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Doenças arteriais periféricas

Última revisão: 15/03/2016

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Mark A. Creager, MD

Professor de Medicina na Harvard Medical School, Centro Vascular, Cabeça, Seção de Medicina Vascular, Divisão Cardiovascular, Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA

 

Artigo original: Creager MA, MD. Peripheral artery diseases. SAM.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Copyright © 2015 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Paulo Henrique Machado.

Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon

 

As doenças arteriais periféricas (DAPs) englobam todos os distúrbios que comprometem o fluxo sanguíneo nos membros inferiores. As causas de obstrução arterial nos membros inferiores incluem aterosclerose, trombos, embolia, vasculite, compressão arterial, cistos adventícios, displasia fibromuscular, dissecção arterial, traumatismo e vasoespasmo.

 

Aterosclerose periférica

Aterosclerose é a causa mais frequente de DAP. A patologia de aterosclerose que afeta os membros inferiores se assemelha à patologia de aterosclerose da aorta, das artérias coronárias e das artérias cerebrais extracranianas. Aproximadamente 80% de todos os pacientes que se apresentam com sintomas de DAP nas extremidades inferiores têm estenoses arteriais femoropoplíteas, 30% têm lesões na aorta ou nas artérias ilíacas e 40% têm estenoses arteriais tibiofibulares. A maior parte dos pacientes tem estenoses múltiplas.

 

Epidemiologia

A prevalência de DAP aterosclerótica nos Estados Unidos é de 5,9%, incluindo pacientes assintomáticos e sintomáticos, correspondendo a 7,1 milhões de adultos com doenças arteriais periféricas.1 Vários estudos com foco na população chegaram à conclusão de que a prevalência de DAP é mais elevada em afro-americanos e mais baixa em hispânicos e asiáticos em comparação com brancos não hispânicos.2,3 A prevalência de DAP aumenta com a idade, variando de 3% em pessoas com idade abaixo de 60 anos e mais de 20% em indivíduos com idade igual ou superior a 75 anos.4,5 Um estudo epidemiológico realizado na Alemanha descobriu que a prevalência global de DAP em pacientes com idade acima de 65 anos era de 20% em homens e 17% em mulheres.6 Uma pesquisa realizada em consultórios de médicos de atendimento primário nos Estados Unidos sobre a prevalência de DAP com base na comunidade descobriu que entre os pacientes na faixa etária entre 50 e 69 anos que tinham diabetes mellitus , ou que eram fumantes, ou pacientes com idade acima de 70 anos, 29% eram portadores de doenças arteriais periféricas.7 As taxas de incidência de DAP com diagnóstico recente variam de 0,1 a 1,0% por ano, sendo que a incidência é mais elevada em indivíduos com fatores de risco aterosclerótico.8-10 O pico de incidência de claudicação ocorre entre a sexta e a sétima décadas de vida e se desenvolve mais tardiamente em mulheres do que em homens. A cada ano, aproximadamente 2 a 4% de todos os pacientes com claudicação intermitente desenvolvem isquemia crítica nos membros inferiores.

A sobrevida é reduzida em longo prazo em pacientes com DAP. O risco de morte em populações com aterosclerose periférica aumenta de duas a quatro vezes.5,11 A maioria dos pacientes morre como consequência de infarto do miocárdio ou de acidente vascular cerebral.4 Os pacientes com claudicação têm uma taxa de sobrevida de cinco anos de aproximadamente 15 a 30% e os pacientes com isquemia crítica nos membros inferiores têm uma taxa de sobrevida de um ano de aproximadamente 25%.4,5

 

- As informações financeiras estão no final deste capítulo, antes das referências. -

 

Fatores de risco

Os fatores de risco associados ao desenvolvimento de aterosclerose periférica se assemelham àqueles que causam aterosclerose coronariana. Esses fatores de risco incluem tabagismo, diabetes mellitus , dislipidemia, insuficiência renal e hiper-homocisteinemia. O risco de ocorrência de DAP é de duas a quatro vezes maior em fumantes em comparação com não fumantes.2,12 Além disso, o tabagismo continuado aumenta significativamente o risco de progressão de claudicação estável para isquemia crítica nos membros inferiores e amputação. O diabetes mellitus  está associado a um aumento de duas a quatro vezes no risco de DAP, sendo que esse tipo de risco está associado ao tempo de duração do diabetes. Com frequência, as doenças arteriais periféricas são mais graves e extensas em pacientes diabéticos do que em pacientes não diabéticos com aterosclerose; além disso, as artérias tibiais e fibulares se envolvem com mais frequência em pacientes diabéticos do que em pacientes não diabéticos. O prognóstico não é bom para pacientes diabéticos com claudicação: 30 a 40% desses pacientes desenvolvem isquemia crítica nos membros inferiores durante um período de seis anos. O risco de amputação é de 7 a 15 vezes mais elevado em pacientes diabéticos, em comparação com outros indivíduos não diabéticos com doenças arteriais periféricas (DAPs).4,5 A resistência à insulina e suas sequelas clínicas, conhecida por síndrome metabólica, também está  associada a doenças arteriais periféricas.13,14 A dislipidemia, em especial a hipercolesterolemia, está presente em 40% de pacientes com aterosclerose periférica. O risco relativo de DAP varia de 1,2 a 1,4 para cada elevação de 40 a 50 mg/dL no colesterol total. Hipertrigliceridemia e níveis elevados na concentração de lipoproteína(a) aumentam o risco do desenvolvimento de DAP. O risco de DAP associada à hipertensão varia entre 1,5 e 2,2.2,12 A carga total de DAP atribuível à hipertensão é elevada por causa de sua prevalência na população. Insuficiência renal crônica está associada a um aumento de 2,5 vezes no risco de DAP.9 Níveis séricos baixos de vitamina D também estão associados a uma prevalência mais alta de DAP.15 A bilirrubina sérica está inversamente associada à prevalência de DAP, sendo que essa descoberta poderá se relacionar também às propriedades antioxidantes.16 Hiper-homocisteinemia é um fator de risco para aterosclerose e aumenta o risco de DAP em duas a três vezes.4,5 Marcadores elevados de inflamação, incluindo a proteína C reativa e a molécula-1 solúvel de adesão intercelular, são preditores independentes do desenvolvimento de doença arterial periférica sintomática em homens e mulheres que, em outras circunstâncias, seriam indivíduos saudáveis.17,18

 

Diagnóstico

Apresentação clínica

Os dois principais sintomas  de DAP são claudicação intermitente e dor em estado de repouso. Entretanto, muitos pacientes com DAP são assintomáticos, têm sintomas que não se enquadram no padrão típico de claudicação intermitente, ou apresentam sintomas de alguma condição comórbida (p.ex., artrite) que tornam a apresentação menos distinguível.

