FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Malária

Última revisão: 07/08/2009

Comentários de assinantes: 0

Reproduzido de:

Guia de Vigilância Epidemiológica – 6ª edição (2005) – 2ª reimpressão (2007)

Série A. Normas e Manuais Técnicos [Link Livre para o Documento Original]

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde

Departamento de Vigilância Epidemiológica

Brasília / DF – 2007

 

Malária

CID 10: B50 a B54

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E EPIDEMIOLÓGICAS

Descrição

Doença infecciosa febril aguda, causada por protozoários transmitidos por vetores. Reveste-se de importância epidemiológica por sua gravidade clínica e elevado potencial de disseminação em áreas com densidade vetorial que favoreça a transmissão. Causa consideráveis perdas sociais e econômicas na população sob risco, concentrada na região amazônica.

 

Agente Etiológico

Protozoários do gênero Plasmodium. No Brasil, três espécies causam a Malária em seres humanos: P. vivax, P. falciparum e P. malariae. Uma quarta espécie, o P. ovale, só é encontrado em áreas restritas do continente africano.

 

Reservatório

O homem é o único reservatório com importância epidemiológica para a Malária.

 

Vetor

Mosquito pertencente à ordem dos dípteros, família Culicidae, gênero Anopheles. Este gênero compreende mais de 400 espécies. Em nosso país, as principais espécies transmissoras da Malária, tanto na zona rural quanto na urbana, são: Anopheles darlingi, Anopheles aquasalis, Anopheles albitarsis s.l., Anopheles cruzii e Anopheles bellator. A espécie Anopheles darlingi é o principal vetor no Brasil, destacando-se na transmissão da doença pela distribuição geográfica, antropofilia e capacidade de ser infectado por diferentes espécies de plasmódios.

Popularmente, os vetores da Malária são conhecidos por “carapanã”, “muriçoca”, “sovela”, “mosquito-prego” e “bicuda”.

 

Modo de Transmissão

Através da picada da fêmea do mosquito Anopheles, infectada por Plasmodium.

Os vetores são mais abundantes nos horários crepusculares, ao entardecer e ao amanhecer. Todavia, são encontrados picando durante todo o período noturno, porém em menor quantidade em algumas horas da noite.

Não há transmissão direta da doença de pessoa a pessoa. Pode ocorrer a transmissão induzida, por meio de transfusão de sangue contaminado ou do uso compartilhado de seringas contaminadas.

 

Período de Incubação

O período de incubação da Malária varia de acordo com a espécie de plasmódio. Para P. falciparum, de 8 a 12 dias; P. vivax, 13 a 17; e P. malariae, 18 a 30 dias.

 

Período de Transmissibilidade

O mosquito é infectado ao sugar o sangue de uma pessoa com gametócitos circulantes. Os gametócitos surgem na corrente sangüínea, em período que varia de poucas horas para o P. vivax e de 7 a 12 dias para o P. falciparum. Para Malária causada por P. falciparum, o indivíduo pode ser fonte de infecção por até 1 ano; P. vivax, até 3 anos; e P. malariae, por mais de 3 anos, desde que não seja adequadamente tratado.

 

Susceptibilidade e Imunidade

Em geral, toda pessoa é susceptível à infecção por Malária. Os indivíduos que desenvolvem atividades em assentamentos na região amazônica e outras, relacionadas ao desmatamento, exploração mineral, extrativismo vegetal, estão mais expostos à doença.

Indivíduos que tiveram vários episódios de Malária podem atingir um estado de imunidade parcial, apresentando quadro subclínico ou assintomático.

Em regiões não-endêmicas, as áreas de risco são determinadas pelo potencial malarígeno, relacionado com a receptividade e vulnerabilidade da área. A receptividade se mantém pela presença, densidade e longevidade do mosquito Anopheles. A vulnerabilidade é causada pela chegada de portadores de Malária, oriundos da região amazônica e de outros países. Com exceção do Rio Grande do Sul e Distrito Federal, todos os estados são ainda total ou parcialmente receptivos para a Malária.

 

ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS

Manifestações Clínicas

O quadro clínico típico é caracterizado por febre alta, acompanhada de calafrios, sudorese profusa e cefaléia, que ocorrem em padrões cíclicos, dependendo da espécie de plasmódio infectante. Em alguns pacientes, aparecem sintomas prodrômicos, vários dias antes dos paroxismos da doença, a exemplo de náuseas, vômitos, astenia, fadiga, anorexia.

Período de infecção – a fase sintomática inicial caracteriza-se por mal-estar, cansaço e mialgia. O ataque paroxístico inicia-se com calafrio, acompanhado de tremor generalizado, com duração de 15 minutos a 1 hora. Na fase febril, a temperatura pode atingir 41°C. Esta fase pode ser acompanhada de cefaléia, náuseas e vômitos.

Remissão – caracteriza-se pelo declínio da temperatura (fase de apirexia). A diminuição dos sintomas causa sensação de melhora no paciente. Esta fase pode durar 48 horas para P. falciparum e P. vivax (febre terçã) e 72 horas para P. malariae (febre quartã).

Período toxêmico – se o paciente não recebe terapêutica específica, adequada e oportuna os sinais e sintomas podem evoluir para formas graves e complicadas, relacionadas à resposta imunológica do organismo, aumento da parasitemia e espécie de plasmódio.

