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Punção Lombar e Hematoma Espinhal em Pacientes com e sem Coagulopatia

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 06/01/2021

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Contexto Clínico

 

É muito comum que haja discussões sobreníveis seguros de plaquetas ou mesmo de valores de TP e TTPa para realizar punçãolombar, e muitas vezes algum grau de variação nesses exames até inibe médicosde realizarem o procedimento. Mas quais seriam os níveis de segurança a seremadotados?

 

O Estudo

 

Apresentamosum estudo de coorte de base populacional dinamarquês em todo o país usandoregistros médicos para identificar pessoas que foram submetidas a punção lombare tiveram análise do líquido cerebrospinal (1 de janeiro de 2008 a 31 dedezembro de 2018; acompanhamento até 30 de outubro de 2019). Coagulopatia foidefinida como plaquetas < 150.000/L, INR > 1,4 ou TTPa > 39 segundos. Osprincipais resultados e medidas foram o risco de hematoma espinal em 30 dias. Asanálises secundárias incluíram riscos de punção lombar traumática (> 300 ×106 eritrócitos/L após exclusão de pacientes com diagnóstico dehemorragia subaracnoide). Razões de taxa de risco ajustadas (HRs) foramcalculadas.

Um total de8.3711 punções lombares individuais foram identificadas entre 64.730 pessoas(51% mulheres; idade mediana, 43 anos [intervalo interquartil, 22-62 anos]) nomomento do procedimento. A trombocitopenia estava presente em 7.875 pacientes(9%); níveis elevados de INR, em 1.393 (2%); e TTPa prolongado, em 2.604 (3%).O acompanhamento foi concluído para mais de 99% dos participantes do estudo. Emgeral, o hematoma espinal ocorreu dentro de 30 dias para 99 de 49.526 pacientes(0,20%; IC de 95%, 0,16%-0,24%) sem coagulopatia vs. 24 de 10.371 pacientes(0,23%; IC de 95%, 0,15% -0,34%) com coagulopatia. Os fatores de riscoindependentes para hematoma espinal foram sexo masculino (HR, 1,72; IC de 95%,1,15-2,56), aqueles com idade entre 41 e 60 anos (HR, 1,96; IC de 95%,1,01-3,81) e aqueles com idade entre 61 e 80 anos (HR, 2,20; IC 95%,1,12-4,33). Os riscos não aumentaram significativamente de acordo com a gravidadegeral da coagulopatia, em análises de subgrupo da gravidade da coagulopatia porespecialidade pediátrica ou indicação médica (infecção, condição neurológica emalignidade hematológica), nem por número cumulativo de procedimentos. Punçõeslombares traumáticas ocorreram com mais frequência entre pacientes com níveisde INR de 1,5 a 2,0 (36,8%; IC de 95%, 33,3 -40,4%), 2,1 a 2,5 (43,7%; IC de95%, 35,8-51,8%) e 2,6 a 3,0 (41,9%; IC 95%, 30,5-53,9) vs. naqueles com INRnormal (28,2%; IC 95%, 27,7-28,75%). A punção lombar traumática ocorreu commais frequência em pacientes com TTPa de 40 a 60 segundos (26,3%; IC 95%, 24,2-28,5%)vs. naqueles com TTPa normal (21,3%; IC 95%, 20,6-21,9%), produzindo diferençade risco de 5,1% (IC 95%, 2,9-7,2%).

 

Aplicação Prática

 

Neste estudode coorte dinamarquês, o risco de hematoma espinal após a punção lombar foi de0,20% entre os pacientes sem coagulopatia e de 0,23% entre aqueles comcoagulopatia. Os fatores de risco independentes para hematoma espinal foramsexo masculino e idade (principalmente acima de 60 anos). INR a partir de 1,5 eTTPa de pelo menos 40 segundos foram os níveis de corte de exames quanto àfrequência de punções traumáticas. Não podemos esquecer, no entanto, que as taxasobservadas podem refletir um viés em virtude de os médicos selecionarempacientes de risco relativamente baixo para punção lombar.

 

Bibliografia

 

1.            Bodilsen J, Mariager T, Vestergaard HH, et al.Association of Lumbar Puncture With Spinal Hematoma in Patients With andWithout Coagulopathy. JAMA. 2020;324(14):1419?1428.

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