Define-se claudicação intermitente como  presença de sensações como desconforto, dor, fadiga ou dificuldade de movimentação na perna afetada ao caminhar, que desaparecem depois de alguns minutos de repouso. A claudicação intermitente ocorre nas situações em que a demanda metabólica de um músculo em movimentação exceder o suprimento. As estenoses significativas sob o ponto de vista hemodinâmico impedem o aumento no fluxo sanguíneo durante os exercícios. O aumento no gradiente pressórico que ocorre na estenose compromete a pressão de perfusão para o músculo em movimento. Na medida em que a isquemia se desenvolve, os mecanismos autorreguladores produzem vasodilatação local e uma redução adicional na pressão de perfusão, sendo que as forças extravasculares criadas pelos músculos em movimento reduzem ainda mais a pressão de perfusão. A localização do sintoma depende do sítio da estenose. Claudicação com  coxa, quadril ou nádega possivelmente se desenvolva nos casos de doença arterial proximal oclusiva envolvendo a aorta ou as artérias ilíacas. De maneira geral, o envolvimento das artérias femoral e poplítea provoca claudicação na panturrilha. Estenoses na artéria tibial e na artéria fibular podem causar claudicação com os pés. Mesmo na ausência de claudicação intermitente clássica, muitos pacientes com DAP apresentam limitações funcionais que se caracterizam pela redução na velocidade e na distância das caminhadas.19,20 Dor no estado de repouso ocorre nas situações em que o suprimento de sangue não atender adequadamente às exigências nutricionais básicas dos tecidos da extremidade afetada. Tipicamente, a dor ocorre no pé ou nos dedos do pé. Usualmente a dor é mais forte à noite quando o paciente estiver deitado com as pernas na posição neutra. Assentar-se e balançar as pernas possivelmente alivie o desconforto, tendo em vista que nessa manobra as forças gravitacionais aumentam a pressão de perfusão. Por outro lado, a elevação da perna agrava a dor. Nos casos de isquemia grave persistente poderão ocorrer rachaduras na pele resultando em ulceração, necrose e gangrena. Mesmo traumas pequenos em pés isquêmicos poderão produzir lesões cutâneas que não conseguem cicatrizar.

O achado de exame físico mais confiável em pacientes com DAP é a redução ou a ausência de pulsos. O exame dos pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior e na parte dorsal do pé poderá indicar os sítios de estenose. A auscultação de ruídos no abdome, na pelve e nas áreas inguinais pode indicar a presença de estenose arterial. Observa-se palidez no pé na posição de repouso, com a elevação da perna ou depois de exercícios com os músculos da panturrilha. Os sinais de isquemia crônica dos membros inferiores incluem atrofia subcutânea, perda de pêlos, frieza, palidez e cianose, rubor gravidade-dependente, ou ambos [ver a Figura 1]. Os sinais adicionais de isquemia crítica dos membros inferiores incluem petéquias, fissuras, ulceração e gangrena. Com frequência as úlceras envolvem os dedos dos pés ou o calcanhar e ocorrem em sítios de traumas ou de pressão causada por sapatos inadequados. As úlceras arteriais possuem bases pálidas, bordas irregulares e usualmente são bastante doloridas.

 

 

Figura 1:  Fotografia mostrando um pé direito isquêmico com rubor gravidade-dependente.

 

Foram propostas várias classificações para tipificar a gravidade da isquemia de membros inferiores em pacientes com DAP. A classificação mais amplamente reconhecida foi desenvolvida por René Fontaine [ver a Tabela 1].5 Um esquema contemporâneo de classificação leva em consideração fatores como sintomas, descobertas físicas, pressão de perfusão e capacidade para fazer exercícios, além de abranger quatro graus e sete categorias [ver a Tabela 2].21

 

Tabela 1: Classificação de Fontaine de Isquemia Crônica dos Membros

 

Estágio

Sintomas

 

I

Assintomático

 

II

Claudicação intermitente

 

IIa

Indolor, claudicação ao caminhar mais de 200 m

 

IIb

Indolor, claudicação ao caminhar menos de 200 m

 

III

Repouso e dor noturna

 

IV

Necrose, gangrena

 

 

Testes diagnósticos não invasivos

Vários testes diagnósticos não invasivos estão à disposição para avaliar pacientes com DAP. A razão entre a pressão sistólica tornozelo-braquial (também conhecida por índice tornozelo-braquial [ABI, do inglês ankle-brachial index]) é um meio quantitativo para avaliar a presença e a gravidade de estenoses arteriais [ver a Figura 2]. As medições do ABI podem ser feitas em consultórios médicos. Trata-se de um indicador sensível de DAP e está mais intimamente associado à função da perna em pacientes com DAP do que a claudicação intermitente ou outros sintomas na perna.20 Considerando que a aterosclerose é um problema sistêmico, qualquer queda no ABI sugere que a carga da doença aumentou em todo o corpo, incluindo as artérias coronárias; por essa razão, quanto mais baixo o ABI, maior é o risco da presença de algum evento cardiovascular.11,22

 

Tabela 2: Categorias Clínicas de Isquemia Crônica dos Membros

 

Grau

Categoria

Descrição Clínica

 

I

0

Assintomático, incorreto sob o ponto de vista hemodinâmico.

 

1

Claudicação leve

 

2

Claudicação moderada

 

3

Claudicação grave

 

II

4

Dor isquêmica no estado de repouso.

 

5

Perda menor de tecidos; úlcera não cicatrizante; gangrena focal com isquemia pedal difusa.

 

III

6

Perda tecidual grave que se estende até acima do nível transmetatársico; é impossível salvar o pé.

 

 

Para determinar o índice tornozelo-braquial os manguitos pneumáticos devem ser posicionados em cada braço acima da fossa antecubital e em cada tornozelo e, a seguir, os manguitos devem ser inflados até atingirem pressões suprassistólicas. Durante a desinflação do manguito pode-se avaliar o início do fluxo (i.e., pressão arterial sistólica) com auxílio das sondas Doppler que foram colocadas na artéria braquial de cada braço, na parte dorsal do pé e nas artérias tibiais posteriores de cada perna. A mais alta das duas pressões do braço é usada no denominador e a pressão do tornozelo de cada perna é usada no numerador da fração. Normalmente, a pressão arterial sistólica é a mesma na perna e no braço. Entretanto, por causa da amplificação das ondas pulsáteis, a pressão arterial sistólica na perna poderá ser ligeiramente mais elevada que no braço. Portanto, o ADI normal é igual a 1,0 ou ligeiramente superior.

 

Tabela 3: Medições de Pressão Segmentar na Perna em Pacientes com Claudicação na Panturrilha Direita e Dor no Pé Direito*

 

Localização do Manguito

Direito

Esquerdo

 

Braquial

158

158

 

Parte superior da coxa

160

162

 

Parte inferior da coxa

94

154

 

Panturrilha

62

116

 

Tornozelo

42

116

 

Índice tornozelo-braquial

0,27

0,68

 

*As descobertas são consistentes com estenoses femoropoplíteas e tibiofibulares na perna direita. O índice tornozelo braquial direito indica isquemia. Os gradientes de pressão sistólica entre a parte inferior da coxa e a panturrilha e entre a panturrilha e o tornozelo na perna esquerda são consistentes com estenoses na artéria femoropoplítea distal e na artéria tibiofibular. O índice tornozelo braquial esquerdo é consistente com sintomas de claudicação.

