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Diverticulite aguda não complicada preciso internar?

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 08/04/2014

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Especialidades: Cirurgia Geral / Medicina de Emergência / Gastrocirurgia / Segurança do Paciente

 

Contexto Clínico

         A hospitalização para diversas condições clínicas é cada vez mais  discutida, uma vez que os hospitais oferecem riscos aos doentes, e os custos da hospitalização não necessariamente se convertem em benefício ao paciente. Entretanto, é importante ter evidências que possam dar ao médico respaldo e segurança para orientar tratamento em nível domiciliar ou ambulatorial.

         As diverticulite agudas são um exemplo de discussão sobre a hospitalização, basicamente para os casos não complicados. Atualmente, a conduta mais tradicional e praticada (o que vale para Estados Unidos da América, Europa e Brasil) é de hospitalizar toda e qualquer diverticulite, mesmo os casos não complicados.

         Apresentaremos estudo que comparou duas estratégias para manejo de pacientes com diverticulite colônica não complicada, principalmente no que tange segurança da conduta, qualidade de vida e custos.

 

O Estudo

         Este estudo que apresentamos é um ensaio clínico controlado, randomizado que incluiu pacientes maiores de 18 anos com diverticulite não complicada (ausência de perfuração, obstrução, abscesso, fístula), que foi realizado em cinco hospitais universitários da Espanha. Pacientes com abscesso, peritonite ou intolerância à medicação oral foram excluídos. Todos os pacientes realizaram tomografia abdominal para avaliação e confirmação diagnóstica e de complicações. Os pacientes então foram conduzidos ou com hospitalização, ou com tratamento ambulatorial. Todos os pacientes diagnosticados, independente do grupo de randomização, receberam a primeira dose de antibióticos endovenosos ainda no prontosocorro (amoxicilina 1g + clavulanato 125mg EV ou uma combinação de ciprofloxacino 200mg + metronidazol 500mg EV). O grupo que recebeu alta foi tratado com amoxicilina 875mg + clavulanato 125mg VO 8/8h, ou em caso de alergia a penicilina, com ciprofloxacino 500mg VO 12/12h + metronidazol 500mg VO 8/8h. Os pacientes que foram internados permaneceram recebendo antibióticos EV por pelo menos 36 a 48h. Nos dois grupos o tratamento completo foi de dez dias de antibióticos. O desfecho primário avaliado foi a falência de tratamento dos pacientes tratados de forma domiciliar comparado aos tratados no hospital (falência: hospitalização por sintoma persistente ou complicação). Os desfechos secundários foram qualidade de vida avaliada por questionário com 14 e 60 dias após a randomização, e os custos nos dois grupos.

         Um total de 132 pacientes foram randomizados. Destes, quatro do grupo de tratamento no hospital e três do tratamento domiciliar sofreram falência de tratamento, ou seja, não houve diferença entre as duas propostas de tratamento (P=0,619). Os custos de quem foi tratado de forma ambulatorial foram três vezes menor, com economia estimada em $1124,70 euros por paciente. Em termos de resultados dos questionários de qualidade de vida, os grupos não tiveram diferenças.

 

Aplicações para a Prática Clínica

         Este ensaio clínico randomizado feito na Espanha nos dá um forte substrato para seguir a conduta proposta de tratamento domiciliar para diverticulite não complicada. Seguindo o protocolo do ponto de vista de segurança, ou seja, obtendo exames de imagem para pacientes com diverticulite aguda para avaliar complicações, e garantindo que a primeira dose de antibióticos seja feita ainda no pronto socorro, a chance de falha de tratamento não é diferente daquela que ocorre com pacientes hospitalizados e que ficam usando antibióticos endovenosos por mais tempo. Além disso, os custos são obviamente menores. Pensando na segurança do paciente, e em racionalização de recursos hospitalares, em se tratando de diverticulite não complicada, acreditamos que a conduta proposta no estudo é altamente factível no nosso contexto, e algo que é fácil de implementar na prática.

 

Bibliografia

Biondo S et al. Outpatient versus hospitalization management for uncomplicated diverticulitis: A prospective, multicenter randomized clinical trial (DIVER Trial). Ann Surg 2014 Jan; 259:38 (link para o artigo).

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