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Os antidepressivos são eficazes para depressão na demência?

Autores:

Leandro da Costa Lane Valiengo

Médico Psiquiatra pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico Colaborador do PROJEPSI-IPq, Pesquisador Colaborador do HU-USP.

André Russowsky Brunoni

Médico Clínico e Psiquiatra pela FMUSP. Pós-graduando em Neurociências e Comportamento pelo IP-USP. Pesquisador Colaborador do HU-USP.

Última revisão: 01/02/2012

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Os antidepressivos são eficazes para depressão na demência? Uma análise crítica do estudo HTA-SADD (sertralina ou mirtazapina para depressão na demência)

 

Área de atuação: Medicina ambulatorial, geriatria, psiquiatria, neurologia.

 

Especialidade: Medicina Interna, Geriatria, Psiquiatria, Medicina de Família e Comunidade.

  

Resumo

O estudo mostrou que não houve diferenças entre antidepressivos e placebo no tratamento da depressão associada à demência. O número de eventos adversos foi maior no grupo de antidepressivos, questionando a utilização destes para esta condição.

 

Contexto clínico

A depressão associada à demência é muito comum, afetando aproximadamente 20% dos 36 milhões de pessoas com demência no mundo.1 Resultados de ensaios clínicos prévios usando antidepressivos para pacientes com doença de Alzheimer não mostraram resultados convincentes com o uso de antidepressivos no tratamento da depressão.2

 

O estudo3

O objetivo do estudo foi estabelecer a efetividade clínica da sertralina (um inibidor seletivo da recaptação da serotonina – ISRS) e da mirtazapina (um antidepressivo noradrenérgico e serotoninérgico) na redução da depressão, comparadas ao placebo. O estudo foi um ensaio clínico multicêntrico, duplo-cego, randomizado e placebo controlado. Os participantes foram recrutados de nove serviços de psiquiatria geriátrica no Reino Unido. Os critérios de inclusão procuraram ser análogos aos de pacientes na prática clínica. Todos os participantes tinham critérios para provável ou possível doença de Alzheimer pela NINCDS (Neurological and Communicative Diseases and Stroke) e ADRDA (Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association) e para depressão com mais de quatro semanas de duração. A gravidade da depressão foi mensurada pela CSDD, com todos os participantes pontuando oito ou mais na escala. Participantes foram excluídos se estivessem muito graves clinicamente (p. ex., tentativa de suicídio), tivessem contraindicação absoluta aos antidepressivos, estivessem em outro estudo ou se não tivessem cuidador ou familiar como informantes. A randomização foi feita na proporção de 1:1:1 para receber placebo, sertralina ou mirtazapina. As doses-alvo de sertralina eram 150 mg/dia e de mirtazapina, 45 mg/dia. A dose foi aumentada a cada duas semanas até atingir CSDD menor que 4. O desfecho primário foi efetividade da sertralina e da mirtazapina na redução da depressão aferida pelo CSDD em 19 semanas. Os desfechos secundários foram efetividade clínica em 39 semanas, qualidade de vida (aferido pelo DEMQOL e EQ-5D), cognição (aferido pelo MEEM), adesão ao tratamento, eventos adversos, qualidade de vida e mental do cuidador e índice basal de demência vascular (aferido pelo Haschinski).

Os resultados mostraram que, na semana 39, 24% (27) dos 111 indivíduos no grupo placebo abandonaram o tratamento, bem como 35% (37) dos 107 do grupo da sertralina e 29% (31) do grupo da mirtazapina. Mais pacientes desisitiram no grupo com antidepressivo que placebo na semana 13 (p=0,04), mas essa diferença não foi percebida em 39 semanas (p=0,26). As médias das medicações foram 70 mg/dia para sertralina e 24 mg/dia para mirtazapina para os que desistiram e 95 mg/dia para sertralina e 30 mg/dia para mirtazapina para os que continuaram.

