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Emergências em hematologia e oncologia

Última revisão: 30/03/2016

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Thorvardur R. Halfdanarson, MD 

Assistant Professor, University of Iowa Hospitals and Clinics, Department of Internal Medicine, Division of Hemtology, Oncology and Blood & Marrow Transplantation, Iowa City, IA

 

William J. Hogan, MBBCH 

Assistant Professor, Division of Hematology, Mayo Clinic, Rochester, MN

 

Timothy J. Moynihan, MD 

Department of Oncology, Mayo Clinic, Rochester, MN

 

Artigo original: Halfdanarson TR, MD, Hogan WJ, MBBCH, Moynihan TJ, MD. Emergencies in hematology and oncology.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2015 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Paulo Henrique Machado.

Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon.

 

 

Com a incidência crescente de malignidades, a melhoria na taxa de sobrevida e as opções de tratamento em expansão, é imprescindível que os médicos aprendam a identificar e a tratar as emergências associadas às malignidades e aos tratamentos de câncer. De uma forma ampla, a classificação das emergências oncológicas de acordo com os sistemas de órgãos facilita o reconhecimento e o tratamento das condições emergenciais.1

 

*Os autores e editores agradecem a contribuição do autor anterior, Robert W. Carlson, MD, FACP, no desenvolvimento e na redação deste capítulo.

As informações financeiras estão no final deste capitulo, antes das referências.

 

Emergências Metabólicas

Hipercalcemia Maligna

Hipercalcemia maligna é um problema comum observado em até um terço de pacientes que sofrem de câncer.2-4 Embora se manifeste em qualquer ponto durante o curso da doença, a hipercalcemia é mais comum em pacientes com malignidades em estado avançado. Diversos tipos de câncer podem produzir hipercalcemia, porém os tipos envolvidos com maior frequência são mieloma múltiplo e cânceres de pulmão, pescoço e cabeça, urológico e de mama.2,5 De maneira geral, o prognóstico de hipercalcemia maligna não é bom.2,5-9

 

Fisiopatologia

Quatro mecanismos fisiopatológicos principais podem resultar em hipercalcemia maligna: (1) humoral, que na maioria das vezes resulta da produção tumoral sistêmica de proteínas relacionadas com o paratormônio (PTHrP, do inglês parathyroid hormone-related protein); (2) destruição óssea (osteólise) causada por fatores locais secretores de tumores como citocinas e quimiocinas que estimulam os osteoclastos; (3) produção tumoral de análogos da vitamina D e (4) produção ectópica de paratormônio (PTH, do inglês parathyroid hormone) por tumores.2 A hipercalcemia relacionada ao PTHrP (hipercalcemia maligna humoral) é a mais comum, seguida pela hipercalcemia osteolítica local. Os outros dois tipos são raros. A proteína relacionada com o paratormônio (PTHrP) imita a ação do PTH em tecidos normais e aumenta a liberação de cálcio pelos ossos e a reabsorção de cálcio pelos rins. A hipercalcemia osteolítica direta ocorre com mais frequência em pacientes com câncer de mama e mieloma múltiplo e, em geral, é mediada por citocinas segregadas pelo tumor, incluindo o fator de necrose tumoral e as interleucinas 1 e 6. As citocinas estimulam a diferenciação de macrófagos para osteoclastos levando à destruição óssea e hipercalcemia. A produção excessiva de análogos da vitamina D usualmente é observada em pacientes com linfoma, em especial o linfoma de Hodgkin, embora possa ocorrer também em distúrbios granulomatosos não malignos como a sarcoidose.10,11 Hipercalcemia secundária à superprodução de PTH intacto é uma condição muito rara. De maneira geral, a hipercalcemia maligna é exacerbada por fatores não relacionados ao próprio tumor, como a ingestão de cálcio exógeno, de vitamina D e de diuréticos à base de tiazida.12

 

Apresentação

As manifestações clínicas de hipercalcemia são inespecíficas e se relacionam aos efeitos do cálcio sobre a função de uma grande multiplicidade de tecidos. Os sintomas típicos incluem letargia, confusão, anorexia, náusea, constipação, poliúria e polidipsia.12 Os sintomas se correlacionam com a gravidade e com a rapidez do início da doença.13 Embora nenhuma descoberta física seja diagnóstica, as manifestações de malignidade em estado avançado, como linfadenopatia, são comuns. A presença de hipovolemia, que pode ser grave, é uma característica relevante por causa das perdas renais excessivas de líquido e da ingestão oral inadequada.

 

Diagnóstico

A medição do nível de cálcio ionizado é o método diagnóstico mais preciso. A correção do nível sérico total de cálcio em relação ao nível de albumina deve ser feita com base na seguinte fórmula: nível corrigido de cálcio = nível total medido de cálcio + [0,8 x (4,0 – albumina)]. A presença de hipocloremia (cloreto sérico < 100 mEq/L) é uma indicação de hipercalcemia maligna.14 Embora seja medido com frequência, o nível de PTHrP não é necessário para o diagnóstico. Entretanto, níveis elevados de PTHrP são preditores de prognósticos mais fracos e de respostas menos intensas aos bifosfonados.15-17

 

Tratamento

Os pacientes com hipercalcemia não tratada têm sobrevida muito curta; o resultado é determinado basicamente pela disponibilidade de terapias sistêmicas efetivas para tratamento desse tipo de câncer. A sobrevida pode ser medida em termos de semanas, sem uma terapia anticancerígena efetiva.7 De maneira geral, a hipercalcemia é uma manifestação de câncer em estado avançado, e se a doença for compatível com as metas de tratamento do paciente, possivelmente a terapia focada na redução do nível de cálcio e direcionada apenas para o gerenciamento dos sintomas seja suficiente. Entretanto, a redução nos níveis de cálcio poderá produzir benefícios sintomáticos e paliativos substanciais.8 Uma das soluções para esse tipo de problema é eliminar as fontes exógenas de cálcio e os medicamentos que, sabidamente, elevam os níveis de cálcio ou alteram o processo de excreção. A Tabela 1 apresenta detalhes sobre o tratamento de hipercalcemia maligna.

 

Tabela 1: Gerenciamento de Hipercalcemia Maligna

 

Intervenção

Dosagem

Comentários

 

Solução salina normal

200 a 500 mL/hora até o paciente se tornar euvolêmico  e 100 a 150 mL/hora após a reposição volumétrica.

 

A taxa de infusão precisa ser adequada ao estado cardiovascular do paciente.

Pamidronato

60 a 90 mg IV por 2 a 4 horas.

O início da ação poderá levar alguns dias; o uso desse medicamento em pacientes com insuficiência renal deve ser feito com muita cautela.

 

Glicocorticoides

60 mg/dia de prednisona por via oral ou 100 mg IV de hidrocortisona em intervalos de 6 horas.

 

Este medicamento é muito útil no tratamento de hipercalcemia causada pela produção excessiva de vitamina D e nos casos de mieloma.

 

Calcitonina

4 a 8 IU/kg SC ou IV em intervalos de 12 horas.

Início rápido da ação, porém com vida curta.

 

Furosemida

20 a 40 mg IV.

Este medicamento deve ser reservado para uso em pacientes com sobrecarga volumétrica.

 

 

A maior parte dos pacientes com hipercalcemia grave apresenta depleções volumétricas sérias, sendo que a primeira etapa de uma terapia eficaz quase sempre é a hidratação intravenosa e a expansão de volume com solução salina normal. A reposição do déficit volumétrico requer grandes volumes de líquidos. Em torno de 500 a 1.000 mL de solução salina normal podem ser administrados com segurança em pacientes sem histórico de alterações significativas na função cardíaca. Após a administração de um bolo inicial, pode-se prosseguir com uma infusão intravenosa de 250 a 500 mL de solução salina por hora, até que seja possível atingir uma diurese rápida e euvolemia. Recomenda-se evitar o uso de diuréticos de alça em pacientes hipovolêmicos levando-se em conta que esses medicamentos exacerbam o déficit volumétrico e diminuem a excreção de cálcio. Embora a furosemida seja usada com frequência, as evidências de supostos efeitos calciuréticos são limitadas e, consequentemente, não se recomenda a administração desse medicamento; a furosemida deve ser reservada para pacientes com sobrecarga clínica de volume.18

Os bifosfonados são os pilares do gerenciamento de hipercalcemia maligna e da maioria dos casos de controle de hipercalcemia.19,20 Os bifosfonados bloqueiam a reabsorção óssea osteoclástica, mas sua eficácia é relativamente lenta (2 a 3 dias), antes que os níveis de cálcio comecem a melhorar.21 Embora existam diversos tipos de bifosfonado, o pamidronato (60 a 90 mg IV por 2 a 4 horas) é a melhor opção para uso em pacientes com insuficiência, sendo que o ácido zoledrônico (4 mg IV por 15 minutos) é a opção usada rotineiramente. O ibandronato, um bifosfonado bastante eficaz, não é utilizado com muita frequência nos Estados Unidos.22,23

A calcitonina é uma opção válida nos casos em que for necessária uma redução rápida nos níveis de cálcio, embora os efeitos redutores sejam modestos, com o provável desenvolvimento de taquifilaxia dentro de alguns dias, o que torna esse medicamento inadequado para o controle da hipercalcemia no longo prazo.24,25 De maneira geral, a calcitonina é administrada em uma dose subcutânea de 4 a 8 unidades/kg ou em doses intramusculares duas a quatro vezes ao dia.26 Os glicocorticoides podem ser uma boa opção, principalmente nos casos de linfoma ou mieloma, se a hipercalcemia for estimulada pela produção de análogos da vitamina D.25,27 Os glicocorticoides usados com mais frequência incluem a prednisona (doses orais diárias de 60 mg) ou a hidrocortisona (aplicação intravenosa de 100 mg a cada 6 horas). O nitrato de gálio e a mitramicina (plicamicina), medicamentos usados no passado, são significativamente tóxicos e não são encontrados no mercado com muita facilidade. A diálise é uma opção que poderá ser utilizada em casos selecionados, principalmente em portadores de insuficiência renal grave ou em pacientes com sobrecarga volumétrica que impeça a administração de grandes volumes de solução salina.28,29

Os agentes mais recentes incluem medicamentos como o denosumab, que têm como alvo o ligante do ativador do receptor do fator nuclear kappa B (RANKL, do inglês receptor activator of factor kappa B ligand), ou osteoprogerina, que modifica o microambiente tumoral e diminui a reabsorção óssea e a liberação de cálcio.30

