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PR prolongado e prognóstico no longo prazo

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 01/08/2009

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PR prolongado e prognóstico no longo prazo

 

Prognóstico de longo prazo de indivíduos com intervalo PR prolongado ou bloqueio átrio-ventricular de primeiro grau.

Long-term Outcomes in Individuals With Prolonged PR Interval or First-Degree Atrioventricular Block. JAMA. 2009;301(24):2571-2577 [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (JAMA): 25,547

 

Contexto Clínico

            Prolongamento do intervalo PR, mais comumente conhecido como bloqueio átrio-ventricular de primeiro grau (BAV de 1º grau = PR maior que 200 ms) é encontrado com frequência na prática clínica. O intervalo PR é determinado pelo tempo de condução do nó sinusal até os ventrículos, integrando, desta forma, informações sobre diversos locais do sistema de condução cardíaco. O BAV de 1º grau pode ser resultado de atrasos na condução nos átrios, no nó AV e/ou no sistema His-Purkinje. Inúmeras são as causas conhecidas de BAV de 1º grau, dentre as quais vale a pena lembrar doença isquêmica do coração, doenças degenerativas do sistema de condução, doença cardíaca congênita, doenças do colágeno, doenças inflamatórias e medicações. Entretanto, em indivíduos assintomáticos, ambulatoriais, o BAV de 1º grau tipicamente ocorre na ausência de doença cardiovascular aguda. A significância clínica do BAV de 1º grau neste grupo de pacientes não é conhecida. Alguns estudos realizados em militares jovens e saudáveis sugeriram que o BAV de 1º grau tem um prognóstico benigno, entretanto um estudo realizado em homens de meia idade sugeriu que o BAV de 1º grau pode estar associado com um risco aumentado de doença coronariana. Com base nestas considerações os autores realizaram um estudo prospectivo para determinar a significância clínica do BAV de 1º grau em indivíduos ambulatoriais.

 

O Estudo

            Estudo de coorte prospectivo, com base na comunidade, que avaliou 7.575 indivíduos do Estudo de Framingham (idade média = 47 anos, 54% mulheres) que haviam realizado um eletrocardiograma (ECG). Esta coorte foi avaliada prospectivamente desde as avaliações de base (1968 – 1974) até 2007. O modelo de Cox ajustado para múltiplas variáveis foi utilizado para examinar as associações entre BAV de 1º grau e a incidência de eventos arrítmicos e morte. Os principais desfechos avaliados foram fibrilação atrial (FA) incidente, implantação de marca-passo e mortalidade por todas as causas.

 

Resultados

            Durante o seguimento, 481 participantes desenvolveram FA, 124 necessitaram implantar um marca-passo e 1.739 morreram. Na avaliação de base, 124 participantes tinham intervalo PR > 200ms. Para aqueles com BAV de 1º grau comparados com os sem BAV, as taxas de incidência por 10.000 pessoas-ano foram de 140 (IC95% 95 – 208) versus 36 (IC95% 32 – 39) para FA; 59 (IC95% 40 – 87) versus 6 (IC95% 5 – 7) para implantação de marca-passo e 334 (IC95% 260 – 428) versus 129 (IC95% 123 – 135) para mortalidade geral. Os aumentos de risco absoluto correspondentes foram 1,04% para FA; 0,53% para implantação de marca-passo e 2,05% para mortalidade geral por ano. Na análise multivariada, cada aumento de 20 ms no intervalo PR associou-se com um risco relativo ajustado (RR) de 1,11 (IC95% 1,02 – 1,22; p=0,02) para FA; 1,22 (IC95% 1,14 – 1,30; p<0,001) para implante de marca-passo e 1,08 (IC95% 1,02 – 1,13; p=0,005) para mortalidade geral. Indivíduos com BAV de 1º grau apresentaram o dobro do risco de FA (RR:2,06 IC95% 1,36 – 3.12; p<0,001), o triplo do risco de implantar um marca-passo (RR:2,89 IC95% 1,83 - 4,57; p<0,001) e um risco 1,4 vezes maior de morrer (RR:1,44 IC95% 1,09 – 1,91; p=0,01). Os autores concluem que o prolongamento do intervalo PR em pacientes ambulatoriais está associado com riscos aumentados de FA, de implantação marca-passo e mortalidade geral.

 

Aplicações para a prática Clínica

            É uma coorte com uma amostra representativa da comunidade, com um grande período de seguimento e com avaliações periódicas de desfechos de forma sistemática (estudo de Framingham), o que torna seus resultados absolutamente válidos. Estes resultados opõem-se à percepção de longa data de que bloqueio AV de primeiro grau tem um prognóstico benigno. Esta crença, em parte, se deve ao fato de que os estudos prévios foram feitos predominantemente com pacientes mais jovens e saudáveis2,3,4. Uma limitação menor do estudo se deve ao fato de que se utilizou apenas um ECG de base realizado pela manhã e o intervalo PR apresenta uma variação circadiana e varia ao longo do tempo.

            Assim, embora este estudo tenha demonstrado que o prolongamento do intervalo PR não é tão benigno como se imaginava, o seguimento apropriado para pacientes com BAV de primeiro grau encontrado num ECG de rotina ainda não está determinado, sendo necessários novos estudos para responder esta pergunta.

 

Bibliografia

1. Cheng S, Keyes MJ, Larson MG, McCabe EL, Newton-Cheh C, Levy D, Benjamin EJ, Vasan RS, Wang TJ. Long-term Outcomes in Individuals With Prolonged PR Interval or First-Degree Atrioventricular Block. JAMA. 2009;301(24):2571-2577.

2. Packard JM, Graettinger JS, Graybiel A. Analysis of the electrocardiograms obtained from 1000 young healthy aviators; ten year follow-up. Circulation. 1954; 10(3):384-400.

3. Mymin D, Mathewson FA, Tate RB, Manfreda J. The natural history of primary first-degree atrioventricular heart block. N Engl J Med. 1986;315(19): 1183-1187.

4. Rose G, Baxter PJ, Reid DD, McCartney P. Prevalence and prognosis of electrocardiographic findings in middle-aged men. Br Heart J. 1978;40(6):636- 643.

5. Erikssen J, Otterstad JE. Natural course of a prolonged PR interval and the relation between PR and incidence of coronary heart disease: a 7-year follow- up study of 1832 apparently healthy men aged 40-59 years. Clin Cardiol. 1984;7(1):6-13.

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