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Admissões durante a visita médica na UTI e mortalidade

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 18/01/2010

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Admissões durante a visita médica na UTI e mortalidade

 

Associação entre admissão na UTI durante as visitas médicas matinais e mortalidade1 [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (Chest): 5,154

 

Contexto Clínico

Em hospitais universitários, as visitas médicas acadêmicas são importantes para o aprendizado de residentes e internos. A inclusão de pacientes e familiares na visita propicia o esclarecimento de dúvidas, mas aumenta a sua duração. Pacientes admitidos no horário em que a visita ocorre podem receber menos atenção e, assim, ter um pior prognóstico, uma vez que muitas condições que levam à admissão em UTI, como sepse2, acidente vascular cerebral3, infarto agudo do miocárdio4 e parada cardiorrespiratória5, beneficiam-se de uma terapia precoce. Assim, o objetivo do presente estudo foi avaliar a associação entre admissões na hora da visita e maior mortalidade.

 

O Estudo

Trata-se de um estudo observacional e retrospectivo, realizado em 4 UTIs da Mayo Clinic (uma clínica, duas cirúrgicas e uma mista), baseado em dados do banco de dados do APACHE III (1994-2007). Nestas unidades, as visitas ocorrem das 8 às 11h. Foram considerados como admitidos no horário da visita pacientes admitidos neste intervalo de tempo. Pacientes admitidos das 13 às 5h foram considerados como admitidos fora do horário de visita. Os demais foram excluídos por poderem ter sido admitidos tanto no horário da visita quanto fora dele, uma vez que este poderia estender-se. Apenas após 2006 na UTI clínica e após 2007 em uma das UTIs cirúrgicas é que intensivistas passaram a pemanecer 24h na unidade.

Foram coletados dados de admissão dos pacientes (origem, demográficos, momento de admissão, APACHE III, mortalidade prevista e relação entre a mortalidade encontrada e a prevista - “standardized mortality ratio” - SMR). O desfecho primário analisado foi a mortalidade hospitalar. Desfechos secundários foram mortalidade na UTI, tempo de internação na UTI e no hospital. Foi realizada uma análise multivariada na intenção de buscar fatores independentemente associados aos desfechos analisados.

 

Resultados

No total, durante o período estudado, houve 49.844 admissões. Destas, 3.580 (7,2%) ocorreram durante a visita. Estes pacientes eram mais graves (APACHE III 50 vs. 45, p<0,001), menos cirúrgicos (16,1% vs. 51,1%, p<0,001) e tinham maior probabilidade de serem admitidos em UTI clínica (47,3% vs. 30,9%, p<0,001).

De uma forma geral, estes pacientes tinham maior mortalidade na UTI (10% vs. 4,9%, p<0,001) e hospitalar (16,2% vs. 8,8%, p<0,001), porém sem diferenças quanto ao tempo de internação. Na análise multivariada, usando como variável dependente a mortalidade hospitalar, a admissão no horário da visita foi um fator independentemente associado ao seu aumento (OR 1,32, IC 95% 1,18-1,48, p <0,001). Nas análises de subgrupo quanto ao tipo de admissão e à unidade em que o paciente foi admitido, a admissão durante a visita permaneceu como um fator independentemente associado à maior mortalidade.

A relação entre a mortalidade encontrada e a mortalidade esperada foi maior no grupo de pacientes admitidos durante a visita. No entanto, nos últimos anos do estudo (2004-2007), esta diferença sumiu. Os autores associaram estes dados ao surgimento de equipes de resposta rápida e a presença de intensivistas 24h nas unidades.

 

Aplicações para a prática clínica

Este estudo mostrou que os pacientes admitidos durante o período da visita eram mais graves, predominantemente clínicos ou provenientes de cirurgia de emergência e tiveram mortalidade hospitalar maior na análise multivariada. Este pior prognóstico pode ser secundário a uma menor atenção que estes pacientes recebem uma vez que a maior parte da equipe estava envolvida nas visitas. Interessantemente, na UTI clínica e em uma UTI cirúrgica, o fato de contar com intensivistas 24h e uma equipe de resposta rápida esteve associado a uma redução da relação entre a mortalidade encontrada e a mortalidade esperada.

Assim, embora não saibamos se estes dados aplicam-se à nossa realidade, a maioria dos pacientes que é admitida na UTI e que necessitam de tratamento, beneficiam-se de uma terapia precoce e o atraso na sua condução pode associar-se a um pior prognóstico.  Estes pacientes devem receber atenção assim que chegarem à UTI e deve haver uma escala que permita que parte da equipe possa dedicar-se ao tratamento do paciente enquanto ocorre a visita médica.

 

Bibliografia

  1. Afessa B, Gajic O, Morales IJ, Keegan MT, Peters SG, Hubmayr RD. Association between ICU admission during morning rounds and mortality. Chest. 2009; 136(6):1489-95.
  2. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368–1377.
  3. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, et al. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 2004; 363: 768–774.
  4. Anderson JL, Karagounis LA, Califf RM. Metaanalysis of five reported studies on the relation of early coronary patency grades with mortality and outcomes after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1996; 78:1–8.
  5. Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346:549–556.

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