 

Levando-se em consideração a variabilidade nas medições da pressão arterial, um ABI igual ou inferior a 0,90 é considerado anormal. Tipicamente, os pacientes com claudicação na perna têm ABI abaixo de 0,8; em pacientes com isquemia no estado de repouso o ABI geralmente é inferior a 0,4 [ver a Tabela 3]. Os manguitos pneumáticos poderão também ser colocados ao longo de cada perna na parte superior e inferior da coxa, na panturrilha e no tornozelo para medir as pressões sistólicas em segmentos selecionados. A presença de gradientes de pressão entre manguitos contíguos indica a presença de estenoses naquela localização.

Em pacientes com DAP, o gradiente de pressão através de uma estenose aumenta durante os exercícios, levando-se em conta que diminui a resistência vascular nos músculos em movimentação. A elevação na pressão sistêmica induzida por exercícios (i.e., pressão na artéria braquial) não é acompanhada por uma elevação comparável na pressão do tornozelo. Consequentemente, o ABI será mais baixo imediatamente após o paciente ter se exercitado, em comparação com o ABI em estado de repouso. Os dispositivos pletismográficos permitem registrar a alteração volumétrica na artéria do membro que ocorre com cada pulso (registros do volume de pulso). A forma de onda do volume de pulso engloba um movimento sistólico ascendente com uma onda pontiaguda, uma onda dicrótica e um componente descendente. Em uma posição distal em relação ao sítio de uma estenose arterial, a amplitude da forma de onda do volume de pulso é reduzida e a onda dicrótica desaparece. A forma de onda pode estar totalmente ausente nos casos de isquemia grave.

A ultrassonografia Doppler consegue identificar vasos com lesões causadas por estenose. A sonda Doppler deve ser posicionada em vários sítios ao longo das artérias do membro. A forma de onda Doppler possui três componentes que correspondem a três fases do fluxo sanguíneo: fluxo anterógrado de alta velocidade durante a sístole, a inversão do fluxo transitório na fase inicial da diástole e o fluxo anterógrado de alta velocidade durante a fase final da diástole. Na presença de estenose ocorre uma alteração na forma de onde trifásica em uma posição distal em relação à estenose: a amplitude diminui, a taxa de elevação sofre um retardo e o componente de fluxo inverso desaparece.

A varredura por ultrassonografia Doppler é um teste não invasivo direto, que combina ultrassonografia modo B e ultrassonografia Doppler pulsada, usada para avaliar estenoses arteriais periféricas [ver a Figura 3]. A varredura com o modo B identifica áreas de espessamento da íntima, formação de placas e calcificação. As imagens Doppler coloridas detectam anormalidades causadas por estenoses arteriais no fluxo sanguíneo. Qualquer aumento acima de duas vezes na velocidade sistólica, de acordo com medições da ultrassonografia Doppler, é uma indicação da presença de estenose significativa sob o ponto de vista hemodinâmico, principalmente nos casos em que a estenose exceder 50% do diâmetro da artéria.

 

 

Figura 2: Medição do índice tornozelo-braquial (ABI). O índice tornozelo-braquial é a razão entre a pressão arterial sistólica (SBP, do inglês systolic blood pressure) medida na artéria braquial (a) em relação à SBP medida no tornozelo. A SBP mais elevada na artéria braquial esquerda e direita é usada no denominador da fração, sendo que a pressão do tornozelo registrada na parte dorsal do pé (b) e nas artérias tibiais posteriores (c) de cada perna é utilizada no numerador da fração correspondente. O ABI mais elevado de cada perna é um bom indicador de perfusão.

 

 

Figura 3: Exame com ultrassom duplex de uma estenose significativa na artéria femoral comum direita. A figura ilustra uma imagem duplex assistida por cores da artéria mostrando o sítio de interrogação do pulso Doppler. O aumento na velocidade é consistente com estenose significativa.

 

A oximetria transcutânea, que mede a tensão transcutânea de oxigênio com eletrodos detectores de oxigênio colocados em diversos sítios nas pernas, possibilita avaliar o nível de gravidade da isquemia cutânea em pacientes com doença arterial periférica. De maneira geral, a tensão transcutânea de oxigênio com o pé em repouso é de aproximadamente 60 mmHg; geralmente é inferior a 40 mmHg em pacientes com isquemia.

 

Angiografia

A angiorressonância magnética (ARM) e a angiografia por tomografia computadorizada (TC) são técnicas alternativas para avaliar a localização e a gravidade da aterosclerose periférica23 e, portanto, ajudam a determinar se o paciente é candidato a uma intervenção cirúrgica ou endovascular, tendo em vista que evitam muitos dos riscos da angiografia convencional [ver a Figura 4]. A ARM é amplamente usada, embora a aquisição de imagens seja mais lenta do que na angiografia por TC. A ARM possivelmente não seja viável em pacientes obesos ou em indivíduos com marca-passo ou desfibriladores. O gadolínio, agente de contraste usado na ARM, pode produzir fibrose nefrogênica sistêmica em pacientes com insuficiência renal. Para evitar esse tipo de problema, muitas unidades de ressonância magnética restringem o uso de gadolínio em pacientes com insuficiência renal. A geração atual de equipamentos de angiografia por TC produz imagens altamente detalhadas dentro de alguns minutos; no entanto, essa técnica exige o uso de contraste iodado e de exposição à radiação, o que a torna menos adequada para aplicação em pacientes com insuficiência renal ou com alergia a contrastes.

Na maioria dos pacientes, a avaliação clínica e os testes não invasivos são suficientes para confirmar o diagnóstico de doença arterial periférica. Tipicamente, a angiografia convencional com contraste com cateteres é utilizada somente nos casos em que houver dúvida sobre o diagnóstico ou como um prelúdio para intervenções endovasculares ou reconstruções cirúrgicas [ver a Figura 5]. Angiografia de subtração digital é uma técnica computadorizada avançada utilizada para melhorar a resolução, principalmente nas situações em que for aplicada em conjunto com a administração intra-arterial de agentes de contraste radiográfico.

 

Tratamento

Modificação de fator de risco e terapia antiplaquetária

A identificação e o tratamento dos fatores de risco de aterosclerose diminuem a probabilidade de progressão da doença e impedem a ocorrência de eventos cardiovasculares adversos em pacientes portadores de doença arterial periférica (DAP).4,5,24 O prognóstico de pacientes que deixam de fumar é mais favorável do que o prognóstico de indivíduos que continuam com o hábito de fumar. A terapia de redução agressiva no nível de lipídeos reduz a progressão da aterosclerose periférica, embora ainda não tenha sido confirmado se ela impede a progressão dos sintomas de claudicação para isquemia crítica de membros inferiores. A terapia de redução do colesterol com medicamentos da família das estatinas diminui a ocorrência de eventos cardiovasculares adversos em pacientes com aterosclerose e pode melhorar a capacidade de caminhar em pacientes com DAP.25,26

 

 

Figura 4: Angiograma por ressonância magnética de dois pacientes diferentes, cada um com claudicação na panturrilha. (a) Estenose focal na artéria femoral superficial direita em um paciente com claudicação na panturrilha direita. (b) Oclusão segmentar longa na artéria femoral superficial esquerda em um paciente com claudicação na panturrilha esquerda.

