma vesícula biliar distendida (diâmetro > 2,5 cm) sofre erosão através da parede da vesícula biliar e para dentro do duodeno. Subsequentemente, o cálculo pode tornar-se impactado junto ao íleo terminal (causando obstrução do intestino delgado) ou no bulbo duodenal (com consequente obstrução da abertura gástrica [síndrome de Bouveret]). O tratamento da fístula colecistentérica geralmente consiste na colecistectomia de um estágio, exploração do ducto colédoco, fechamento da fístula e extração do cálculo impactado.

         Cálculos biliares e malignidade. Os cálculos biliares estão presentes em 65 a 90% dos pacientes com câncer de vesícula biliar, embora ainda não esteja claro se os próprios cálculos biliares atuam como fator causal.52 Uma vesícula biliar palpável é tipicamente encontrada em casos de obstrução maligna do ducto colédoco (Lei de Courvoisier) e, de modo infrequente, em casos de obstrução causada por cálculos biliares.

 

Colecistite crônica

         A colelitíase crônica geralmente é acompanhada por evidências de colecistite crônica. A parede da vesícula biliar muitas vezes apresenta espessamento, fibrose e rigidez, que impedem sua contração e expansão normais. Esta condição pode surgir de uma série de ataques de colecistite aguda, da irritação mecânica crônica causada pelos cálculos, ou de ambos. A parede da vesícula biliar pode sofrer calcificação e ser visualizada como a conhecida “vesícula biliar de porcelana” na radiografia abdominal plana [Figura 4].

 

 

Figura 4. Radiografia na colecistite crônica. Radiografia do quadrante abdominal superior direito obtida durante um exame com bário do trato gastrintestinal superior, mostrando uma parede calcificada da vesícula biliar (setas) (“vesícula biliar de porcelana”). O achado indica a ocorrência de colecistite crônica e a existência de um alto risco de câncer de vesícula biliar.

 

Diagnóstico

         Manifestações clínicas. É difícil atribuir qualquer tipo de sintoma à colecistite crônica em si. As queixas de flatulência, pirose e angústia pós-prandial inespecífica são comuns em casos de pacientes com colecistite crônica. Contudo, estes sintomas também são comuns em pacientes sem evidências de doença da vesícula biliar. No entanto , é possível obter uma história de crises discretas de dor abdominal semelhantes àqueles observados na colecistite aguda.

         Exame físico. Os achados fornecidos pelo exame físico geralmente são normais, a menos que o paciente esteja sofrendo uma crise aguda de colecistite. A vesícula biliar raramente é palpável, pois a cicatrização associada à colecistite crônica evita a expansão.

         Avaliação laboratorial. Os resultados dos exames laboratoriais de rotina geralmente são normais. Em alguns casos, os níveis séricos de fosfatase alcalina estão modestamente elevados.

         Exames de imagem. A ultrassonografia é o procedimento de escolha para o diagnóstico da doença da vesícula biliar crônica. Em 90 a 95% dos casos de colelitíase, a ultrassonografia mostra o eco do cálculo e a sombra acústica que o segue [Figura 5]. Quando este exame não é diagnóstico, a colecistografia ainda pode ser usada para avaliar um paciente com suspeita de doença da vesícula biliar. Se uma dose dupla de agente de contraste oral falha em produzir opacificação da vesícula biliar, é quase certo que o paciente apresenta colelitíase e colecistite crônica. A CVB [veja Colecistite aguda, anteriormente] não tem utilidade para o diagnóstico de colelitíase crônica ou colecistite crônica.

 

 

Figura 5. Ultrassonografia da vesícula biliar mostrando, no centro da imagem (seta), um cálculo junto à vesícula biliar, com uma área triangular de atenuação acústica (“sombreado”) atrás do cálculo.

 

         A CPRE pode mostrar os cálculos biliares presentes na vesícula biliar de pacientes que apresentam dor no trato biliar e em indivíduos com resultados normais de colecistografia e ultrassonografia da vesícula biliar. Em um estudo, foram identificados pequenos cálculos biliares ao exame de CPRE em 29 dos 206 pacientes com estas características (14%). A presença destes cálculos foi confirmada durante a cirurgia.53 Os exames de TC ou imagem de ressonância magnética também podem detectar cálculos biliares, contudo é improvável que demonstrem cálculos não detectados por ultrassonografia. A ultrassonografia endoscópica (USE), com ou sem aspiração biliar duodenal, pode ser uma abordagem diagnóstica promissora para pacientes que apresentem sintomas biliares típicos e USA normal.54-56

