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Prolapso de órgão pélvico

Última revisão: 18/03/2015

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O POP é definido como a descida de pelo menos uma estrutura pélvica, incluindo o útero e colo uterino, bexiga, intestino e/ou reto. O POP também é referido como prolapso uterino, prolapso vaginal, cistocele, retocele e enterocele. Uma em cada 10 mulheres na faixa etária de 70-79 anos será submetida à cirurgia primária para POP e incontinência urinária.1 Dentre estas mulheres, 30% terá que se submeter a outra cirurgia em consequência de recorrência do POP.1 Diante da expectativa de que a população de mulheres com mais de 65 anos nos Estados Unidos duplique para cerca de 40 milhões ao redor de 2030, a demanda de mulheres em busca de tratamento para POP deverá aumentar significativamente.2 Por fim, a meta para estas mulheres é obter um diagnóstico e plano de tratamento adequados para a manutenção de um alto nível de qualidade de vida.

 

NOTA DO REVISOR TÉCNICO: segundo dados do Instituto Brasileiro de Epidemiologia e Estatística (IBGE), é estimado que em 2050 o Brasil terá cerca de 9 milhões de mulheres com 80 anos ou mais, então podemos imaginar que a demanda em relação ao tratamento de POP também será enorme.

 

Epidemiologia

É difícil determinar a verdadeira prevalência do POP, porque os critérios para identificação do prolapso clinicamente sintomático são variáveis. Embora 50% das mulheres que deram à luz por parto vaginal apresentem graus mínimos de prolapso, apenas 10-30% de fato buscam tratamento médico para sintomas incômodos.3 Um estudo feito com base na população sueca encontrou uma prevalência de prolapso em 44% das mulheres que tiveram filhos e em apenas 5,8% das mulheres nulíparas, na faixa etária de 20-59 anos. Apenas 2,5% das mulheres com prolapso que tiveram filhos descreveram sintomas incômodos.4 Por outro lado, nos Estados Unidos, um levantamento nacional identificou uma prevalência de POP da ordem de 2,9%, embora este número esteja mais provavelmente subestimado. Este levantamento definiu o POP como sendo uma resposta “sim” à pergunta “Você nota aumento de volume ou há algo que esteja caindo e possa ser visto ou sentido na área vaginal?”, feita a mulheres que nunca se submeteram a um exame clínico para diagnóstico anatômico.5 Swift e colaboradores demonstraram, no estadiamento do Pelvic Organ Prolapse Quanti?cation (POPQ), que 40% das mulheres na faixa etária de 18-83 anos submetidas ao exame ginecológico anual de rotina apresentavam suporte pélvico de estágio 2 [ver Figura 1] ou mais, em comparação com o suporte pélvico normal [ver Figura 2].6 Resultados comparáveis foram encontrados pelo Women’s Health Initiative Hormone Replacement Therapy Clinical Trial (WHI), que identificou 40% das mulheres na faixa etária de 50-79 anos como portadoras de prolapso uterino, cistocele e/ou retocele, ao exame vaginal.7

 

Anatomia

O assoalho pélvico é uma das estruturas mais dinâmicas do corpo humano. Sua função é projetada para manter a continência urinária e fecal, e permitir a micção e defecação. No assoalho pélvico feminino, também é necessário que haja distensão para que o parto do feto possa ocorrer. Para entender como o assoalho pélvico funciona, são necessários conhecimentos de anatomia.

 

 

Figura 1 Estágio 2 de descida da parede vaginal posterior, também conhecida como retocele, com hemorroidas concomitantes. 

 

 

Figura 2 Parede vaginal anterior normal: após a colocação de um espéculo, observa-se o isolamento da parede anterior. À manobra de Valsalva, nota-se um suporte normal sem descida da parede vaginal anterior. 

 

A principal estrutura de suporte do assoalho pélvico é a musculatura [ver Figura 3].8–11 Os músculos primários envolvidos no suporte são o músculo levantador do ânus, constituído pelo pubococcígeo, puborretal, iliococcígeo e isquiococcígeo [ver Figura 3]. Os músculos iliococcígeo e isquiococcígeo formam o assoalho da pelve, originário da fáscia obturatória, e se fixam na linha média à rafe anococcígea e cóccix. Os músculos iliococcígeo e isquiococcígeo também são conhecidos como parte diafragmática do levantador do ânus. 

 

 

Figura 3 Musculatura do assoalho pélvico com cada músculo identificado. 

 

Os músculos puborretal e pubococcígeo constituem a parte pubovisceral do levantador do ânus. Estes músculos têm origem na sínfise pubiana posterior e formam uma funda em forma de “U”, circundando lateralmente a vagina e o reto. Estes músculos são distintos por conterem fibras de tipo I (de contração lenta), que proporcionam um tônus basal constante, bem como fibras de tipo II (de contração rápida) que proporcionam contrações rápidas com o início abrupto de alterações intra-abdominais.12 Estas duas combinações de fibras musculares e as localizações anatômicas são as características que permitem a manutenção da continência urinária e fecal, além de sustentarem a pelve. 

