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Hipocalcemia aguda

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 31/05/2009

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Quadro Clínico

            Paciente do sexo feminino com 45 anos e antecedente de carcinoma papílifero de tireóide, tendo realizado tireoidectomia total há cerca de uma semana atrás. Deu entrada no pronto-socorro com quadro de parestesias em extremidade e periorais e evoluiu posteriormente com contração em mãos bilateralmente, está assustada, pois acha que está apresentando um “derrame”.

 

Exame físico

 

  • PA: 125 x 82 mmHg
  • FC: 72 b.p.m
  • Ap Resp: MV +, sem RA
  • Ap CV: 2BRNF, sem sopros
  • TGI: abdome flácido, RHA +, indolor á palpação, sem visceromegalias e massas palpáveis
  • MMII: Pulsos +, sem edema
  •  

    Eletrocardiograma

                Revelou intervalo QT prolongado

     

    Comentários

                Paciente com antecedente de tireoidectomia total, que apresenta como uma de suas principais complicações o desenvolvimento de hipocalcemia, que ocorre devido a hipoparatireoidismo transitório, que por vezes pode se tornar permanente. Uma das manifestações mais importantes da hipocalcemia é a hiperexcitabilidade neuromuscular, que se manifesta como parestesias e eventualmente contrações musculares em punhos, o que é denominado de sinal de Trousseau.

                A hipocalcemia pode ser assintomática, mas eventualmente pode representar condição com risco de vida. A intensidade de suas manifestações é dependente principalmente de seu nível, mas também da velocidade em que se instala. Os sintomas são principalmente de hiperexcitabilidade neuromuscular e também podem ocorrer alterações de dentes e anexos, cardíacas e oftalmológicas estas ocorrendo em pacientes com hipocalcemia crônica e não esperadas em nosso paciente.

                A hipocalcemia aguda tem como marca registrada a tetania. Em casos leves os pacientes apresentam parestesias de extremidades e periorais e em casos severos podem ocorre espasmo carpopedal, laringoespasmo e contrações musculares severas. Outros pacientes apresentam sintomas menos específicos como fadiga e irritabilidade entre outros sintomas.

                Os sintomas de tetania normalmente ocorrem com concentrações de cálcio ionizável menores do que 4,0 mg/dL ou de cálcio total menores do que 7,0 mg/dL. Alguns pacientes, mesmo com hipocalcemia severa, não apresentam sintomas e condições como hipomagnesemia, hipocalemia, alcalose e descarga adrenérgica contribuem para a manifestação dos sintomas.

                Os sintomas de tetania se iniciam usualmente com quadro de parestesias acrais. Estes sintomas podem levar a ansiedade e hiperventilação, que exacerba as parestesias. Os sintomas motores ocorrem em seguida com mialgias, espasmos musculares, rigidez muscular e o espasmo da musculatura respiratória pode levar ao estridor laríngeo e cianose.

    Os achados clássicos de irritabilidade neuromuscular são os sinais de Trosseau e Chvostek. O sinal de Trosseau consiste na indução do espasmo carpopedal ao se insulflar o manguito de pressão arterial acima da pressão arterial sistólica por 3 minutos, a manobra pode ser melhorada pedindo ao paciente para hiperventilar por cerca de um minuto. Já o sinal de Chvostek consiste na contração de músculos faciais ipsilaterais ao se percutir o trajeto do nervo facial próximo a orelha. O sinal de Trosseau é mais específico, mas ambos podem estar negativos mesmo em pacientes com hipocalcemia grave.

                Os pacientes com hipocalcemia crônica podem ainda manifestar miopatia com atrofia muscular e fraqueza progressiva, além de manifestações autonômicas como diaforese, broncoespasmo e cólica biliar.

                Convulsões e alterações de movimento semelhantes ao parkinsonismo com distonias, hemibalismo e coreoatetoses podem ocorrer em 5% a 10% dos casos, assim como disartria e ataxia. Sabe-se que pacientes com hipocalcemia crônica podem apresentar calcificações de gânglios da base, mas a correlação destas com alterações de movimento é pobre. Alterações psiquiátricas como labilidade emocional, ansiedade e depressão podem ocorrer em casos crônicos e a hipocalcemia também é correlacionada com disfunção cognitiva e demência em adultos.