         Exames adicionais. A bile oriunda da vesícula biliar pode ser obtida através de um tubo nasogástrico ou por aspiração endoscópica do duodeno após a infusão de colecistoquinina por via endovenosa para promoção do esvaziamento da vesícula biliar. Em pacientes com barro biliar ou microlitíase, o exame da bile por microscopia comum e de luz polarizada pode mostrar a presença de cristais de colesterol, que são visualizados como placas romboides contendo um nó em um dos cantos. A bile coletada a partir do ducto colédoco por CPRE raramente contém precipitados, devido ao trânsito rápido da bile hepática através do sistema biliar.11 Além disso, a bile coletada a partir do ducto colédoco por CPRE após a injeção de contraste pode fornecer resultados falso-positivos.25 Em um estudo pequeno, a aspiração da bile da vesícula biliar orientada por USE foi complicada por uma peritonite biliar em 2 dos 3 pacientes avaliados.57 Embora alguns considerem a microscopia da bile o padrão-ouro para diagnóstico de lama biliar, a análise de cristais é limitada pela necessidade de uma avaliação invasiva, processamento de amostra meticuloso e competência institucional.

 

Tratamento

         Cirurgia. A colecistectomia eletiva é indicada para pacientes com cálculos biliares sintomáticos e colecistite crônica. Espera-se que estes pacientes apresentem dor recorrente, caso a colecistectomia não seja realizada. Até 50% dos pacientes com cálculos biliares sintomáticos que não são submetidos à colecistectomia desenvolvem complicações graves dentro de um período de 20 anos após o aparecimento dos sintomas.58

         Ocasionalmente, torna-se difícil determinar se os sintomas abdominais são secundários à doença da vesícula biliar documentada. A obtenção de uma história de dor recorrente típica facilita esta tarefa. Em certos casos, a colecistectomia eletiva é realizada como último procedimento diagnóstico diante da obtenção de resultados negativos na busca por outras causas dos sintomas abdominais. A recorrência dos sintomas durante o pós-operatório é bastante frequente.

         Terapia de dissolução. Os ácidos biliares orais, como o ácido ursodesoxicólico (8 a 12 mg/kg/dia) e o ácido quenodesoxicólico (13 a 15 mg/kg/dia) podem diminuir os níveis de colesterol biliar com dissolução total. Quando administrados por meses a anos, o ácido ursodesoxicólico e o ácido quenodesoxicólico podem resultar na completa dissolução dos cálculos biliares em 30% e 14% dos pacientes, respectivamente.59 Em um estudo, a terapia combinada com estes 2 agentes não se mostrou superior à monoterapia com ácido ursodesoxicólico.60 O ácido quenodesoxicólico foi amplamente substituído pelo ácido ursodesoxicólico, que é mais seguro. Entretanto, estes fármacos são efetivos apenas em pacientes que apresentam cálculos de colesterol pequenos e vesícula biliar funcional. Uma alta taxa de recorrência de cálculos biliares é observada após a cessação da terapia. A infusão de metil-terbutil-éter através de um cateter trans-hepático diretamente no interior da vesícula biliar pode dissolver rapidamente os cálculos de colesterol.61 A rápida infusão e remoção deste éter, que permanece em estado líquido à temperatura corporal, resulta na dissolução da maioria dos cálculos de colesterol dentro de um período de 4 a 31 horas. O valor da terapia de dissolução é limitado, exceto para os pacientes considerados fracos como candidatos à cirurgia.

         Litotripsia biliar extracorporal. Os cálculos presentes na vesícula biliar ou no ducto colédoco têm sido fragmentados com sucesso via litotripsia com ondas de choque extracorporal (LOCE). Esta técnica é amplamente utilizada para fragmentação não cirúrgica de cálculo renais. Os pacientes submetidos à LOCE biliar são cuidadosamente posicionados e monitorados, de modo que as ondas de choque seja direcionadas para os cálculos biliares. Os maiores índices de sucesso de LOCE biliar são alcançados em casos de pacientes apresentando um único cálculo biliar solitário e radioluzente, medindo menos de 2 cm de diâmetro. Decorridos 6 a 12 meses da terapia, 60 a 84% destes pacientes estão livres de cálculos.62 A LOCE foi associada a baixas taxas de efeitos colaterais, incluindo pancreatite, dor biliar, hematoma hepático e hematúria. A administração de ácido ursodesoxicólico por via oral após a fragmentação dos cálculos foi associada ao aumento do percentual de pacientes livres de cálculos biliares decorridos 6 meses da realização da LOCE.63,64 Em um estudo, 21% dos pacientes tratados com ácido ursodesoxicólico a uma dosagem de 10 a 12 mg/kg/dia, durante um período de 6 meses, estavam livres de cálculos biliares após a LOCE. Em contraste, dentre os pacientes tratados com placebo por 6 meses, apenas 9% estavam livres de cálculos.64 Os fragmentos de cálculo presentes no ducto colédoco podem passar espontaneamente após a esfincterectomia endoscópica ou podem ser extraídos com um cesto. A utilidade da LOCE biliar é limitada pela alta taxa de recidiva dos cálculos biliares e pela ampla disponibilização da colecistectomia laparoscópica.