O suporte de tecido conectivo está presente na fáscia endopélvica e ligamentos pélvicos, e inclui os ligamentos uterossacro, redondo do útero e transverso do colo.8,13 A fáscia endopélvica e os ligamentos são uma camada mais frouxa, que consiste em colágeno, elastina e músculo liso, através da qual passam os vasos sanguíneos, vasos linfáticos e feixes nervosos que suprem os órgãos pélvicos [ver Figura 4]. Proporcionam suporte conferindo capacidade de alongar dentro dos limites. Os ligamentos uterossacro e transverso do colo criam o anel paracervical de tecido conectivo que ajuda a sustentar o ápice da vagina. Em adição, as fáscias endopélvicas anterior e posterior se unem aos ligamentos uterossacro e transverso do colo no anel paracervical, conferindo força adicional para sustentação do colo e do topo da vagina [ver Figura 4].

 

Figura 4 Fáscia endopélvica circundando músculos e órgãos do assoalho pélvico. 

 

 

Etiologia

Apesar da ampliação do conhecimento acerca da complexidade da anatomia do assoalho pélvico, o conhecimento da etiologia do POP ainda está para ser descoberto. A crença atual é a de que o enfraquecimento da musculatura do assoalho pélvico, bem como a ruptura e/ou estiramento dos tecidos conectivos são a causa dos defeitos. Entretanto, acredita-se que fatores de risco predisponham os pacientes ao POP [ver Tabela 1].

 

 

Tabela 1 Fatores de risco de prolapso de órgão pélvico

Parto

Idade

Estilo de vida

Constipação

Obesidade

Doenças crônicas (possível)

Anormalidades do colágeno

 

Parto

A principal causa de POP é o parto vaginal de um bebê nascido a termo.1,6,7,14 O mecanismo envolvido parece estar relacionado à cabeça fetal, durante a passagem pelo canal vaginal, que causa estiramento e ruptura do músculo levantador do ânus, fáscia endopélvica e nervos, especificamente o nervo pudendo. Foi postulado que o dano nervoso local causa neuropatia permanente, além de enfraquecimento e atrofia muscular progressiva, levando enfim ao desenvolvimento de POP.15,16 O risco aumenta com o número crescente de partos, partos auxiliados por instrumentos e peso crescente do bebê no momento do parto.6,17

Embora o número crescente de partos aumente o risco de POP, mulheres nulíparas não estão totalmente protegidas contra o desenvolvimento de POP. De fato, o WHI mostrou que 20% das mulheres nulíparas tinham algum tipo de prolapso.7 Embora Larsson e colaboradores tenham demonstrado um risco de POP diminuído associado ao parto por cesariana, a literatura corrente não sugere nenhum benefício direto proporcionado pelo parto por cesariana eletivo.6,18–21

 

Idade

Vasta evidência sugere que a idade atua como fator de risco de desenvolvimento de POP.1,4,6,17,22 Ao observarem procedimentos cirúrgicos primários para POP e incontinência urinária, Olsen e colaboradores constataram um aumento de 0,1% em mulheres de 20-29 anos para 11,1% em mulheres de 70-79 anos.1 Conforme as mulheres envelhecem 10 anos, a incidência de POP aumenta em cerca de 30-50%.6

É apenas lógico admitir que, com o envelhecimento, o corpo sofre algumas alterações degenerativas envolvendo os tecidos conectivos e músculos, que causam a piora fisiológica dos sintomas e certo grau de prolapso. A partir deste conhecimento, também seria possível admitir que a menopausa, com suas alterações hormonais associadas, também aumentaria o risco de POP. No entanto, Swift e colaboradores não identificaram nenhum risco de POP associado à condição de menopausa, sendo que as pacientes submetidas ou não à terapia de reposição hormonal não apresentaram risco aumentado.6,7

 

Estilo de vida

Os fatores de risco modificáveis comumente citados como causadores de aumento de POP incluem o alto impacto/levantamento de carga  pesada em atividades ocupacionais e recreativas. Vários estudos mostraram que as mulheres identificadas como trabalhadoras braçais ou donas de casa apresentaram risco aumentado de prolapso.7,23–25 Do mesmo modo, um estudo constatou que o número de cirurgias para POP era 60% maior entre as auxiliares de enfermagem que erguiam peso repetidamente do que na população geral.26 Embora acredite-se que a fumaça de cigarro cause elevação das pressões intra-abdominais por provocarem tosse repetitiva crônica, poucas evidências sustentam o argumento de que o tabagismo está associado ao POP. De fato, uma associação inversa foi relatada.25,27

 