 

Síndrome de lise tumoral

Síndrome de lise tumoral (SLT) é uma constelação de diversos distúrbios metabólicos produzidos por células neoplásicas agonizantes que liberam seus conteúdos intracelulares na corrente sanguínea.31 A SLT é mais comum em pacientes portadores de malignidades hematológicas agressivas com linfomas de alto grau e leucemias agudas que sejam novas para a terapia.32 A SLT ocorre também em pacientes com tumores sólidos agressivos como o câncer pulmonar de células pequenas. Embora, em geral, a quimioterapia citotóxica resulte na síndrome da lise tumoral, ela ocorre também depois da terapia com esteroides glicocorticoides para tratamento de malignidades linfoides, de terapia hormonal para câncer de mama com receptor de estrogênio positivo, e de radioterapia para neoplasmas agressivos. Embora a SLT desenvolva com maior frequência em pacientes que estiverem fazendo terapia para neoplasmas com proliferação rápida, ela ocorre também em pacientes que não iniciaram nenhum tipo de tratamento, isto é, síndrome de lise tumoralespontânea.33

 

Fisiopatologia

A síndrome de lise tumoral(SLT) é o resultado da liberação rápida de conteúdos intracelulares como ácidos nucleicos, proteínas, fósforo e potássio de células cancerígenas agonizantes. A liberação maciça desses metabólitos pode produzir hiperuricemia, hiperfosfatemia, hipercalemia e hipocalcemia. A insuficiência renal resultante eleva o nível de ácido úrico, de fósforo e de potássio. Caso não seja tratada, a hipercalemia poderá produzir arritmias ventriculares e morte, e a hipocalcemia grave poderá provocar disfunção no sistema nervoso central, tétano e convulsões.

 

Apresentação

Nos testes laboratoriais os pacientes com SLT podem se apresentar com sintomas (apresentação clínica) ou apenas com a síndrome da lise tumoral.34 A classificação foi refinada posteriormente por Cairo e Bishop [ver as Tabelas 2 e 3].35 Embora os sintomas de SLT sejam inespecíficos, a maioria dos pacientes apresenta diagnóstico de uma malignidade e iniciou alguma terapia recentemente.

 

Tabela 2: Definição de Cairo-Bishop de Lise Tumoral Clínica e Laboratorial35

 

Síndrome de lise tumoral laboratorial

Ácido úrico >= 8mg/dL (= 476 µmol/L) ou aumento de 25% em relação à linha de base.

Potássio >= 6,0 mEq/L (= 6 µmol/L) ou aumento de 25% em relação à linha de base.

Fósforo >= 4,5 mg/dL (= 1,45 µmol/L) ou aumento de 25% em relação à linha de base.

Cálcio <= 7 mg/dL (= 1,75 µmol/L) ou queda de 25% em relação à linha de base.

 

Síndrome de lise tumoral clínica

Presença da síndrome de lise tumoral laboratorial e um ou mais entre os seguintes critérios:

Creatinina >= 1,5 vezes o limite superior do nível normal.

Arritmia cardíaca ou morte súbita

Convulsões

 

Alguns sintomas como arritmias cardíacas e convulsões ocorrem sem nenhum aviso. Pode-se prever o risco de SLT com base em diversos fatores associados a tumores e a fatores relacionados aos pacientes, como taxas elevadas de proliferação tumoral, carga tumoral alta, tumores quimiossensíveis, insuficiência renal pré-existente, hiperuricemia e depleção volumétrica [ver a Tabela 4].

 

Diagnóstico

O diagnóstico de síndrome de lise tumoral(SLT) requer um nível elevado de suspeita nas situações em que o paciente ainda não tiver iniciado nenhuma terapia. A Tabela 2 e a Tabela 3 apresentam uma lista de critérios diagnósticos para SLT laboratorial e clínica

 

Tabela 3: Graduação da Síndrome de Lise Tumoral

 

Problema

Grau

0*

I

III

III

IV

V

SLTL

Não

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

 

Creatininal

<=1,5 x ULN

1,5 x ULN

>1,5-3,0 x ULN

>3,0-6,0 x ULN

 

>-6,0 x ULN

Morte+

Arritmia cardíacal

Nenhuma

Não há necessidade de intervenção

Há necessidade de intervenção, porém sem urgência.

Controle médico sintomático e incompleto ou controle com dispositivos.

 

Risco de vida (hipotensão, choque, ICC)

Morte+

Convulsõesl

Nenhuma

 

Uma convulsão generalizada breve, convulsões bem controladas, convulsões motoras pouco frequentes.

Convulsão com alteração no estado consciente, convulsões mal controladas, progresso convulsivo a despeito da intervenção médica.

Convulsões de qualquer espécie prolongadas, repetitivas ou difíceis de controlar (estado epiléptico, epilepsia intratável).

Morte+

ICC = insuficiência cardíaca congestiva; SLTL = síndrome de lise tumoral laboratorial; ULN (upper limit of normality) = limite superior da normalidade.

*Sem SLTL.

+ Não atribuível a algum medicamento ou a uma intervenção.

T Provavelmente ou definitivamente atribuível à síndrome de lise tumoral clínica.

 

Tratamento

De maneira geral é possível evitar a incidência de SLT clínica, de modo que os médicos deverão aplicar tratamento profilático nos pacientes em situação de risco.33,36 A SLT clínica deve ser tratada agressivamente logo após o diagnóstico [ver as Tabelas 4 e 5]. Terapias como hidratação adequada e uso profilático de medicamentos que baixam os níveis de ácido úrico possivelmente reduzam a hiperuricemia e a insuficiência renal.

 

Tabela 4: Classificação da Síndrome da Lise Tumoral

 

 

Categoria de Risco

Malignidade

Profilaxia

 

 

Doença de baixo risco (DBR)

 

Tumores sólidos*

Mieloma múltiplo

LMC

LNH indolente

Linfoma de Hodgkin

LLC

LMA (< 25.000/µL e LDH < 2 x ULN)

 

Monitoramento (testes laboratoriais diários)

Hidratação intravenosa (3 L/m2 por dia)

Considerar a administração de alopurinol

 

Doença de risco intermediário (DRI)

 

LMA (WBC 25.000-100.000/µL)

LMA (WBC <25.000/µL e LDH >= 2 x ULN)

LNH de grau intermediário (LDH >= 2 x ULN)

LLA (WBC <100.000/µL e LDH < 2 x ULN)

Linfoma de Burkitt (LDH < 2 x ULN)

Linfoma linfoblástico (LDH < 2 x ULN)

 

Monitoramento (testes laboratoriais em intervalos de 8 a 12 horas)

Hidratação intravenosa (3 L/m2 por dia)

Alopurinol

 

Doença de alto risco (DAR)

 

LLA (WBC >= 100.000/µL ou LDH >= 2 x ULN)

Linfoma de Burkitt (estágio III/IV e/ou LDH >= 2 x ULN)

Linfoma linfoblástico estágio III/IV e/ou LDH >= 2 x ULN)

DRI com disfunção renal e/ou envolvimento renal

DRI com níveis elevados de ácido úrico, potássio e/ou fosfato

Monitoramento (testes laboratoriais em intervalos de 6 a 8 horas)

Hidratação intravenosa (3 L/m2 por dia)

Rasburicase

 

LLA = leucemia linfocítica aguda; LMA =leucemia mieloide aguda; LLC = leucemia linfocítica crônica; LDH (lactate dehydrogenase) = lactato desidrogenase; LNH = linfoma não Hodgkin; ULN (upper limit of normal) = limite superior da normalidade; WBC (white blood cell count) = contagem de leucócitos.

*Tumores sólidos raros como câncer pulmonar de células pequenas, tumores de células germinativas e outros com doença volumosa ou em estado avançado podem ser classificados como DRI.

 LLC tratada com fludarabina e/ou aquelas com WBC elevada (= 50 x 109 /L) devem ser classificadas como DRI.

 

A hidratação agressiva é fundamental para impedir a ocorrência de danos nos rins e, nos casos em que o estado cardiovascular permitir, deve-se providenciar a administração intravenosa de solução salina normal em volumes elevados. A alcalinização urinária geralmente estimula a excreção de ácido úrico, embora haja muitas controvérsias sobre seu papel no processo de evitar complicações.

 

 

Tabela 5: Gerenciamento da Síndrome da Lise Tumoral

 

Problema

Intervenção

Dosagens

Comentários

 

Insuficiência renal e hipovolemia

Líquidos intravenosos

Diálise

3 L/m2 de solução salina normal por dia (200 mL/kg/dia).

O uso de líquidos deve feito com muita cautela em pacientes com ICC.

 

Pacientes com insuficiência renal oligúrica que não responderem à administração IV de líquidos ou pacientes com ICC.

 

Hiperuricemia

Alopurinol

100 mg/m2 por dose por via oral em intervalos de 8 horas, 200-400 mg/m2 IV por dia em doses divididas a cada 8-12 horas; as dosagens utilizadas geralmente incluem 600 mg seguidos por 300 mg por dia.

 

A dose deve ser reduzida em pacientes com insuficiência renal; múltiplas interações medicamentosas.

 

Rasburicase

0,1-0,2 mg/kg IV

Contraindicada nos casos de deficiência de G6PD; as amostras de sangue devem ser transferidas para o laboratório em gelo; risco de sensibilização de reações alérgicas; custo elevado.

 

Hiperfosfatemia (fosfato > 6,5 mg/mL [> 2,1 mmol/L])

Minimizar a ingestão de fosfato.

Ligantes de fosfato

Diálise

A dosagem depende do ligante específico de fosfato que for utilizado.

Dieta com baixo teor de fósforo.

Se não houver nenhuma resposta, a opção é a terapia médica.

 

Hipercalemia

Insulina (regular)

Dextrose (50%)

Gluconato de cálcio (10%)

10 unidades IV

50-100 mL IV

10-20 mL (100-200 mg) IV

 

 

 

Bicarbonato de sódio

45 mEq IV

 

 

 

Sulfonato de poliestireno de sódio

Albuterol

 

 

15-30 g a cada 6 horas por via oral

 

2,5 mg por inalação (nebulizado)

Não administrar com bicarbonato de sódio; usar se houver arritmias ou alterações no EEG.

 

Nos casos de acidose, a dose poderá ser repetida.

 

Para hipercalemia grave.

 

Tabela 5: Gerenciamento da Síndrome da Lise Tumoral

 

Problema

Intervenção

Dosagens

Comentários

 

 

Diálise

 

Para hipercalemia grave que não responder a outras medidas; insuficiência renal; sobrecarga volumétrica.

