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Antimaláricos

Última revisão: 16/09/2015

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Reproduzido de:

Formulário Terapêutico Nacional 2010: Rename 2010 [Link Livre para o Documento Original]

Série B. Textos Básicos de Saúde

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos

Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos

Brasília / DF – 2010

 

         5.5.2.2 Antimaláricos

Antimaláricos são usados para a profilaxia de malária e tratamento da doença. No Brasil, o Programa Nacional de Controle de Malária tem um protocolo clínico, o Manual Terapêutico da Malária1.

Todos os plasmódios têm complexo ciclo biológico, tanto no hospedeiro humano quanto no vetor (mosquito anofelídeo) e o esquema terapêutico adequado deve conter fármacos que atuem em todas as fases do ciclo. É preciso considerar o tipo de Plasmodium causador da infecção, a classificação clínica do paciente (se tem malária não complicada ou grave) e se pertence a grupos especiais como crianças, idosos ou grávidas que devem ter um tratamento diferenciado. Resistência às espécies de Plasmodium constitui sério problema para o tratamento. Assim, igualmente importante é o conhecimento das áreas epidemiológicas onde já existe resistência para diferentes medicamentos Antimaláricos.

Existem opções terapêuticas para tratamento. É consenso que a malária é uma doença que deve ser tratada por combinação de fármacos2-4. A inexistência de um único tratamento igualmente efetivo contra as espécies de plasmódio mais prevalentes no país e a impossibilidade de distinguir clinicamente a infecção por uma ou outra espécie ou por ambas simultaneamente, leva à necessidade de estabelecimento de diagnóstico de laboratório específico para o tratamento adequado dos pacientes, que indique a terapêutica a ser utilizada em cada caso.

Os casos de malária diagnosticados hoje no Brasil são preponderantes por Plasmodium vivax e Plasmodium falciparum.

Destaca-se a importância do tratamento de grávidas com malária. Revisão de 16 estudos6 mostrou que Antimaláricos dados a elas reduzem parasitemia antenatal, anemia antenatal, malária placentária e mortes perinatais.

Arteméter, derivado da artemisinina, tem absorção errática, quando administrado por via oral, que pode ser parcial6. É usado também por via intramuscular e avaliado para tratamento de malária grave por P. falciparum. Uma revisão7, comparou arteméter intramuscular a quinina no tratamento de malária cerebral em crianças, encontrando desfechos símiles (mortes, complicações neurológicas, tempo de inconsciência, desaparecimento de febre e de parasitas) (ver monografia, página 403).

Na malária por P. falciparum complicada ou grave, o esquema preferente de tratamento é artesunato de sódio (também derivado da artemisinina) por via parenteral, combinada a clindamicina. Revisões demonstraram redução da mortalidade com uso de artesunato comparado com quinina intravenosa na malária grave por P. falciparum8,9. A combinação de artesunato a outros Antimaláricos, em especial mefloquina, reduziu de modo marcante a falência de tratamento, a recrudescência e a carga de gametócitos10(ver monografia, página 404).

A associação artesunato-mefloquina foi comparada a mefloquina isolada, mostrando-se mais eficaz do que a monoterapia em áreas de baixa transmissão de malária11. A associação entre artesunato e mefloquina parece ser superior, tendo demonstrado menor falência parasitológica nos dias 28 e 4212. Os efeitos adversos não diferiram entre as duas estratégias. Artesunato + mefloquina parece superar arteméter + lumefantrina na cura de malária não-complicada13. Os efeitos adversos provocados por artesunato-mefloquina foram leves, incluindo cefaleia, náuseas, vômitos e tontura14 (ver monografia, página 405).

Clindamicina em combinação com quinina é usada para malária não complicada por P. falciparum em crianças com menos de 6 meses e mulheres grávidas. Na malária complicada, os esquemas de primeira escolha incluem arteméter intramuscular ou artesunato intravenoso associados com clindamicina. A segunda escolha recai sobre quinina intravenosa com clindamicina intravenosa1. Apesar da escassez de estudos, há provas de que o esquema com quinina +clindamicina15-17 possa ser útil entre crianças até 12 anos e na gravidez (ver monografia, página 526).

Cloroquina é usada no tratamento de malária por P. vivax em associação com primaquina1. A cloroquina é considerada segura para crianças de todas as idades e para grávidas (ver monografia, página 635).

Doxiciclina faz parte de esquemas de combinações de Antimaláricos. É usada em combinação com quinina e primaquina como tratamento de segunda escolha para malária não complicada por P. falciparum, sendo considerada eficaz18 (ver monografia, página 543).

Mefloquina deve ser usada isoladamente apenas como segunda escolha para quimioprofilaxia em viajantes que visitarão regiões de alto risco de transmissão de Plasmodium falciparum na Amazônia Legal, que permanecerão na região por tempo maior que o período de incubação da doença (e com duração inferior a seis meses) e em locais cujo acesso ao diagnóstico e tratamento de malária estejam a mais de 24 horas1. O uso pouco racional da mefloquina para, em esquema com primaquina, substituir a doxiciclina e a quinina, trouxe aumento da resistência (ver monografia, página 570).

Primaquina combate os gametócitos de todas as espécies de malária humana e as formas hepáticas (hipnozoítas) de P. vivax, causando cura radical. É contraindicada na gravidez e em menores de seis meses de idade. A atividade hipnozoiticida está ligada à dose total e não à duração do tratamento. Na prevenção de recidivas de malária por Plasmodium vivax, primaquina + cloroquina foi mais eficaz que cloroquina isolada (ver monografia, página 639).

