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Momento da primeira dose de antibiótico e risco de infecção de sítio cirúrgico

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 27/10/2014

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Especialidades: Cirurgia Geral/Medicina Hospitalar/Infectologia/Segurança do Paciente

 

Contexto Clínico

        As infecções de sítio cirúrgico (ISC) são complicações associadas ao aumento de custo, morbidade e mortalidade, e são potencialmente evitáveis. Atualmente, há uma grande ênfase em melhorar a qualidade dos serviços de saúde, sendo assim, entender mais detalhes sobre algum tipo de evento adverso é fundamental.

       Usando dados do programa de qualidade do hospital de Veteranos dos EUA, investigadores realizaram uma análise retrospectiva sobre custos associados a ISC.

 

O Estudo

        Este é um estudo observacional do tipo coorte retrospectiva sobre o momento da realização da 1a dose de antibiótico profilático em cirurgias ortopédicas (artroplastias de quadril ou joelho), cirurgias colorretais, procedimentos vasculares arteriais e cirurgias ginecológicas (histerectomias) entre os anos de 2005 e 2009, em 112 hospitais de veteranos nos EUA.

        Dados sobre o antibiótico escolhido, momento da realização em relação à primeira incisão cirúrgica, dados do paciente e variáveis sobre o procedimento foram avaliados em relação à ocorrência de ISC superficial ou profunda em até 30 dias após o procedimento. De 32.459 cirurgias incluídas, a primeira dose de antibiótico foi feita com uma mediana de 28 minutos (distância interquartil 17 a 39 minutos) em relação à primeira incisão. Do total, 4,6% dos casos desenvolveu ISC. Quando comparado em relação a cirurgias onde o antibiótico foi feito com até 60 minutos antes da incisão, maiores taxas de ISC foram observadas nos casos onde o tempo entre antibiótico e a incisão foi maior que 60 minutos, com OR=1,34 (IC95%: 1,08-1,66), mas não quando feito após a incisão (OR=1,26; IC95%: 0,92-1,72). Foi observada uma relação não-linear significante entre momento do antibiótico profilático e ISC quando considerado o tempo como uma variável contínua (P=0,01). Porém quando ajustado para variáveis do paciente, tipo de procedimento, e variáveis associadas ao antibiótico, não foi verificada associação entre o momento da realização deste com ISC. O uso de vancomicina foi associado com mais altas taxas de ISC em cirurgias ortopédicas (OR=1.75; 95% CI, 1.16-2.65). Cefazolina e quinolona, quando em combinação com agente antianaeróbio, foram associadas com menores taxas de ISC em cirurgias colorretais (cefazolina: OR=0,49; IC95%: 0,34-0,71; quinolona: OR=0,55; IC95%: 0,35-0,87).

 

Aplicações Práticas

        Buscar metas em termos de qualidade é algo difícil, pois muitas são as recomendações de boas práticas, mas nem sempre elas vêm com embasamento em evidências. Neste estudo, a despeito de ser observacional e retrospectivo, foram incluídas mais de 30.000 cirurgias em sua análise. E os resultados são extremamente interessantes. O risco de ISC parece ter pouca relação com o momento em que a primeira dose de antibiótico profilático é administrado em relação à incisão na pele. Mas a depender do procedimento e do antibiótico escolhido, pode haver alguma particularidade, como no caso da vancomicina que esteve associada com mais infecções em cirurgias ortopédicas, ou a cefazolina e as quinolonas, que quando associadas a antibióticos contra anaeróbios, ofereceram vantagens contra ISC em cirurgias colorretais.

        O resumo do resultado deste estudo é que realizar antibióticos em um momento específico em relação à incisão cirúrgica não parece ser uma medida que deve ser levada “a ferro e fogo”, pois não tem significado de má assistência, mas muito menos de que seja um definidor de assistência de melhor qualidade. Obviamente, este artigo não suscita o abandono desta prática, até porque a profilaxia para ISC com antibióticos é algo que comprovadamente diminui este tipo de infecção no pós-operatório quando comparado ao não uso de antibióticos. Talvez a resposta definitiva só viria através de ensaio clínico randomizado, porém, por hora, fica como reflexão que nem todo parâmetro de “qualidade” está completamente validado, e seguir ou não determinada medida como política, deve ser algo respaldado em dados científicos confiáveis que mostrem melhores resultados com sua adesão. Isso permitirá  que o foco seja dado ao que realmente interessa em termos de qualidade assistencial.

 

Bibliografia

Hawn MT et al. Timing of Surgical Antibiotic Prophylaxis and the Risk of Surgical Site Infection. JAMA Surg. 2013; 148(7): 649-657. (link para o artigo).

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