 

Hipocalcemia

Gluconato de cálcio (10%)

5-20 mL (50-200 mg) IV

Somente nos casos de hipocalcemia; a dose pode ser repetida; usar com cautela em pacientes com hiperfosfatemia grave.

 

ICC = insuficiência cardíaca congestiva; EEG = eletrocardiograma; G6PD (glucose-6-phosphate dehydrogenase) = glicose-6-fosfato-desidrogenase.

 

A alcalinização da urina não aumenta a solubilidade da xantina e da hipoxantina, que são produzidas através do catabolismo da purina e são precursoras catabólicas do ácido úrico.36,37 A alcalinização pode ainda formar cristais de xantina devido à baixa solubilidade da urina alcalina, causando a obstrução dos túbulos renais.35 Além disso, a hidratação com solução salina é tão eficaz como a hidratação com solução alcalina,38 que, consequentemente, deverá ser evitada.36 O alopurinol bloqueia a conversão de hipoxantina e de xantina em ácido úrico, baixando efetivamente o nível de ácido úrico e diminuindo o risco de incidência de uropatia obstrutiva causada pelo ácido úrico em pacientes com a síndrome da lise tumoral.39 O alopurinol é comercializado para aplicação intravenosa em pacientes que não conseguem ingerir medicações orais.40 Embora baixe efetivamente os níveis de ácido úrico, o alopurinol não reduz os níveis de ácido úrico previamente produzidos e aumenta os níveis de xantina e de hipoxantina, que podem precipitar os cristais de xantina.41 Além disso, o alopurinol possivelmente altere o metabolismo e a eliminação de diversos medicamentos antineoplásicos, aumentando, consequentemente, sua toxicidade. Sempre que for possível deve-se iniciar a terapia com alopurinol entre 1 a 2 dias antes do início da quimioterapia e, a partir de então, continuar por 3 a 7 dias; a dose deve ser reduzida em 50% em pacientes com insuficiência renal.36 A urato oxidase recombinante (rasburicase) baixa os níveis de ácido úrico com eficiência e segurança em pacientes com a síndrome de lise tumoral (SLT) e pode ser usada em indivíduos com hiperuricemia grave e com alto risco de SLT.42-45 Recomenda-se o uso da rasburicase em pacientes com risco elevado de desenvolver SLT, em pacientes com insuficiência renal e risco intermediário para SLT, e nas situações em que a hiperuricemia desenvolver em pacientes que estiverem usando alopurinol profilático.33,36 A rasburicase é contraindicada para uso em pacientes com deficiência da glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD, do inglês glucose-6-phosphate dehydrogenase).

O monitoramento e a correção dos eletrólitos são extremamente importantes em pacientes com a síndrome da lise tumoral. A hiperfosfatemia poderá ser limitada através da restrição na ingestão de fosfato e no uso de agentes de ligação com fosfato. O tratamento agressivo da hipercalemia impede a ocorrência de arritmias cardíacas. De maneira geral, a hipercalcemia não requer nenhum tipo de terapia, a menos que seja grave e/ou sintomática e, em geral, não se recomenda a administração de cálcio a não ser que a hiperfosfatemia tenha sido corrigida. Os pacientes com desequilíbrio eletrolítico refratário ou com insuficiência renal possivelmente tenham que fazer hemodiálise. Recomenda-se consultar imediatamente um nefrologista nas situações em que os pacientes apresentarem queda no débito urinário com elevação nos níveis de creatinina, hipercalemia refratária ou hiperfosfatemia.

 

Acidose Láctica

Acidose láctica, uma complicação rara de câncer com prognóstico extremamente desfavorável,4,46 geralmente está associada a malignidades hematológicas agressivas e, com menor frequência, a tumores sólidos com proliferação rápida.46-48 Embora a patogênese de acidose láctica nos casos de malignidades não seja totalmente compreendida, provavelmente inclua o aumento na produção de lactato pelos tumores e alteração no metabolismo do lactato no fígado, entre outros fatores. A presença de tumor extensivo no fígado é comum em pacientes com acidose láctica maligna, embora possa ocorrer também nas situações em que não houver envolvimento do fígado.46 Usualmente, os pacientes com acidose láctica se apresentam com doença em estado avançado e com manifestações de acidose como hiperventilação, hipotensão e taquicardia que evoluem rapidamente para estado de choque.4 De modo geral, a terapia para tratamento de acidose láctica associada ao câncer não é eficaz; usualmente a presença de acidose láctica é uma previsão de morte iminente. Embora os pacientes com malignidades sensíveis à quimioterapia possivelmente respondam ao tratamento terapêutico, a grande maioria sucumbe à doença; os sobreviventes no longo prazo são raros.46

 

Emergências Neurológicas

Compressão Maligna na Medula Espinhal

A compressão maligna na medula espinhal (CMME) é uma emergência relativamente comum em pacientes com malignidades que se desenvolve em 3 a 6% de indivíduos com câncer em algum ponto no curso da doença.50-52 As metástases para a coluna são muito mais comuns em comparação com a avaliações clínicas. Até um terço de portadores de câncer têm metástases para a coluna no momento da morte; a maior parte dessas metástases não é detectada clinicamente.53,54 As malignidades mais comuns que produzem CMME são os cânceres de pulmão, mama e próstata.55,56 As metástases espinhais são mais comuns na coluna torácica e, a seguir, na coluna lombar, na coluna cervical e no sacro.57,58

 

Fisiopatologia

Na maior parte dos casos, os tumores com metástase para os corpos vertebrais, e que subsequentemente degradam no canal espinhal, produzem compressão na medula espinhal [ver a Figura 1]. As lesões paravertebrais podem também se estender ao longo do forame neural e comprimir a medula espinhal.56 As metástases intramedulares e as metástases meníngeas são raras e também resultam de compressão medular.

 

 

 

Figura 1: A compressão na medula espinhal pode ser causada pela extensão de uma lesão metastática em um corpo vertebral (à esquerda) ou por uma extensão tumoral ao longo do forame intervertebral (à direita).

 

As lesões na medula espinhal podem ser causadas por compressão direta com interrupção no fluxo axonal ou por isquemia medular produzida pelo comprometimento vascular secundário. Sem terapia imediata qualquer um desses mecanismos pode causar danos neuronais irreversíveis; mesmo que a terapia seja feita em tempo hábil, muitos pacientes ficam com sequelas permanentes.

 

Apresentação

Dor lombar é o sintoma de CMME que se apresenta com mais frequência em mais de 90% de pacientes no momento do diagnóstico.57 Em torno de 80% de pacientes com CMME têm uma malignidade conhecida no diagnóstico.59 Até prova em contrário, a dor lombar em pacientes cancerosos deve ser considerada secundária a uma compressão maligna na medula espinhal. Usualmente a dor provocada por CMME é progressiva. A dor pode ser localizada ou apresentar uma distribuição radicular secundária a uma compressão ou invasão nervosa. Com frequência, a dor agrava à noite e na posição recumbente sendo que, às vezes, é exacerbada por movimentos e pelo aumento na pressão intra-abdominal, assim como ocorre na manobra de Valsalva. A dor pode ser secundária à fratura por compressão de um corpo vertebral enfraquecido; fragmentos ósseos podem ser comprimidos contra a medula espinhal no canal espinhal. Fraqueza é o segundo sintoma mais comum em até dois terços de pacientes, sendo que o padrão de fraqueza depende da localização da compressão medular.56 A deficiência sensorial geralmente segue os déficits motores e usualmente não é o único déficit focal.57 A presença de disfunções autonômicas, como perturbações na função da bexiga e dos intestinos, possivelmente ocorra em 50 a 60% de pacientes no momento do diagnóstico.50 Ataxia, que é um sintoma pouco frequente, pode ser o resultado de danos nos tratos espinocerebelares.

 

Diagnóstico

Todos os pacientes com novo início de dor lombar ou com dor lombar progressiva devem ser avaliados imediatamente. Embora o histórico e o exame físico completo possivelmente indiquem a presença de metástases espinhais, o diagnóstico sempre se baseia em estudos de imagens. As imagens por ressonância magnética (IRM) são o método diagnóstico de escolha porque são altamente sensíveis e específicos [ver a Figura 2].60-62 Além das imagens da própria coluna vertebral, a IRM permite visualizar também os tecidos moles adjacentes. A tomografia computadorizada (TC), com ou sem mielografia, é uma opção nas situações em que a IRM for contraindicada ou não estiver disponível. As radiografias simples e as varreduras ósseas com radionuclídeos não são muito sensíveis para uso diagnóstico. A tomografia computadorizada por emissão de pósitrons fornece informações sobre a extensão da malignidade, porém não produz detalhes anatômicos suficientes para o diagnóstico de CMME. Múltiplas metástases espinhais são observadas em até um terço de pacientes e, nessas circunstâncias, são necessárias imagens de toda a coluna, tendo em vista que metástases adicionais poderão afetar o planejamento do tratamento.62-66

 

 

Figura 2: Imagem por ressonância magnética mostrando uma metástase para a coluna torácica comprimindo a medula espinhal: corte transversal (a) e visões sagitais (b).