                Disfunção cardíaca associada a hipocalcemia é descrita e os pacientes podem apresentar disfunção sistólica e prolongamento do intervalo QT com arritmias cardíacas secundárias.

                Os pacientes podem ainda apresentar esteatorréia e alteração da secreção de insulina. As alterações esqueléticas são em grande parte dependentes da causa da hipocalcemia e manifestações endocrinológicas auto-imunes associadas como insuficiência adrenal podem estar presentes em pacientes em que a causa da hipocalcemia seja hipoparatireoidismo auto-imune.

                Este paciente apresenta manifestações sugestivas de hipocalcemia e a dosagem deste, alem de função renal, fósforo, magnésio devem ser realizadas e o tratamento iniciado prontamente.

     

    Exames de laboratório do paciente

     

  • Ca total: 6,1 mg/dL com cálcio iônico de 2,8mg\dL(normal acima de 4,0)
  • Magnésio: 1,6 mg/dL (normal de 2,5-4,5 mg\dl)
  • P: 5,3 mg/dL (normal de 2,3-4,6 mg/dL)
  • Uréia: 23 mg/dL
  • Creatinina: 0,78 mg/dL
  •  

                O paciente apresenta quadro de hipocalcemia importante e aumento de fósforo, o que sugere o diagnóstico de hipoparatireoidismo, provavelmente secundário a realização de tireoidectomia. O paciente apresenta ainda diminuição da concentração de magnésio e quando este está diminuído temos  diminuição da ação do PTH, o que piora a hipocalcemia. As principais causas de hipocalcemia são citadas na tabela 1.

     

    Tabela 1: causas de hipocalcemia

    Causas associadas com PTH diminuído

             Agenesia da paratireóide (isolada ou associada a outras anormalidades como na síndrome de Digeorge)

             Destruição da paratireóide (radiação, cirurgia, metástases e doenças infiltrativas)

             Auto-imune (isolado ou associado a doença poliglândular auto-imune tipo 1)

             Defeitos de função da paratireóide (alterações genéticas do PTH, hipomagnesemia, síndrome do osso faminto e alteração dos receptores sensores do cálcio)

    Causas associadas com PTH aumentado (Hiperparatireoidismo secundário)

             Deficiência de vitamina D

             Resistência a vitamina D (raquitismo e osteomalácia)

             Resistência ao paratormônio (pseudo-hipoparatireoidismo ou hipomagnesemia)

             Medicações

             Pancreatite aguda

             Rabdomiólise

             Lise tumoral maciça

             Metástases osteoblásticas

             Síndrome do choque tóxico

             Hiperventilação

             Doença aguda severa

     

                A causa mais comum de hipoparatireoidismo em adultos é a retirada cirúrgica das glândulas paratireóides nas tireoidectomias realizadas para câncer da tireóide. Após cirurgias tireoidianas, pode ocorrer hipoparatireoidismo transitório devido edema ou hemorragia nas paratireóides e por vezes a síndrome do osso faminto, causada por severo hiperparatireoidismo e por vezes secundária a hipomagnesemia pós-operatória. No caso de nosso paciente provavelmente temos o hipoparatireoidismo secundário a retirada cirúrgica e a hipomagnesemia. Poderemos confirmar o hipoparatireoidismo com a dosagem de PTH, que neste caso estava diminuído, entretanto, é um exame demorado e não podemos esperar por seu resultado para decidir o tratamento.

                O tratamento da hipocalcemia depende de sua etiologia e severidade, lembrando que a reposição de cálcio leva a melhora apenas transitória e precisa ser repetida.

                Em casos de hipocalcemia sintomática, como em nosso paciente, o tratamento deve ser mais agressivo. Os sintomas geralmente aparecem quando o cálcio ionizado é menor do que 2,8 mg/dL ou o cálcio total é menor que 7,0mg/dL, embora pacientes com calcemia menores que esta possam apresentar-se assintomáticos. Os sintomas mais comuns são parestesias e sinais de irritabilidade neuromuscular, muitas vezes  com sinal de Trosseau e Chvostek positivos. Neste caso a preferência é de realizar o tratamento com cálcio endovenoso repondo 100-200mg de cálcio elementar (equivalente a 1 a 2g de gluconato de cálcio).  Cada ml da solução de gluconato de cálcio à 10% tem 9mg de cálcio elementar e da solução de cloreto de cálcio o correspondente a 27 mg de cálcio elementar.