 

Colelitíase assintomática

         A maioria dos cálculos biliares é assintomática (cálculos biliares silenciosos). Em um estudo prospectivo, os cálculos biliares ou evidências de uma colecistectomia prévia foram encontrados em 291 de um total de 1.701 indivíduos (17%), durante o exame pós-morte.65 Destes 291 indivíduos, apenas 31 haviam se submetido à colecistectomia, provavelmente por causa de uma doença sintomática. Dez mortes foram diretamente atribuídas aos cálculos biliares, sendo que 4 destas mortes ocorreram após a colecistectomia.

 

História natural

         Os cálculos biliares silenciosos raramente causam problemas. Em um estudo de seguimento prolongado de pacientes assintomáticos, o risco cumulativo de desenvolvimento de sintomas foi de 10% em 5 anos; 15% em 10 anos; e 18% em 15 anos ou mais.66 Um total de 19% dos pacientes que apresentaram sintomas (2,5% do grupo inteiro) subsequentemente desenvolveram pancreatite ou colecistite aguda. Nenhum paciente morreu por causa da doença da vesícula biliar, durante um período médio de seguimento superior a 10 anos.

 

Diagnóstico

         Os cálculos biliares assintomáticos em geral são identificados de maneira incidental, por USA ou ultrassonografia pélvica realizada para outros fins diagnósticos (p. ex., avaliação de sintomas ginecológicos ou de achados do exame físico).

 

Tratamento

         Os pacientes que apresentam cálculos biliares assintomáticos geralmente devem receber tratamento conservador, sem cirurgia. As possíveis exceções são os pacientes que apresentam risco aumentado de desenvolvimento de câncer de vesícula biliar, como os índios Pima, indivíduos com cálculos biliares calcificados (“vesícula biliar de porcelana”), pacientes com cálculos biliares muito grandes (> 3 cm) e pacientes com pólipo biliar associado medindo mais de 10 mm de diâmetro.67

         No passado, a colecistectomia profilática foi recomendada para pacientes diabéticos que apresentavam cálculos biliares assintomáticos. Relatos pouco confiáveis sugeriram que estes pacientes reagiram precariamente à colecistectomia realizada como procedimento emergencial. Entretanto, 2 estudos retrospectivos e adequadamente controlados, envolvendo pacientes submetidos à cirurgia para colecistite aguda, bem como uma análise de decisão, mostraram que o diabetes não constitui um fator de risco independente de mortalidade operatória nem de desenvolvimento de complicações pós-operatórias graves. Nestes estudos, a colecistectomia profilática resultou na diminuição da expectativa de vida.68,69 Desta forma, a colecistectomia profilática não pode ser recomendada para pacientes diabéticos.

 

Coledocolitíase

         A coledocolitíase, uma condição em que o cálculo se aloja no ducto colédoco após sair da vesícula biliar e atravessar o ducto cístico, desenvolve-se de modo secundário à colelitíase crônica em 15 a 20% dos pacientes.8,70 Os cálculos primários localizados no ducto colédoco são mais comumente encontrados em indivíduos asiáticos do que nas populações ocidentais. Esta incidência aumentada dos cálculos primários no ducto colédoco é atribuída à prevalência aumentada das infecções por trematódeos e parasitas (p. ex., clonorquíase, fasciolíase, ascaríase) na Ásia. Outros fatores de risco de desenvolvimento de coledocolitíase incluem a presença de divertículos periampola e a idade avançada.71

 

Diagnóstico

         Manifestações clínicas. Os sinais e sintomas associados à coledocolitíase são variáveis. Alguns pacientes são assintomáticos, enquanto outros podem apresentar doença aguda séria. A dor, que constitui um aspecto comum, frequentemente é localizada no quadrante superior direito ou na região epigástrica média, irradiando-se para a região interescapular. A dor pode estar associada a náusea ou vômitos, ou a ambos, e pode ser uma condição indistinguível da cólica biliar. A colangite pode ocorrer na tríade de Charcot (febre, dor e icterícia) ou na pêntade de Reynold (tríade de sintomas de Charcot, hipotensão e alteração da condição mental). Os pacientes também podem apresentar pancreatite.