 

Tratamento

A terapia deve ser iniciada imediatamente em pacientes com suspeita de compressão maligna na medula espinhal (CMME), principalmente nos casos em que o início dos sintomas for recente. A função motora pré-tratamento é a preditora mais importante do resultado funcional depois da terapia.67-69 A terapia com corticosteroides é o tratamento de primeira linha para a maior parte dos pacientes com CMME. Embora a dexametasona seja usada com frequência, ainda não se conhece a dose ideal. Tipicamente, administra-se uma dose inicial de 16 mg IV, seguida de uma dose 4 mg IV em intervalos de 4 a 6 horas. Ainda não se sabe exatamente qual é o papel de doses iniciais mais elevadas de até 100 mg de dexametasona. Doses mais elevadas podem ser marginalmente melhores, porém estão associadas a uma quantidade maior de efeitos adversos, como, por exemplo, hemorragia gastrointestinal.70-72 A administração de doses elevadas de dexametasona é uma opção a ser considerada no caso de pacientes com deficiências neurológicas graves e com progressão rápida em que os benefícios potenciais, embora pequenos, superam o risco.56

A radioterapia ainda continua sendo o grande pilar do tratamento para a grande maioria de pacientes com CMME, com ou sem terapia cirúrgica. Embora diversos regimes de radiação tenham sido usados, nenhum se materializou como terapia padrão.73,74 A radioterapia de curto período de tempo, mesmo com uma única dose, possivelmente seja adequada para pacientes com expectativa de sobrevida curta, além de evitar a inconveniência de terapias mais prolongadas.75,76 A radiografia estereotáxica do corpo também pode ser uma opção adequada, principalmente no contexto pós-operatório.77

Pacientes com CMME selecionados criteriosamente poderão ter algum benefício com a cirurgia.78,79 No teste randomizado de referência realizado por Patchell e colaboradores em 2006, as evidências para cirurgia eram basicamente estudos retrospectivos que davam suporte para as intervenções cirúrgicas.56,80 Esse teste randomizou pacientes para radioterapia com 30 Gy em 10 frações ou para cirurgia de descompressão seguida de radioterapia no período pós-operatório. Todos os pacientes receberam doses elevadas de dexametasona (uma dose de 100 mg seguida de 24 mg em intervalos de 6 horas até o início da terapia e, a seguir, uma redução na dose).80 O resultado principal foi a capacidade de caminhar após o tratamento. O estudo foi encerrado logo após ter atendido os critérios predeterminados. Os pacientes que haviam se submetido a um procedimento cirúrgico tinham mais chances de caminhar após a terapia, em comparação com os pacientes que haviam recebido somente radiação (84% versus 57%, p = 0,003) e, além disso, os pacientes que haviam feito cirurgia também foram capazes de caminhar por períodos mais longos de tempo (122 dias versus 13 dias). O tempo de sobrevida também foi maior no grupo de cirurgia. Embora os critérios de inclusão tenham sido bastante rígidos, não se chegou a uma conclusão se os benefícios cirúrgicos se aplicam às populações de pacientes cancerosos, além daqueles que participaram do estudo. Aparentemente é razoável considerar a aplicação de cirurgia descompressiva em pacientes selecionados, em especial aqueles com bom estado de desempenho, com sintomas de progressão rápida ou com instabilidade espinhal; nos casos em que os tecidos forem imprescindíveis para o diagnóstico; e quando for possível controlar a doença com terapias mais definitivas. O Spine Oncology Study Group publicou um sistema de classificação de estabilidade espinhal para facilitar a identificação dos pacientes que poderão se beneficiar com as intervenções cirúrgicas.81 Recomenda-se consultar um cirurgião com experiência em cirurgia espinhal nas situações em que houver alguma dúvida sobre a necessidade de intervenção cirúrgica.79

 

Metástases Cerebrais e Elevação na Pressão Intracraniana

A incidência real é desconhecida embora as metástases cerebrais sejam comuns em pacientes cancerosos. Estudos de autópsias revelaram que a prevalência de metástases cerebrais no momento do óbito é mais alta em comparação com a prevalência avaliada clinicamente antes da morte.82 Os tipos de câncer com maior probabilidade de metástase para o cérebro incluem câncer pulmonar, de mama, de células renais e melanoma.82,83

 

Fisiopatologia

As metástases cerebrais são resultado da disseminação hematogênica de tumores. A distribuição no interior do cérebro se assemelha à distribuição do fluxo sanguíneo, sendo 80% nos hemisférios cerebrais, 15% no cerebelo e 3% no tronco cefálico.82 As metástases cerebrais tendem a ocorrer nas áreas limítrofes da circulação arterial e nas áreas de junção entre a matéria cinzenta e a matéria branca.84 As características principais das metástases cerebrais são edema cerebral e pressão intracraniana elevada, além de serem fatores que contribuem significativamente para a disfunção e a morbidade neurológica.85 Os mecanismos de formação de edema são complexos e incluem edema vasogênico secundário ao aumento na permeabilidade capilar, edema hidrocefálico causado pela obstrução no fluxo de líquido cerebroespinal e estase produzida pela obstrução da drenagem venosa.85

 

Apresentação

Embora a maior parte dos pacientes com metástases cerebrais tenha diagnóstico conhecido de câncer, alguns se apresentam com uma nova descoberta de algum tumor intracraniano. Alguns pacientes que se apresentam inicialmente com sintomas neurológicos têm um câncer cerebral primário. As metástases cerebrais podem ser o único sítio de doença conhecida em pacientes com um tumor primário desconhecido.86 As metástases cerebrais se apresentam de várias maneiras, porém a cefaleia é o sintoma mais comum.87 Os sintomas presentes dependem da localização da lesão no interior do cérebro; os sintomas lateralizantes são comuns e incluem fraqueza focal e déficits sensoriais. Dificuldades na fala, desequilíbrio e disfunção cognitiva também são sintomas comuns. As convulsões ocorrem em aproximadamente 10% de pacientes e são mais comuns nos casos de lesões múltiplas.84 Alguns pacientes se apresentam abruptamente depois de uma hemorragia tumoral.

 

Diagnóstico

As metástases cerebrais são mais bem diagnosticadas com IRM realçada por contraste, que é uma técnica superior à TC realçada por contraste e à IRM sem contraste [ver a Figura 3].88 Embora seja uma técnica menos sensível, principalmente nos casos de metástases na fossa posterior, a TC realçada por contraste poderá ser usada nas situações em que houver contraindicação para o uso de IRM. A TC sem contraste é a técnica preferida nos casos em que houver suspeita de hemorragia intracraniana.84,88

 

 

 

Figura 3: Uma mulher com 54 anos  com câncer metastático no ovário que se apresentou com cefaleias e convulsões motoras simples no lado esquerdo sem perda de consciência. A imagem T2 mostra a presença de um edema peritumoral extensivo com um leve deslocamento na linha média.

 

Tratamento

De maneira geral, o prognóstico de pacientes com metástases cerebrais não é bom.89 A pontuação de desempenho do paciente, preditor mais importante de sobrevida, pode orientar a seleção da terapia.90 Os sistemas de pontuação prognóstica facilitam a avaliação dos benefícios terapêuticos.90-93 Os pacientes com nível muito baixo de desempenho possivelmente sejam mais bem atendidos somente com tratamento de suporte. A administração de glicocorticoides é indicada em todos os pacientes sintomáticos com edema cerebral secundário a metástases cerebrais. Embora os glicocorticoides reduzam o edema peritumoral e a compressão dos tecidos do cérebro dentro de algumas horas, o modo exato de ação não é totalmente conhecido; ele inclui redução na permeabilidade capilar e possivelmente aumente a eliminação do líquido edematoso.85 A dexametasona é o glicocorticoide usado com mais frequência para esse tipo de indicação, embora outros glicocorticoides também sejam eficazes se forem administrados em doses equipotentes.94 A dexametasona é o glicocorticoide preferido por seus efeitos mineralocorticoides mínimos e pela meia vida mais longa. A dose e o programa ideal de aplicação ainda são desconhecidos, mas, mesmo assim, utiliza-se com frequência uma dose inicial de 10 a 16 mg IV em intervalos de 6 horas ou 8 mg duas vezes ao dia. A administração de 1 a 2 mg quatro vezes ao dia possivelmente tenha o mesmo nível de eficácia em comparação com doses mais elevadas e menos tóxicas em pacientes sem herniação iminente, sendo que essa dosagem deve ser usada apenas em pacientes que não sejam gravemente sintomáticos.95,96 Devido à excelente biodisponibilidade, a dexametasona oral poderá ser administrada em pacientes com atividade mental intacta e funcionamento normal do trato gastrointestinal. A dose pode ser reduzida gradualmente na medida em que os pacientes começarem a apresentar melhoras sintomáticas. Provavelmente os pacientes assintomáticos não precisem se submeter à terapia com corticosteroides. A osmoterapia com manitol é uma opção para reduzir edemas cerebrais, embora não exista nenhum estudo envolvendo pacientes com tumores no cérebro.85,97 A osmoterapia não é indicada para a maior parte dos pacientes com metástases cerebrais e deve ser reservada para pacientes gravemente enfermos depois de edema cerebral. Em situações raras se utilizam técnicas como intubação e hiperventilação com anestesia geral.

As convulsões ocorrem em aproximadamente 10% de pacientes com metástases cerebrais; esses pacientes devem receber tratamento agressivo. Os pacientes não convulsivos não têm nenhum benefício com o uso de medicações antiepilépticas profiláticas.98-101 O tratamento de convulsões refratárias ou de estado epiléptico em pacientes com tumores cerebrais é o mesmo tipo de tratamento aplicado em pacientes não cancerosos.102,103 A Tabela 6 apresenta a descrição do gerenciamento de hipertensão intracraniana e de convulsões.

Procedimentos como ressecção, radioterapia, ou ambos são oferecidos aos pacientes com bom estado de desempenho, com sobrevida medida em meses e doença extracraniana passível de controle.104,105 A cirurgia citorredutora reduz rapidamente a pressão intracraniana e fornece tecidos nos casos de pacientes sem diagnóstico histológico anterior. Embora a radioterapia cerebral total tenha sido utilizada com frequência no passado, a radiocirurgia esterotáxica do cérebro está assumindo um papel cada vez mais relevante no tratamento de pacientes com tumores cerebrais oligometastáticos.106 Aparentemente, a sequência de radioterapia focal versus radioterapia cerebral total não influencia a sobrevida geral, porém a terapia focal pode aumentar a incidência de eventos neurológicos e de toxicidade como resultado da aplicação subsequente de radiação total no cérebro.

 

Emergências Cardiovasculares

Efusão Pericárdica Maligna e Tamponamento

As efusões pericárdicas são comuns em pacientes portadores de câncer, embora a maior parte dessas efusões seja assintomática e não precise de tratamento terapêutico. Efusões pericárdicas malignas são preditoras de maus prognósticos.107

 

Fisiopatologia

As efusões pericárdicas podem resultar de metástases para o pericárdio, de invasões diretas por cânceres ou do próprio tratamento. Grandes acúmulos ou acúmulos rápidos de efusões elevam a pressão interna do pericárdio até ela se equalizar com a pressão intracardíaca, causando alterações no enchimento ventricular e redução no débito cardíaco.108 O acúmulo lento de efusões poderá atingir grandes volumes sem produzir sintomas.

