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Eficácia dos corticóides na pneumonia comunitária

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 13/06/2010

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Eficácia dos corticóides na pneumonia comunitária

 

Eficácia dos corticóides na pneumonia adquirida na comunidade: um ensaio clínico randomizado, duplo-cego1

 

Fator de impacto da revista (Am J Respir Crit Care Med): 9.792

 

Contexto Clínico

Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma grande causa de morbimortalidade2 e uma das principais causas de internação hospitalar. Sua fisiopatologia envolve uma resposta inflamatória pulmonar e sistêmica excessiva e há alguns estudos3 que sugerem benefício com o uso de corticóide.

Os autores deste estudo holandês propuseram-se a avaliar a eficácia do uso de corticóides sistêmicos no tratamento de pacientes internados por PAC.

 

O Estudo

Foi um estudo clínico randomizado, placebo-controlado, que comparou a eficácia da prednisolona 40mg/dia por 7 dias versus placebo. Foram incluídos pacientes com sintomas sugestivos de PAC (febre, tosse, dor pleurítica, dispnéia), consolidação nova na radiografia de tórax e maiores de 18 anos. Foram excluídos pacientes com imunossupressão/AIDS, neoplasia maligna, gravidez/lactação, uso de macrolídeos há mais de 24h, uso de prednisolona 15mg/dia há mais de 24h, qualquer condição que requeresse uso de corticóide sistêmico (p. ex. crise de asma, DPOC descompensado), outro foco infeccioso provável que não PAC, pneumonia por obstrução brônquica (p.ex. neoplasia), pneumonia desenvolvida após 8 dias da alta hospitalar. Foi definida a priori uma análise de subgrupo com pacientes com PAC grave [escore CURB-65 (confusão, uréia, freqüência respiratória, pressão arterial e idade maior que 65 anos) > 2 ou PSI classe IV e V].

A antibioticoticoterapia seguiu as diretrizes nacionais, recomendando-se o uso de amoxicilina em casos leves e moxifloxacina em casos graves. Não se recomendava o uso de macrolídeos pelo seu provável efeito imunomodulador. A duração do tratamento ficou a critério do médico assistente. Quando o antibiótico podia ser passado de endovenoso para via oral, o mesmo ocorria com o corticóide ou placebo.

O desfecho primário analisado foi cura clínica em 7 dias. Os desfechos secundários foram falha terapêutica precoce e tardia (< e > 72h, respectivamente), cura clínica em 30 dias, mortalidade em 30 dias, tempo de internação, tempo até estabilização clínica (melhora da tosse, dispnéia, afebril há mais de 8h, capacidade de ingestão oral), defervescência (T<37,5°C) e evolução da proteína C reativa (PCR).

 

Resultados

Foram incluídos 213 pacientes, com idade média de 63,5 anos. Não houve diferença entre os dois grupos em nenhum dos desfechos, exceto em falência tardia, que foi maior no grupo que recebeu prednisolona, conforme a tabela abaixo.

 

Desfecho

Corticóide

Placebo

p

Cura clínica em 7 dias (%)

80,8

85,3

0,38

Cura clínica em 30 dias (%)

66,3

77,1

0,08

Mortalidade em 30 dias (%)

5,8

5,5

0,93

Tempo de internação

10,0±12,0

10,6±12,8

0,16

Tempo até estabilização

4,9±6,8

4,9±5,2

0,97

Falência precoce (%)

13,5

12,5

0,89

Falência tardia (%)

19,2

9,2

0,04

A resolução da febre foi mais rápida no grupo corticóide e a queda da PCR foi maior até o 7º dia no mesmo grupo. Porém, posteriormente, houve um rebote da PCR. No subgrupo de PAC grave, não houve diferença em nenhum desfecho. Nos pacientes em que houve crescimento de Streptococcus pneumoniae em culturas, a cura clínica em 30 dias foi significativamente menor no grupo corticóide (47,6 vs. 77,8%, p=0,01). Não houve diferenças quanto à incidência de hiperglicemia, confusão mental ou superinfecção, efeitos colaterais esperados no grupo corticóide.

 

Aplicações Para a Prática Clínica

Este estudo holandês não mostrou benefício no uso de corticóide sistêmico em pacientes internados com PAC. Um dado preocupante é o aumento de falências tardias no grupo corticóide. Talvez, o controle do processo inflamatório traga malefícios ao longo prazo, uma vez que a inflamação tem papel no combate ao patógeno. O provável benefício do corticóide adviria de uma insuficiência adrenal relativa na PAC, mas a sua ocorrência é ainda mais controversa que a que ocorreria na sepse/choque séptico.

Os resultados diferem de um estudo italiano3 que mostrou benefício no uso de corticóide sistêmico em PAC. No entanto, estes estudos diferem quanto ao corticóide usado (prednisolona vs. hidrocortisona), o tipo de administração (dose única vs. infusão contínua), definição de gravidade (baseada no CURB-65 ou PSI vs. definições da American Thoracic Society) e o tipo de paciente (internados em geral vs. admitidos na UTI). Além disso, o perfil típico de microbiologia da Holanda, com baixas taxas de resistência, difere do de outras partes do mundo e a antibioticoterapia recomendada difere daquela das diretrizes americana4 e brasileira5.

Assim, embora o estudo seja metodologicamente bom, sua validade externa é pequena, ao menos para nossa realidade. De qualquer modo, o uso de corticóide sistêmico na PAC permanece controverso e seu uso não pode ser recomendado.

 

Bibliografia

1. Snijders D, Daniels JM, de Graaff CS, van der Werf TS, Boersma WG. Efficacy of corticosteroids in community-acquired pneumonia: a randomized double-blinded clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2010; 181(9):975-82

2. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, Mutha SS, Sankey SS, Weisfeld LA, Kapoor WN. Prognosis and outcomes of patients with community acquired pneumonia. A meta-analysis. JAMA 1996; 275:134–141.

3. Confalonieri M, Urbino R, Potena A, Piattella M, Parigi P, Puccio G, Della Porta R, Giorgio C, Blasi F, Umberger R, et al. Hydrocortisone infusion for severe community-acquired pneumonia: a preliminary randomized study. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:242–248.

4. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD,Dean NC, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Niederman MS, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44:S27–S72.

5. Diretriz para Pneumonias Adquiridas na Comunidade (PAC) em Adultos Imunocompetentes. J Bras Pneumol 2004; 30 (Supl 4): S1-S24.

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