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Riscos de sangramento em pacientes com FA e SCA em uso de varfarina aspirina e clopidogrel

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 12/07/2013

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Riscos de sangramento em pacientes com FA e síndrome coronariana aguda que precisam de varfarina, aspirina e clopidogrel

 

Especialidades: Emergências / Cardiologia

 

Resumo

         Este estudo mostra os riscos do uso de varfarina com dupla terapia antiplaquetária em pacientes com fibrilação atrial (FA) que se apresentam com síndrome coronariana aguda (SCA).

 

Contexto clínico

         Existem muitas incertezas a respeito da terapia antitrombótica em pacientes com fibrilação atrial (FA) que sofrem um infarto agudo do miocárdio (IAM) ou que serão submetidos a uma intervenção percutânea (cateterismo com angioplastia). Os riscos de sangramento são a principal fonte de dúvidas nessas situações, uma vez que estes pacientes costumam ter indicação tanto de varfarina para anticoagulação quanto da associação de aspirina e clopidogrel pela síndrome coronariana aguda.

 

O estudo

         Este foi um estudo retrospectivo feito com registros entre 2000 e 2009 na Dinamarca que incluiu 11.480 pacientes internados com IAM ou para fazer angioplastia, com idade média de 75,6 anos (desvio padrão ±10,3), sendo 60,9% homens. Esses pacientes receberam diferentes combinações de aspirina, clopidogrel e varfarina.

         Sangramentos graves fatais ou não fatais, mas que geraram hospitalização, foram analisados conforme o regime terapêutico: varfarina + aspirina + clopidogrel (terapia tripla), varfarina + 1 ou 2 antiplaquetários.

         Em 1 ano, a incidência de sangramentos graves por 100 pessoas-ano de terapia foi de 14,2 para a terapia tripla, variou entre 7 e 10,6 para varfarina com 1 antiplaquetário e de 6,6 a 7 para varfarina com 2 antiplaquetários. A taxa de sangramento com a tripla terapia foi maior em 30 dias após a internação (22,6/100 pessoas-ano) e permaneceu mais alta do que as outras combinações de tratamento durante todo o período de estudo. Na análise ajustada, comparativamente com a terapia de varfarina + 1 antiplaquetário, a terapia tripla gerou um significativo aumento no risco de sangramento (hazard ratio 1,47, IC95% 1,04-2,08), mas sem gerar um benefício em termos de morte cardiovascular, IAM ou AVC isquêmico (hazard ratio 1,15, IC95% 0,95-1,40).

 

Aplicações para a prática clínica

         Este grande estudo retrospectivo gerou um dado absolutamente importante sobre os riscos referentes ao uso de terapias combinadas em pacientes que têm FA e também doença coronariana aguda, aos quais há indicação tanto de anticoagulação com varfarina quanto de duplo bloqueio plaquetário com aspirina e clopidogrel.

         O resultado não surpreende, mostrando o maior risco de sangramentos graves tanto na fase aguda quanto ao longo de meses quando usada a terapia tripla. A outra grande questão que este estudo levanta é que, nessas situações de uso de tripla terapia, não houve benefício em termos de desfechos cardiovasculares. Poucos estudos focam neste tipo de avaliação de riscos vs. benefício da associação terapêutica em pacientes com FA e SCA, e precisamos de estudos prospectivos que validem a informação gerada por este estudo retrospectivo. Isso pode nos dar a perspectiva de mudar a forma como tratamos pacientes com FA na vigência de uma SCA. Por enquanto, fica a informação de que manter os pacientes com tripla terapia deve ser algo extremamente pesado em função dos riscos de sangramento nesse grupo de pacientes.

 

Bibliografia

1.    Lamberts M, Olesen JB, Ruwald MH, Hansen CM, Karasoy D, Kristensen SL et al. Bleeding after initiation of multiple antithrombotic drugs, including triple therapy, in atrial fibrillation patients following myocardial infarction and coronary intervention: a nationwide cohort study. Circulation 2012 Sep 4; 126:1185. [link para o artigo] (Fator de Impacto: 14,816)

2.    Maggioni AP. Acute coronary syndrome in patients with atrial fibrillation: what is the benefit/risk profile of triple antithrombotic therapy? Circulation 2012 Sep 4; 126:1176.

3.     

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