 

 

Figura 5: Angiograma de um paciente com isquemia crítica no pé direito. O painel esquerdo mostra uma oclusão total longa na artéria femoral superficial direita. A reconstituição da artéria poplítea foi feita através de colaterais. O painel direito revela evidências de oclusões nas artérias tibial anterior, tibial posterior e fibular com escoamento precário.

 

Os agentes anti-hipertensivos devem ser dosados de modo que a pressão arterial fique em uma faixa normotensiva que permita diminuir o risco de eventos adversos, tais como acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca congestiva e insuficiência renal. Ocasionalmente, reduções acentuadas na pressão arterial podem diminuir a pressão de perfusão para uma extremidade isquêmica e agravar potencialmente os sintomas. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina são medicamentos anti-hipertensivos eficazes que também podem diminuir o risco de eventos cardiovasculares adversos em pacientes com aterosclerose, incluindo indivíduos com doença arterial periférica.27

Os beta-bloqueadores não agravam a claudicação intermitente.4 Esses bloqueadores são indicados para diminuir o risco de infarto do miocárdio e morte em pacientes com doença arterial coronariana – condição que frequentemente coexiste com doença arterial periférica.

O tratamento agressivo de diabetes mellitus  diminui a incidência de complicações como retinopatia e nefropatia, embora não reduza o risco de complicações macrovasculares como infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral.28-30 Não se sabe se o tratamento agressivo de diabetes diminui a progressão de aterosclerose periférica ou evita a ocorrência de isquemia crítica de membros inferiores ou ulceração nos pés. As vitaminas do complexo B tais como ácido fólico, cobalamina e piridoxina podem baixar os níveis de homocisteína, porém não diminuem a incidência de eventos cardiovasculares ou impedem a progressão da aterosclerose.31 A terapia antiplaquetária reduz a ocorrência de eventos cardíacos adversos como infarto não fatal do miocárdio e acidente vascular cerebral e reduz a mortalidade em pacientes com aterosclerose.32 Um estudo demonstrou que o clopidogrel foi mais eficaz do que a aspirina para diminuir a incidência de eventos cardíacos adversos, particularmente em pacientes com DAP.33 A combinação de terapia antiplaquetária com aspirina e clopidogrel não foi mais eficaz do que a administração isolada de aspirina para diminuir o risco de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou morte cardiovascular em um estudo envolvendo pacientes com aterosclerose estabelecida, incluindo DAP, ou com múltiplos fatores de risco para aterosclerose.34 Vários estudos e uma metanálise não conseguiram confirmar a eficácia da aspirina como terapia para aplicação nos casos de DAP, principalmente em pacientes assintomáticos.35-37 A varfarina, em combinação com agente antiplaquetário, não é mais eficaz do que o agente antiplaquetário isoladamente para reduzir resultados cardiovasculares adversos em pacientes com DAP, porém está associada a um risco maior de hemorragia.38

 

Higiene e fisioterapia

As medidas locais ajudam a impedir ulceração cutânea e infecção no pé, particularmente em pacientes com isquemia crítica nos membros inferiores. Recomenda-se manter os pés sempre limpos, sendo que a aplicação de um creme hidratante evita que o pé fique muito seco e impede a formação de rachaduras. A pele dos pés deve ser inspecionada com frequência e as abrasões de menor importância devem ser tratadas imediatamente. As meias devem ser fabricadas com fibras naturais e absorventes. As meias elásticas são contraindicadas porque restringem o fluxo sanguíneo. Os sapatos devem se ajustar cuidadosamente aos pés para diminuir a possibilidade de rachaduras na pele induzida por pressão. No caso de pacientes com isquemia crítica nos membros inferiores, os membros devem permanecer em uma posição dependente para que seja possível elevar a pressão de perfusão. Para tanto, é necessário manter o colchão em um determinado ângulo de modo que o membro afetado fique abaixo do nível do coração. Mechas de algodão colocadas entre os dedos dos pés absorvem a umidade e diminuem o atrito. A inserção de pele de carneiro sob os calcanhares diminui a pressão e a formação de necrose. Ambientes aquecidos diminuem a vasoconstrição. As ulcerações e as áreas necróticas devem permanecer sempre secas e cobertas com material seco não aderente. As infecções devem ser drenadas. O tratamento da dor é feito com analgésicos.

Os programas de treinamento com exercícios melhoram a capacidade de caminhar em pacientes com DAP.4,39,40 Em um teste clínico recente feito em pacientes com DAP que afetava as artérias aortoilíacas, o treinamento supervisionado com exercícios durante seis meses melhorou substancialmente a distância das caminhadas em comparação com a terapia médica ideal ou com a intervenção endovascular.41 Função metabólica mais eficiente dos músculos esqueléticos e alterações ergonômicas foram os fatores principais que produziram essas melhoras.42 A maior parte dos estudos indica que os treinamentos com exercícios não melhoram o fluxo sanguíneo para as extremidades, embora encontrem-se em andamento investigações sobre os efeitos angiogênicos potenciais dos exercícios. Os programas de treinamento devem ser individualizados para cada paciente. Os pacientes obtêm melhores resultados com o treinamento supervisionado, tendo em vista que os ambientes com supervisão oferecem estruturas e orientações mais adequadas. Tipicamente esses programas envolvem exercícios em esteiras por aproximadamente uma hora três vezes por semana durante pelo menos três meses. Os pacientes devem ser incentivados a caminhar de forma independente fora do programa supervisionado.

 

Terapia farmacológica para claudicação e isquemia crítica de membros inferiores

De maneira geral, a terapia farmacológica não vem obtendo muito sucesso para melhorar os sintomas de claudicação ou para diminuir as complicações de isquemia crítica de membros inferiores. Embora os arteríolos se dilatem em resposta às demandas metabólicas dos exercícios, o aumento no fluxo sanguíneo é limitado por estenoses críticas. Consequentemente, a pressão de perfusão distal à estenose cai um pouco mais durante os exercícios. Os vasodilatadores farmacológicos provavelmente não diminuam a resistência ao fluxo sanguíneo mais do que os vasodilatadores endógenos liberados durante os exercícios. Entretanto, os medicamentos vasodilatadores possivelmente intensifiquem o fluxo sanguíneo para as regiões não afetadas e, portanto, sequestrem o sangue do membro isquêmico.