         Exame físico. Os sinais vitais podem revelar uma temperatura corporal alta. Os pacientes com doença mais aguda podem apresentar hipotensão e taquicardia. Os achados do exame físico podem incluir sensibilidade e defesa muscular no quadrante superior direito e na região epigástrica média. Pode haver hepatomegalia quando a obstrução do ducto colédoco já dura algum tempo. Também é possível observar icterícia da esclera.

         Avaliação laboratorial. Os níveis séricos de bilirrubina e de fosfatase alcalina podem aumentar acentuadamente. Entretanto, quando os cálculos não obstruem o ducto, os níveis de bilirrubina sérica podem aumentar apenas um pouco ou até mesmo não aumentar, enquanto os níveis de fosfatase alcalina sofrem um aumento substancial. Tipicamente, os níveis séricos de aminotransferase sofrem um aumento apenas modesto. Seria incomum encontrar níveis de aminotransferase acima de 1.000 UI/L. Em alguns casos, os níveis de aminotransferase sobem e caem rapidamente no início do curso da obstrução do ducto biliar.

         Exames de imagem. A USA pode detectar apenas 50% dos cálculos presentes no ducto colédoco.72 Esta técnica muitas vezes detecta ductos intra-hepáticos e ductos colédocos dilatados. Sua sensibilidade para detecção de cálculos no ducto colédoco aumenta para 76% quando uma dilatação ductal maior que 6 mm é usada como termo primário para coledocolitíase. A TC não é mais sensível nem específica do que a USA. A CVB pode mostrar a obstrução do ducto colédoco, em particular no caso de aparecimento recente dos sintomas, mas nem todos os cálculos presentes no ducto colédoco causam obstrução total. A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) e a USA são parecidas em termos de acurácia na detecção de cálculos do ducto colédoco. A CPRM [Figura 6] não é invasiva e pode ser preferida em casos de suspeita de coledocolitíase branda a moderada.73,47

 

 

Figura 6. Este colangiopancreatograma de ressonância magnética (CPRM) mostra múltiplos cálculos biliares (setas) no ducto colédoco (coledocolitíase).

 

         A CPRM permite a visualização radiográfica da árvore biliar [Figura 7] e oferece a opção de intervenção terapêutica.75,76 A USE apresenta maior sensibilidade e especificidade do que a CPRE na detecção de cálculos do ducto colédoco, mas não oferece a opção terapêutica proporcionada pela CPRE.77 Sendo assim, a CPRE é o exame de escolha para os casos com forte suspeita de cálculo colédoco baseada na história, exame físico e exames laboratoriais e de imagem. A colangiografia trans-hepática percutânea (CTP) envolve o acesso aos ductos biliares com auxílio de uma agulha fina.78 O índice de sucesso da CTP em pacientes com ductos dilatados é de quase 100%. A penetração dos ductos não dilatados é realizada com sucesso em cerca de 70% dos casos. As taxas de complicação associadas à CPRE e à CTP são de aproximadamente 5%. A CPRE substituiu a CTP como técnica de escolha.

 

 

Figura 7. Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), revelando anormalidades em paciente com cálculos biliares. As múltiplas áreas radioluzentes estabelecem o diagnóstico de cálculos na vesícula biliar (seta pontilhada) e ducto colédoco (seta sólida).

 

Tratamento

         A esfinterectomia endoscópica é o tratamento inicial para os pacientes com coledocolitíase. Em um estudo amplo, a esfinterectomia foi bem-sucedida em 97,5% dos pacientes com cálculos de ducto colédoco, embora em certos casos tenha, requerido mais de uma tentativa. A taxa geral de depuração dos cálculos de ducto biliar foi de 84,5%. Os demais pacientes tiveram de passar por cirurgia ou receber uma endoprótese biliar permanente. A taxa de complicação geral foi de 6,9%, e as complicações incluíram sangramento, colangite, pancreatite e perfuração. A mortalidade em 30 dias relacionada ao procedimento foi de 0,6%.79 Os estudos de seguimento demonstraram uma baixa taxa de recidivas de problemas envolvendo o ducto biliar, bem como uma baixa incidência de estenose papilar.80 A exploração operatória do ducto colédoco deve ser reservada para os poucos casos de insucesso da esfinterectomia endoscópica. A remoção laparoscópica dos cálculos biliares pode ser uma alternativa à CPRE pré-operatória.81,82

