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Controle pressórico no diabético do tipo 2

Autores:

Euclides F. de A. Cavalcanti

Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 21/03/2010

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Estudo ACCORD - Devemos realizar controle intensivo da pressão arterial nos diabéticos do tipo 2?

 

Efeitos do controle intensivo da pressão arterial na diabetes melitus do tipo 21 [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (New England Journal of Medicine): 50.017

 

Contexto Clínico

            O tratamento padrão para o paciente com diabetes do tipo 2 envolve o controle intensivo da pressão arterial, com meta de se manter a pressão arterial sistólica abaixo de 130 mmHg e a pressão arterial diastólica abaixo de 85 mmHg2. Dentre as evidências que corroboram esta recomendação, que até o presente estudo era consenso entre os especialistas, destacamos as seguintes:

 

1 – Estudo UKPDS – estudo prospectivo observacional publicado em 2000 nos quais os pacientes com melhor controle pressórico do estudo tiveram menor incidência de complicações. Os pacientes com menor risco foram aqueles com PAS menor do que 120 mmHg.3

 

2 – Estudo Advance – estudo prospectivo randomizado em que diabéticos foram randomizados para tratamento com dose fixa de indapamida associada a perindopril ou placebo. A incidência de complicações foi menor nos pacientes tratados, porém devemos destacar que nenhum dos grupos manteve a pressão arterial alvo menor do que 130 mmHg por 80 mmHg.

 

3 – Muitos estudos, não necessariamente com diabéticos, indicam que quanto melhor o controle pressórico menor o risco cardiovascular. Sendo os diabéticos pacientes de alto risco cardiovascular, é razoável extrapolar estes dados para estes pacientes, tratando-os mais intensivamente. (ver também: Escolha dos anti-hipertensivos na hipertensão arterial: metanálise)

 

O Estudo

             Um total de 4733 indivíduos com diabetes do tipo 2 com alto risco cardiovascular foram alocados para o estudo.  Os pacientes incluídos tinham que ter 40 anos ou mais associadamente a doença cardiovascular conhecida ou mais do que 55 anos associado a aterosclerose anatômica documentada, albuminúria, hipertrofia ventricular ou pelo menos 2 outros fatores de risco cardiovascular tradicionais (dislipidemia, hipertensão, tabagismo ou obesidade). Os pacientes foram randomizados para terapia da pressão arterial intensiva, visando PAS < 120 mmHg, ou terapia habitual, visando PAS < 140 mmHg. Os pacientes foram seguidos por 4,7 anos em média e o desfecho primário analisado foi de IAM não fatal, AVC não fatal ou morte por causa cardiovascular.

 

Resultados

            Não houve diferença estatisticamente significativa no desfecho primário (desfechos combinados de IAM não fatal, AVC não fatal e morte cardiovascular), morte por qualquer causa ou AVC. A incidência de efeitos adversos graves secundários ao tratamento foi maior no grupo de tratamento intensivo (3,3%) em relação aos pacientes alocados para tratamento habitual (1,3%) (P<0,001)

 

Conclusão dos autores

            Em pacientes com diabetes do tipo 2 com alto risco de complicações cardiovasculares, objetivar uma PAS < 120 mmHg, em comparação com objetivar PAS < 140 mmHg, não reduziu o desfecho combinado de eventos cardiovasculares fatais e não fatais.

 

Aplicações para a Prática Clínica

            Este estudo vai contra um “dogma” atual da medicina, a de que os pacientes diabéticos, por serem indivíduos de maior risco micro e macrovascular devem ter a pressão arterial tratada de forma mais intensiva. No entanto, é preciso ressaltar que os dados do estudo são robustos, e não há outro estudo prospectivo randomizado até o momento que tenha adereçado especificamente o tratamento intensivo versus não intensivo da pressão arterial em diabéticos.

            Embora este provavelmente seja o estudo publicado com dados mais consistentes sobre esta questão e seus resultados aparentemente sejam contrários às recomendações atuais, na opinião destes editores, por hora, seria prematuro rever os alvos do controle pressórico no paciente diabético. O estudo avaliou um alvo pressórico (PAS < 120 mmHg) inferior ao habitualmente recomendado (PAS < 130 mmHg), resultando em pressões arteriais médias bem abaixo do alvo recomendado (PA < 130 x 85 mmHg) - média de pressão no grupo de tratamento intensivo foi de 119,3 x 64,4 mmHg  e a média de pressão no grupo convencional foi de 133,5 x 70,5 mmHg. Na verdade o grupo convencional apresentou uma média pressórica muito mais próxima dos níveis recomendados para diabéticos. Desta forma, é possível que pressões mais baixas causem mais malefício e efeitos colaterais que benefícios no tratamento de pacientes diabéticos, exceto na prevenção de acidentes vasculares cerebrais (RR:0,59 IC95% 0,39-0,89). Assim, estes editores acreditam que este estudo não modifica a recomendação de se manter a pressão arterial abaixo de 130 x 85 mmHg em pacientes diabéticos, com a orientação adicional de que pressões arteriais em níveis abaixo de 120 x 70 mmHg (atingidas farmacologicamente) devam ser evitadas.

 

Bibliografia

  1. The ACCORD Study Group. Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus. published online on March 14, 2010, at NEJM.org. [Link para o artigo original]
  2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-72. [Erratum, JAMA 2003;290:197.]. [link para o documento]
  3. Adler AI, Stratton IM, Neil HA, et al.Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ 2000;321:412-9.

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