Dois medicamentos foram aprovados pela Food and Drug Administration para tratamento de claudicação intermitente: pentoxifilina e cilostazol. A pentoxifilina é um derivado da xantina com propriedades hemorreológicas. Os relatos indicam que melhora a flexibilidade dos eritrócitos e diminui a viscosidade do sangue. Os testes clínicos -   porém nem todos - demonstraram que a pentoxifilina melhora a capacidade para fazer exercícios físicos, porém as orientações não recomendam sua administração em pacientes com doença arterial periférica.4 O cilostazol é um derivado da quinolinona que inibe a fosfodiesterase III e, consequentemente, impede a degradação do monofosfato cíclico de adenosina. O cilostazol possui propriedades vasodilatadoras e inibidoras de plaquetas, porém ainda não se conhece o mecanismo exato da ação desse medicamento em pacientes com DAP. Alguns testes clínicos descobriram que o cilostazol aumenta a distância das caminhadas antes do início da claudicação e nas distâncias máximas nos casos de claudicação intermitente.5,43 As terapias complementares, incluindo nutricêuticos e suplementos vitamínicos, não produzem melhoras clínicas significativas na distância das caminhadas em pacientes com claudicação intermitente.4,44,45 Embora o produto gingko biloba melhore a distância de claudicação, seu efeito é muito modesto.45 Nem a L-arginina e a vitamina E ou os compostos quelantes metálicos, como o ácido etilenodiaminotetracético (EDTA, do inglês ethylenediaminetetraacetic acid), são eficazes em pacientes com claudicação intermitente.44,45 Várias outras classes de medicamentos foram investigadas clinicamente, mas ainda não foram aprovadas para uso em pacientes com claudicação intermitente. A L-carnitina e seu análogo, a propionil-L-carnitina, diminuem o índice de acetil-CoA para CoA através da CoA-carnitina acetiltransferase e, consequentemente, estimulam a oxidação de glicose e a produção de energia. Alguns - mas nem todos – testes controlados por placebo descobriram que o tratamento com L-carnitina ou com propionil-L-carnitina melhora a capacidade para fazer exercícios em pacientes com claudicação intermitente.46,47

As prostaglandinas, medicamentos vasodilatadores orais, não aumentaram  a distância das caminhadas em diversos testes.48,49 Fatores de crescimento, como o fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF, do inglês vascular endothelial growth factor), o fator de crescimento de fibroblastos (FGF, do inglês fibroblast growth factor) básico, o fator de crescimento dos hepatócitos (HGF, do inglês hepatocyte growth factor) e o fator induzível por hipoxia (HIF, do inglês hypoxia-inducible factor) vêm sendo temas de investigação intensa para verificar a eficácia potencial em pacientes com DAP. Esses fatores angiogênicos são liberados por via parenteral através de técnicas de transferência de genes. Os fatores de crescimento angiogênico aumentam o desenvolvimento dos vasos sanguíneos colaterais e melhoram o fluxo de sangue em modelos experimentais de isquemia nos membros posteriores. Existem vários testes controlados por placebo em pacientes com claudicação. Infelizmente, sua eficácia não foi confirmada na maioria desses testes clínicos. Nem a administração intramuscular de VEGF121 ou a administração intramuscular de HIF1a, cada uma usando um vetor de adenovírus, melhora o desempenho nos exercícios em pacientes com claudicação intermitente.50,51 Além disso, a administração intramuscular de FGF1 usando um vetor plasmídico não aumentou a sobrevida sem amputação em pacientes com isquemia crítica nos membros inferiores.52 Os testes iniciais de DNA plasmídico que codificam o fator de crescimento dos hepatócitos (HGF, do inglês hepatocyte growth factor) para tratamento de isquemia crítica nos membros inferiores eram promissores, mas exigiam a confirmação em testes clínicos amplos de fase III.53 A terapia com base em células é outra área de estudo bastante promissora. O implante autólogo de células endoteliais progenitoras, de células mononucleares da medula óssea e de células-tronco mesenquimais tem o potencial de estimular o crescimento de vasos sanguíneos novos, tendo em vista que essas células segregam fatores angiogênicos. Os testes clínicos preliminares foram encorajadores.54,55

 

Revascularização

Os procedimentos de revascularização são indicados para pacientes com claudicação incapacitante, dor isquêmica no estado de repouso e perda iminente de membro. A revascularização pode ser feita por meio de intervenções endovasculares com auxílio de cateter56-58 [ver a Figura 6] ou através de reconstrução cirúrgica.

A angioplastia transluminal percutânea (ATP) nas artérias ilíacas tem uma taxa de sucesso inicial de 90%. As taxas de permeabilidade após um período de 4 a 5 anos são de aproximadamente 60 a 80% e são ainda mais elevadas com a colocação de stent.4,5 A ATP com stent nas artérias ilíacas eleva a pressão de perfusão na perna e melhora os sintomas de claudicação. No estudo Claudication Exercise Versus Endoluminal Revascularization (CLEVER) o tempo de caminhadas aumentou após a colocação de stent na artéria ilíaca, embora a melhora não tenha sido tão significativa quanto com o treinamento com exercícios supervisionados.41

 

 

 Figura 6: Arteriogramas de um paciente com claudicação incapacitante na perna esquerda. Uma estenose focal (seta) é bastante visível na artéria femoral superficial (a). A permeabilidade foi recuperada depois da angioplastia transluminal percutânea (b).

 

Entretanto, a melhoria na qualidade de vida foi maior com a colocação de stent em comparação com o treinamento com exercícios. A taxa de sucesso da ATP na artéria femoral e poplítea foi inferior ao sucesso obtido com a ATP nas artérias ilíacas. As taxas de permeabilidade depois de 1, 3 e 5 anos são de aproximadamente 60%, 50% e 45%, respectivamente.4 A taxa de permeabilidade é bem melhor nas situações em que a meta da ATP for o alívio da claudicação ao invés do salvamento do membro, e também nos casos em que os pacientes apresentarem boas condições de escoamento (i.e., em pacientes com vasos distais abertos). Alguns estudos demonstraram que os stents melhoram as taxas de permeabilidade das artérias femorais superficiais em comparação com a ATP isoladamente, embora esse fato não tenha sido comprovado por outros estudos, e os stents possivelmente sejam mais eficazes em lesões mais longas.59-62 Os testes com balões angioplásticos revestidos com medicamentos e com stents farmacológicos colocados na artéria femoral superficial são bastante promissores.63,64

A angioplastia transluminal percutânea (ATP) nas artérias tibial e fibular está associada a piores resultados em comparação com a ATP em lesões mais proximais e, usualmente, é aplicada em pacientes com isquemia crítica de membros inferiores, que são considerados pacientes de alto risco para cirurgia vascular. As taxas de salvamento de membros de 1 a 2 anos variam de 50 a 75%. Em um estudo envolvendo pacientes com isquemia crítica de membros inferiores a eficácia da ATP na sobrevida sem amputação foi semelhante à da reconstrução cirúrgica.65 A terapia trombolítica não é usada rotineiramente no tratamento de aterosclerose periférica, embora possivelmente seja eficiente para recuperar a permeabilidade de artérias nativas e enxertos de desvio depois de oclusão arterial aguda [ver Oclusão Arterial Aguda, abaixo].

Os procedimentos cirúrgicos utilizados na reconstrução vascular dependem da localização e da gravidade das estenoses arteriais. O desvio aortobifemoral com um enxerto Dacron bifurcado ou com um enxerto protético de politetrafluoroetileno é o tratamento padrão para doenças aortoilíacas. A mortalidade operatória varia entre 1 e 3% em centros cirúrgicos especializados nessa técnica. No longo prazo a permeabilidade e o alívio dos sintomas superam a marca de 80% em um período de dez anos.4,5 A cirurgia de reconstrução aortoilíaca infra-abdominal não é viável em pacientes cujas condições comórbidas apresentarem um risco excessivamente alto. O desvio axilobifemoral contorna a aorta abdominal e revasculariza ambas as pernas. O desvio femorofemoral pode ser feito com o paciente em anestesia regional e se aplica aos casos de obstrução unilateral da artéria ilíaca.

