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Tratamento de lactentes com febre no departamento de emergências

Autores:

Flávia J. Almeida

Médica Assistente do Serviço de Infectologia Pediátrica da Santa Casa de São Paulo. Mestre em Pediatria pela FCMSCSP.

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 01/11/2009

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Tratamento de lactentes com febre no departamento de emergências

 

Variações na abordagem de lactentes com febre entre pediatras emergencistas1 [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (pediatrics): 4,789

 

Contexto Clínico

            A febre é uma das queixas mais frequentes nos pronto-socorros. Estima-se que cerca de um terço das visitas a um pronto-socorro pediátrico tenham como queixa principal a febre. Febre sem foco primário aparente ocorre em cerca de 20% das crianças com febre que procuram atendimento de emergência e, embora a maioria apresente condições clínicas sem gravidade é muitas vezes difícil distinguir aquelas com condições mais graves. Crianças pequenas com menos de 90 dias de vida estão sob maior risco de desenvolver infecções mais sérias, tais como meningite bacteriana, bacteremia, pneumonia bacteriana e infecção do trato urinário. Estudos prévios tentaram desenvolver checklists ou escores para determinar a presença de bacteremia ou meningite bacteriana e para servir de guia no manejo de crianças com febre sem foco aparente, entretanto, a despeito de várias diretrizes de manejo, há uma grande variação na prática dos pediatras. Desta forma, os autores objetivaram caracterizar as variações nas decisões de tratamento de lactentes jovens com febre nos serviços de emergência pediátrica no Canadá e documentar a extensão das variações nas abordagens entre os pediatras emergencistas.

 

O Estudo

            Trata-se de um estudo de coorte prospectiva, que incluiu lactentes consecutivos de até 90 dias de vida que se apresentaram a 6 serviços de emergência pediátrica no Canadá, com quadro de febre (caracterizada como temperatura retal = 38oC). Informações foram coletadas no pronto-socorro, além de contato telefônico com as famílias para confirmar a conduta final.

 

Resultados

Foram recrutados 257 lactentes entre 0 e 90 dias de vida. A mediana da idade foi 48,7 dias sendo que 25% tinham menos de 28 dias.

As características de idade gestacional, peso, idade cronológica na admissão, sexo, circuncisão nos meninos, temperatura aferida em casa e na triagem, duração da febre foram semelhantes entre os centros. Em um dos centros, mais crianças chegaram com tosse, de forma significativa; em outro centro, menor número de pais relatou contato com alguém doente na casa. Apesar das diferenças nas queixas, as hipóteses diagnósticas relatadas pelos médicos, com base na história clínica e no exame físico, não foram significativamente diferentes entre os centros; sendo que uma média de 29% dos lactentes tinha a suspeita de infecção bacteriana.

As taxas de coleta de sangue e urina também não foram, significantemente, diferentes entre os centros; mas, as taxas de coleta de líquido céfalo-raquidiano (LCR), pesquisa de vírus respiratório e realização de radiografia de tórax foram diferentes. A coleta de LCR variou de 29% a 62% (figura 1).

 

Figura 1: Testes diagnósticos realizados nos diferentes centros (as barras indicam centros 1 a 6). Os valores indicam a proporção de pacientes.

 

Um total de 55% dos pacientes recebeu antibiótico; documentando-se uma variação significativa no número e tipo de antibiótico utilizado. Ampicilina foi utilizada na maior parte dos casos. Gentamicina foi utilizada em 5% dos lactentes em um centro e em 34% em outro centro. O uso de cefalosporinas variou de 10 a 62%.

A taxa de admissão foi semelhante nos 6 centros: mediana de 64%.

 

Aplicações para a Prática Clínica

Este estudo apresenta como principal vantagem o fato de ser prospectivo. Alguns estudos semelhantes já foram realizados previamente, porém todos retrospectivos.

Algumas hipóteses podem ser feitas para as diferenças de conduta observadas no estudo:

 

  • A formação do médico do pronto-socorro: pediatra geral x emergencista. Vários estudos demonstraram que os emergencistas tendem a ser mais “agressivos” em suas condutas, com avaliações laboratoriais mais completas, maior uso de antibióticos e maiores taxas de internação.
  • Tempo de coleta dos dados: em alguns centros os dados foram coletados em 2 meses e em outros em 4 meses, o que pode ter influenciado na estação do ano, entrando na sazonalidade dos vírus respiratórios. De fato, em um dos centros, os pacientes apresentavam mais tosse e talvez, o diagnóstico clínico de um quadro respiratório de provável etiologia viral, tenha poupado a realização de alguns exames laboratoriais, como a coleta de LCR.
  • O uso da vacina pneumocócica conjugada 7-valente, disponível em apenas 2 das 4 províncias do estudo, quando o mesmo foi realizado. Talvez, o fato de o paciente ter recebido uma ou duas doses da vacina possa ter feito com que a conduta fosse mais conservadora.
  •  

                Na opinião dos editores, um dado que deveria ter sido esclarecido no presente estudo é quanto às diferenças de conduta observadas em recém-nascidos (< 30 dias). Neste grupo de pacientes, nos parece que a conduta na febre sem sinais de localização é bem clara na literatura: coleta de hemograma, hemocultura, provas de atividade inflamatória, urina tipo 1, urocultura, LCR, Rx de tórax; seguidos pela internação e administração de antibióticos, até que se confirme ou se exclua infecção bacteriana. Já para os lactentes com mais de 30 dias de vida, diferenças de conduta para febre sem sinais de localização nos parece bastante esperada, uma vez que neste grupo etário não existe consenso universal, sendo possível uma abordagem inicial com coleta dos exames de sangue e urina e nos lactentes com exame clínico normal, sem sinais de infecção bacteriana nos exames laboratoriais, a alta hospitalar, com ou sem antibiótico, e retorno precoce.

                Desta forma, concluímos que a febre sem sinais de localização em lactentes jovens, queixa muito frequente nos pronto-socorros, é um tema ainda muito controverso, apesar de inúmeras diretrizes já terem sido publicadas. Esperamos que estudos com grande número de pacientes, em breve, esclareçam nossas dúvidas.

     

    Bibliografia

    1.     Goldman RD, Scolnik D, Chauvin-Kimoff L, Farion KJ, Ali S, Lynch T, Gouin S, Osmond MH, Johnson DW, Klassen TP. Practice Variations in the Treatment of Febrile Infants Among Pediatric Emergency Physicians. Pediatrics 2009;124(2):439–445.

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