Constipação

A literatura tem mostrado que a constipação crônica está associada ao POP e pode causar lesão ao nervo pudendo por estiramento crônico.28 Foi constatado que 61% das pacientes com POP tinha história de estiramento na fase de adulto jovem, em comparação aos 8% dos pacientes do grupo controle. Em adição, 30% dos pacientes com POP apresentava história de menos de dois movimentos intestinais/semana, em comparação aos 4% do grupo controle.28 Também existe associação entre a necessidade de distensão com a defecação e a descida da parede vaginal anterior e do períneo. 29

 

Obesidade

Foi demonstrada a existência de uma forte correlação entre obesidade e POP. Um estudo mostrou que um índice de massa corporal (IMC) maior que 30 kg/m2 aumentaria o risco de POP em 40-75%.7 Resultados comparáveis foram obtidos por Miedel e colaboradores, com um IMC = 25 kg/m2 e uma medida de circunferência da cintura = 88 cm significativamente associados com POP sintomático.25,30 Vários estudos também mostraram a existência de uma correlação entre uma menor incidência de POP após a perda de peso cirurgicamente induzida,31 aumento de POP em mulheres mórbida e gravemente obesas,32 e escores mais altos de distúrbio do assoalho pélvico em dois questionários validados entre mulheres com obesidade mórbida, em comparação aos escores do grupo controle.33 Mesmo assim, ainda há dados conflitantes.4,27

 

Doenças crônicas

A doença pulmonar obstrutiva crônica e a asma elevam as pressões intra-abdominais e, intuitivamente, acredita-se que também aumentem o risco de POP. Entretanto, as evidências disponíveis não demonstram nenhuma associação forte.6,25

 

Anormalidades do colágeno

O tecido conectivo, que é composto por colágeno, elastina, músculo liso e microfibras, exerce papel essencial na sustentação do assoalho pélvico. Logicamente, os defeitos de tecido conectivo predisporiam as mulheres ao POP. Em comparação com os controles, foi demonstrado que as mulheres com POP apresentavam um menor conteúdo de colágeno total na fáscia pubocervical de sustentação, e sua matriz colágena específica era de um tipo mais fraco.34–36 Em adição, Norton e colaboradores mostraram que, entre as mulheres com articulações hipermóveis, havia uma prevalência maior de POP do que entre as mulheres do grupo controle.37 Outros estudos constataram que as mulheres com síndrome de Ehlers-Danlos e síndrome de Marfan também apresentavam maior tendência ao desenvolvimento de POP.38 Entretanto, estes estudos são limitados e carecem de padronização do estadiamento do prolapso.

A análise histológica do tecido vaginal coletado de mulheres com e sem prolapso tem mostrado alterações na expressão do tipo de colágeno e metabolismo de elastina, indicando que o tecido vaginal sofre remodelamento constante em resposta aos estresses mecânicos do POP.39 O tecido conectivo pode perder um pouco da força de sua resposta, em consequência do envelhecimento e de alterações neuroendócrinas.40 Desta forma, as alterações ocorridas no tecido conectivo podem ser responsáveis pela vulnerabilidade de uma paciente ao desenvolvimento de POP.  

NOTA DO REVISOR TÉCNICO: em um estudo a cerca de fatores de risco para prolapso genital em uma população exclusivamente brasileira (Rodrigues AM, Oliveira LM, Martins KF, Roy CA, Sartori MGF, Girão MJBC, Castro RA. Rev Bras Ginecol Obstet. 2009; 31(1):17-21), os autores verificaram que os fatores de risco independentes para prolapso foram ter tido ao menos 1 parto vaginal (OR=7,22; IC95%=1,84-28,27), macrossomia fetal ((OR=2,9; IC95%=1,24-6,79) e história familiar positiva (OR=2,27; IC95%=1,04-4,9) , sendo que a relização de cesária foi protetora nesse sentido (OR=0,43; IC95%=0,24-0,78).

Avaliação

História

O exame clínico de POP envolve identificar os sintomas, detectar  os defeitos anatômicos e determinar se o prolapso clínico é ou não a verdadeira etiologia dos sintomas da paciente. Muitas vezes, o prolapso pode ser assintomático ou estar associado apenas a queixas leves. Sintomas incômodos usualmente acompanham o prolapso situado no/além do anel do hímen. Entretanto, há uma grande variabilidade em termos de estadiamento e manifestações clínicas do prolapso.6,41 Seja como for, à medida que o estadiamento do prolapso continua avançando, os sintomas tendem a piorar e estão associados com sintomas de prolapso, bexiga e intestino.42

Os sintomas de prolapso [ver também Tabela 2] relacionados à herniação real são a pressão pélvica; dificuldade para caminhar, sentar, levantar e agachar; e queixas de “sensação de que algo está caindo” ou “sensação de peso”.43 Outra queixa comum é a lombalgia, sensação de pressão ou sensação de arrastamento na parte inferior do abdome.44 Entretanto, Heit e colaboradores demonstraram a inexistência de uma associação entre dor pélvica e lombalgia, e que quanto mais significativo era o prolapso, menos relatos de lombalgia havia.45 Em pacientes idosas ou internas de casas de repouso, o sintoma de apresentação pode ser a secreção ou sangramento vaginal atribuível à irritação crônica e ulcerações da mucosa vaginal a partir do prolapso. 

