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Tempo de espera nos pronto-socorros

Autores:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Euclides F. de A. Cavalcanti

Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 01/02/2010

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Tempo de espera nos prontos-socorros

 

Porcentagem de pacientes nos departamentos de emergências dos EUA vistos dentro dos tempos de triagem recomendados1 [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (archives of internal medicine): 9,110

 

Contexto Clínico

            Os tempos de espera nos pronto-socorros dos Estados Unidos têm aumentado muito, este fato pode afetar, de forma diferencial, pacientes de acordo com raça, tipo de seguro de saúde e condição social. De 1997 a 2004 houve um aumento de 36% na mediana de tempo de espera nos pronto-socorros dos Estados Unidos (22 minutos X 30 minutos, respectivamente). Há evidências mostrando que, além de diminuir a satisfação dos pacientes, um tempo de espera elevado limita o acesso, está associado com aumento do número de pacientes que vão embora sem serem vistos por um profissional de saúde, e com atrasos clinicamente significantes para iniciar os cuidados de pacientes com pneumonia, sintomas cardíacos e dor abdominal2,3,4. Entretanto, o tempo de espera médio pode não ser uma medida confiável de qualidade de atendimento, uma vez que pacientes com quadros menos graves podem esperar mais e pacientes muito graves devem ser atendidos imediatamente. Assim, os autores realizaram um estudo observacional para avaliar a tendência na porcentagem de pacientes do pronto-socorro vistos dentro dos tempos de triagem recomendados de acordo com a categoria de triagem, tipo de seguro de saúde e raça.

 

O Estudo

            Trata-se de um estudo observacional, utilizando dados coletados para o NHAMCS (National Hospital Ambulatory and Medical Care Survey) de 1997 a 2006. O NHAMCS é uma amostra aleatória de visitas ao PS realizado em Hospitais gerais americanos. Uma amostra de 152.000 visitas ao PS foi utilizada, representando 539 milhões de visitas realizadas nacionalmente de 1997 a 2006. O desfecho primário avaliado foi a porcentagem de pacientes com um tempo de espera menor que o limite superior do tempo de espera alvo estabelecido para cada paciente na classificação de risco (triagem). O desfecho primário foi operacionalizado para cada paciente como uma variável binária, atribuindo-se 0 para tempos de espera menores que o tempo alvo e 1 para tempos de espera acima do estabelecido na triagem. Várias variáveis independentes foram avaliadas, dentre as quais raça/etnia, nível de dor e categoria de acuidade (triagem), gênero e tipo de seguro saúde. A acuidade dos pacientes vistos na triagem (classificação de risco) foi classificada em emergência, urgência, semi-urgência e não-urgência.

 

Resultados

            A porcentagem de pacientes vistos dentro do tempo estabelecido na triagem vem declinando numa média de 0,8% ao ano, de 80% em 1997 para 75,9% em 2006 (p< 0,001). Para os pacientes classificados como emergências a porcentagem de pacientes vistos dentro do tempo alvo caiu 2,3% ao ano (59,2% para 48%; p< 0,001) comparados com 0,7% ao ano para os pacientes semi-urgentes (90,6% para 84,7%; p< 0,001). Em 2006, a chance ajustada de ser visto dentro do tempo alvo estabelecido na classificação de risco foi 30% menor que em 1997 (OR – odds ratio: 0,7 IC95% 0,55-0,89). A chance ajustada de ser visto dentro do tempo alvo foi 87% menor (OR: 0,13 IC95% 011-0,15) para pacientes emergenciais comparados aos pacientes semi-urgentes. O tipo de pagamento, isto é, o seguro saúde, não influenciou os resultados. As quedas nas porcentagens de pacientes vistos dentro do tempo de espera alvo foram semelhantes de acordo com a raça/etnia (p para interação= 0,05). Os autores concluem que as porcentagens de pacientes vistos dentro dos tempos de espera recomendados na triagem (classificação de risco) vem caindo de forma constante nos últimos 10 anos, sendo que os pacientes mais graves (classificados como emergências na triagem) são os que têm a maior chance de não serem vistos dentro do tempo recomendado na triagem. Por esta análise, pacientes de diferentes raças/etnias e tipos de seguro saúde forma afetados de forma semelhante.