Hipoglicemia, convulsões, vômitos repetidos, hiperpirexia, icterícia e distúrbios da consciência são indicadores de mau prognóstico. Esses sintomas podem preceder as formas clínicas da Malária grave e complicada, tais como Malária cerebral, insuficiência renal aguda, edema pulmonar agudo, disfunção hepática e hemoglobinúria.

 

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial da Malária é feito com a febre tifóide, febre amarela, leptospirose, hepatite infecciosa, calazar e outros processos febris. Na fase inicial, principalmente na criança, a Malária confunde-se com outras doenças infecciosas dos tratos respiratório, urinário e digestivo, quer de etiologia viral ou bacteriana. No período de febre intermitente, as principais doenças que se confundem com a Malária são as infecções urinárias, tuberculose miliar, salmoneloses septicêmicas, calazar, endocardite bacteriana e as leucoses. Todas apresentam febre e, em geral, esplenomegalia. Algumas delas apresentam anemia e hepatomegalia.

 

Diagnóstico Laboratorial

O diagnóstico laboratorial específico de rotina é realizado mediante demonstração de parasitos, através do método da gota espessa (usado preferencialmente) ou esfregaço ou testes imunocromatográficos (testes rápidos) em áreas de baixa endemicidade ou difícil acesso. Existem ainda os testes de imunodiagnóstico, como a imunofluorescência indireta (IFI), imunoabsorção enzimática (Elisa), aglutinação, precipitação e radiodiagnóstico, não utilizados na prática diária. Dentre os métodos de imunodiagnóstico, o IFI e o Elisa são mais factíveis operacionalmente.

Gota espessa – sua técnica baseia-se na visualização das formas do parasito através de microscopia óptica, após coloração pelo método de Walker ou Giemsa. Permite a diferenciação específica dos parasitos a partir da análise de sua coloração, morfologia e estágios de desenvolvimento no sangue periférico, devido à sua alta concentração.

Esfregaço – é o método mais utilizado para a identificação das espécies de plasmódios, porém a sensibilidade do diagnóstico é menor que o da gota espessa, em virtude da menor concentração do sangue. A preparação é corada pelos métodos de Giemsa ou Wright.

Imunotestes rápidos – nova metodologia diagnóstica representada pelos testes imunocromatográficos de diagnóstico rápido da Malária. Esses testes são realizados em fitas de nitrocelulose contendo anticorpo monoclonal contra antígenos específicos do parasito. Os testes hoje disponíveis discriminam especificamente o P. falciparum e as demais espécies simultaneamente, não sendo capazes, portanto, de diagnosticar a Malária mista. Pela sua praticidade e facilidade de realização, esses métodos têm sido considerados úteis principalmente em situações onde é complicado processar o exame da gota espessa, como áreas de difícil acesso ao serviço de saúde.

 

TRATAMENTO

A quimioterapia da Malária tem como objetivos: interromper a esquizogonia sangüínea responsável pela patogenia e manifestações clínicas da infecção; proporcionar a erradicação de formas latentes do parasito (hipnozoítas) das espécies P. vivax e P. ovale no ciclo tecidual, evitando as recaídas; e reduzir as fontes de infecção para os mosquitos, eliminando as formas sexuadas dos parasitos.

O tratamento adequado e oportuno da Malária previne o sofrimento humano, a ocorrência do caso grave, o óbito e elimina a fonte de infecção.

As principais drogas antimaláricas são assim classificadas:

 

      pelo grupo químico – quinolinometanóis (quinina e mefloquina); 4-aminoquinolinas (cloroquina); 8-aminoquinolinas (primaquina); peróxido de lactona sesquiterpênica (derivados da artemisinina); antibióticos (tetraciclina, doxiciclina e clindamicina);

      pelo alvo de ação no ciclo biológico do parasito – esquizonticidas teciduais ou hipnozoiticidas (cura radical do P. vivax e P. ovale); esquizonticidas sangüíneos (promovem a cura clínica); gametocitocidas (bloqueiam a transmissão).

 

A decisão de como tratar o paciente com Malária deve estar de acordo com o Manual de Terapêutica da Malária e ser precedida de informações sobre os seguintes aspectos:

 

• gravidade da doença – pela necessidade de drogas injetáveis de ação mais rápida sobre os parasitos, visando reduzir a letalidade;

• espécie de plasmódio – deve ser diferenciada, em face do perfil variado de resposta do P. falciparum aos antimaláricos. Caso não seja possível determinar a espécie do parasito, deve-se optar pelo tratamento do P. falciparum, pelo risco de evolução grave, devido à alta parasitemia;

• idade do paciente – pelo pior prognóstico na criança e no idoso;

• história de exposição anterior à infecção – indivíduos não-imunes (primoinfectados) tendem a apresentar formas clínicas mais graves.

• susceptibilidade dos parasitos aos antimaláricos convencionais – para indicar tratamento com drogas sabidamente eficazes para área de ocorrência do caso, evitando atraso no efeito terapêutico e agravamento do quadro clínico;

• gravidez – a gravidez aumenta o risco de gravidade da Malária e de morte. As gestantes não-imunes correm risco de aborto, parto prematuro e natimortalidade. Estão mais propensas à Malária cerebral, a hipoglicemia e edema agudo do pulmão.

