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Rastreamento de disfagia no AVC

Autor:

Euclides F. de A. Cavalcanti

Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 08/11/2009

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Rastreamento de disfagia no AVC

 

Sensibilidade do rastreamento de disfagia no AVC agudo por médicos do departamento de emergência1 [Link para Abstract]

 

Fator de impacto da revista (Annals of Emergency Medicine): 3,755

 

Contexto Clínico

            Disfagia orofaríngea, que se caracteriza por alteração de deglutição na fase preparatória oral e/ou faríngea da deglutição, pode ocorrer em até 67% dos pacientes com AVC no departamento de emergência e é um preditor independente de mau prognóstico devido ao risco de aspiração e pneumonia2. Devido a este risco é recomendado avaliar a função da deglutição antes de administrar medicações por via oral ou alimento em todos os pacientes com AVC3, o que geralmente é realizado por um profissional fonoaudiólogo através de uma avaliação estruturada. Alternativamente, podem ser realizados testes de rastreamento de disfagia uma vez que alguns estudos demonstraram que a implementação de protocolos de rastreamento de disfagia após um AVC diminui a incidência de pneumonia4,5.

 

O Estudo

            Este estudo foi realizado para determinar se o médico do departamento de emergência pode identificar com acurácia os pacientes de baixo risco de aspiração através de um teste de rastreamento de fácil aplicação. Foi um estudo prospectivo e realizado em um único centro que comparou o teste de triagem realizado pelo médico emergencista com avaliação fonoaudiológica formal. Foram analisados 84 pacientes com AVC que se apresentaram no departamento de emergência e com escore de coma de Glasgow > 12.

            O teste de disfagia foi desenvolvido pelo departamento de fonoaudiologia do hospital e o médico do departamento de emergência de plantão conduziu o teste. O único treinamento que os médicos receberam foi uma explicação da autora do estudo.

            O teste aplicado foi o seguinte:

1 – Na primeira fase do teste, os pacientes foram considerados de risco para disfagia caso apresentassem: 1) queixa de dificuldade em deglutir; 2) alterações na qualidade da voz; 3) assimetria facial; e 4) afasia de compreensão ou expressão.

2 – Os pacientes sem nenhuma das anormalidades acima foram submetidos a teste de deglutição em posição sentada com 10 ml de água em um copo. Os pacientes foram considerados com alteração de deglutição se apresentassem tosse ou engasgo, alteração no padrão de voz ou se houvesse queda da saturação de oxigênio > 2% durante o teste ou durante os próximos 2 minutos. Subsequentemente foi realizada avaliação fonoaudiológica completa e os fonoaudiólogos não tinham informação dos resultados do teste de triagem inicial.

 

Resultados

            O teste de triagem detectou a maioria dos pacientes considerados como disfágicos pela avaliação fonoaudiológica estruturada (46 de 48 pacientes – sensibilidade de 96%). A especificidade foi de apenas 56%, ou seja, muitos pacientes caracterizados como de risco para disfagia na triagem inicial não tiveram o diagnóstico confirmado pela avaliação fonoaudiológica subseqüente.

 

Aplicações para a prática clínica

            Em relação a sensibilidade e especificidade do teste, o rastreamento de disfagia realizado pelo médico emergencista tem potencial de ser um bom exame de triagem. Exames de triagem têm que ter alta sensibilidade como a demonstrada no presente estudo, para que pacientes com a alteração pesquisada não sejam falsamente caracterizados como sadios. É menos importante que um teste de triagem tenha alta especificidade. Testes com alta especificidade são importantes quando se precisa confirmar um diagnóstico, o que é menos importante em um teste de triagem.

            As limitações do estudo, como ressaltam os próprios autores, são muitas, tais como a realização em um único centro e com poucos pacientes, tratando-se, portanto, de um estudo preliminar.

            Podemos acrescentar ainda a limitação de não ter sido realizado videodeglutograma nos pacientes, que é o exame “padrão ouro” para a avaliação de disfagia, ou nasovideoendoscopia da deglutição, que é outro exame validado. De fato, um teste de triagem similar a este publicado em 2001 realizou nasovideoendoscopia em todos os pacientes e também demonstrou alta sensibilidade (100%), porém também foi um estudo com poucos pacientes (n=50).6

            Em resumo, ainda faltam estudos para determinar melhor o papel dos testes de triagem na avaliação de disfagia nos pacientes com AVC. No entanto, acreditamos que, na ausência de um profissional fonoaudiólogo habilitado para realizar a avaliação dos pacientes, um teste como o descrito neste estudo poderia identificar pacientes de baixo risco de disfagia e que poderiam iniciar alimentação por via oral.

 

Bibliografia

1.     Turner-Lawrence D E et al. A Feasibility Study of the Sensitivity of Emergency Physician Dysphagia Screening in Acute Stroke Patients. Ann Emerg Med. 2009;54:344-348.]

2.     Smithard DG, Smeeton NC, Wolfe CD, et al. Long-term outcome after stroke: does dysphagia matter? Age Ageing. 2007;36:90-94.

3.     Joint Commission. Stroke Performance Measure Implementation Guide. 2. 2007. Oakbrook Terrace, IL: Joint Commission; 2007.

4.     Hinchey JAM. Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke. 2005;36:1972-1976.

5.     Ramsey DJC. Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients. Stroke. 2003;34:1252-1257.

6.     Lim SHB et al. Accuracy of Bedside Clinical Methods Compared with Fiberoptic Endoscopic Examination of Swallowing (FEES) in Determining the Risk of Aspiration in Acute Stroke Patients Dysphagia 16:1–6 (2001)

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