 

Apresentação

Os pacientes com pequenas efusões pericárdicas e com efusões pericárdicas de crescimento volumétrico lento possivelmente apresentem poucos sintomas ou nenhum sintoma. As efusões pericárdicas pequenas ou moderadamente grandes são observadas com frequência nas imagens por TC de pacientes cancerosos sem nenhum sintoma óbvio que possa ser atribuído à efusão. Alguns pacientes permanecem assintomáticos mesmo nas situações em que apresentarem grandes efusões. Os sintomas mais comuns de efusão pericárdica incluem dispneia, dor torácica, tosse, disfagia e rouquidão. As principais descobertas físicas são taquicardia, sons cardíacos distantes, distensão venosa jugular fixa, edema periférico e pulso paradoxo. O tamponamento cardíaco pode se apresentar com um exagero dos sintomas e sinais mencionados acima, além de hipotensão e choque.108,109 De maneira geral, os eletrocardiogramas mostram complexos QRS de baixa tensão, alterações ST-T inespecíficas e alternância elétrica; as radiografias torácicas provavelmente revelem a presença de uma silhueta ampliada do coração [ver a Figura 4].109

 

Diagnóstico

A ecocardiografia, método diagnóstico preferido de efusão pericárdica e tamponamento, confirma a presença de efusão e gera informações hemodinâmicas como a presença de fisiologia de tamponamento cardíaco, em especial o colapso ventricular direito no final da diástole [ver a Figura 5].110 A TC e a IRM também geram informações anatômicas importantes como tumores intracardíacos e invasão pericárdica por tumores.111 A avaliação citológica do líquido pericárdico geralmente revela a presença de células malignas embora a sensibilidade seja fraca.112 As biópsias são importantes nos casos em que não houver diagnóstico histológico.

 

Tratamento

As efusões assintomáticas não precisam de tratamento. As intervenções urgentes são necessárias nas situações em que os pacientes apresentarem sintomas ou deterioração clínica. Pericardiocentese guiada por ecocardiografia é um procedimento seguro que alivia efetivamente os sintomas.113 As efusões pericárdicas malignas podem também ser tratadas por meios cirúrgicos ou através da colocação de um dreno pericárdico. Os pacientes com malignidades sensíveis à quimioterapia ou à radiação poderão ser tratados com quimioterapia sistêmica, quimioterapia intrapericárdica ou radiação para atenuar os sintomas.114

 

Tabela 6: Gerenciamento de Hipertensão Intracraniana e de Convulsões

 

Problema

Intervenção

Dosagem e Comentários

 

Hipertensão Intracraniana

Dexametasona

4 a 16 mg por dia em doses divididas; doses mais elevadas podem ser usadas em pacientes com sintomas graves.

 

Manitol

1 g/kg IV; a dose poderá ser repetida com 0,25 a 0,5 mg/kg em intervalos de 3 a 6 horas; esse tipo de intervenção não é recomendado para uso rotineiro em pacientes com condições críticas.

 

Convulsões

Lorazepam

0,1 mg/kg/IV a 2 mg por minuto; a dose total pode ser coberta em 4 mg.

 

Fenitoina

20 mg/kg IV a 50 mg por minuto (25 mg/minuto em pacientes idosos e em pacientes com distúrbios cardiovasculares).

Fosfenitoina

25 mg/kg PE a 150 mg por minuto .

 

PE (phenytoin equivalents) = equivalentes da fenitoina.

 

Síndrome da Veia Cava Superior

A síndrome da veia cava superior (SVCS, do inglês superior vena cava syndrome) é o resultado da compressão ou oclusão da veia cava superior e se apresenta nas formas aguda ou subaguda. As doenças malignas são as causas mais comuns de SVCS, embora diversas condições benignas também produzam a doença, tais como histoplasmose, mediastinite fibrosante e trombose na veia cava superior, geralmente secundária a linhas venosas permanentes ou a eletrodos de marca-passo.115-117 Os maiores vilões entre as malignidades são linfoma e câncer pulmonar.115

 

 

Figura 4: Uma mulher de 50 anos  com carcinoma pulmonar metastático de células não pequenas e efusão pericárdica maligna com tamponamento cardíaco. O eletrocardiograma mostra taquicardia e complexos QRS de baixa tensão de diversos tamanhos (alternância elétrica). Esta figura é uma cortesia do Dr. Donald Brown, dos Hospitais e Clínicas da Universidade de Iowa.

 

Fisiopatologia

Os tumores no mediastino médio ou anterior ou linfonodos e tumores paratraqueais e precarinais com origem no brônquio do lobo superior direito são as causas mais comuns da síndrome da veia cava superior.118 A veia cava superior de paredes finas é facilmente comprimida por tumores, sendo que sua oclusão cria problemas para a drenagem do sangue proveniente da cabeça, pescoço e das extremidades superiores e resulta na formação de colaterais.119

 

 

Figura 5: Uma mulher de 50 anos  com carcinoma pulmonar metastático de células não pequenas e efusão pericárdica maligna com tamponamento cardíaco. O ecocardiograma cardíaco mostra uma grande efusão pericárdica. Esta figura é uma cortesia do Dr. Gardar Sigurdsson dos Hospitais e Clínicas da Universidade de Iowa.

 

Apresentação

De maneira geral o início da SVCS é insidioso e poderá ocorrer rapidamente, principalmente nos casos de trombose aguda ou de tumores com proliferação rápida. Alguns dos sintomas mais comuns incluem rosto ou pescoço inchado, braços inchados, dispneia, tosse e aumento na proeminência das veias torácicas. Alguns pacientes se apresentam também com dor torácica, disfagia, rouquidão, cefaleia, confusão, tontura, síncope e ortopneia.118,119 Os sintomas se agravam sempre que o paciente se curvar para frente. As descobertas físicas incluem pletora facial e edema na face, edema nas extremidades superiores e veias dilatadas no tórax como consequência do aumento no fluxo sanguíneo colateral. Embora, usualmente, a SVCS seja incluída no grupo de emergências oncológicas, os óbitos causados por esse tipo de síndrome não são comuns e, geralmente, não há necessidade de tratamento emergencial.120 A proposta de um sistema de classificação da síndrome da veia cava superior poderá ajudar a orientar a terapia.119

 

Diagnóstico

De maneira geral os estudos de imagens confirmam o diagnóstico de SVCS. Embora, com frequência, as radiografias torácicas revelem a presença de uma massa hilar direita, a falta de especificidade das descobertas não permite fazer o diagnóstico. A TC com contraste intravenoso ainda é o método diagnóstico mais útil [ver a Figura 6]. Embora geralmente não seja utilizada, a venografia também é uma opção, a não ser que intervenções como colocação de stent façam parte do planejamento. A angiografia por ressonância magnética é uma opção bastante útil nos casos de contraindicação de TC com contraste intravenoso.

 

Tratamento

Na maioria das vezes, a síndrome da veia cava superior não é uma emergência real, sendo que geralmente o tratamento de pacientes sem diagnóstico conhecido de câncer poderá ser adiado até a obtenção de uma biópsia.

Técnicas como broncoscopia e mediastinocopia para obtenção de biópsias com fins diagnósticos podem ser executadas com segurança no contexto de SVCS.121 Pacientes com sintomas graves, como edema cerebral, edema laríngeo sintomático ou hipotensão, precisam de terapia imediata.119 A colocação de stent endovascular alivia rapidamente os sintomas.122 A radioterapia é uma opção usada com frequência e deve ser iniciada em caráter de urgência, porém somente após a biópsia. A radiação também é muito útil nas situações em que tenham sido colocados stents endovasculares. A administração de glicocorticoides diminui os sintomas em pacientes com malignidades que reagem aos esteroides (p.ex., linfoma), porém nos casos em que a malignidade subjacente for desconhecida, os glicocorticoides podem confundir o diagnóstico caso sejam administrados antes da biópsia, principalmente em pacientes com linfoma. A aplicação de esteroides não tem nenhuma utilidade nos casos de SVCS causada por câncer de pulmão.123 Com frequência, a trombólise orientada por cateter, em combinação com a colocação de stent endovascular, é uma alternativa que poderá ser utilizada nos casos de trombo oclusivo na veia cava superior.124 Embora seu papel ainda seja desconhecido, a anticoagulação poderá ser considerada nos casos em que a obstrução tenha sido secundária a um trombo e em casos selecionados após a colocação de stent endovascular. A quimioterapia talvez seja eficaz para aliviar os sintomas, principalmente se a malignidade subjacente for sensível a esse tipo de terapia, como, por exemplo, linfoma, câncer pulmonar de células pequenas ou tumores de células germinativas. O prognóstico se fundamenta basicamente na malignidade subjacente.

 

Emergências Hemotológicas

Hiperviscosidade Causada por Proteínas Monoclonais

Define-se hiperviscosidade como a resistência intrínseca crescente ao fluxo de líquidos, embora a reologia do sangue seja extremamente complicada por causa dos elementos celulares e acelulares.125 Ocasionalmente, a hiperviscosidade sérica secundária ao aumento na concentração de imunoglobulinas no soro ocorre em distúrbios de células plasmáticas, tais como mieloma múltiplo e macroglobulinemia de Waldenström (MW).

 

Fisiopatologia

A hiperviscosidade observada nos distúrbios de células plasmáticas é resultado de um aumento na produção de imunoglobulinas.126 A hiperviscosidade ocorre em até 30% de pacientes com macroglobulinemia de Waldenström no momento do diagnóstico127, embora seja menos comum nos casos de mieloma múltiplo.128 A MW se caracteriza pela produção de grandes quantidades de IgM, uma molécula pentamérica de grandes proporções. Concentrações elevadas de IgM alteram o fluxo sanguíneo nos leitos dos capilares e produzem sintomas típicos de hiperviscosidade. A probabilidade de causar hiperviscosidade clinicamente aparente é bem menor com a IgA e IgC.

 

Apresentação

O início dos sintomas de hiperviscosidade geralmente é gradual, com predominância dos sintomas provenientes do sistema nervoso central (SNC) e dos olhos. No momento do diagnóstico as queixas mais comuns incluem visão turva ou perda de visão, cefaleia, vertigem, tontura, tinido, surdez repentina, diplopia e ataxia. Embora seja rara, a hiperviscosidade acentuada poderá produzir confusão, demência, perturbações na consciência, acidente vascular cefálico ou coma.129 Com frequência, o exame físico revela a presença de papiledema, hemorragia retinal, veias retinais dilatadas, como consequência da trombose nas veias retinais, e hemorragia nas mucosas. Em parte, a púrpura cutânea é secundária a defeitos plaquetários qualitativos e quantitativos.