         A esfinterectomia endoscópica também é o tratamento de escolha para pacientes com cálculos de ducto biliar retidos após uma cirurgia de vesícula biliar ou do trato biliar. Quando a esfinterectomia falha e se o paciente tiver um tubo T instalado, a extração instrumental via trato do tubo T maduro pode ser bem-sucedida. A exploração cirúrgica da árvore biliar é indicada para os casos de falha dos tratamentos não cirúrgicos.

 

Síndrome de Mirizzi

         A síndrome de Mirizzi refere-se a uma obstrução do ducto hepático comum causada por um cálculo impactado junto ao istmo da vesícula biliar ou ducto cístico. A síndrome de Mirizzi pode ser classificada em 2 tipos básicos.83 Na síndrome de Mirizzi de tipo I, existe apenas uma compressão extrínseca do ducto hepático comum pelo cálculo biliar e concomitante processo inflamatório. Na síndrome de Mirizzi de tipo II, uma fístula colecistocolédoca é estabelecida por um mecanismo de necrose induzida por pressão a partir do cálculo biliar.

 

Diagnóstico

         A manifestação clínica apresentada pelos indivíduos com síndrome de Mirizzi é amplamente variável.84 A icterícia obstrutiva é observada com frequência. Contudo, 20 a 40% dos pacientes podem não apresentar icterícia e ter níveis séricos normais de aminotransferase.85 Os exames de imagem biliar muitas vezes falham em demonstrar os aspectos associados à síndrome de Mirizzi. Sendo assim, o tratamento bem-sucedido dos pacientes com esta condição representa um desafio e está fortemente baseado na suspeita clínica e identificação rápida pelo médico responsável pelo tratamento.

 

Tratamento

         O tratamento cirúrgico da síndrome de Mirizzi é limitado e subótimo. O uso de um stent biliar por tempo prolongado está associado a uma incidência relativamente alta de complicações, entre as quais o desenvolvimento de colangite e cirrose biliar secundária.84 A litotripsia não cirúrgica e a remoção dos cálculos estão restritas aos pacientes com síndrome de Mirizzi de tipo II.86 Na síndrome de Mirizzi de tipo I, os cálculos agressores estão inacessíveis para a eliminação através dos ductos biliares. A colecistectomia é o tratamento de escolha. Se a vesícula biliar não for removida, os pacientes com a síndrome continuarão apresentando risco elevado de desenvolver complicações decorrentes dos cálculos biliares persistentes, tais como colangite aguda, colecistite, abscesso hepático, cirrose biliar secundária e, talvez, carcinoma da vesícula biliar.84,86,87 O tratamento não cirúrgico dos pacientes com síndrome de Mirizzi deve ser restrito aos indivíduos que apresentam risco aumentado ou não razoável associado à cirurgia abdominal ou expectativa de vida diminuída.

 

Doença do trato biliar crônica

         A inflamação crônica dos ductos biliares geralmente é causada pela obstrução parcial ou total da árvore biliar. Alguns pacientes com colelitíase crônica ou outros com doença crônica dos ductos biliares acabam desenvolvendo inflamação crônica ou estenose da árvore biliar associados.

 

Diagnóstico

         Manifestações clínicas. Os pacientes com inflamação crônica da árvore biliar podem queixar-se de fadiga, calafrios e febre intermitente, anorexia, prurido e perda de peso. O exame físico pode ser muito pouco alterado. É necessário procurar evidências de icterícia, escoriações cutâneas relacionadas ao prurido intenso e estigmas de doença hepática crônica.

         Avaliação laboratorial. Os exames laboratoriais muitas vezes revelam níveis séricos cronicamente elevados de fosfatase alcalina e níveis séricos aumentados de 5’-nucleotidase, leucina aminopeptidase e gamaglutamil transpeptidase. Elevações transientes dos níveis de bilirrubina total também podem ser detectadas.

Exames de imagem. A visualização direta da árvore biliar é importante para determinar se os sinais e sintomas resultam de um defeito anatômico que pode ser corrigido por cirurgia ou terapia endoscópica. O uso de CPRM ou CPRE geralmente leva à identificação do sítio de obstrução.