 

Aplicações para a Prática Clínica

            Trata-se de um estudo observacional grande, que traz informações importantes a respeito da superlotação dos departamentos de emergência nos Estados Unidos, problema que tem ocorrido em escala global. O estudo mostra que os tempos de espera vêm aumentando progressivamente na última década e que estes aumentos na espera têm tido maior impacto justamente sobre aqueles para os quais os pronto-socorros (ou departamentos de emergência) existem, a saber, pacientes com doenças agudas graves, com emergências médicas. O estudo mostra que a porcentagem de pacientes vistos dentro do tempo recomendado pela classificação de risco (triagem) caiu 30% na última década. A questão da superlotação dos pronto-socorros, em parte, é fruto da ausência de uma rede de atenção básica bem estruturada e capaz de ser a porta de entrada para um grande contingente de pessoas com afecções agudas menores ou mesmo afecções crônicas agudizadas de fácil compensação. É claro que inúmeros outros fatores contribuem para a superlotação dos pronto-socorros, como falta de leitos de retaguarda para internação de pacientes, falta de leitos de UTI, cultura medicalizante e hospitalocêntrica, perda de autonomia e capacidade de auto-cuidado, aumento da população (sem a contrapartida de aumento no número de serviços de emergência) e aumento da idade da população, campanhas permanentes mal conduzidas contra a auto-medicação, informações transmitidas pela mídia de forma leviana e encobertas de conflitos de interesse, além da própria cultura do fast food do mundo contemporâneo. Muitas destas causas são estruturais e intimamente ligadas à cultura contemporânea, mas outras podem ser modificadas por políticas públicas. Trata-se de um tema de grande importância para a saúde pública, pois aumentos na espera por atendimento podem ter efeitos deletérios sobre os pacientes mais graves. Umas das medidas que vem sendo implantadas no Brasil (numa velocidade aquém da desejada), e que pode minimizar o impacto dos grandes tempos de espera sobre os atendimentos de emergência, é a implantação do acolhimento com classificação de risco5 (a conhecida triagem, mas realizada com protocolos específicos para classificar prontamente o risco do paciente, certificando-se que os pacientes mais graves serão atendidos mais rapidamente). Entretanto, mesmo com serviços de classificação de risco já bem sedimentados nos Estados Unidos, este estudo mostra que a superlotação acaba aumentando principalmente o tempo de espera dos pacientes mais graves - a despeito da função da triagem de manter baixos os tempos de espera dos pacientes com emergências, este tempo aumentou em paralelo aos tempos de espera de pacientes com condições menos urgentes.

 

Bibliografia

  1. Horwitz LI, Bradley EH. Percentage of US Emergency Department Patients Seen Within the Recommended Triage Time – 1997 to 2006.  Arch Intern Med. 2009;169(20):1857-1865.
  2. Pines JM, Pollack CV Jr, Diercks DB, Chang AM, Shofer FS, Hollander JE. The association between emergency department crowding and adverse cardiovascular outcomes in patients with chest pain. Acad Emerg Med. 2009;16(7):617-625.
  3. Mills AM, Shofer FS, Chen EH, Hollander JE, Pines JM. The association between emergency department crowding and analgesia administration in acute abdominal pain patients. Acad Emerg Med. 2009; 16(7):603-608. 
  4. Pines JM, Hollander JE, Localio AR, Metlay JP. The association between emergency department crowding and hospital performance on antibiotic timing for pneumonia and percutaneous intervention for myocardial infarction. Acad Emerg Med. 2006;13(8):873-878.
  5. Acolhimento e Classificação de Risco nos Serviços de Urgência. Ministério da Saúde, 2009 [Link para Documento Completo].

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