 

Diagnóstico

O diagnóstico de hiperviscosidade requer um índice elevado de suspeitas. Muitos pacientes têm diagnóstico conhecido de algum distúrbio proliferativo de células plasmáticas no momento do diagnóstico, porém outros pacientes se apresentam com hiperviscosidade como a primeira manifestação da doença. Não existe teste diagnóstico perfeito. O exame de esfregaços de sangue possivelmente revele a presença de formação de rouleaux (pilhas) de eritrócitos. É imprescindível medir as concentrações de imunoglobulina. As medições da viscosidade sérica devem ser interpretadas com muita cautela. A viscosidade normal varia entre 1,4 a 1,8 centipoises (cp); usualmente os sintomas ocorrem com viscosidades plasmáticas acima de 4 a 5 cp, embora o limiar de viscosidade varie consideravelmente entre os pacientes. Viscosidades plasmáticas 4 a 5 cp geralmente correspondem a níveis de IgM de pelo menos 3 g/dL.126 As hiperviscosidades clínicas são raras com viscosidade igual ou inferior a 3 cp,130 sendo que em um estudo, a maioria dos pacientes sintomáticos apresentava um nível de viscosidade acima de 8 cp.131 De maneira geral, não é necessário fazer o rastreamento de hiperviscosidade em pacientes com IgM abaixo de 4 g/dL e IgG inferior a 6 g/dL.129 A viscosidade tem uma relação logarítmica com os níveis de proteína monoclonal; após a ocorrência dos sintomas, mesmo pequenos aumentos adicionais na proteína monoclonal poderão produzir sintomas graves, enquanto que reduções modestas poderão melhorar substancialmente os sintomas.

 

 

Figura 6: Um homem de  33 anos  que se apresentou com edema facial e ortopneia. A varredura por tomografia computadorizada mostra uma grande massa mediastinal anterior com compressão grave da veia cava superior na imagem coronal (a) e na imagem transversal (b).

 

Tratamento

O início imediato da terapia é indicado para pacientes sintomáticos. Sempre que for possível, recomenda-se evitar transfusões de hemácias levando-se em consideração o risco de agravamento da hiperviscosidade. Plasmaférese é o método mais rápido para reduzir a concentração das proteínas monoclonais e, consequentemente, os sintomas de hiperviscosidade.132 Os pacientes com macroglobulinemia de Waldenström (MW) respondem particularmente bem, tendo em vista que a maior parte da proteína monoclonal IgM se localiza no interior do espaço intravascular; a plasmaférese simples é suficiente. Possivelmente os pacientes com IgA ou IgG tenham de repetir a plasmaférese para aumentar a eficiência da resolução dos sintomas.132 Em última análise, a plasmaférese é uma medida paliativa, sendo necessário fazer um tratamento da malignidade subjacente para aumentar o tempo de duração dos efeitos benéficos.

 

Hiperleucocitose e Leucostase

Hiperleucocitose se refere a um aumento dramático na quantidade de leucócitos [ver a Figura 7]. Embora não exista nenhum critério universal consensual, em geral define-se hiperleucocitose como uma contagem total de leucócitos superior a 50 x 109/L ou 100 x 109/L. Os sintomas de perfusão tecidual alterada, produzidos pela oclusão de vasos menores por leucócitos, são emergências médicas observadas com maior frequência nos casos de leucemia aguda com contagem elevada de células precursoras.133 O tratamento inadequado da leucostase tem um índice elevado de mortalidade precoce de até 40%. Raramente as leucemias crônicas causam leucostase, mesmo nos casos de elevações extremas na contagem de leucócitos. A hiperleucocitose desenvolve em mais de 10% dos casos de leucemia mielóide aguda e provavelmente seja mais comum em crianças. Há uma probabilidade menor de que a leucemia linfoblástica aguda (LLA) resulte em leucostase. Há também relatos de hiperviscosidade em pacientes com eritrocitose grave (policitemia) e trombocitose.134

 

 

 

Figura 7: Um homem de 32 anos  com cefaleias, escoriações, hemorragia gengival e falta de ar. Observam-se grandes mieloblastos múltiplos no esfregaço de sangue (coloração de Wright-Giemsa) indicando a presença de leucemia mieloide aguda. Essa figura é uma cortesia do Dr. Sergei Syrbu dos Hospitais e Clínicas da Universidade de Iowa.

 

Fisiopatologia

Inicialmente acreditava-se que os sintomas de leucostase eram causados pelo grande número de leucócitos em circulação, resultando em um fluxo lento de sangue capilar e em isquemia tecidual;135 entretanto, aparentemente, fatores intrínsecos às células leucêmicas desempenham um papel patogênico importante. Por exemplo, pacientes com leucemia mieloide aguda podem ter leucostase sintomática com contagem de células precursoras inferior a 100 x 109/L, ao passo que os pacientes com leucemia linfocítica crônica (LLC) geralmente apresentam células de LLC em circulação acima de 300 x 109/L na ausência de leucostase. Características dimensionais, de deformação e de aderência das células precursoras, assim como a propensão para causar danos endoteliais, desempenham algum tipo de papel no processo.136

 

Apresentação

Com frequência, os sintomas e sinais de leucostase se assemelham à apresentação de hiperviscosidade relacionada a proteínas monoclonais com sintomas oculares proeminentes difusos e no SNC, embora as diferenças sejam perceptíveis. Manifestações pulmonares como dispneia, hipóxia e febre são comuns, com desenvolvimento ocasional de isquemia, priapismo e isquemia intestinal e nos membros.133

 

Diagnóstico

O diagnóstico de leucostase é clínico. Até prova em contrário, deve-se considerar que os pacientes com sintomas sugestivos e elevação significativa na contagem de células precursoras têm leucostase. O histórico e o exame completo devem incluir perguntas sobre sintomas oculares, pulmonares e no SNC. O esfregaço de sangue deverá ser examinado por um patologista ou hematologista com experiência; a terapia deverá ser iniciada imediatamente antes do diagnóstico final fundamentado em testes sofisticados como citometria de fluxo e estudos citogênicos.

 

Tratamento

É imprescindível fazer uma terapia definitiva para tratamento da leucemia subjacente imediatamente após uma citorredução inicial rápida. O tratamento deve iniciar logo após a confirmação da presença de leucostase; postergações desnecessárias aumentam o risco de mortalidade precoce. As transfusões iniciais de eritrócitos somente deverão ser feitas nas situações em que forem absolutamente necessárias; a transfusão abrupta de eritrócitos poderá agravar a leucostase.137 Os pacientes sintomáticos deverão ser tratados com leucoferese, cujo objetivo é reduzir a contagem de células precursoras para menos de 50 x 109/L.132,136,138 Embora o uso de leucoferese seja comum, seu efeito sobre a mortalidade é incerto.139,140 O uso isolado de leucoferese nunca é suficiente, sendo que, invariavelmente, é necessária a aplicação de quimioterapia. Antes da disponibilização do resultado do diagnóstico final, pode-se fazer a citorredução com grandes doses de hidroxiureia. Os relatos indicam que doses de 50 a 100 mg/kg baixam efetivamente as contagens sanguíneas, enquanto se aguarda a aplicação de uma quimioterapia mais definitiva.141 Levando-se em consideração o alto risco de incidência da síndrome de lise tumoral (SLT), os pacientes com hiperleucocitose devem receber terapia profilática agressiva, sendo imprescindível fazer a correção adequada das anormalidades metabólicas. Os pacientes com sintomas focais graves possivelmente tenham algum benefício com a aplicação de uma única dose de radiação em órgãos como o pulmão e o cérebro.142

 

Emergências Infecciosas

As infecções em pacientes cancerosos são comuns e se apresentam como causas substanciais de morbidade e mortalidade. Os pacientes portadores de câncer formam uma população exclusiva com base nas enfermidades subjacentes e na terapia imunossupressiva usada no tratamento das malignidades. As orientações publicadas recentemente da Infectious Diseases Society of America (IDSA) sobre o tratamento de febre em pacientes neutropênicos formam um documento extremamente útil que pode acessado gratuitamente na Internet.143,144

 

Neutropenia Febril

Define-se neutropenia como uma contagem absoluta de neutrófilos (CAN) inferior a 500 células /µL. Contagem absoluta de neutrófilos é o número de leucócitos polimorfonucleares (segmentos) e as respectivas bandas. Em algumas circunstâncias, o termo neutropenia profunda é usado para CAN inferior a 100 células /µL.143 Define-se febre em pacientes neutropênicos como uma única temperatura oral de 38,3°C (101°F), ou mais, ou uma temperatura de 38,0°C (100,4°F), ou mais, com mais de uma hora de duração.143 As medições retais e axilares de temperatura não devem ser incentivadas. A presença de febre em pacientes neutropênicos que fazem quimioterapia é comum, sendo que até 80% de pacientes com malignidades hematológicas desenvolvem febre durante a quimioterapia.145 A neutropenia febril é menos comum em pacientes com tumores sólidos, provavelmente por causa da gravidade reduzida e do menor tempo de duração da neutropenia.

 

Fisiopatologia

A maior parte dos episódios de neutropenia febril em pacientes com câncer ou outros distúrbios hematológicos é o resultado da quimioterapia de supressão medular. O início, a profundidade e o tempo de duração da neutropenia variam de acordo com o regime quimioterápico utilizado. Determinados regimes, em especial aqueles usados no tratamento de leucemia aguda e linfoma agressivo, produzem neutropenia mais grave e mais prolongada. No caso de pacientes que se submetem a uma quimioterapia mielossupressiva para tratamento de malignidades em órgãos sólidos, o nadir neutrofílico ocorre dentro de um período de 5 a 10 dias a partir do início da terapia, sendo que a recuperação de neutrófilos ocorre aproximadamente cinco dias mais tarde. As comorbidades pré-existentes, como, por exemplo, disfunção hepática e insuficiência renal, poderão aumentar a gravidade e a duração da neutropenia. Pacientes com neutropenia causada por leucemia aguda, síndrome mielodisplásica e anemia aplásica, poderão se apresentar com neutropenia febril, na ausência de quimioterapia citotóxica. O risco de febre é mais elevado em pacientes com neutropenia prolongada (mais de sete dias) e nos casos de neutropenia profunda. Os pacientes com períodos neutropênicos breves e sem comorbidades médicas significativas têm baixo risco de incidência de neutropenia febril [ver a Tabela 7].

 

Tabela 7: Fatores que Favorecem o Baixo Risco de Infecção Grave em Pacientes com Neutropenia febril

 

Contagem absoluta de neutrófilos >= 1.000/ µL.

Contagem absoluta de monócitos >=1.000/ µL.

Radiografia torácica normal.