Outros sintomas associados ao POP têm origem urinária. Os sintomas associados à micção incluem a hesitação urinária, esvaziamento incompleto da bexiga e necessidade de imobilizar a vagina para concluir a micção, porque o prolapso causa obstrução da saída uretral. Frequência urinária, urgência urinária e disúria também podem estar presentes. Além disso, mais de 40% das mulheres com POP apresentam incontinência urinária por estresse concomitante.46

Os sintomas intestinais também são comumente relatados pelas pacientes com POP. Constipação e disfunção defecatória usualmente são relatadas como distensão excessiva com a defecação, defecação dolorosa, esvaziamento intestinal incompleto e necessidade de imobilização junto à vagina ou períneo para completar a defecação. A necessidade de imobilização com o dedo na região da vagina e períneo para poder defecar tem sido associada à retocele ou ao prolapso vaginal posterior.47–51 Entretanto, mulheres com retoceles frequentemente podem ser assintomáticas e mulheres sem retoceles podem ser sintomáticas.48,52 Como a disfunção defecatória costuma ser multifatorial, uma avaliação completa deve ser realizada para excluir outras etiologias, como a síndrome do intestino irritável, inércia colônica e anismo. A urgência fecal e a incontinência fecal e flatal também são comumente relatadas por mulheres com POP. Estudos têm demonstrado uma prevalência concomitante de incontinência anal e POP da ordem de 16-50%.46,53–55 A associação é mais provavelmente atribuível aos fatores de risco comuns envolvidos na etiologia do POP e da incontinência anal.  

 

Tabela 2 Sintomas do prolapso de órgão pélvico

Gerais

  Pressão pélvica

  Dificuldade para caminhar, sentar, levantar, agachar

  Sensação de “peso” ou sensação de que “algo está caindo”

  Pressão ou lombalgia 

  Sensação de arrasto no abdome 

  Secreção ou sangramento vaginal (principalmente em idosas ou pacientes de casa de repouso)

Urinários

   Hesitação, aumento de frequência, urgência urinária 

   Esvaziamento incompleto da bexiga 

   Necessidade de imobilizar a vagina para urinar completamente

   Disúria

   Incontinência urinária por estresse

Intestinais

  Constipação

  Distensão excessiva com a defecação 

  Defecação dolorosa 

  Esvaziamento intestinal incompleto 

  Necessidade de imobilização na região da vagina ou períneo para completar a defecação 

  Urgência fecal

  Incontinência fecal/flatal 

Sexuais

  Comprometimento do intercurso sexual

 

De modo geral, o POP é um distúrbio que afeta a qualidade de vida da paciente. Também pode haver comprometimento do intercurso sexual, com consequente diminuição da percepção da qualidade de vida da paciente.56 Os médicos podem usar questionários validados para auxiliar a avaliação do impacto dos distúrbios de assoalho pélvico sobre a qualidade de vida relacionada à saúde [ver Tabela 3]. Com este conhecimento e dependendo do grau de prolapso, é possível criar um plano de tratamento que considere os riscos e benefícios dos tratamentos, e que seja mais conveniente para cada paciente.

 

Exame físico

Após a obtenção de uma história completa, enfocada nos fatores de risco e história cirúrgica prévia da paciente, torna-se necessário voltar a atenção para o exame pélvico. A paciente deve ser orientada a urinar antes do exame. Este deve começar pela inspeção da vulva e da vagina, com o objetivo de identificar quaisquer lesões, ulcerações, erosões ou atrofia [ver Figura 5]. A sensibilidade e os reflexos vulvares podem ser avaliados para garantir que a inervação neurológica esteja intacta. 

Em seguida, um resíduo pós-micção (RPM) deve ser obtido para avaliação da retenção urinária. Para garantir um resultado correto, é imprescindível que o exame seja realizado imediatamente depois de a paciente urinar ou dentro de 10 minutos após a micção. Um RPM < 50 mL é considerado normal, enquanto um RPM > 200 mL é considerado anormal. Os valores intermediários devem ser avaliados por meio da repetição dos testes e correlacionados com a manifestação clínica. O RPM pode ser feito usando cateterismo direto ou por ultrassonografia ou varredura da bexiga. A vantagem de realizar o RPM com cateterismo direto está na possibilidade de coletar urina para realização de cultura de urina, ainda que possa acarretar desconforto e traumatismo. Todos os resultados anormais devem ser repetidos, devido à fraca confiabilidade de um único teste isolado. Em geral, 90% dos volumes de RPM elevados são normalizados após o reparo cirúrgico do POP.58,59 Depois que a bexiga é esvaziada, é preciso fazer a paciente tossir e realizar a manobra de Valsalva, a fim de detectar qualquer tipo de vazamento urinário por estresse. 