                Esta reposição deve ser feita em 10-20 minutos, diluída em solução de dextrose ou salina e preferencialmente administrada via acesso central. Reposições rápidas de cálcio, estão associadas a arritmias e até mesmo parada cardíaca.

                A reposição inicial de cálcio deve ser seguida por reposição lenta endovenosa com 0,5-1,5 mg/Kg de cálcio elementar por hora, posteriormente esta infusão será progressivamente diminuída com a normalização do cálcio, sendo instituída reposição de cálcio por via oral e tratamento conforme a etiologia da hipocalcemia.

                A reposição de vitamina D também é recomendada  nestes pacientes e o calcitriol em dose de 0,25-0,5 mcg ao dia é a medicação de escolha em pacientes com hipocalcemia aguda, pois tem início de ação mais rápido.

                 Os pacientes com hipomagnesemia devem ter esta corrigida, pois induz resistência e diminui a secreção do PTH. Sugerimos a reposição de 2 gramas de sulfato de magnésio (2 ampolas à 10% de 10 ml) em 100 ml de salina fisiologica em 10 minutos como esquema de reposição.

                Posteriormente, se o paciente evoluir com hipoparatireoidismo crônico o tratamento deve ser adaptado e o objetivo é manter os níveis de cálcio entre 8,0-8,5 mg/dL. O fator limitante para restauração da calcemia normal é o aparecimento de hipercalciúria com a predisposição de formação de calculose renal.

                Inicialmente o paciente é tratado com a reposição por via oral de cálcio, em doses iniciais de 1,5-2,0 g de cálcio elementar ao dia. A orientação dietética inclui uso liberal de alimentos ricos em cálcio e pobres em fosfato e estas medidas são suficientes para diminuir conjuntamente os níveis de fósforo. Caso a reposição de cálcio seja insuficiente para a correção satisfatória da calcemia e hiperfosfatemia é recomendada a reposição de vitamina D em dose inicial de 50.000 unidades ao dia ou o equivalente em forma de calcitriol 0,25-1,0 mcg ao dia. Considerando a dose relativamente alta de vitamina D usada nestes casos evita-se reposição com soluções com vitamina A associada (p. ex., aderogil® e adtil®), pois a dose de vitamina A se tornaria excessiva. Uma prescrição inicial sugerida para este paciente poderia ser:

     

    Tabela 2: prescrição para o tratamento da hipocalcemia aguda

    Prescrição

    Comentário

    Dieta rica em cálcio

    Alimentos ricos em cálcio incluem derivados do leite e queijo. Se o fósforo estiver alto devemos também usar alimentos pobres em fósforo.

    Gluconato de cálcio 2 ampolas em 100 ml de solução fisiológica á 0,9%, correr em 10-30 minutos

    A reposição é de 100-200 mg de cálcio elementar e estas duas ampolas correspondem a 180 mg de cálcio elementar. A infusão deve ser lenta para se evitar arritimias cardíacas. Posteriormente deve ser mantida reposição lenta de 0,5-1,5 mg|kg de cálcio por hora.

    Calcitriol 0,25 mcg 2 x ao dia

    A reposição de vitamina D é necessária e nestes casos idealmente é realizada na forma de calcitriol. A dose inicial é de 0,5 mcg ao dia, mas doses de até 2 mg ao dia podem ser necessárias.

    Sulfato de Magnésio 10% 2 ampolas ou 20 ml em 100 ml de solução fisiológica á 0,9%, correr em 20 minutos

    A reposição de magnésio irá melhorar a ação do PTH e contribui para normalização da calcemia. Deve ser realizada lentamente.

     

    Medicações

     

    Sais de Cálcio

                Em geral, há necessidade de complemento do cálcio na dieta, principalmente em idosos acima dos 70 anos nos quais a absorção esta diminuída. O risco de calculose renal deve ser considerado nos pacientes com história de calculose anterior e quando apresentam hipercalciúria (excreção cálcio urinário nas 24 horas maior que 4 mg /Kg de peso). Deve-se avaliar a ingestão diária de cálcio antes de prescrever os suplementos. A ingestão diária recomendada de cálcio elementar na dieta varia de 1000 a 1500mg/dia.