Resultados normais ou minimamente anormais nos testes químicos renais e hepáticos.

Duração da neutropenia < 7 dias.

Resolução esperada da neutropenia em < 10 dias.

Nenhuma infecção em sítios de cateteres intravenosos.

Evidências precoces de recuperação da medula óssea.

Malignidade em fase de remissão.

Temperatura máxima < 39°C (< 102,2°F).

Nenhuma alteração mental ou neurológica.

Nenhum surgimento ou surgimento mínimo de enfermidade.

Sem dor abdominal, vômito ou diarreia.

Sem mucosite.

Sem complicações de comorbidades (p.ex., choque, hipóxia, infecção em órgão profundo).

 

A avaliação formal de risco através do sistema de pontuação da Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) ajuda a fazer a estratificação de pacientes com neutropenia com risco de infecção [ver a Tabela 8].146

 

Microbiologia

A maioria dos pacientes com neutropenia febril possivelmente não tenha nenhuma documentação sobre a etiologia infecciosa. A presença de bacteremia é confirmada em até 25% de pacientes neutropênicos em estado febril, que usualmente são indivíduos com neutropenia profunda e prolongada.143,147 Nas décadas mais recentes ocorreram alterações substanciais no espectro dos patógenos infecciosos causativos.148,149 Recentemente, os organismos gram-positivos se tornaram em parte mais importantes por causa do uso de cateteres venosos permanentes e do uso crescente de terapias antibióticas profiláticas com foco nas bactérias gram-negativas. O procedimento mais comum é isolar os estafilococos coagulase negativos, seguido pelo isolamento de bacilos gram-negativos como os organismos Escherichia coli e Pseudomonas aeruginosa. Os organismos resistentes aos medicamentos, tanto gram-positivos como gram-negativos, são problemas cada vez maiores em pacientes com neutropenia febril.143 O envolvimento dos fungos é menor como causa de febre na fase inicial da neutropenia, embora seja frequente mais tarde durante o curso de neutropenia prolongada, em especial depois de terapia antibiótica.

 

Tabela 8: Sistema de Pontuação do Índice de Risco da Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC)

 

Característica

Peso

 

Carga de neutropenia febril sem sintomas ou com sintomas leves*

5

 

Sem hipertensão (pressão arterial sistólica > 90 mmHg)

5

 

Sem doença pulmonar obstrutiva crônica

4

 

Tumor sólido ou malignidade hematológica sem nenhuma infecção fúngica prévia

 

4

Carga de neutropenia febril sem sintomas ou com sintomas leves*

3

 

Carga de neutropenia febril sem sintomas ou com sintomas moderados*

3

 

Estado ambulatorial

3

 

Idade < 60 anos

2

 

* Carga de neutropenia febril se refere ao estado clínico geral do paciente influenciado pelo episódio neutropênico febril. Essa condição deve ser avaliada de acordo com a seguinte escala: sem sintomas ou com sintomas leves (5 pontos); com sintomas moderados (3 pontos); ou sintomas graves ou o paciente está moribundo (0 pontos). As pontuações de 3 e 5 não são cumulativas. A pontuação máxima é 26. A pontuação de 21 ou mais é uma indicação de risco baixo, enquanto que pontuações inferiores a 21 são indicadoras de risco elevado.

 

Apresentação

Embora o estado febril seja o sintoma mais comum, geralmente os pacientes se apresentam com sintomas ou sinais localizados. A apresentação clínica poderá ser atípica por causa da ausência de neutrófilos e de resposta insuficiente às infecções. Todos os pacientes devem fazer exame físico completo. A cavidade oral deve ser examinada cuidadosamente para verificar a eventual presença de lesões na mucosa ou de doença periodontal. A inspeção e a palpação suave de todos os sítios de cateteres permitem verificar a presença de eritema, sensibilidade ou purulência, e a inspeção da região perianal possibilita verificar a presença de abscessos perianais ou de herpes simples. Não se recomenda a execução de procedimentos como exame retal digital ou qualquer outro tipo de manipulação retal. A avaliação do estado mental do paciente é importante levando-se em conta que as infecções no sistema nervoso central (SNC) poderão se apresentar com sintomas sutis e inespecíficos como confusão. Em pacientes neutropênicos, as manifestações típicas de infecção poderão se alterar, sendo possível a presença de infecções significativas apesar de pouca ou nenhuma inflamação ou de manifestações radiológicas, em comparação com pacientes não neutropênicos.

 

Diagnóstico

A avaliação laboratorial inicial deverá incluir hemograma completo e perfil químico, incluindo creatinina e enzimas hepáticas. Devem-se coletar pelo menos dois conjuntos de culturas de sangue antes da administração de qualquer tipo de antibiótico.143 As culturas deverão ser coletadas em cada lúmen e em uma veia periférica nas situações em que o paciente tiver um cateter venosos central permanente. Recomenda-se obter duas culturas de sangue em veias periféricas nos pacientes que não tiverem uma linha central. É extremamente importante obter espécimes de todos os sítios com suspeita de infecção e uma radiografia torácica em pacientes com sintomas ou sinais respiratórios. Embora os exames rotineiros de culturas de fezes tenham algumas limitações, as amostras de fezes de pacientes com diarreia devem ser enviadas ao laboratório para que sejam feitos ensaios para verificar a presença de Clostridium difficile. A análise de urina (urina tipo 1) em pacientes neutropênicos infectados possivelmente não revele a presença de piúria. Recomenda-se enviar amostras de urina para análise nas situações em que a análise de urina (urina tipo 1) apresentar descobertas anormais. Os pacientes com suspeita de meningite devem fazer punção lombar. A transfusão de plaquetas antes do procedimento para trombocitopenia deve ser inferior a 50.000/µL.150 Os pacientes neutropênicos provavelmente não apresentem leucócitos no líquido cerebroespinhal, mesmo na presença de meningite bacteriana. A preparação de culturas de lesões cutâneas e de qualquer drenagem purulenta, como nos sítios de inserção de linhas, é uma parte importante do processo. O papel de marcadores inflamatórios como a proteína C reativa e a procalcitonina não é muito claro.

 

Tratamento

Os pacientes de alto risco devem ser internados imediatamente e tratados com antibióticos empíricos logo após a obtenção de culturas [ver a Figura 8]. Pacientes de alto risco incluem indivíduos com previsão de neutropenia prolongada e profunda (> 7 dias, contagem absoluta dos neutrófilos [CAN] < 100 células/µL) ou com comorbidades médicas significativas, incluindo insuficiência renal ou hepática, hipotensão, mucosite, pneumonia, início de nova dor abdominal, alterações neurológicas ou suspeita de infecção relacionada ao uso de cateter.143 Além disso, todos os pacientes com pontuação MASCC inferior a 21 são considerados indivíduos de alto risco e devem ser internados para aplicação de terapia antibiótica intravenosa [ver a Tabela 6]. Pacientes neutropênicos sem febre, que apresentarem novos sinais ou sintomas que sugiram a presença de infecção, deverão ser avaliados e tratados como pacientes de alto risco.

Os pacientes de baixo risco têm pontuação MASCC igual ou superior a 21 e, na ausência de comorbidades, pacientes cuidadosamente selecionados poderão receber terapia no ambiente ambulatorial.

 

 

 

Figura 8: Gerenciamento inicial de febre e neutropenia

 

Para que a terapia ambulatorial tenha êxito e seja segura, os pacientes devem ter acesso imediato aos cuidados médicos, sejam confiáveis e tenham um cuidador e pronto acesso a um telefone e transporte no caso de agravamento dos sintomas.

As orientações de gerenciamento da Infectious Diseases Society of America (IDSA) atualmente em vigor recomendam a administração de monoterapia inicial à base de um antibiótico ß-lactâmico antipseudomonas como a cefepima, um carbapenêmico, ou a piperacilina/tazobactam. Outros antibióticos, principalmente agentes ativos contra cocos gram-positivos, podem ser adicionados ao regime inicial nos casos de sintomas graves como hipotensão ou nos casos de infecção documentada como pneumonia, infecção relacionada ao uso de cateter ou infecção cutânea [ver a Tabela 8]. A administração de medicamentos complementares é uma alternativa nos casos de suspeita ou de comprovação de resistência antimicrobiana. A vancomicina (ou qualquer outro medicamento direcionado contra cocos gram-positivos) não é recomendada como componente padrão do regime antibiótico inicial para tratamento de neutropenia febril, apesar de ser uma hipótese a ser considerada em determinadas circunstâncias [ver a Tabela 9]. Deve-se considerar a opção de adicionar vancomicina ou linezolida logo no início do tratamento nas situações em que houver expectativa de infecção causada por S. aureus resistente à meticilina (MRSA, do inglês methicillin-resistant S. aureus). A inclusão de linezolida ou de daptomicina no início do regime de tratamento é uma das alternativas a ser considerada nos casos em que houver suspeita da presença de enterococos resistentes à vancomicina (VRE, do inglês vancomycin-resistant enterococci). Não se recomenda a administração de medicamentos antifúgicos e antivirais como terapia empírica inicial para tratamento de neutropenia febril, a não ser nos casos de suspeita de infecção viral ou fúngica. Testes clínicos randomizados comprovaram que pacientes selecionados para terapia ambulatorial adequada poderão ser tratados com antibióticos orais de espectro amplo, que são comparáveis aos antibióticos intravenosos.151,152 A terapia ambulatorial não tem aceitação geral e muitos médicos se sentem mais confortáveis com o tratamento de neutropenia febril em hospitais. Embora o regime antibiótico ambulatorial ainda não seja muito claro, alguns estudos mostraram que a combinação de amoxilina/clavulanato e ciprofloxacina é uma terapia eficaz.143 A insuficiência de dados não recomenda a administração isolada de fluoroquinolona como tratamento ambulatorial de pacientes com risco baixo de neutropenia. Recomenda-se o uso profilático de fatores que estimulam colônias de granulócitos nas situações em que o risco de neutropenia febril for superior a 20%; o uso rotineiro de fatores de crescimento em pacientes com febre e neutropenia não é recomendável.143,153,154 Embora os fatores de crescimento utilizados em pacientes com neutropenia febril diminua o tempo de permanência hospitalar e agilize a recuperação de neutrófilos, ainda não foram comprovados os efeitos sobre a mortalidade e a morbidade.155

 

Tabela 9: indicações para Adição de um Antibiótico Gram-positivo ao Regime Empírico Inicial

 

Instabilidade hemodinâmica ou qualquer evidência de sepse grave.

Pneumonia documentada por meios radiográficos.