 

Manifestações específicas

Estenoses do ducto colédoco

         As estenoses do ducto colédoco podem ser benignas ou malignas. Em ambos os casos, a aparência das estenoses nas imagens de CPRE ou CPRM pode ser bastante semelhante. A avaliação da via biliar por citologia de escovado, aspiração com agulha fina orientada por USA, biópsia obtida com fórceps endoscópico ou biópsia de escovado obtida por aspiração possibilita a amostragem epitelial. A sensibilidade da citologia de escovado chega a 70% no diagnóstico das estenoses malignas do ducto biliar, enquanto a especificidade pode atingir 100%. A simples aspiração de bile isoladamente não é confiável. A estenose do ducto colédoco, que pode resultar de uma cirurgia no trato biliar, pode ser tratada por endoscopia com dilatação com balão ou via colocação de uma endoprótese. Se nenhum destes tratamentos for bem-sucedido, a intervenção cirúrgica pode mostrar-se benéfica para pacientes selecionados.

 

Colangite esclerosante primária (CEP)

         A colangite esclerosante primária (CEP) é uma doença de etiologia desconhecida, caracterizada pela fibrose inflamatória irregular de ambos os ductos, intra e extra-hepático [Figura 8].88 A CPRM e a CPRE são úteis como ferramentas diagnósticas para estabelecer o diagnóstico de CEP.89 Esta condição geralmente afeta homens com idade entre 20 e 50 anos. Os pacientes podem apresentar icterícia, prurido, dor inespecífica, febre e perda de peso. Cerca de 75% dos pacientes desenvolvem colite ulcerativa crônica. Os testes de função hepática mostram a existência de anormalidades colestáticas.88 A terapia com ácido ursodesoxicólico costuma resultar em melhora em termos de marcadores bioquímicos de colestase, porém ainda não foi demonstrado nenhum benefício relacionado à sobrevida.90 O tratamento endoscópico das estenoses ductais significativas também pode melhorar os marcadores bioquímicos de colestase e diminuir o número de episódios de colangite.91 Uma abordagem combinada empregando dilatação terapêutica das estenoses e terapia à base de ácido ursodesoxicólico pode beneficiar um grupo de pacientes selecionados. Os indivíduos com CEP apresentam risco aumentado de desenvolvimento de colangiocarcinoma. A incidência do colangiocarcinoma entre os pacientes com CEP chega a 30%, e existe um risco aumentado de desenvolvimento de câncer de vesícula biliar e do pâncreas.92 O colangiocarcinoma pode ser encontrado em um número substancial de pacientes com CEP, somente no momento do transplante de fígado.

 

 

Figura 8. Este colangiograma, obtido durante a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), mostra uma vesícula biliar normal (seta preta) e uma árvore biliar estreitada contendo muitas áreas de estenose segmentar (setas brancas) diagnosticas de colangite esclerosante primária (CEP).

 

Colangite piogênica recorrente (CPR)

         A colangite piogênica recorrente (CPR) – como sugere o próprio nome – é caracterizada por ataques recorrentes de colangite. Esta condição afeta principalmente os pacientes descendentes de asiáticos. Os pacientes afetados tipicamente apresentam ataques repetidos de febre, calafrio, dor abdominal e icterícia. Os exames laboratoriais geralmente mostram a elevação dos níveis séricos de bilirrubina e fosfatase alcalina. As elevações dos níveis de aminotransferases séricas e do tempo de protrombina implicam na lesão de hepatócitos, embora o tempo de protrombina também possa ser prolongado em decorrência da má absorção de vitamina K.93 A etiologia exata da CPR é obscura. Foi proposto que a condição tem etiologia dietética ou infecciosa. Os parasitas Opisthorchis sinensis e Ascaris lumbricoides são comumente encontrados nas fezes dos pacientes afetados.94 Os exames de imagem, como a USA, podem fornecer resultados confusos em casos de pacientes com CPR, dada a possível existência de áreas de dilatação biliar intra-hepática sem dilatação do ducto colédoco. A avaliação por TC ou CPRM geralmente define as áreas de dilatação biliar intra e extra-hepáticas com maior clareza do que a USA, além de fornecer informações tridimensionais.95 A CPRM frequentemente é necessária para confirmar as áreas de estreitamento e dilatação. Esta técnica também permite possíveis intervenções terapêuticas. A CTP fornece acesso aos ductos periféricos que podem estar inacessíveis por CPRM.96 O tratamento geralmente consiste na administração de antibióticos e melhora da drenagem biliar (via endoscopia ou cirurgia). Se a doença for anatomicamente limitada, deve ser considerada a possibilidade de ressecção cirúrgica dos segmentos intra-hepáticos envolvidos.97