     

    Tabela 3: porcentagem de cálcio elementar nos vários tipos de sais

    Sal de Cálcio

    Cálcio elementar (%)

    Carbonato de cálcio

    40.0

    Fosfato de cálcio

    39.0

    Acetato de cálcio

    25.0

    Citrato de cálcio

    21.0

    Lactato de cálcio

    13.0

    Gluconato de cálcio

    9.0

    Glucobionato de cálcio

    6.5

     

    Indicações

     

             Prevenção da osteoporose

             Hipocalcemia

             Raquitismo

     

    Posologia

    Dose diária de cálcio elementar – de 1.000 a 1.500g. A suplementação de cálcio varia de 500 a 1.000g conforme a quantidade de cálcio na dieta. Deve ser dado após as refeições devido a sua melhor absorção no meio ácido. Caso seja necessária apenas uma dose diária, deve ser dada à noite. Os principais tipos de sais são:

     

             Carbonato de cálcio: é o mais barato e comumente usado. Deve ser dado após as refeições devido a sua melhor absorção no meio ácido. Caso seja necessária apenas uma dose diária, deve ser dada à noite. Efeitos colaterais – constipação intestinal, náuseas, dispepsia, hipercalcemia e hipercalciúria.

     

             Citrato de cálcio: a absorção de cálcio a partir do citrato de cálcio é superior a do carbonato de cálcio, é pouco afetada pela presença de alimentos e não sofre variação significante nos pacientes com hipo ou acloridria.

     

    Efeitos adversos

                Constipação intestinal, anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal, cefaléia, confusão mental, hipofosfatemia, hipercalcemia, hipercalciúria e síndrome milk-alcali.

     

    Apresentações

                Serão descritas as apresentações dos sais de cálcio associados ou não à vitamina D:

     

    Calcijex - ampolas de 1 ml com 1 mcg de calcitriol. Utilizado para o tratamento da hipocalcemia em pacientes submetidos à diálise renal cronicamente.

    Calcium Sandoz + Vitamina C –  Comprimidos efervescentes com 1000mg Carbonato e lactobionato de cálcio associado ao ácido ascórbico.

    Calcium Sandoz F- Comprimidos efervescentes com 500mg de cálcio na forma de lactobionato e carbonato de cálcio.

    Calcium Sandoz F FComprimidos efervescentes com 1000mg de cálcio na forma de lactobionato e carbonato de cálcio.

    Calcium Sandoz F Xarope Frasco com 200 ml de glucobionato e lactobionato de cálcio.

    Os-cal 500 – Comprimidos com 500mg de cálcio na forma de carbonato de cálcio.

    Os-Cal 500 + DComprimidos com 500mg de cálcio na forma de carbonato de cálcio + Vitamina D 125 UI..

    Miocalven - Saches com 500mg de cálcio na forma de citrato de cálcio.

    Miocalven D – Saches com 500mg de cálcio na forma de citrato de cálcio + vitamina D.

    Aderogil D3 – Solução oral em gotas com vitaminas A e D3.

    Rocaltrol – Comprimidos com. 0,25 mcg de calcitriol.

     

    Monitorização

                Cálcio, fósforo e creatinina séricos e cálcio urinário a cada 3 meses. Se houver hipercalciúria (>4mg/Kg/peso ao dia) pode-se associar diurético tiazídico com a finalidade de reduzir o risco de nefrolitíase, tendo-se cuidado para não produzir hipercalcemia.

     

    Classificação na gravidez

                Classe C

     

    Interações medicamentosas

     

             Diuréticos tiazídicos – aumento do risco de hipercalcemia, principalmente se associados à inibidor do receptor da angiotensina II, inibidor da enzima de conversão da angiontensina oubetabloqueadores .

             Bifosfonatos orais – diminuem a absorção dos bifosfonatos e devem ser dados após 2h da ingestão dos bifosfonatos

             Digoxina – aumento do risco de arritmias

             Hormônios tiroidianos, fenitoína, tetraciclina, sais de ferro, fosfato, quinolonas orais – diminuem a absorção destes compostos e devem ser administrados de 1 a 2h após ou 4h antes destes.

