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Eletrocardiogramas no pré-operatório

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 01/08/2009

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Eletrocardiogramas no pré-operatório   

 

Eletrocardiogramas pré-operatórios. Fatores relacionados ao paciente são preditores de anormalidades.

Preoperative Electrocardiograms Patient Factors Predictive of Abnormalities. Anesthesiology 2009; 110:1217–22 [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (anesthesiology): 4,596

 

Contexto Clínico

            Eletrocardiogramas (ECG) são realizados rotineiramente no pré-operatório tanto como base para comparações com possíveis alterações peri-operatórias quanto como um rastreamento de alterações significativas que podem modificar o risco cirúrgico e o manejo peri-operatório. A idade é geralmente o único critério utilizado para se determinar a necessidade de eletrocardiogramas pré-operatórios. Embora alguns estudos tenham mostrado que os ECGs de repouso têm algum valor prognóstico em termos de mortalidade geral e cardiovascular, a maioria dos estudos demonstra que os ECGs de repouso são uma ferramenta pobre de rastreamento de doença coronariana oculta, adicionando pouco valor prognóstico às informações clínicas.  Sendo assim, este estudo foi desenhado para determinar se é possível solicitar ECGs apenas para pacientes que tenham uma chance maior de ter uma alteração significativa que alteraria o manejo peri-operatório e se a idade isoladamente é preditiva de alterações eletrocardiográficas significativas.

 

O Estudo

            Foram revisados todos os ECGs pré-operatórios de pacientes com mais de 50 anos agendados no Weiner Center for Preoperative Evaluation (Centro de avaliação pré-operatória Weiner) do Brigham and Women’s Hospital (Boston) durante o período de outubro a novembro de 2003. Este centro de avaliação pré-operatória avalia mais de 85% de todos os pacientes cirúrgicos eletivos. Uma lista de alterações eletrocardiográficas consideradas significativas o bastante para alterar o manejo clínico foi desenvolvida, além de uma lista de fatores relacionados aos pacientes considerados fatores de aumento de risco cardiovascular.

 

Resultados

            Um total de 1.149 ECGs foi avaliado, com 89 pacientes (7,8%) apresentando pelo menos uma alteração significativa. Estes pacientes foram comparados com um grupo de 195 pacientes sem alterações eletrocardiográficas significativas. Pacientes com um maior risco de apresentar alterações eletrocardiográficas significativas que potencialmente afetariam o manejo clínico foram os com idade maior que 65 anos ou os que apresentavam história de insuficiência cardíaca, colesterol elevado, angina, infarto do miocárdio ou doença valvar grave. Cinco pacientes (0,44%) apresentaram alterações de ECG significativas na ausência de fatores de risco. A sensibilidade do modelo foi de 87,6%. Os autores concluem que idade acima de 65 anos continua sendo um preditor independente de alterações eletrocardiográficas pré-operatórias significativas. Os fatores de risco clínicos encontrados apresentaram uma alta sensibilidade e identificaram a quase totalidade (99,56%) dos pacientes com alterações de ECG que poderiam afetar o manejo pré-operatório.

 

Aplicações para a Prática Clínica

            Mais um estudo mostrando que exames solicitados rotineiramente (i.e sem nenhuma indicação clínica) têm pouco impacto no manejo clínico e nos desfechos clínicos. Apenas 0,44% dos ECGs apresentaram alterações significativas não suspeitadas pela história clínica. As alterações eletrocardiográficas significativas consideradas foram: ondas Q, alterações maiores da repolarização (depressão do segmento ST, elevação do segmento ST e alterações significativas da onda T), bloqueio AV de segundo grau ou maior, bloqueio de ramo esquerdo e fibrilação atrial. Embora seja um estudo observacional simples (revisão de ECGs pré-operatórios), seus resultados são de grande importância para a prática clínica. A literatura atual não nos fornece nenhuma diretriz a respeito do corte de idade ou da estratificação de risco para se minimizar a solicitação rotineira de ECGs pré-operatórios desnecessários ou para se maximizar seu rendimento e sua utilidade. Este estudo nos dá algumas informações a este respeito. Idealmente estes achados deveriam ser testados num estudo longitudinal, avaliando desfechos clínicos peri-operatórios, antes de entrarem para a prática clínica, por outro lado a abordagem atual (solicitação rotineira de ECGs pré-operatórios, utilizando apenas a idade como critério, e geralmente utilizando-se o corte de 40 anos) tem menos base científica do que a proposta por este estudo. Sendo assim, talvez ECGs pré-operatórios devam ser solicitados rotineiramente apenas para pacientes com mais de 65 anos ou que apresentem história de insuficiência cardíaca, colesterol elevado, angina, infarto do miocárdio ou doença valvar significativa.

 

Bibliografia

1. Correll DJ, Hepner DL, Chang C, Tsen L, Hevelone ND, Bader AM. Preoperative Electrocardiograms Patient Factors Predictive of Abnormalities. Anesthesiology 2009; 110:1217–22

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