 

Cisto colédoco

         A doença cística biliar inclui a doença do cisto colédoco, bem como os cistos menos comuns de vesícula biliar e de ducto cístico.98 O cisto colédoco consiste em uma ectasia do ducto colédoco, que pode estar presente como icterícia obstrutiva durante as fases tardias da infância ou na vida adulta. A causa do distúrbio não está totalmente esclarecida, e foram postuladas ambas as etiologias, congênita e adquirida.99

         Os cistos colédocos podem envolver qualquer segmento do ducto biliar, e são classificados de acordo com a classificação proposta por Todani et al. [Tabela 2].100 Uma junção ductal pancreatobiliar anormal é mais comum em pacientes com cistos colédocos e poderia expor os ductos biliares ao suco pancreático e a pressões anormalmente elevadas. Os cistos de tipo I são os mais comuns, representando 40 a 60% de todos os casos, seguidos pelos cistos de tipo IV. Os tipos II, III e V são raros.

 

Tabela 2. Sistema de classificação modificado de cistos colédocos e procedimentos cirúrgicos de escolha

Classificação

Tipo

Procedimento de escolha

Tipo IA

Cisto colédoco

Hepaticojejunostomia em Y de Roux

Tipo IB

Dilatação colédoca segmentada

Tipo IC

Dilatação ductal difusa ou cilíndrica

Tipo II

Divertículo do ducto extra-hepático

Excisão do divertículo

Tipo III

Coledococele

Esfinterectomia endoscópica

Tipo IVA

Múltiplos cistos ductais intra e extra-hepáticos

Hepaticojejunostomia em Y de Roux

Tipo IVB

Múltiplos cistos ductais extra-hepáticos

Tipo V

Cistos ductais intra-hepáticos (doença de Caroli e síndrome de Caroli)

Ressecção hepática, transplante de fígado

*Todos os pacientes com cistos colédocos devem ser submetidos à colecistectomia para diminuição do risco de malignidade, com a possível exceção dos pacientes com cistos do tipo III. Para os cistos mais raros de vesícula biliar e ducto cístico, o tratamento é a colecistectomia.

 

         Diagnóstico. As manifestações clínicas dos cistos colédocos em crianças incluem dor abdominal, colangite e presença de uma massa abdominal. A presença de uma massa apalpável em adultos é incomum, uma vez que os adultos tendem a apresenta colangite recorrente, pancreatite ou, em raros casos, hipertensão porta.

         O diagnóstico pode ser estabelecido por meio de vários tipos de exames de imagem. A USA pode delinear o cisto e as partes intra-hepáticas da doença. A TC e CPRM podem fornecer informações úteis sobre a extensão da doença e potencial malignidade. A CPRE, a CTP e a colangiografia intraoperatória são importantes para fins de avaliação e planejamento do tratamento cirúrgico dos cistos de ducto biliar.

         Tratamento. O tratamento inicial dos pacientes com cistos colédocos depende da idade do paciente, das manifestação e do tipo de cisto. Em termos de tratamento definitivo, as terapias farmacológica ou endoscópica proporcionam poucos benefícios, pois nenhuma trata o potencial maligno bem descrito dos cistos de ducto biliar.101 Sendo assim, o papel primário dos procedimentos endoscópicos consiste na avaliação inicial e diagnóstico dos cistos de ducto biliar. As intervenções endoscópicas, como litotripsia, extração de cálculos e ablação a laser, têm sido utilizadas com sucesso no tratamento de cálculos intra e extra-hepáticos biliares em pacientes com doença de Caroli (um distúrbio congênito associado à doença cística renal de severidade variável).102 O padrão atual do tratamento cirúrgico para pacientes que apresentam risco cirúrgico razoável consiste na excisão do cisto com drenagem biliar livre para dentro do trato gastrintestinal. A reconstrução cirúrgica clássica é uma hepaticojejunostomia com reconstrução em Y de Roux [Tabela 2].103

 

Disfunção do esfíncter de Oddi (DEO)

         A disfunção do esfíncter de Oddi (DEO) é uma condição benigna de obstrução intermitente ou permanente de drenagem biliar, drenagem pancreática, ou ambas, causada pela estenose ou disfunção do músculo liso da musculatura do esfíncter.104 A DEO biliar é classificada de acordo com os critérios de Milwaukee modificados [Tabela 3].