Os procedimentos para desvio infrainguinal incluem reconstrução femoropoplítea e femorotibiofibular. De maneira geral, duas técnicas são aplicadas: ponte de veia safena e ponte de veia safena autóloga invertida. A probabilidade de sucesso da reconstrução femoropoplítea e femorotibiofibular é maior nas situações em que a anastomose distal for construída em uma posição proximal em relação ao joelho. A permeabilidade de cinco anos para todas as pontes de safena infrainguinais, incluindo enxertos que tenham sido revistos, é de aproximadamente 75 a 80%.4,5 As taxas de permeabilidade são mais elevadas em pacientes claudicantes em comparação com pacientes com isquemia crítica nos membros inferiores. Em um estudo contemporâneo de pacientes com isquemia crítica nos membros inferiores, a taxa de permeabilidade de um ano no desvio infrainguinal da veia safena e de outras veias, incluindo revisões de enxertos, foi de 80%.66 Os enxertos sintéticos de politetrafluoroetileno são utilizados nas situações em que não houver disponibilidade de veias. A permeabilidade dos enxertos sintéticos é inferior à dos enxertos compostos de veias, particularmente por causa da oclusão trombótica precoce.67 Os enxertos sintéticos inseridos abaixo do joelho têm taxa de permeabilidade muito baixa e, de maneira geral, não são usados nas reconstruções tibiofibulares. A mortalidade operatória das reconstruções vasculares infrainguinais varia entre 1 e 3%.4,5,66 Os índices de salvamento de membros entre indivíduos que permanecem vivos dentro de um período de 3 a 5 anos após depois da cirurgia para isquemia crítica nos membros inferiores varia de 80 a 90%.5 A administração de agentes antiplaquetários mantém a permeabilidade após a colocação de enxertos de desvio.4,5

Amputação é uma alternativa cirúrgica no caso de pacientes com isquemia nos membros inferiores em estado avançado nos quais não é possível executar procedimentos de revascularização ou nas situações em que esses procedimentos não tenham sido bem sucedidos. A amputação é a última alternativa para pacientes com dor contínua no estado de repouso ou com gangrena. A seleção do nível de amputação depende da avaliação da perfusão. A incapacitação causada pela amputação transfalângica é mínima. A amputação transmetatarsal da parte anterior do pé possivelmente afete o equilíbrio, mas mesmo assim os pacientes conseguem andar de muletas após a reabilitação. Os pacientes que fazem amputação abaixo do joelho, e subsequentemente usam prótese, gastam entre 10 a 40% a mais de energia para caminhar em superfícies horizontais, em comparação com indivíduos que usam ambas as pernas. Os pacientes que fazem amputação acima do joelho e usam dispositivos protéticos gastam 65% a mais de energia para caminhar em comparação com indivíduos que usam as duas pernas. O prognóstico geral após uma amputação significativa na perna é muito ruim, geralmente por causa de alguma doença coronariana ou cerebrovascular coexistente.

 

Oclusão arterial aguda

É extremamente importante fazer a distinção entre oclusão arterial aguda e desenvolvimento gradual de obstrução arterial nos membros inferiores produzidos por aterosclerose periférica. As causas de oclusão arterial aguda incluem embolia, trombose, dissecção e trauma. Embolia arterial é a causa mais comum. A maioria dos êmbolos sistêmicos surge de fontes cardíacas, tais como fibrilação atrial, doença cardíaca valvular, insuficiência cardíaca congestiva, aneurisma ventricular esquerdo, infarto agudo do miocárdio e tumores cardíacos (p.ex., mixomas no átrio esquerdo). As fontes não cardíacas de embolia incluem aneurismas aórticos e artérias ilíaca, femoral e poplítea. Os trombos de veias profundas podem penetrar na circulação sistêmica através de alguma derivação intracardíaca (como, por exemplo, um forame oval patente), resultando no que se conhece por embolia paradoxal. O desenvolvimento de trombose in situ nas artérias ateroscleróticas periféricas em algum sítio de rompimento de placas e em enxertos de ponte também é uma possibilidade. Os trombos se desenvolvem também em vasos normais de pacientes com distúrbios procoagulantes como hiper-homocisteinemia (incluindo homocisteinúria), síndrome do anticorpo antifosfolipídeo e trombocitopenia induzida por heparina. A formação de trombos arteriais não é comum em pacientes com resistência à proteína C ativada ou ao gene 20210 da protrombina, assim como em pacientes com deficiência de proteína C, proteína S ou antitrombina. Dissecação aórtica e trauma podem produzir oclusão arterial aguda por meio do rompimento da integridade do lúmen dos vasos.

A oclusão arterial aguda pode causar isquemia grave nos membros inferiores resultando em dor, parestesia e fraqueza motora em uma posição distal em relação ao sítio da oclusão. Perda de pulsos periféricos, pele fria e palidez ou cianose distal em relação à oclusão são ocorrências prováveis. Os testes não invasivos produzem evidências adicionais de oclusão arterial periférica e possivelmente revelem o nível de gravidade da isquemia, porém recomenda-se não adiar o tratamento definitivo. O uso de arteriografia permite definir o sítio de oclusão arterial aguda e ajuda a fazer a distinção entre trombo em um vaso aterosclerótico e embolia arterial. O início da terapia anticoagulante à base de heparina, após a confirmação do diagnóstico, impede a propagação do trombo.

Os casos de isquemia aguda grave nos membros inferiores exige revascularização em caráter de urgência. A trombólise intra-arterial direcionada por cateter com agentes como o ativado do plasminogênio tecidual humano recombinante e a trombólise/trombectomia mecânica permitem recuperar a permeabilidade em artérias com oclusão aguda e enxertos de ponte.4,5 O uso de cateter de embolectomia possibilita a remoção de êmbolos arteriais. A reconstrução cirúrgica para contornar a oclusão é uma opção a ser considerada nos casos de insucesso ou impossibilidade de embolectomia. Em parte, a decisão de usar trombólise/trombectomia orientada por cateter ou cirurgia para oclusão arterial aguda depende da gravidade da isquemia e da urgência da revascularização.5

 

Ateroembolismo

Fragmentos aterotrombóticos de placas friáveis na aorta ou em outras artérias de grande porte podem deslocar e embolizar em pequenas artérias nos membros inferiores distais. A ocorrência de ateroembolismo é espontânea, embora ocasionalmente ocorra como uma complicação de cateterização arterial (como a cateterização cardíaca), intervenções endovasculares, cirurgia vascular ou cirurgia cardíaca.56 Descoloração púrpura, petéquias e livedo reticular provavelmente surjam nos casos de oclusão de pequenos vasos por êmbolos. A oclusão nos vasos dos dedos produz dedos cianóticos doloridos (síndrome do dedo azulado), a despeito da presença de artérias palpáveis nos pés [ver a Figura 7]. A oclusão embólica de vasos intramusculares provoca dor e sensibilidade. As descobertas laboratoriais anormais incluem contagem elevada de eosinófilos e aumento na taxa de sedimentação eritrocitária. Anemia, trombocitopenia e hipocomplementemia também são ocorrências prováveis. Azotemia é uma ocorrência provável nos casos em que houver ateroembolismo concorrente nos rins.