Cultura de sangue positiva para bactérias gram-positivas.

Suspeita clínica de infecção grave relacionada ao uso de cateter.

Infecção cutânea ou em tecidos moles em qualquer sítio.

Colonização com Staphylococcus aureus resistente à meticilina, enterococcus resistente à vancomicina ou Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina.

Mucosite grave.

Nos casos em que a profilaxia com fluoroquinolona for usada antes da ocorrência de neutropenia febril.

 

Enterocolite Neutropênica

Enterocolite neutropênica (ECN), também conhecida por tifilite, é uma síndrome clínica, inicialmente descrita em crianças, observada em pacientes com neutropenia e que se caracteriza pela presença de febre e dor abdominal.156 Provavelmente a patogênese de ECN inclua interação entre danos nas mucosas e neutropenia. Os relatos indicam que a incidência de ECN é de 35% de pacientes adultos com câncer neutropênico; provavelmente a incidência de ECN seja mais alta em determinadas populações.157,158 Sabe-se muito pouco sobre os fatores de risco de ECN, embora, aparentemente, o risco seja maior em crianças, em indivíduos com mucosite, depois do transplante de células-tronco e nas primeiras duas semanas depois de uma quimioterapia.159 A presença de febre em pacientes neutropênicos e evidências radiográficas de espessamento das paredes intestinais em estudos de TC ou ultrassonografia são sugestões diagnósticas.157 O gerenciamento conservador com repouso intestinal, sucção nasogástrica, nutrição enteral e antibióticos de espectro amplo é a indicação mais apropriada para pacientes sem perfuração intestinal.156 Possivelmente seja necessário fazer intervenção cirúrgica de urgência em pacientes com perfuração e peritonite. Pacientes com hemorragia refratária, a despeito da correção com trombocitopenia e coagulopatias, provavelmente sejam candidatos à cirurgia. Os fatores que estimulam a formação de colônias de granulócitos são uma hipótese a ser considerada em pacientes com previsão de neutropenia prolongada ou instabilidade hemodinâmica, apesar da escassez de evidências que comprovem a eficácia desse tipo de abordagem.

 

Febre em Pacientes que se Submeteram a Esplenectomia ou que Tenham Asplenia Funcional

Os pacientes que se submeteram à esplenectomia ou que tenham asplenia funcional têm um grande risco de infecção por bactérias encapsuladas como Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Neisseria meningitis e estreptococos do grupo A.160-162 Essas infecções podem ser generalizadas e ter uma mortalidade de até 50%.163 Os relatos de incidência de sepse em pacientes esplênicos variam substancialmente entre os estudos e os grupos de pacientes, porém varia de 0,2 a 7% por 100 pessoas por ano; o risco permanece elevado, mesmo algumas décadas depois da esplenectomia.164 A identificação precoce e o início imediato da terapia são essenciais, sendo que os pacientes devem manter um estoque de antibióticos para uso logo no início da febre. As infecções em pacientes com asplenia podem se manifestar apenas com febre, embora a presença de sintomas de alguma infecção respiratória também seja uma manifestação frequente. Os sintomas podem evoluir rapidamente para hipotensão, choque circulatório e coagulação intravascular disseminada. Até prova em contrário, todos os pacientes com asplenia em estado febril possivelmente tenham sepse. As descobertas laboratoriais são inespecíficas e os pacientes poderão se apresentar com leucocitose ou leucopenia, embora se observe com frequência um deslocamento para a esquerda na maturação de neutrófilos com a elevação no número de bandas e de precursores de neutrófilos mais imaturos como mielócitos e metamielócitos. As inclusões nucleares remanescentes em eritrócitos (corpos de Howell-Jolly) são comuns nos exames de esfregaços de sangue, embora se observem também outras anormalidades eritrocitárias, incluindo acantócitos (hemácias espiculadas) e células em alvo.162 O tratamento de sepse em pacientes asplênicos inclui aplicação imediata de terapia antibiótica cobrindo as bactérias encapsuladas comuns e tratamento de suporte com aplicação intravenosa de líquidos e suporte circulatório e respiratório, de acordo com a necessidade, nas unidades de terapia intensiva. A terapia inicial deve incluir administração de medicamentos ativos contra cocos gram-positivos. A combinação de vancomicina e ceftriaxona é um regime razoável. Os pacientes com reações anteriores graves de hipersensibilidade aos antibióticos ß-lactâmicos podem receber altas doses de levoflaxacina (750 mg IV diariamente) ao invés de ceftriaxona.

 

Emergências Pulmonares

Obstrução Aguda das Vias Respiratórias

A obstrução das vias respiratórias pode ser causada por qualquer tipo de malignidade, embora seja mais comum em tumores no tórax médio e no mediastino.165 A obstrução dos brônquios é mais comum em crianças por causa do diâmetro menor das vias respiratórias. Os cânceres broncogênicos primários são as causas mais comuns em adultos, sendo que até um terço de pacientes com câncer pulmonar poderá  apresentar obstrução das vias respiratórias durante o curso da doença; surpreendentemente, esse fato não chega a ter significância negativa sobre o prognóstico.166,167 O reconhecimento e o tratamento imediato aliviam os sintomas e melhoram a qualidade de vida.168

 

Fisiopatologia

A compressão externa das vias respiratórias por algum tumor, seja pela disseminação direta ou pelo efeito externo de massa, leva ao estreitamento das vias aéreas.168

 

Apresentação

Os sintomas de obstrução das vias respiratórias são inespecíficos e poderão imitar outras condições subjacentes, tais como doença pulmonar obstrutiva crônica, asma ou bronquite. Dispneia é a manifestação que se apresenta com mais frequência e, em geral, é acompanhada de tosse, respiração ofegante ou estridor.169 A presença de hemoptise ocorre em até 50% de pacientes com malignidades traqueais.170

 

Diagnóstico

O exame físico pode revelar a presença de respiração ofegante focal ou de estridor. Sons respiratórios reduzidos em uma região específica do tórax sugerem a presença de um tipo mais complexo de obstrução. As radiografias do tórax possivelmente revelem a presença de lesão de massa, compressão traqueal ou desvio. A varredura por TC é a modalidade de imagens preferida, tendo em vista que define a anatomia com mais clareza. A broncoscopia apresenta uma visualização direta das vias respiratórias e revela a erosão tumoral no interior das vias aéreas. As amostras de tecido para fins diagnósticos poderão ser coletadas durante a broncoscopia e possibilitar a execução de intervenções terapêuticas simultâneas como colocação de stent ou terapia a laser.

 

Tratamento

A broncoscopia rígida protege a via respiratória em pacientes com obstrução grave e permite a colocação de stents para aliviar a obstrução. Há uma tendência sobre a preferência de stents nos casos de tratamento de obstrução extrínseca ou de fístulas traqueoesofágicas.167 Aparentemente esses procedimentos não melhoram a sobrevida, porém aliviam os sintomas na maioria dos pacientes.166 Os pacientes com erosão tumoral no interior da via respiratória poderão ser tratados com neodímio:ítrio-alumínio-granada (Nd:YAG, do inglês neodymium:yttrium, aluminum-garnet) ou terapia a laser com CO2. Em torno de 76% de pacientes poderão apresentar alívio da dispneia e 94% conseguirão controlar a hemoptise com o tratamento.171 Radioterapia com feixes externos, braquiterapia interbrônquica ou quimioterapia sistêmica são procedimentos que poderão ser aplicados em pacientes com tumores sensíveis.172

 

Hemorragia Aguda nas Vias Respiratórias

Hemoptise maciça é uma complicação rara e atemorizante do câncer e quase sempre é fatal.173,174 Embora existam várias definições de hemoptise maciça, a definição usada com mais frequência é a expectoração de mais de 600 mL em 24 horas.175 Câncer de pulmão provavelmente seja a causa mais provável de hemoptise. Hemorragias nas vias aéreas superiores podem se apresentar com hemoptise, mesmo que o sítio da hemorragia se localize fora da cavidade torácica. Ocasionalmente essas complicações são observadas em pacientes com câncer na cabeça e no pescoço. Eventualmente, sangramentos gastrointestinais bruscos podem imitar hemoptise. Em pacientes com câncer em estado avançado, a hemoptise maciça pode ser um evento terminal e, provavelmente, o controle dos sintomas sem intervenções adicionais seja o procedimento mais apropriado. Com frequência, agitação e falta de ar são condições que podem ser tratadas com inalação de oxigênio e administração intravenosa de narcóticos e benzodiazepinas. Nos pacientes em fase terminal com grande risco de desenvolver episódios hemorrágicos graves, a preparação desses pacientes e das respectivas famílias pode reduzir o trauma associado a esse tipo de evento. O uso de lençóis e fronhas de cor escura, manter à disposição toalhas escuras para cobrir o sítio da hemorragia e manutenção de benzodiazepínicos parenterais (como o midazolam) são procedimentos que ajudam a aliviar os sintomas.

Os pacientes que estiverem fazendo terapia ativa e desejarem se submeter a tratamentos agressivos devem ser transferidos para a unidade de terapia intensiva para execução e monitoramento da terapia. Os pacientes devem ser colocados na posição em decúbito lateral, com o lado da hemorragia presumida voltado para baixo, nas situações em que se conhecer a localização do sítio hemorrágico.176 A via aérea deve ser protegida com intubação traqueal para permitir a execução imediata de uma broncoscopia. As radiografias torácicas e as TC do tórax fornecem informações úteis e facilitam a lateralização da hemorragia. Os angiogramas da artéria brônquica facilitam a identificação do vaso com sangramento nos casos em que não for possível identificar e controlar a hemorragia no momento da execução da broncoscopia. A embolização da artéria brônquica permite controlar a hemorragia com sucesso nos casos em que o vaso com sangramento for identificado.177,178 É extremamente importante localizar e, se possível, corrigir quaisquer anormalidades de coagulação. O fator recombinante VII é uma opção usada com frequência no tratamento de hemoptise maciça em pacientes cancerosos e poderá ser considerado como alternativa nas situações em que outras modalidades de tratamento não tenham sido bem sucedidas.179,180 A radioterapia torácica é um tratamento paliativo para a maior parte dos pacientes, porém recomenda-se não utilizá-la a não ser que o paciente tenha sido estabilizado e a hemorragia tenha sido controlada pelo menos temporariamente.181

 

Os autores não mantêm nenhuma relação comercial com os fabricantes dos produtos ou com os fornecedores dos serviços discutidos neste capítulo.

 

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