Sulfato de quinina é recomendado como tratamento de segunda linha para malária não complicada por Plasmodium falciparum, em combinação com doxiciclina e primaquina. É tratamento de escolha para grávidas e crianças com menos de 6 meses na malária não complicada ou grave por P. falciparum em associação com clindamicina1 (ver monografia, página 630).

 

Referências

1.BRASIL. Ministério da Saúde.Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretoria Técnica de Gestão. Guia prático de tratamento da malária no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, 2009. Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/guia_pratico_tratamento_ malaria_brasil_2602.pdf>.

2.WORLD HEALTH ORGANIZATION. Antimalarial drug policies: data requirements, treatment of uncomplicated malaria and management of malaria in pregnancy. Report of an Informal Consultation, Geneva: WHO, 1994. WHO/MAL/94.1070. Disponível em: <http://whqlibdoc.who.int/hq/1994/WHO_MAL_94.1070.pdf>.

3.WORLD HEALTH ORGANIZATION. Malaria control today: Current WHO recommendations. Geneva: WHO, 2005. 75p. Disponível em: <http://www.emro. who.int/sudan/pdf/malaria control today.pdf>.

4.WORLD HEALTH ORGANIZATION. Monitoring and Evaluation Toolkit HIV/ Aids, Tuberculosis and Malaria. 2. 2006. WHO/GF/UNAIDS/USAID/CDC/ UNICEF/WB. Disponível em: <http://www.measuredhs.com/hivdata/guides/ GlobalFund_PP_me_toolkitJan2006>.

5.GARNER, P.; GÜLMEZOGLU, A. M. Drugs for preventing malaria in pregnant women. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 9, 2010. Art. nº CD000169. Disponível em: <http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/ index.php>.

6.JONES, K. L.; DONEGAN, S.; LALLOO, D. G. Artesunate versus quinine for treating severe malaria. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 9, 2010. Art. nº CD005967. Disponível em: <http://cochrane.bvsalud.org/ portal/php/index.php>.

7.AFOLABI, B. B.; OKOROMAH, C. N. Intramuscular artemether for treating severe malaria. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 9, 2010. Art. nº CD004391. Disponível em: <http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/ index.php>.

8.OMARI, A.; GARNER, P. Intravenous artesunate versus quinine. Clinical Evidence. Malaria: severe, life-threatening: antimalarial treatments, 1 jul. 2007. (based on December 2006 search). Disponível em: <http://clinicalevidence.bmj.com/>.

9.OMARI, A.; GARNER, P. Malaria: severe, life-threatening (updated). Clinical Evidence. Web publication date: 01 Jul 2007. (based on December 2006 search). Disponível em: <http://www.clinicalevidence.bmj.com>.

10.GARNER, P. et al. Artesunate combinations for treatment of malaria: meta analysis (structured abstract). In: The Cochrane Library. Lancet v. 363, p.9-17, 2004. Disponível em: <http://cochrane.bvsalud.org>. Acesso em: 8 maio 2009.

11.BUKIRWA, H.; ORTON, L. Artesunate plus mefloquine versus mefloquine for treating uncomplicated malaria. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7, 2010. Art. No. CD004531. DOI: 10.1002/14651858. CD004531.pub4. Disponível em: <http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index. php>.

12.OMARI, A.A.A.; GAMBLE, C.L.; GARNER, P. Artemether-lumefantrine(six-dose regimen) for treating uncomplicated falciparum malaria Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 9, 2010. Art. nº CD005564. DOI: 10.1002/14651858. CD005564. pub 4. Disponível em: <http://cochrane.bvsalud.org/ portal/php/index.php>.

13.TAYLOR-ROBINSON, D. et al. Malaria: uncomplicated, caused by Plasmodium falciparum. In: Clinical Evidence. Web publication date: 01 Jan 2008. (based on December 2007 search). Disponível em: <http://www.clinicalevidence.bmj.com>.

14.TAYLOR-ROBINSON, D. et al. Artemether-lumefantrine (6 doses) versus artesunate (3 days) plus mefloquine. In: Clinical Evidence. Malaria: uncomplicated, caused by Plasmodium falciparum. Which artemisinin is most effective?, 1 jan. 2008. Disponível em: <http://www.clinicalevidence.bmj.com>.

15.LELL, B.; KREMSNER, P. G. Minireview: Clindamycin as an antimalarial drug: review of clinical trials. Antimicrob. Agents Chemother., v. 46, n. 8, p.2315-2320, 2002. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.gov/pmc/articles/PMC127356/pdf/0774.pdf>.

16.PUKRITTAYAKAMEE, S.; CHANTRA, A.; VANIJANONTA, S. et al. Therapeutic responses to quinine and clindamycin in multidrug-resistantfalciparum malaria. Antimicrob. Agents Chemother., v. 44, n. 9, p. 2395-2398,2000. Disponível em: <http:// www.ncbi.nlm.gov/pma/articles/PMC90075/pdf/002395.pdf>.

17.McGREADY, R.; CHO, T.; SAMUEL-VILLEGAS, L. et al. Randomized comparison of quinine-clindamycin versus artesunate in the treatment of falciparum malaria in pregnancy. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg., v. 95, n. 6, p. 651-656, 2001. (Abstract).

18.RASHEED, A.; SAEED, S. In vivo efficacy and safety of quinine-doxycyclinecombination in acute plasmodium falciparum malaria. Pak. J. Med. Sci., v. 24, n. 5, p. 684-688, 2008. Disponível em: <http://pjms.com.pk/issues/octdec108/pdf/vivo.pdf>.

 

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