 

 

Figura 7: Isquemia nos dedos do pé direito causada por ateroêmbolos. Há uma descoloração púrpura fixa em vários dedos e no aspecto lateral do pé direito.

 

Os sítios de ateroma piloso podem ser identificados através de imagens da aorta por ecocardiografia ou ARM transesofágica. Biópsias da pele ou dos músculos facilitam a confirmação do diagnóstico. Os exames teciduais revelam a presença de fissuras alongadas em forma de agulha em pequenas artérias, que estão associadas a fatores como espessamento da íntima, fibrose perivascular, células inflamatórias e células gigantes carregadas de lipídeos. O tratamento inicial inclui a administração de analgésicos e medidas de proteção local para evitar trauma e impedir rachaduras e infecções na pele. O risco de recorrência de ateroembolismo é elevado. Os inibidores plaquetários têm sido usados nesse tipo de distúrbio, embora ainda não se saiba com certeza se esses agentes impedem a recorrência de ateroêmbolos. O papel da varfarina é ainda menos claro. Alguns investigadores descobriram que a varfarina diminui a probabilidade de ateroembolismo em pacientes com ateromas móveis, enquanto que outros sugerem que a varfarina pode contribuir para o desenvolvimento de ateroêmbolos em indivíduos com predisposição para a doença.68,69 O desvio cirúrgico dos vasos com oclusão geralmente não é possível, tendo em vista que tipicamente os êmbolos se alojam em artérias distais pequenas. Nos casos em que se identificar alguma fonte proximal, como um aneurisma, a cirurgia de ponte de safena e a remoção da fonte poderão diminuir o risco de recorrência. A modificação de fatores de risco – em especial a terapia para baixar o nível de lipídeos – possivelmente estabilize as placas ateromatosas e reduza a incidência de eventos cardiovasculares; ainda não se sabe se a terapia para abaixar o nível de lipídeos consegue evitar o ateroembolismo.69

 

Compressão da artéria poplítea

A compressão da artéria poplítea é causada por uma anomalia congênita em que a cabeça medial do músculo gastrocnêmio comprime ou desloca a artéria poplítea.70 A compressão da artéria poplítea deve ser considerada um diagnóstico provável nos casos de pacientes jovens que se apresentam com sintomas de claudicação intermitente ou dor no estado de repouso. Essa condição ocorre com mais frequência em homens do que em mulheres e é unilateral em dois terços dos casos.

O diagnóstico deve ser feito através de medições nas pressões do tornozelo antes e depois de exercícios com o músculo da panturrilha, tendo em vista que o músculo gastrocnêmio comprime a artéria poplítea. A ultrassonografia Duplex mostra a compressão na artéria poplítea e a interrupção no fluxo sanguíneo durante a contração do gastrocnêmio. O uso de angiografia ajuda a confirmar o diagnóstico através do delineamento do curso alterado da artéria poplítea, além de revelar a presença de um trombo e de dilatação pós-estenótica.

A compressão da artéria poplítea deve ser tratada por meios cirúrgicos, preferencialmente aliviando a pressão arterial.70 Ocasionalmente é necessário fazer trombectomia ou revascularização.

 

Tromboangeite obliterante

Tromboangeite obliterante é um tipo de vasculite também conhecido por doença de Buerger.71,72 Nos Estados Unidos, a prevalência é de aproximadamente 1 por 10.000 pessoas. Essa doença ocorre em todo o mundo, porém é mais prevalente na Ásia, em algumas regiões da Europa Oriental e em Israel. A tromboangeite obliterante afeta principalmente os homens e eventualmente as mulheres. Em geral o início da doença ocorre antes dos 45 anos de idade. Tabagismo é o fator predisponente mais importante.

A tromboangeite obliterante afeta artérias de dimensões pequenas e intermediárias e as veias das extremidades. As células inflamatórias, em particular os leucócitos polimorfonucleares, infiltram na íntima, média e adventícia; tipicamente os trombos ocluem o lúmen. Os leucócitos e as células gigantes multinucleadas são encontrados no interior dos trombos adjacentes. A lâmina elástica interna e a média permanecem intactas.

O envolvimento das artérias dos membros produz claudicação no antebraço, na panturrilha ou no pé. Isquemia grave nas mãos ou nos pés provoca dor no estado de repouso, ulcerações e necrose na pele. O fenômeno de Raynaud, que é uma indicação de obstrução na artéria digital, ocorre em aproximadamente 45% de pacientes. A trombose migratória de veias superficiais ocorre em torno de 40% de pacientes.

Não há testes laboratoriais sorológicos específicos para diagnóstico de tromboangeíte obliterante, embora os testes sorológicos sejam utilizados para excluir outras causas de vasculite. Os marcadores imunológicos do soro, como anticorpos antinucleares, fator reumatoide e anticorpos antifofolipídicos provavelmente não estejam presentes e, de maneira geral, os reagentes da fase aguda são normais. O diagnóstico pode ter o suporte de tomografia computadorizada, ressonância magnética ou angiografia convencional, que demonstram uma intercalação entre segmentos afetados e normais nas artérias distais dos membros. A presença de sítios de oclusão que contornam os vasos colaterais é bastante frequente. Embora seja indicada em situações raras, a biópsia dos vasos afetados provavelmente revele as descobertas patológicas típicas descritas acima.

O tratamento mais eficaz de pacientes com tromboangeíte obliterante é deixar de fumar.71,73 O risco de progressão para isquemia crítica de membros inferiores e de amputação é maior em pacientes que não conseguem abandonar o tabagismo. De maneira geral, a revascularização cirúrgica não é uma opção por causa do envolvimento de vasos distais muito pequenos. Não há intervenção farmacológica definida. O uso intravenoso de prostaglandinas vasodilatadoras poderá produzir benefícios em alguns pacientes.71 Ainda não se confirmou a eficácia de inibidores plaquetários, anticoagulantes e da terapia trombolítica.

 

Fenômeno de Raynaud

Fenômeno de Raynaud é uma isquemia vasoespástica episódica nos dedos. Esse fenômeno se caracteriza pelo branqueamento dos dedos, cianose e rubor após a exposição ao frio e reaquecimento, podendo também ser induzido por estresse emocional. Embora muitos pacientes descrevam uma resposta trifásica colorida, a maior parte deles apresenta uma ou duas mudanças de cor. A descoloração digital se restringe principalmente aos dedos das mãos ou dos pés. Ocasionalmente, a língua, a ponta do nariz ou os lobos auriculares também são afetados. O branqueamento representa a fase isquêmica do fenômeno, cuja causa é o vasoespasmo digital. Cianose é o resultado da presença de sangue desoxigenado nos vasos capilares e nos vênulos. Após o reaquecimento e a resolução do vasoespasmo digital, segue-se a fase hiperêmica que dá uma aparência avermelhada aos dedos.