 

Esquemas de Tratamento para a Malária Recomendados pelo Ministério da Saúde

Nas tabelas a seguir, encontram-se os tratamentos preconizados pelo Ministério da Saúde, relativos aos esquemas. Caso surjam dúvidas, recorrer ao texto do Manual de Terapêutica da Malária, editado pelo Ministério da Saúde.

 

Quadro 1. Equivalência entre grupo etário e peso corporal aproximado

Grupos etários

Peso corporal

Menor de 6 meses

Menos de 5 kg

6 a 11 meses

5 a 9 kg

1 a 2 anos

10 a 14 kg

3 a 6 anos

15 a 19 kg

7 a 11 anos

20 a 29 kg

12 a 14 anos

30 a 49 kg

15 ou mais anos

50 kg ou mais

 

Observação

Todos os profissionais de saúde envolvidos no tratamento da Malária, desde o auxiliar de saúde da comunidade até o médico, devem orientar adequadamente, com linguagem compreensível, os pacientes quanto ao tipo de medicamento que está sendo oferecido, a forma de ingeri-lo e os respectivos horários. Muitas vezes, os pacientes sequer dispõem de relógio para verificar as horas.

O uso de expressões locais para a indicação do momento da ingestão do remédio é recomendável. As expressões de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas muitas vezes não ajudam os pacientes a saber quando devem ingerir os medicamentos. Por outro lado, sempre que possível, deve-se também orientar os acompanhantes ou responsáveis, além dos próprios pacientes, que, geralmente, além de humildes, encontram-se desatentos como conseqüência da febre, das dores e do mal-estar causados pela doença.

O tratamento da Malária, mesmo em nível periférico, é muito complexo. Dificilmente, apenas um medicamento é utilizado. Em geral, são duas ou três diferentes drogas associadas. É muito fácil haver confusão e troca de medicamentos. Em vários lugares, as pessoas que distribuem os remédios e orientam o seu uso utilizam envelopes de cores diferentes para cada medicamento. O importante é evitar a ingestão incorreta dos remédios, pois as conseqüências podem ser graves.

 

Esquemas de Primeira Escolha

Tabela 1. Esquema recomendado para tratamento das infecções por Plasmodium vivax com cloroquina em 3 dias e primaquina em 7 dias

Grupos etários

Drogas e doses

1º dia

2º e 3º dias

4º ao 7º dias

Cloroquina (comp.)

Primaquina (comp.)

Cloroquina (comp.)

Primaquina (comp.)

Primaquina (comp.)

Adulto

Infantil

Adulto

Infantil

Adulto

Infantil

Menor de 6 meses

1/4

-

-

1/4

-

-

-

-

6 a 11 meses

1/2

-

1

1/2

-

1

-

1

1 a 2 anos

1

-

1

1/2

-

1

-

1

3 a 6 anos

1

-

2

1

-

2

-

2

7 a 11 anos

2

1

1

1 e 1/2

1

1

1

1

12 a 14 anos

3

1 e 1/2

-

2

1 e 1/2

-

1 e 1/2

-

15 ou mais anos

4

2

-

3

2

-

2

-

Primaquina: comprimidos para adultos com 15mg da base e para crianças com 5mg da base. A cloroquina e a primaquina deverão ser ingeridas preferencialmente às refeições. Não administrar primaquina para gestantes e crianças até 6 meses de idade. Ver Tabela 10. Se surgir icterícia, suspender a primaquina.

 

Tabela 2. Esquema recomendado para tratamento das infecções por Plasmodium falciparum com quinina em 3 dias + doxiciclina em cinco dias + primaquina no 6o dia

Grupos etários

Drogas e doses

1º, 2º e 3º dias

4º e 5º dias

6º dia

Quinina (comp.)

Doxiciclina (comp.)

Doxiciclina (comp.)

Primaquina (comp.)

8 a 11 anos

1 e 1/2

1

1

1

12 a 14 anos

2 e 1/2

1 e 1/2

1 e 1/2

2

15 ou mais anos

4

2

2

3

As doses diárias de quinina e doxiciclina devem ser divididas em duas tomadas, de 12/12 horas. A doxiciclina e a primaquina não devem ser dadas a gestantes. Neste caso, ver Tabela 7. Para menores de 8 anos e maiores de 6 meses de idade, ver a Tabela 6.

 

Tabela 3. Esquema recomendado para tratamento das infecções mistas por Plasmodium vivax + Plasmodium falciparum com mefloquina em dose única e primaquina em 7 dias

Grupos etários

Drogas e doses

1º dia

2º ao 7º dias

Mefloquina (comp.) dose única

Primaquina (comp.)

Primaquina (comp.)

Adulto

Infantil

Adulto

Infantil

Menor de 6 meses

*

-

-

-

-

6 a 11 meses

1/4

-

1

-

1

1 a 2 anos

1/2

-

1

-

1

3 a 4 anos

1

-

2

-

2

5 a 6 anos

1 e 1/4

-

2

-

2

7 a 8 anos

1 e 1/2

1

1

1

1

9 a 10 anos

2

1

1

1

1

11 a 12 anos

2 e 1/2

1 e 1/2

-

1 e 1/2

-

13 a 14 anos

3

1 e 1/2

-

1 e 1/2

-

15 ou mais

4

2

-

2

-

*Calcular 15 a 20mg/kg de peso.