     

    Vitamina D

                A suplementação com vitamina D nas doses de 400 a 800UI ou 0,25 a 0,50 mcg/dia de calcitriol ao dia são usadas como tratamento adjunto às outras terapias para osteoporose, tanto anti-reabsortivas quanto estimuladoras da formação óssea. A associação com cálcio reduz a perda óssea e incidência de fraturas não-vertebrais.

     

    Modo de ação

                Estimula a absorção de cálcio no intestino

     

    Indicações

     

             Prevenção da osteoporose

             Hipocalcemia

     

    Posologia

                Doses de 400 a 800UI vitamina D2 ou 0,25 a 0,50 mcg/dia calcitriol (vit D3) ao dia

     

    Efeitos adversos

                Sintomas gastrointestinais, hipercalcemia, hipercalciúria, calcificação metastática

     

    Apresentações

                Descritas em conjunto com os sais de cálcio.

     

    Monitorização

                As mesmas que os sais de cálcio

     

    Classificação na gravidez

                Classe D

     

    Interações medicamentosas

                Resinas quelantes de sais biliares e orlistat (Xenical) – diminuem a absorção de vitaminas lipossolúveis. A vitamina D deve ser administrada 2 horas antes ou após orlistat e 2h antes ou 4h após resinas.

     

    Sulfato de Magnésio

     

    Modo de ação

    O magnésio é um cofator em várias reações enzimáticas relacionadas à contração muscular. As células musculares lisas relaxam quando há hipermagnesemia. Além disso, existe evidência de ação anti-inflamatória do magnésio através da inibição da ativação de polimorfonucleares.

    Entretanto, ainda não se sabe ao certo quais são os reais e precisos efeitos do magnésio de relevância clínica.

     

    Indicações

    Metanálises forma realizadas por vários autores de forma independente mostrando benefício do magnésio em crises mais graves de asma. Os pacientes com indicação de uso são os com:

     

             VEF 1 < 30% à chegada ao pronto-socorro.

             Falência de melhorar após a primeira hora de tratamento.

             Paciente persiste com VEF1 < 60% após a primeira hora de tratamento adequado.

             A medicação é ainda usada para correção de hipomagensemia, tratamento de eclampsia e arritmias ventriculares como a torsade des pontes.

     

    Posologia

                Via intravenosa: a dose varia de 1,2 a 2,0 gramas de sulfato de magnésio diluídos em 250 mL de soro fisiológico e infundidos em 20 a 30 minutos. Evitar infusão rápida devido ao risco de fraqueza muscular ou depressão do sistema nervoso central.

     

    Efeitos adversos

    Temos usado o magnésio em um grande número de doentes, com mínimos efeitos colaterisl. Entretanto, especialmente se ele é prescrito em bolus, podem surgir: flush, hipotensão, bloqueio átrio-ventricular, depressão do sistema nervoso central, depressão respiratória e hiporreflexia. Um cuidado especial é não indicar a medicação em doentes com insuficiência renal ou hipermagnesemia conhecida.

    A medicação, além de ser muito barata e disponível, é bastante segura.

    Muito raramente, podem surgir: choque, diaforese, hipocalcemia, hipofosfatemia, hipercalemia e borramento visual.

     

    Apresentação comercial

             Ampolas a 10%: contém 1 g de sulfato de magnésio em 10 mL.

             Ampolas a 20%: contém 2 g de sulfato de magnésio em 10 mL.

             Ampolas a 50%: contém 5 g de sulfato de magnésio em 10 mL.

     

    Monitorização

                Não deve ser utilizado em pacientes com bloqueio atrioventricular ou insuficiência cardíaca. Deve ser monitorado a freqüência respiratória, reflexos tendinosos e débito urinário. Em caso de intoxicação, deve-se administrar cálcio endovenoso.

                Usar com muita cautela se houver insuficiência renal. Nesse caso, deve-se acompanhar de perto com concentrações séricas de magnésio.

     

    Classificação na gravidez

                Classe A

     

    Interações medicamentosas

                Potencialização dos efeitos sobre o SNC ocorre com o uso concomitante de barbitúricos, narcóticos e hipnóticos.

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