O estadiamento do POP é realizado neste momento. Existem dois sistemas clínicos comumente usados para estadiar o POP: o sistema de graduação Halfway (Baden-Walker) [ver Tabela 4] e o sistema POPQ [ver Figura 6]. O sistema de gradação de Baden-Walker é menos abrangente e a maioria dos médicos o executa com facilidade. O sistema POPQ, visto na Figura 6, separa o prolapso identificado em compartimentos (anterior, posterior e apical) e é uma técnica padronizada empregada na maioria das pesquisas. Independentemente do sistema usado, o exame geral é similar. A paciente usualmente é colocada em posição de litotomia dorsal. Um exame com espéculo é realizado para visualizar o colo uterino e a vagina em busca de quaisquer lesões, erosões, ulcerações ou atrofia macroscópicas. Neste momento, a paciente deve realizar distensão ou fazer força para baixo para reproduzir a descida apical e, em seguida, o espéculo é lentamente retraído [ver Figura 7]. A remoção de um espéculo de Graves desarticulado [ver Figura 8] para obter a lâmina posterior ou o uso de um espéculo de Sims [ver Figura 8] pode ajudar a isolar as paredes vaginais anterior e posterior, conforme observado na Figura 2. O espéculo deve ser colocado junto à parede posterior da vagina e, mais uma vez, a paciente deve fazer força para baixo, realizar a manobra de Valsalva ou tossir para isolar a descida da parede anterior [ver Figura 9]. Em seguida, de modo similar, o espéculo deve ser colocado junto à parede anterior da vagina para isolar a descida da parede posterior com a paciente realizando a manobra de Valsalva ou tossindo [ver Figura 10]. Se nem o médico nem a paciente conseguirem ver o prolapso máximo, a paciente deve ficar em pé ou sentar e realizar distensão. Dê um espelho à paciente, para confirmar a protrusão máxima. É bastante importante usar o espéculo para isolar os compartimentos e identificar a área de prolapso [ver Figura 9 e Figura 11].

 

Tabela 3 Questionários diversos aplicados a pacientes com prolapso de órgão pélvico e distúrbios do assoalho pélvico 

Questionários sobre sintomas de prolapso de órgão pélvico 

  Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI)78

  Pelvic Floor Distress Inventory “resumido” (PFDI-20)79

 

Questionários sobre qualidade de vida para distúrbios de assoalho pélvico 

   Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ)78

   Pelvic Floor Impact Questionnaire “resumido” (PFIQ-7)79

   Prolapse and Incontinence Sexual Function Questionnaire (PISQ)80

   Prolapse and Incontinence Sexual Function Questionnaire “resumido” (PISQ-12)81

   SF-3682

   Euroqol EQ-5D83

 

Figura 5 Representação da aparência externa do suporte vaginal normal.

 

Tabela 4 Sistema de graduação Halfway (Baden-Walker)84

Grau

Definição

0

Posição normal para cada sítio respectivo

1

Descida a meio caminho do hímen

2

Descida para o hímen

3

Descida a meio caminho após o hímen

4

Descida possível máxima para cada sítio 

 

Após a conclusão do exame com espéculo, um exame bimanual pode ajudar a identificar massas pélvicas, ampliação uterina e dor pélvica, seja a partir dos órgãos pélvicos, seja de dor miofascial originária do músculo levantador do ânus. A avaliação do tônus muscular do assoalho pélvico é extremamente importante. Para tanto, dois dedos são inseridos na vagina e a paciente é solicitada a contrair ou espremer os músculos do assoalho pélvico, como se tentasse impedir a micção. Se a paciente não conseguir contrair nem espremer os músculos do assoalho pélvico, os exercícios da terapia conservativa para o assoalho pélvico devem ser conduzidos por um fisioterapeuta especializado em auxiliar pacientes a identificar a contração apropriada dos músculos do assoalho pélvico. Um exame retovaginal também deve ser realizado para avaliação do tônus do esfíncter anal e identificação de defeitos retovaginais, para quanto a uma possível retocele ou enterocele. Isto também ajudará a delinear qualquer decida perineal [ver Vídeo 1 (disponível online ou apenas no CD)]. Um exame abrangente do ânus ajudará a detectar defeitos de esfíncter anal, hemorroidas e/ou prolapso retal. 

 

Exames diagnósticos

Cistometria ou teste urodinâmico multicanais complexo 

Conforme mencionado, existe uma alta associação concomitante entre POP e incontinência por estresse. Como parte do workup clínico, a triagem para incontinência por estresse pode ser feita com cistometria simples ou por teste urodinâmico multicanais complexo. É importante avaliar a paciente quanto à existência de vazamento urinário com redução do prolapso na posição anatômica correta (mimetizando restauração após o reparo cirúrgico), para testar quanto à presença de incontinência urinária sintomática ou oculta. Não há padronização de tratamento cirúrgico para POP e incontinência urinária concomitante. É aceitável realizar procedimentos em estágios versus procedimentos cirúrgicos concomitantes, a fim de evitar o risco de disfunção de esvaziamento pós-operatória decorrente de procedimento para incontinência urinária. Independentemente da opinião do cirurgião, é essencial que haja extensiva comunicação e aconselhamento da paciente, para estabelecer expectativas realistas. 