A dose diária de mefloquina pode ser dividida em duas tomadas com intervalo de até 12 horas. Não usar primaquina em gestantes e menores de 6 meses. Ver Tabela 10.

 

Tabela 4. Esquema recomendado para tratamento das infecções por Plasmodium malariae com cloroquina em 3 dias

Grupos etários

Drogas e doses

Cloroquina (comp.)

1º dia

2º dia

3º dia

Menor de 6 meses

1/4

1/4

1/4

6 a 11 meses

1/2

1/2

1/2

1 a 2 anos

1

1/2

1/2

3 a 6 anos

1

1

1

7 a 11 anos

2

1 e 1/2

1 e 1/2

12 a 14 anos

3

2

2

15 ou mais anos

4

3

3

Obs. Diferentemente do P. vivax, não se usa primaquina para o P. malariae.

 

Esquemas Alternativos

Tabela 5. Esquema alternativo para tratamento das infecções por Plasmodium vivax em crianças apresentando vômitos, com cápsulas retais de artesunato em 4 dias e primaquina em 7 dias

Grupos etários

Drogas e doses

1º, 2º e 3º dias

4º dia

5º ao 11º dias

Artesunato cápsula retal

Artesunato cápsula retal

Primaquina (comp.)

Adulto

Infantil

1 a 2 anos

1

1

-

1

3 a 5 anos

2 (A)

1

1/2

-

6 a 9 anos

3 (B)

1

-

2

10 a 12 anos

3 (B)

3 (B)

1

-

Cápsula retal com 50mg. A cápsula retal pode ser conservada em temperatura ambiente. Primaquina infantil e adulto com 5mg e 15mg de primaquina-base, respectivamente. A dose de primaquina é de 0,50mg/kg de peso e deve ser ingerida, preferencialmente, às refeições.

(A) Administrar uma cápsula retal de 12 em 12 horas;

(B) Administrar uma cápsula retal de 8 em 8 horas.

Para menores de um ano e maiores de 12 anos, ver a Tabela 1. Obs.: não usar este esquema para crianças com diarréia.

 

Tabela 6. Esquema alternativo para tratamento das infecções por Plasmodium falciparum com mefloquina em dose diária e primaquina no 2º dia

Grupos etários

Drogas e doses

1º dia

2º dia

Mefloquina (comp.)

Primaquina (comp.)

Adulto

Infantil

Menor de 6 meses

*

-

-

6 a 11 meses

1/4

-

1

1 a 2 anos

1/2

1/2

-

3 a 4 anos

1

1

-

5 a 6 anos

1 e 1/4

1

-

7 a 8 anos

1 e 1/2

1 e 1/2

-

9 a 10 anos

2

1 e 1/2

-

11 a 12 anos

2 e 1/2

1 e 1/2

-

13 a 14 anos

3

2

-

15 ou mais

4

3

-

*Calcular 15 a 20mg/kg de peso.

A dose diária de mefloquina pode ser dada em duas tomadas, com intervalo máximo de 12 horas.

Não usar mefloquina se tiver usado quinina nas últimas 24 horas. Não usar mefloquina em gestantes no primeiro trimestre. Não usar primaquina em gestantes e menores de 6 meses.

 

Tabela 7. Tratamento alternativo das infecções por Plasmodium falciparum com quinina em 7 dias

Grupos etários

Drogas e doses

Quinina (comp.) (dose diária durante 7 dias)

Menor de 6 meses

1/4

6 a 11 meses

1/2

1 a 2 anos

3/4

3 a 6 anos

1

7 a 11 anos

1 e 1/2

12 a 14 anos

2

15 anos ou mais

3

A dose diária de quinina deve ser fracionada em 3 tomadas, de 8 em 8 horas.

 

Tabela 8. Esquema alternativo para tratamento das infecções por Plasmodium falciparum de crianças, com cápsulas retais de artesunato em 4 dias e dose única de mefloquina no 3o dia e primaquina no 5o dia

Grupos etários

Drogas e doses

1º e 2º dias

3º dia

4º dia

5º dia

Artesunato cápsula retal

Artesunato cápsula retal

Mefloquina (comp.)

Artesunato cápsula retal

Primaquina (adulto)

1 a 2 anos

1

1

1/2

1

1/2

3 a 5 anos

2 (A)

2 (A)

1

1

1

6 a 9 anos

3 (B)

3 (B)

1 e 1/2

1

1 e 1/2

10 a 12 anos

3 (B)

3 (B)

2 e 1/2

3 (B)

2

A cápsula retal pode ser conservada em temperatura ambiente. A mefloquina pode ser administrada na dose de 15-20mg/kg, dividida em duas tomadas, com intervalo de 12 horas.

(A) Administrar uma cápsula retal de 12 em 12 horas;

(B) Administrar uma cápsula retal de 8 em 8 horas.

Para menores de um ano, ver a Tabela 7; e maiores de 12 anos, as Tabelas 2 ou 6. Obs.: não usar este esquema para crianças com diarréia.

 

Tabela 9. Esquema alternativo para tratamento das infecções mistas por Plasmodium vivax + Plasmodium falciparum com quinina em 3 dias, doxiciclina em 5 dias e primaquina em 7 dias

Grupos etários

Drogas e doses

1º, 2º e 3º dias

4º dia

5º dia

6º ao 11º dias

Quinina (comp.)

Doxiciclina (comp.)