 

Tabela 3. Sistema de classificação clínica da doe abdominal biliar-específica associada à DEO*

Critérios

A. Dor do tipo biliar característica

B. Níveis elevados de enzimas hepáticas (AST, fosfatase alcalina, ou ambas, > equivalente a 2 vezes os níveis normais em pelo menos 2 ocasiões)

C. Drenagem tardia da injeção de contraste durante a CPRE (> 45 min)

D. Ducto colédoco dilatado (> 12 mm)

Classificação baseada nos critérios descritos

Biliar de tipo I: critérios A a D presentes; DEO presente em 80 a 90% dos pacientes

Biliar de tipo II: critério A e mais 1 ou 2 critérios presentes; DEO presente em 50% dos pacientes

Biliar de tipo III: somente o critério A está presente; a DEO é incomum

*Existe uma classificação similar para DEO e dor abdominal do tipo pancreática, porém não foi incluída nesta tabela.

AST = aspartato aminotransferase; CPRE = colangiopancre­atografia retrógrada endoscópica; DEO = disfunção do esfíncter de Oddi.

 

 

         Diagnóstico. A DEO biliar geralmente é observada nas mulheres durante a 4ª à 6ª décadas da vida. É comum os sintomas surgirem após a colecistectomia, embora a DEO possa ocorrer em pacientes com vesícula biliar intacta.105,106 A manifestação clínica da DEO biliar consiste em dor abdominal episódica na região epigástrica ou no quadrante superior direito, que pode irradiar para as costas ou para os ombros. Essa dor pode estar associada a náusea ou vômitos que pioram com a ingesta de alimentos. Os exames laboratoriais podem revelar a existência de anormalidades de função hepática. A TC e a USA do quadrante superior direito podem mostrar um ducto colédoco dilatado.

         A CPRM com manometria do esfíncter de Oddi constitui o padrão-ouro para diagnóstico da DEO. Uma pressão esfinctérica basal maior que 40 mmHg é anormal e indicativa de DEO.107 Existem outros exames não invasivos e menos confiáveis, que também podem indicar a ocorrência de DEO. Estes exames incluem o teste provocativo com morfina (ou neostigmina), que produz dor biliar e elevação dos níveis séricos de aminotransferase; a avaliação por ultrassonografia da dilatação e esvaziamento do ducto colédoco após a estimulação com secretina; e a avaliação cintigráfica da cinética do esvaziamento ductal.108 A CPRM estimulada por secretina com manometria pode ser útil para selecionar os pacientes que seriam mais beneficiados pela terapia endoscópica.109

         A manometria do esfíncter de Oddi é desnecessária para fins de confirmação do diagnóstico de DEO biliar de tipo I. Entretanto, os pacientes com DEO biliar de tipo II devem passar por este exame, porque somente 50% destes indivíduos de fato sofrem de DEO. No caso da DEO biliar de tipo II, somente os pacientes com DEO confirmada por manometria do esfíncter de Oddi devem ser submetidos à esfinterectomia endoscópica. A manometria do esfíncter de Oddi ou a esfinterectomia endoscópica, ou ambos os exames, apresentam baixa eficácia em casos de pacientes com DEO biliar de tipo III.

         Tratamento. Uma dieta pobre em gorduras pode diminuir a estimulação pancreática ou biliar, embora a eficácia desta abordagem seja desconhecida. A esfinterectomia endoscópica constitui o tratamento primário para pacientes com DEO biliar de tipo I e também para os pacientes com doença de tipos II e III, nos quais a presença de DEO tenha sido confirmada por manometria. Mais de 90% dos pacientes com DEO de tipo I apresentam resposta favorável à esfinterectomia endoscópica; sendo assim, a manometria não deve ser realizada. As terapias farmacológicas (isto é, bloqueadores de canais de cálcio e nitratos) são empregadas principalmente em casos de pacientes com doença de tipo III, pois nestes pacientes a manometria do esfíncter de Oddi está associada ao maior risco de complicações e ao menor rendimento diagnóstico. O tratamento com bloqueadores de canais de cálcio e nitratos ameniza a dor ao promover relaxamento do músculo liso esfinctérico.110 Outras terapias endoscópicas, como a dilatação com balão, injeção de toxina botulínica, colocação de stent temporário e esfincteroplastia cirúrgica, não são amplamente utilizados.11-113

 

         Os autores não possuem relações comerciais com os fabricantes de produtos e prestadores de serviços mencionados neste capítulo.

 

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