 

Exames de imagem

Atualmente, os exames de imagem não são requeridos para avaliação de POP. Entretanto, apenas o exame físico   nem sempre forneça o diagnóstico correto de prolapso, especialmente quando se trata de prolapso predominantemente de parede vaginal posterior ou prolapso de parede multicompartimento (anterior, apical e posterior).60,61 Devido às subestimativas de POP, pode haver risco de correção cirúrgica inadequada e risco de alto índice de recidivas contínuas.11,62–64 No momento, a imagem de ressonância magnética (RM) e a ultrassonografia tetradimensional (4D) dinâmica do assoalho pélvico têm sido usadas para complementar a avaliação de POP [ver Figura 12 e Vídeo 2 (disponível online ou apenas em CD)]. Estas modalidades ajudam a identificar todos os três compartimentos (paredes anterior, posterior e apical) simultaneamente, com o movimento dinâmico da manobra de Valsalva, e eliminam a necessidade de radiação ionizante.65,66 A RM também proporciona a vantagem de fornecer excelente detalhamento anatômico das vísceras e músculos do assoalho pélvico. Entretanto, os exames de imagem são caros e devem ser reservados primariamente para fins de pesquisa ou realizados somente por médicos qualificados. 

 

Estágio

Pelvic Organ Prolapse Quantification (POPQ) System

0

Pontos Aa, Ap, Ba, Bp estão todos a -3 cm do anel himenal, e os pontos C ou D não estão além de -(cvt-2).

1

Critérios para o estágio 0 não atendidos e borda principal do prolapso < -1 cm do anel himenal.

2

A borda principal está a pelo menos -1 cm, e não mais que a +1 cm do anel himenal.

3

A borda principal está a > +1 cm do anel himenal, mas a < +(cvt-2) cm.

4

A borda principal está a pelo menos +(cvt-2) cm.

Adaptado de Bump RC et al.85

 

 

 

Figura 6  Pelvic Organ Prolapse Quanti?cation (POPQ) System, destacando (POPQ) seis sítios (pontos Aa, Ba, C, D, Bp, e Ap), hiato genital (hg), corpo perineal (cp) e comprimento vaginal total (cvt), usados para quantificação do suporte de órgão pélvico.

 

 

 

Figura 7 Prolapso ultravaginal: prolapso em estágio 3, com o colo uterino visto se projetando além do introito.

 

 

Figura 8 (a) Espéculos de Graves e (b) Espéculos de Sims.

 

 

Figura 9 Após a colocação de um espéculo para isolamento dos compartimentos, identificação de uma cistocele ou descida da parede anterior é notada. 

 

 

Figura 10 Estágio 3 de descida da parede vaginal posterior, também conhecida como retocele, com hemorroidas concomitantes.

 

 

Figura 11 Durante o exame de prolapso de órgão pélvico, as primeiras aparências podem ser enganosas. À visualização externa, o sítio de prolapso não pode ser determinado a partir das paredes anterior, posterior ou apical.

 

Defecografia

A defecografia pode ser útil no diagnóstico de retocele. Isto é importante para pacientes que se queixam de distensão ou de necessidade de imobilização com os dedos para defecar. O exame envolve a colocação de bário, cuja consistência é próxima da consistência das fezes no reto. Com a paciente sentada no vaso sanitário, emprega-se fluoroscopia ou videotape para monitorá-la em repouso, durante a execução da manobra de Valsalva e durante o esvaziamento. A defecografia proporciona a vantagem de identificar não só uma retocele como também as retoceles retentivas que retêm contraste com a defecação. Outros achados significativos são a intussuscepção e, às vezes, a defecação dissinérgica (contração paradoxal dos músculos do assoalho pélvico com a defecação). É um exame excelente, mas pode estar sujeito à ampla variação de interpretação radiológica. Os resultados também estão sujeitos à tendenciosidade decorrente do constrangimento da paciente durante a execução do procedimento. Mais uma vez, os resultados devem ser interpretados com cautela, de preferência por cirurgiões e radiologistas devidamente treinados. 