Doxiciclina (comp.)

Doxiciclina (comp.)

Primaquina (comp.) (adulto)

Primaquina (comp.) (adulto)

8 a 11 anos

1 e 1/2

1

1

1

1

1

12 a 14 anos

2 e 1/2

1 e 1/2

1 e 1/2

1 e 1/2

1 e 1/2

1 e 1/2

15 ou mais anos

4

2

2

2

2

2

A dose diária de quinina e de doxiciclina deve ser fracionada em duas tomadas, de 12 em 12 horas.

Não usar doxiciclina e primaquina em gestantes. Nesses casos, ver as Tabelas 7 e 10.

 

Tabela 10. Esquema de prevenção de recaída da Malária por Plasmodium vivax, com cloroquina em dose única semanal, durante 3 meses*

Peso (Kg)

Idade

Número de comprimidos (150mg/base) por semana

5 – 6

< 4 meses

1/4

7 – 14

4 meses a 2 anos

1/2

15 – 18

3 - 4 anos

3/4

19 – 35

5 - 10 anos

1

36 e mais

11 e + anos

2

*Esquema recomendado para pacientes que apresentam recaídas após tratamento correto; e para gestantes e menores de 1 ano. Só deve ser iniciado após o término do tratamento com cloroquina em três dias.

 

Tratamento da Malária Grave e Complicada

Quadro 2. Esquema recomendado para Malária grave por P. falciparum

Droga

Observações importantes

1. Primeira escolha

Completar o tratamento com clindamicina, 20mg/kg de peso/dia, por 5 dias, dividida em duas tomadas (12 em 12 horas), via oral; ou doxiciclina, 3,3mg/kg de peso/dia, dividida em duas tomadas (12 em 12 horas), por 5 dias, via oral; ou mefloquina, 15-20mg/kg de peso, em dose única, via oral. Estes medicamentos devem ser administrados ao final do tratamento com os derivados da artemisinina. A doxiciclina não deve ser administrada a gestantes e menores de 8 anos. A mefloquina não deve ser usada em gestantes do primeiro trimestre

Derivados da artemisinina

A. Artesunato endovenoso: 2,4mg/kg como dose de ataque e 1,2mg/kg nos momentos 4, 24 e 48 horas. Diluir cada dose em 50ml de solução isotônica (de preferência glicosada a 5% ou 10%), via endovenosa em uma hora ou,

B. Artemeter intramuscular: aplicar 3,2mg/kg de peso em dose única no 1º dia. Após 24 horas, aplicar 1,6mg/kg de peso a cada 24 horas, por 4 dias, totalizando 5 dias de tratamento

2. Segunda escolha

Quando o paciente estiver em condições de ingestão oral e a parasitemia em declínio, utiliza-se a apresentação oral de sulfato de quinina, na mesma dosagem, a cada 8 horas. Manter o tratamento até 48 horas após a negativação da gota espessa (em geral, 7 dias)

Quinina endovenosa

Infusão de 20-30mg do sal de dicloridrato de quinina/kg/dia, diluída em solução isotônica, de preferência glicosada, a 5% ou 10% (máximo de 500ml), a cada 8 horas. Importante: esta infusão deve ser administrada lentamente, durante 4 horas

3. Terceira escolha

Esquema indicado para gestantes

Quinina endovenosa associada à clindamicina endovenosa

A quinina na mesma dosagem da segunda escolha até 3 dias. Simultaneamente, administrar a clindamicina, 20 mg/kg de peso, dividida em 2 doses, uma a cada 12 horas, diluída em solução glicosada a 5% ou 10% (15 ml/kg de peso), infundida, gota-a-gota, em uma hora, por 7 dias

Observação: os derivados da artemisinina têm se mostrado muito eficazes e de ação muito rápida na redução e eliminação da parasitemia. Assim, é necessário que estes medicamentos sejam protegidos de seu uso abusivo e indicados fundamentalmente para casos graves e complicados. Em gestantes, o esquema terapêutico específico preferencial é a associação quinina e clindamicina endovenosa, pela sua eficácia e inocuidade para a mãe e para o feto.

 

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

A Malária é reconhecida como grave problema de saúde pública no mundo, ocorrendo em mais de 40% da população de mais de 100 países e territórios. Sua estimativa é de 300 a 500 milhões de novos casos e 1 milhão de mortes por ano.

No Brasil, aproximadamente 99% dos casos de Malária se concentram na região amazônica, composta pelos estados do Acre, Amapá, Amazonas, Maranhão, Mato Grosso, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins. A região é considerada a área endêmica do país para Malária. A maioria dos casos ocorre em áreas rurais, mas há registro da doença também em áreas urbanas. Mesmo na área endêmica, o risco de contrair a doença não é uniforme. Este risco é medido pelo índice parasitário anual (IPA), que classifica as áreas de transmissão em alto, médio e baixo risco, de acordo com o número de casos por 1 mil habitantes (Figura 1).

 

Figura 1. Classificação das áreas de risco para Malária, segundo o índice parasitário anual (IPA). Amazônia Legal, 2003

Fonte: CGPNCM/Diges/SVS/MS

 

Na série temporal, a partir dos anos 60 pode ser observado que até 1976 foram registrados menos de 100 mil casos de Malária por ano. A partir daquele ano, houve forte tendência na elevação da doença em função da ocupação desordenada da região amazônica. Este incremento deveu-se também à implantação, na região, de projetos de colonização e mineração.