A gravidade da depressão diminui nos três grupos comparados com os níveis basais (Tabela 1). A maior melhora absoluta no CSDD ocorreu em 13 semanas com placebo (5,6 pontos, desvio padrão (DP) de 4,7), comparado com 3,9 pontos (DP = 5,1) para sertralina e 5 pontos (DP = 4,9) para mirtazapina. Estes resultados persistiram em 39 semanas nos grupos com antidepressivos, enquanto que no grupo placebo, a melhora total foi de 4,8 pontos (DP = 5,5) em relação ao inicial. As análises de subgrupos não mostraram diferenças analisando desfechos por gravidade de depressão inicial. Cuidadores dos que receberam placebo tiveram maior pontuação em qualidade de vida em 13 semanas (SF12) e pontuações maiores na saúde mental (GHQ12) que aqueles em uso de sertralina. Entretanto, essas diferenças não persistiram em 39 semanas.

 

Tabela 1.

 

Placebo

Sertralina

Mirtazapina

 

n

Pontuação CSDD

n

Pontuação CSDD

n

Pontuação CSDD

Baseline, média (SD)

111

13-6 (5-2)

107

12-8 (3-6)

108

12-5 (3-7)

Semana 13, média (SD)

95

7-7 (4-1)

78

8-6 (4-9)

85

7-6 (5-0)

Semana 38, média (SD)

82

8-5 (5-5)

68

8-5 (5-5)

76

7-7 (6-2)

Diferença média do placebo (SE, 95% CI; p valor)

13ª semana

-

-

173

1,17 (0,72, -0,23 para 2,58; 0,10)

180

0,01 (0,70, -1,37 para 1,38; 0,99)

39ª semana

-

-

150

0,37 (0,76, -1,12 para 1,87; 0,62)

158

-0,66 (0,74, -2,12 para 0,76; 0,37)

Comparações das diferenças foram feitas em 13 e 39 semanas.

 

Os efeitos adversos na semana 39 ocorreram em 26% dos pacientes no grupo placebo, 43% (p=0,01) no grupo sertralina e 41% (p=0,03) no grupo mirtazapina, com valor de p para placebo versus medicações de 0,017. A mortalidade foi igual nos três grupos na semana 39 (cinco em cada um).

 

Limitações

O estudo tem algumas limitações, como o excesso de desistências. Além disso, os déficits cognitivos podem causar um erro de avaliação de sintomas depressivos e se tornar uma potencial limitação. Os autores tentaram limitar isso usando escalas bastante validadas para serem usadas em demência (como o CSDD). Os resultados talvez não possam ser aplicados a indivíduos muito graves que foram excluídos (p. ex., tentativa de suicídio, embora somente três pacientes tenham sido excluídos por isso) e a indivíduos com outros tipos de demência. Outro ponto limitante é que não foram testadas outras medicações antidepressivas que possam ajudar, não podendo ser generalizado para todas as drogas disponíveis.

Os pontos positivos foram o tamanho do estudo e a abrangência do grupo de estudo, tanto da gravidade da depressão como da demência.

 

Aplicações para a prática clínica

Apesar de o estudo ter resultados negativos, ele tem implicações clínicas importantes. A análise mostrou claramente que antidepressivos não são melhores que placebo para tratar depressão na demência. Um primeiro estudo que avaliou depressão na doença de Alzheimer (DIADS)4 mostrou melhora com sertralina inicialmente, mas depois mostrou resultados negativos em 12 e 24 semanas no DIAD-2.2 A ausência de eficácia de antidepressivos na população com demência levanta várias questões, como: diferentes mecanismos de fisiopatogenia nesse grupo e a necessidade de outros tratamentos para esse transtorno, inclusive condutas expectantes decorrentes da alta taxa de remissão com placebo, além de psicoterapias e outras atividades.

 

Bibliografia

1.   Prince M, Jackson J. World Alzheimer’s report 2009. London: Alzheimer’s Disease International, 2009.

2.   Rosenberg PB, Drye LT, Martin BK, Frangakis C, Mintzer JE, Weintraub D, et al. Sertraline for the treatment of depression in Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry 2010; 18(2):136-45.

3.   Banerjee S, Hellier J, Dewey M, Romeo R, Ballard C, Baldwin R, et al. Sertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD): a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2011; 378(9789):403-11.

4.   Weintraub D, Rosenberg PB, Drye LT, Martin BK, Frangakis C, Mintzer JE, et al. Sertraline for the treatment of depression in Alzheimer disease: week-24 outcomes. Am J Geriatr Psychiatry 2010; 18(4):332-40.

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