 

Tratamento conservador

O tratamento para POP usualmente é dividido em terapia conservativa ou cirúrgica. A escolha do tratamento depende de vários fatores, incluindo o grau de prolapso e sintomas associados, quaisquer procedimentos cirúrgicos anteriores, e a condição de saúde geral e preferências da paciente. As opções conservativas usualmente incluem modificações do estilo de vida, exercícios para os músculos do assoalho pélvico ou tratamento mecânico. Estes tratamentos geralmente são recomendados para mulheres com prolapso de grau leve, para aquelas que desejam ter filhos futuramente ou que preferem o tratamento conservador do POP, e para pacientes que não são candidatas adequadas à cirurgia por apresentarem comorbidades médicas.67

 

Modificações do estilo de vida

Diversas modificações do estilo de vida foram propostas como terapia de primeira linha para tratamento de POP. Estas recomendações incluem perda de peso, redução e tratamento dos sintomas exacerbados (tosse, levantar peso, constipação crônica), além de cessação do tabagismo. A meta geral dessas recomendações é aumentar a força e a resistência da musculatura do assoalho pélvico, diminuir a gravidade dos sintomas relacionados com POP e, potencialmente, retardar ou evitar a intervenção cirúrgica. Apesar destas recomendações terapêuticas, há poucas evidências de que tais técnicas melhoram a POP ou os sintomas associados.67,68

 

Exercícios para os músculos do assoalho pélvico

A meta dos exercícios para a musculatura do assoalho pélvico é aumentar a força e a resistência dos músculos levantadores, bem como melhorar o suporte dos órgãos pélvicos. Embora os exercícios para os músculos do assoalho pélvico pareçam ser efetivos no tratamento da incontinência urinária, seu papel no tratamento do POP é pouco definido. Uma revisão do banco de dados Cochrane de estudos randomizados encontrou dados limitados demonstrando a efetividade do treino da musculatura do assoalho pélvico no tratamento do POP.67 Entretanto, Braekken e colaboradores conduziram um estudo controlado, randomizado, em grupos paralelos e com avaliador cego em um hospital universitário e uma clínica de fisioterapia, envolvendo 109 mulheres com POP em estágios 1, 2 e 3.69 Os pesquisadores constataram que 19% das mulheres do grupo tratado com treinamento da musculatura do assoalho pélvico apresentaram melhora de um estágio no sistema POPQ (versus 8% de mulheres que melhoraram no grupo controle). Houve também melhora dos sintomas de prolapso (saliência vaginal e/ou sensação de peso), bexiga (incontinência por estresse, incontinência de urgência) e intestino, além de aumento da força e resistência da musculatura do assoalho pélvico. 

 

Figura 12 Ultrassonografia transperineal tetradimensional (4D), mostrando protrusão de uma enterocele durante a manobra de Valsalva.

 

 

 

Figura 13 Tipos de pessário: (a) anel; (b) Shaatz; (c) Gellhorn; (d) Gellhorn; (e) anel com suporte; (f) Gellhorn; (g) Risser; (h) Smith; (i) cubo em tandem; (j) cubo; (k) Hodge com nó; (l) evasiva; (m) Gehrung; (n) vaso de incontinência com suporte; (o) rosca; (p) anel de incontinência; (q) vaso de incontinência; (r) Hodge com suporte; (s) inflatoball (látex).

 

 

Tabela 5 Tratamento cirúrgico de prolapso de órgão pélvico 

Condição

Abordagem86,87

Resultados

Prolapso apical (prolapso uterino e da cúpula vaginal)

Vaginal

   Culdoplastia de McCall (realizada na histerectomia vaginal)

   Suspensão do ligamento uterossacro alto  

   Suspensão iliococcígea

   Suspensão do ligamento sacroespinhal

   Colpopexia sacral vaginal 

Abdominal

   Colpopexia sacral abdominal

   Suspensão do ligamento uterossacro alto

Vaginal

  Tempo de operação menor

  Tempo de recuperação menor

  Mais econômica

Colpopexia sacral abdominal  Taxa de recorrência menor

  Grau menor de prolapso residual

  Maior intervalo de tempo até a recidiva

  Menos dispareunia

Prolapso da parede vaginal anterior (cistocele)

Vaginal

  Colporrafia anterior com reparo de defeitos transversais, de linha média ou paravaginais

Abdominal

  Colpopexia sacral abdominal

  Reparo de cistocele abdominal

  Reparo paravaginal abdominal

Geral

  O aumento da malha de polipropileno pode ser

superior ao tecido nativo isolado.75

   O aumento da malha com colocação vaginal está associado a um risco 4 vezes maior de erosão e infecção, em comparação à malha colocada por via abdominal.75

Prolapso da parede posterior da vagina (retocele)

Vaginal

   Colporrafia posterior

   Reparo defeito-dirigido

   Perineorrafia

Abdominal

   Colpopexia sacral abdominal (aberta ou laparoscópica)

Transanal (endorretal)

  Incisão via intestino, acima da linha dentada

  Dobradura do levantador do ânus

As abordagens vaginais de reparo superior resultam em uma taxa de recidivas significativamente menor, em comparação às abordagens transanais.

Prolapso uterovaginal 

Colpocleise parcial 

Colpocleise total

Ambos os procedimentos fecham totalmente a vagina, resultando em perda da função sexual

A histerectomia no momento da colpocleise total aumenta a taxa de complicações sem mudar o índice de sucesso.88

A colpocleise parcial deve ser considerada para pacientes sem patologia uterina.88

 

 

 

Figura 14 Representação de reparo de cistocele em posição anatômica normal, usando procedimento da malha transvaginal.