Em 1983, registrou-se 300 mil casos. No período de 1984 a 1986, a Malária se manteve na faixa dos 400 mil casos. De 1987 a 1995, foram registrados 500 mil casos em média. Em 1996 e 1997 houve redução importante nos registros da doença, 21,3% e 28,1%, respectivamente, se comparados a 1995. Nos anos de 1998 e 1999, a Malária aumentou de forma preocupante, atingindo seu limite, em 1999, com 637.472 casos. Em 2000, a doença volta a apresentar nova queda, para 615.245 casos. Em 2001, foi observado o maior declínio na ocorrência da Malária nos últimos 40 anos. Neste ano, registrou-se 389.775 casos, o que representou 38,5% de queda em relação a 2000. Em 2003 registrou-se um aumento de 15,8% em relação ao número de casos de 2002 (348.259 casos).

Até a década de 80, houve relativa equivalência entre as espécies parasitárias (P. vivax e P. falciparum). A partir de então, nota-se um distanciamento no número de registro das duas espécies, que culminou com a predominância do P. vivax, responsável por cerca de 78% dos casos notificados em 2003 (Figura 2).

 

Figura 2. Registro de casos de Malária e espécies parasitárias (P.falciparum e P. vivax). Brasil, 1961-2003

Fonte: CGPNCM/Diges/SVS/MS

 

Na região extra-amazônica, 92% dos casos registrados são importados dos estados pertencentes à área endêmica e da África. Casos autóctones esporádicos ocorrem em áreas focais restritas desta região. Destacam-se os municípios localizados às margens do lago da usina hidrelétrica de Itaipu, áreas cobertas pela Mata Atlântica nos estados do Espírito Santo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo e Bahia; a região Centro-Oeste, nos estados de Goiás e Mato Grosso do Sul, e a região Nordeste, nos estados do Piauí, Pernambuco e Ceará.

 

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos

      Estimar a magnitude da morbidade e mortalidade da Malária.

      Identificar tendências, grupos e fatores de risco.

      Detectar surtos e epidemias.

      Evitar o restabelecimento da endemia, nas áreas onde a transmissão foi interrompida;

      Recomendar as medidas necessárias para prevenir ou controlar a ocorrência da doença.

      Avaliar o impacto das medidas de controle.

 

Definição de Caso

Suspeito

Área endêmica – toda pessoa que apresente quadro febril, seja residente ou tenha se deslocado para área onde haja transmissão de Malária no período de 8 a 30 dias anteriores à data dos primeiros sintomas.

Área não-endêmica – toda pessoa procedente de área onde haja transmissão de Malária, no período de 8 a 30 dias anteriores à data dos primeiros sintomas, e apresente quadro de paroxismo febril com os seguintes sintomas: calafrios, tremores generalizados, cansaço, mialgia.

 

Confirmado

Critério clínico-laboratorial – toda pessoa cuja presença de parasito no sangue, sua espécie e parasitemia tenham sido identificadas através de exame laboratorial.

 

Descartado

Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo para Malária.

 

Recaída (P. vivax, P. ovale) ou Recrudescência (P. falciparum, P. malariae)

Lâmina de verificação de cura (LVC) – classifica-se como LVC o exame de microscopia (gota espessa e esfregaço) realizado durante e após tratamento recente, em paciente previamente diagnosticado para Malária, por busca ativa ou passiva.

 

Objetivos da Realização de LVC

      No que diz respeito à atenção clínica (individual) – acompanhar o paciente para verificar se o tratamento foi eficaz.

      No que diz respeito à vigilância epidemiológica (coletivo) – a LVC constitui importante indicador para a detecção de deficiências dos serviços de saúde na vigilância de fontes de infecção, atenção e tratamento do doente com Malária. Além disso, é útil para diferenciar uma nova infecção (caso novo) de uma recidiva (recrudescência ou recaída).

 

Critérios para a Aplicação de LVC

Para a Amazônia Legal – não há obrigatoriedade na realização dos controles periódicos pela LVC durante o tratamento. Desta forma, todo paciente que demandar o diagnóstico de Malária deverá ser assim classificado:

 

      resultado do exame atual = P. vivax

      Se o paciente realizou tratamento para P. vivax dentro dos últimos 60 dias do diagnóstico atual, deverá ser classificado como LVC.

      resultado do exame atual = P. falciparum

      Se o paciente realizou tratamento para P. falciparum dentro dos últimos 40 dias do diagnóstico atual, deverá ser classificado como LVC.

      para a região extra-amazônica – a realização dos controles periódicos pela LVC durante os primeiros 40 (P. falciparum) e 60 dias (P. vivax) após o início do tratamento deve constituir-se na conduta regular na atenção a todos os pacientes maláricos nessa região. Desta forma, a LVC deverá ser realizada:

»     nos dias 2, 4, 7, 14, 21, 28, 40 e 60 após o início do tratamento de pacientes com Malária causada pelo P. vivax;

»     nos dias 2, 4, 7, 14, 21, 28 e 40 após o início do tratamento de pacientes com Malária causada pelo P. falciparum.

 

Em caso de lâmina positiva após os limites máximos acima especificados, o paciente deverá ser classificado como caso novo e deve-se considerar a investigação epidemiológica para confirmar ou afastar autoctonia. Caso seja afastada a possibilidade de autoctonia, classificar o exame como LVC.