O fenômeno de Raynaud é classificado como primário ou secundário [ver a Tabela 4]. A forma primária do fenômeno de Raynaud é também conhecida por doença de Raynaud. Os critérios para a doença de Raynaud incluem isquemia digital episódica, ausência de oclusão arterial, distribuição bilateral, ausência de sintomas ou sinais de outras doenças que também possam produzir o fenômeno de Raynaud e duração dos sintomas por um período de tempo igual ou superior a dois anos. A maior parte das pessoas com a doença de Raynaud desenvolve os sintomas antes dos 40 anos de idade. Ela acomete também crianças mais jovens. A doença de Raynaud afeta as mulheres com uma frequência três a cinco vezes mais que os homens. A prevalência é menor em climas quentes em comparação com os climas frios.

 

Etiologia

Os mecanismos prováveis que causam o fenômeno de Raynaud incluem aumento na atividade do sistema nervoso simpático, alta reatividade vascular digital a estímulos vasoconstritores, hormônios vasoativos em circulação e redução na pressão intravascular.74 O sistema nervoso simpático faz a mediação entre a resposta vasoconstritora digital à exposição ao frio e o estresse emocional, embora tenha sido ignorado como mecanismo primário. Alguns investigadores sugerem que o aumento na sensibilidade ou o número de receptores alfa2-adrenérgicos pós-sinápticos ou ambos intensificam a reatividade vasoconstritora à estimulação simpática.74 Em alguns casos de fenômeno de Raynaud, substâncias vasoativas endógenas (p.ex., angiotensina II, serotonina e tromboxano A2) e vasoconstritores exógenos (p.ex., alcaloides ergotamínicos e medicamentos simpatomiméticos) podem produzir vasoespasmo digital.

 

Tabela 4: Causas Secundárias do Fenômeno de Raynaud

Doenças nos tecidos conjuntivos

Esclerodermia

Lúpus eritematoso sistêmico

Artrite reumatoide

Dermatomiosite

Doença mista nos tecidos conjuntivos

Síndrome de Sjögren

Doenças oclusivas nas artérias periféricas

Aterosclerose

Tromboangeíte obliterante

Síndrome do desfiladeiro torácico

Distúrbios neurológicos

Síndrome do túnel do carpo

Distrofia simpática reflexa

Acidente vascular cerebral

Doença de discos intervertebrais

Tumores na medula espinhal

Siringomielia

Discrasias sanguíneas

Síndromes de hiperviscosidade

Distúrbios mieloproliferativos

Doença das crioaglutininas

Crioglobulinemia

Trauma

Lesão térmica

Ulceração produzida pelo frio

Lesão percussiva

Exposição a ferramentas vibratórias

Síndrome do martelo hipotenar

Medicamentos

Antimetabólitos

Vinblastina

Bleomicina

Cisplatina

Bloqueadores beta-adrenérgicos

Alcaloides ergotamínicos

Ergotamina

Bromocriptina

Antidepressivos tricíclicos

Imipramina

Anfetaminas

Condições Diversas

Hipertensão pulmonar primária

Hipotireoidismo

 

Muitos pacientes com o fenômeno de Raynaud têm pressão arterial baixa. Qualquer redução na pressão vascular digital causada por doença oclusiva arterial proximal ou por obstrução vascular digital provavelmente aumente a probabilidade de vasoespasmo digital nas situações em que ocorrerem estímulos vasoconstritores.

 

Diagnóstico

Os testes vasculares não invasivos que ocasionalmente são utilizados para avaliar pacientes com o fenômeno de Raynaud incluem registros do volume do pulso digital e medições da pressão sistólica digital e do fluxo de sangue digital. A microscopia dos capilares da prega da unha é normal em pacientes com o fenômeno de Raynaud, enquanto que a presença de alças capilares deformadas é comum em pacientes com distúrbios nos tecidos conjuntivos ou com outras condições que causam oclusão vascular digital.75 A determinação da taxa de sedimentação de eritrócitos e a titulação de anticorpo antinuclear, fator reumatoide, crioglobulinas e aglutininas frias são procedimentos úteis para excluir causas secundárias do fenômeno de Raynaud. A angiografia não é necessária para diagnosticar o fenômeno de Raynaud, mas mesmo assim poderá ser indicada para pacientes com isquemia digital persistente secundária à aterosclerose, ao tromboembolismo ou à tromboangeíte obliterante, para identificar alguma causa que possa ser tratada efetivamente com um procedimento de revascularização.

 

Tratamento

Pacientes com o fenômeno de Raynaud devem evitar exposições desnecessárias ao frio e vestir roupas quentes. O aquecimento de partes do corpo, como mão, pé, tronco e cabeça evita a ocorrência de vasoconstrição reflexa. A intervenção farmacológica é indicada nos casos de pacientes que não responderem satisfatoriamente às medidas conservadoras. Bloqueadores do canal de cálcio, como a nifedipina, e inibidores do sistema nervoso simpático, como a prazosina e seus análogos de ação mais prolongada, são medicamentos opcionais para tratamento do fenômeno de Raynaud.76 Alguns relatos indicam que a infusão intravenosa de prostaglandinas vasodilatadoras, incluindo PGE1, PG2 e seus análogos, facilita a cicatrização de úlceras digitais em pacientes com esclerodermia.77 Os inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE-5, do inglês phosphodiesterase type 5) sildenafil e tadalafil possivelmente melhorem os sintomas em alguns pacientes portadores da forma grave do fenômeno de Raynaud, como ocorre nos casos de esclerose sistêmica.78,79

Procedimentos como simpatectomia digital seletiva e microarteriólise facilitam a cicatrização de úlceras e melhoram os sintomas em pacientes com isquemia digital grave persistente. A simpatectomia cervical e nos membros também é uma opção a ser considerada em indivíduos com a forma grave do fenômeno de Raynaud, embora não seja possível garantir a eficácia no longo prazo.

 

Acrocianose

É importante fazer a distinção entre fenômeno de Raynaud e acrocianose, condição em que ocorre uma descoloração azulada persistente nas mãos ou nos pés.80 Assim como no fenômeno de Raynaud, a descoloração cianótica é mais intensa durante a exposição ao frio, com o surgimento de rubor no reaquecimento. A acrocianose, idiopática ou primária, afeta tanto homens como mulheres, sendo que, usualmente, a idade de início varia entre 20 e 45 anos. O prognóstico de pacientes com acrocianose idiopática é bom e a perda de tecidos digitais não é comum. Os pacientes devem evitar a exposição ao frio e usar roupas quentes. Usualmente, a intervenção farmacológica não é necessária. Os agentes de bloqueio alfa-adrenérgico e os bloqueadores do canal de cálcio possivelmente sejam eficazes em alguns pacientes. A acrocianose pode ser secundária a outras condições ou poderá também ser efeito adverso de algum medicamento ou toxina. Isso inclui anorexia nervosa, ateroembolismo, distúrbios nos tecidos conjuntivos, síndrome de taquicardia ortostática postural, aglutininas frias, crioglobulinemia, antidepressivos tricíclicos e toxicidade arsênica.80 A hipoxemia causa cianose central e periférica. O tratamento de acrocianose secundária deve ter como foco a correção ou eliminação da causa subjacente.

 

No ano anterior, o autor trabalhou como consultor da AstraZeneca, Genzime, Merck e Novartis.

 

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