 

Tratamento mecânico

Os pessários são dispositivos mecânicos e espaçosos que são colocados na vagina para minimizar o prolapso. São relativamente econômicos, fabricados principalmente com silicone ou plástico inerte, e tipicamente precisam ser removidos a intervalos regulares para diminuir o risco de erosão ou infecção vaginal.70,71 Poucos estudos têm avaliado o uso dos pessários e uma recente revisão do banco de dados Cochrane falhou em encontrar estudos randomizados que demonstrassem a efetividade ou orientassem quanto ao tipo de pessário adequado para o tratamento de POP.70 Apesar da escassez de evidências clínicas para orientar o uso dos pessários, estudos demonstraram que o uso apropriado destes dispositivos proporciona melhora sintomática. Barber e colaboradores constataram uma melhora significativa dos sintomas urinários e de prolapso com o uso de pessário em 42 mulheres, enquanto Clemons e colaboradores avaliaram 73 mulheres que se adaptaram com sucesso ao uso de pessário e constataram que 50% dos sintomas urinários foram resolvidos após dois meses.72,73 Existem vários tipos de pessários [ver Figura 13], que geralmente requerem inserção e seguimento por profissional médico. 

 

Tratamento cirúrgico

O POP pode ser corrigido cirurgicamente, usando abordagens abdominais (inclusive laparoscopia) ou vaginais que reconstruam ou obstruam a vagina para aliviar os sintomas. A meta final é restaurar a vagina e os órgãos adjacentes ao estado anatômico e funcional normal, sempre que possível.74 Qualquer procedimento que se decida usar deve ser considerado no contexto da história clínica, exame físico, perfil de sintomas e estilo de vida de cada paciente. 

Uma revisão Cochrane publicada em 2010 apresentou 40 estudos randomizados controlados que abordam o atual tratamento cirúrgico do POP.75 A Tabela 5 destaca os procedimentos de manejo cirúrgico para prolapso apical (prolapso da cúpula uterina e vaginal), prolapso da parede vaginal anterior (cistocele), prolapso da parede vaginal posterior (retocele) e prolapso uterovaginal.

As correções cirúrgicas podem ser realizadas com aumento por enxerto biológico ou sintético. A disponibilidade comercial de kits de malha pré-embalados tem aumentado nos últimos cinco anos.76 Em adição, malhas ou enxertos podem ser personalizados pelo cirurgião para se adaptar à anatomia da paciente individual e podem ser presos com sutura. Os kits de malha pré-embalados usam pedaços de malha fina pré-cortados dispostos sobre o enxerto ou apêndices autofixáveis presos para fixação em tecidos nativos [ver Figura 14]. O risco é variável, dependendo de a colocação da malha ser feita por via vaginal ou abdominal.75

Os pacientes devem ser aconselhados quando às complicações e riscos da cirurgia, em um ambiente tranquilo e sem pressão, para obtenção do consentimento informado pré-operatório. O risco de lesão do nervo pélvico varia de 4 a 11%.77 Há um risco de 1-4,4% de hemorragia perioperatória associado à cirurgia pélvica, enquanto a sacrocolpopexia está associada ao maior risco de hemorragia, em comparação a todos os outros procedimentos.77 Lesões gastrintestinais ou geniturinárias ocorrem em menos de 1% de todas as cirurgias pélvicas, sendo que o uso rotineiro de cistoscopia tem aumentado o número de lesões deste tipo identificadas no intraoperatório, em vez de no pós-operatório.77

 

Conclusão

O POP é um problema comum e uma condição cada vez mais significativa para a saúde das mulheres. Mais notavelmente, aspectos importantes da qualidade de vida podem ser afetados. A identificação do POP pode ser difícil nos casos sutis. Desta forma,  avaliação cuidadosa e tratamento devem ser baseados nos sintomas e preocupações individuais. Pesquisas futuras sobre tratamento cirúrgico se fazem necessárias para que melhores resultados funcionais e estruturais sejam alcançados. Apesar destes desafios, realizar uma avaliação abrangente e encontrar o tratamento apropriado para o POP podem aumentar significativamente a qualidade de vida da paciente.

 

Stuart Hart, MD, tem recebido honorários das empresas Boston Scientific, Covidien e Stryker para apresentar conferências.

Lennox Hoyte, MD, tem recebido honorários da empresa Intuitive Surgical, para atuar como promotor e conferencista.

Renee Bassaly, DO, e Mona McCullough, MD, ME, não possuem relações comerciais com os fabricantes de produtos ou prestadores de serviços mencionados neste capítulo. 

 

Agradecimentos

Figuras 3, 6, 13 – Christine Kenney.

Os autores do capítulo têm os direitos autorais das outras figuras. Os direitos de publicação e distribuição pertencem à Decker Intellectual Properties.

 

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