 

Notificação

Todo caso de Malária deve ser notificado às autoridades de saúde, tanto na área endêmica quanto na área não-endêmica. A notificação deverá ser feita através da ficha de notificação de caso de Malária, conforme fluxo e modelo adiante apresentados.

 

PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS

Assistência ao Paciente

Atendimento ambulatorial ao paciente suspeito, para coleta da amostra de sangue e exame parasitoscópico. O caso confirmado recebe tratamento em regime ambulatorial. O caso grave deverá ser hospitalizado de imediato. No paciente com resultado negativo para Malária, outras doenças deverão ser pesquisadas.

 

Qualidade da Assistência

Um dos indicadores para se avaliar a qualidade da assistência é o tempo verificado entre a coleta da amostra de sangue para exame e o início do tratamento, que não deve ser superior a 24 horas. Outra forma de garantir boa assistência é o monitoramento do tratamento, por meio de visitas domiciliares ou de idas do paciente à unidade de saúde, para assegurar a cura.

 

Confirmação Diagnóstica

Coletar material para diagnóstico laboratorial, de acordo com as orientações técnicas.

 

Proteção da População

Como medidas utilizadas para o controle da Malária na população, podemos destacar:

 

      tratamento imediato dos casos diagnosticados;

      busca de casos junto aos comunicantes;

      investigação epidemiológica;

      orientação à população quanto à doença, uso de repelentes, mosquiteiros impregnados, roupas protetoras, telas em portas e janelas;

      investigação entomológica com determinação dos hábitos hematofágicos, infectividade natural nos vetores e paridade;

      borrifação residual em todas as casas da localidade acometida, com periodicidade determinada por provas biológicas para residualidade, sazonalidade do vetor ou verificação do aumento da taxa de paridade;

      aplicação espacial de inseticidas nos horários de maior densidade vetorial, com intervalos de, no máximo, sete dias;

»     aplicação de larvicidas em criadouros do vetor; e pequenas obras de saneamento, para eliminação de criadouros do vetor.

 

Investigação

Após a notificação de um ou mais casos de Malária, deve-se iniciar a investigação epidemiológica para permitir que as medidas de controle possam ser adotadas. O instrumento de coleta de dados é a ficha de notificação de caso de Malária, que contém os elementos essenciais a serem coletados em uma investigação de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos. As informações sobre “dados preliminares da notificação”, “dados do paciente”, “local provável da infecção” e os campos, “sintomas”, “data dos primeiros sintomas” e “paciente é gestante?” devem ser preenchidos no primeiro atendimento ao paciente.

 

ROTEIRO DE INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

Identificação do Paciente

Preencher todos os campos da ficha de notificação de casos de Malária relativos aos “dados preliminares da notificação”, “dados do paciente” e “paciente é gestante?”

 

Coleta de Dados Clínicos e Epidemiológicos

Anotar na Ficha de Notificação de Caso de Malária

      Se o paciente está com ou sem sintomas.

      Data dos primeiros sintomas.

      Coletar amostra de sangue, anotando a data da notificação e, posteriormente, verificar o resultado do exame laboratorial.

 

Para Identificação da Área de Transmissão (Local Provável da Infecção)

      Identificar se o local de residência corresponde a uma área de transmissão da Malária.

      Verificar se o paciente esteve em área de transmissão de Malária no período de 8 a 30 dias anteriores à data dos primeiros sintomas e se os mesmos ocorreram à noite.

      Verificar a principal atividade exercida pelo paciente no período de 8 a 30 dias anteriores à data dos primeiros sintomas, e se os mesmos ocorreram em horários de hábitos alimentares dos vetores.

 

Estes procedimentos devem ser feitos mediante entrevista com o paciente, familiares, responsáveis ou pessoas da comunidade. Os dados serão anotados na ficha de notificação, permitindo identificar o local de infecção da Malária.

Quando o paciente residir em área endêmica, a caracterização do local de transmissão é facilitada. Entretanto, a história dos deslocamentos de todos os casos suspeitos permitirá definir, com maior certeza, o local provável de infecção.

 

Lembrar que a identificação da área onde se deu a transmissão é de fundamental importância para nortear a extensão das medidas de controle.

 

Para Determinação da Extensão da Área de Transmissão

Em áreas rurais e urbanas – após a identificação do local provável de infecção, faz-se a busca ativa de outros casos, delimitando a área de transmissão. Uma equipe treinada em pesquisa de vetores deve ser deslocada para esta área, para a captura dos prováveis mosquitos vetores. Os espécimes coletados devem ser enviados ao laboratório de entomologia, para identificação e verificação de infectividade e paridade.

 

Coleta e Remessa de Material para Exames

A coleta e remessa da amostra de sangue para exame de Malária devem ser feitas por técnicos devidamente preparados pelo serviço de saúde, de acordo com os procedimentos abaixo:

 

      coleta da amostra de sangue e preparação da lâmina;

      identificação da lâmina;

      coloração da lâmina: gota espessa, pelo método de Walker; esfregaço, pelos métodos de Giemsa ou Wright;

      exame da lâmina e registro do resultado.

 

Em locais que somente coletam amostras de sangue, após preparação e identificação da lâmina, estas devem ser enviadas ao laboratório de referência, juntamente com a ficha de notificação de caso. O resultado do exame deverá ser enviado, posteriormente, ao local da coleta.

 

Análise dos Dados

A análise dos dados da notificação deve permitir a avaliação da magnitude, segundo as características de pessoa, tempo e lugar. O nível local deverá fazer as primeiras avaliações, de forma que se possa adotar as ações adequadas e oportunas ao controle da Malária. Estas ações serão constantemente reavaliadas para medição do impacto sobre a transmissão da doença e redirecionamento, caso necessário.

 

Fluxograma do Sistema de Vigilância da Malária

 

 

Encerramento de Casos

Confirmado o diagnóstico laboratorial e iniciado o tratamento, encerra-se o caso de Malária.

 

Caso descartado – caso suspeito notificado, cujo resultado do exame laboratorial foi negativo.

 

Relatório Final

Os dados da investigação deverão ser sumarizados em um relatório com as principais conclusões, das quais destacam-se:

 

      distribuição da doença, por sexo e faixa etária;

      identificação do local provável da infecção e período da ocorrência;

      descrição dos fatores de risco envolvidos na transmissão;

      descrição das espécies de plasmódios causadoras da doença;

      análise da situação da doença, segundo os indicadores de risco de transmissão e de gravidade (IPA, percentagem de falciparum, coeficiente de internação, mortalidade e letalidade);

      descrição dos criadouros potenciais de Anopheles e respectivas espécies vetoras, responsáveis pela transmissão.

 

INSTRUMENTOS DISPONÍVEIS PARA COLETA

Imunização

Vários antígenos plasmodiais foram identificados nas últimas décadas. Ensaios de campo foram realizados para avaliar a eficácia de algumas vacinas, porém os resultados destes estudos ainda não são satisfatórios para a implantação da vacinação.

 

Controle Vetorial

O controle vetorial da Malária deve ser desenvolvido, preferencialmente, ao nível municipal, com o objetivo de reduzir o risco de transmissão, prevenindo a ocorrência de epidemias, com a conseqüente diminuição da morbimortalidade. Os principais métodos empregados são o controle dos mosquitos adultos e, quando viável, de larvas.

Para o controle larvário, o ordenamento do meio por drenagem, aterro, modificação do fluxo da água e controle da vegetação aquática e limpeza das margens é o método mais indicado. Larvicidas químicos não são indicados devido ao impacto ambiental que podem causar. O controle biológico, com utilização de biolarvicidas, peixes larvófagos e outros, é indicado para pequenas coleções de água, em criadouros limitados em número e com baixo fluxo de água.

Para o controle de mosquitos adultos, utiliza-se o controle químico por meio da aplicação intradomiciliar de inseticida de efeito residual e pulverização espacial de inseticida.

A partir de 1999, vem ocorrendo na região amazônica a implantação do controle seletivo de vetores. Esse novo direcionamento para as ações de controle origina-se da necessidade de implantar estratégias criativas para o enfrentamento do problema. O controle seletivo pode ser entendido como a seleção de medidas de controle mais efetivas, seguras, de baixo custo, que causem menor impacto ambiental e sejam adaptadas à realidade local.

 

Ações de Educação em Saúde

A população deve ser informada sobre a doença, da necessidade de se procurar a unidade de saúde aos primeiros sintomas, a importância do tratamento, os cuidados com a proteção individual e coletiva. Várias técnicas pedagógicas podem ser utilizadas, tanto para educação em saúde coletiva (teatro, música, imprensa falada, escrita, entre outras) quanto individual (cartilhas, “folders” e outros).

Tendo em vista que os determinantes da ocorrência de Malária não são exclusivos do setor saúde, é necessário que a comunidade esteja mobilizada para se articular junto aos demais setores envolvidos com o controle da endemia.

 

Estratégia de Prevenção

Além de evitar freqüentar os locais de transmissão à noite, utilizam-se como medidas de prevenção individual: uso de mosquiteiros impregnados ou não com inseticidas, roupas que protejam pernas e braços, telas em portas e janelas, uso de repelentes.

As medidas de prevenção coletiva utilizadas são: drenagem, pequenas obras de saneamento para eliminação de criadouros do vetor, aterro, limpeza das margens dos criadouros, modificação do fluxo da água, controle da vegetação aquática, melhoramento da moradia e das condições de trabalho, uso racional da terra.

Programas coletivos de quimioprofilaxia não têm sido adotados devido à resistência do P. falciparum à cloroquina e outros antimaláricos, à toxicidade e custo mais elevado de novas drogas. Porém, em situações especiais, como missões militares, religiosas, diplomáticas e outras, em que haja deslocamento para áreas maláricas dos continentes africano e asiático, recomenda-se entrar em contato com os setores responsáveis pelo controle da Malária nas secretarias municipais e estaduais de saúde, e do Ministério da Saúde.

No Brasil, a política adotada atualmente centra-se no diagnóstico e tratamento oportuno e adequado, pois existe estrutura na rede pública de saúde para diagnóstico e tratamento da Malária.

 

 

 

SOBRE OS DIREITOS AUTORAIS DO DOCUMENTO

Consta no documento:

“Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.”

O objetivo do site MedicinaNet e seus editores é divulgar este importante documento. Esta reprodução permanecerá aberta para não assinantes indefinidamente.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal